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CARRERA 25 # 74 a 87
HISTORIA CLINICA
Tel. 3275710
900342064-3
I. IDENTIFICACIÓN
Identif. : 1002576372 Sexo : FEMENINO Carnet :
CORREA GALLEGO DAHIANA Fecha de Nacimiento : 18/08/1999 Edad : 18 Años
Residencia Habitual : FINCA LA CUMBRA Barrio : CHINCHINA
Tipo de Seguro : EPSS MEDIMAS EPS S S.A.S
Ingreso : Fecha 08/12/2017 Hora 12:02 Egreso : Fecha 30/01/2018 Hora 16:16
Destino: ALTA VIVO Fecha : 01/01/1900 Factura No. 331354 Consecutivo No. 608270
ACTUALMENTE 5 DIAS SIN TERAPIA DALITICA POR CATETER MAHURKAR DEFECTUOSO, NO SE HA LOGRADO REALIZAR IMPLANTACION DE NUEVO ACCESO, IDEL
SEGUN RECOMENDACION DE NEFROLOGIA IMPLANTAR CATETER TUNELIZADO (CATETER YUGULAR POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA) HASTA EL MOMENTO
PENDIENTE SE REVISA AZOADOS DE LA PACIENTE BUN ELEVADOS, RX DE TORAX TOMADA EL DIA DE HOY CON DERRAME BILATERAL.
SEGUN LA PACIENTE REFIERE AUMENTO DE SU DISNEA.
SE IMPLEMENTA APORTE DE O2 POR CN Y SEGUN EVOLUCION CLINICA SE DECIDIRA COMENTAR EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PARA CONSIDERAR
DIALISIS DE URGENCIA.
VIGILAR SIGNOS VITALES, AVISAR CAMBIOS IMPORTANTES.
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Diagnostico: Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL
ECOCARDIOGRAMA TT
-- V. IZQUIERDO. SEPTUM: 9 MM VID:45 MM P POSTERIOR:11 MM FE: 60% REMODELADO CONCENTRICO SIN TRASTORNOS DE CONTRACTILIDAD
-- V DERECHO: TAPSE: 23 MM TAMAÑO Y CONTRACTILIDAD NORMAL
– AURICULA IZQUIERDA : 3.4
– RAIZ AORTICA: 2.4 AORTA ASCENDENTE: 24
– APERTURA AORTICA : 1.5
-- V MITRAL: ONDA E : 1.08 ONDA A: 0.76 DESACELERACION: 222 AREA: 3.4
GRADIENTE MEDIO: 2 E"SEPTAL: 9 M/SEG E"LATERAL: 11 M/SEG INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL LEVE CON VC 0.3
-- V AORTICA: VEL MAXIMA: 1.30 GRADIENTE MAXIMO: 6.7 GRADIENTE MEDIO: 3.5 TRIVALVA SIN ALTERACIONES
– V TRICUSPIDE: INSUFICIENCIA LEVE PSAP: 30 MMHG
– V PULMONAR: FLUJO DOPPLER NORMAL
-- AURICULA IZQUIERDA: VOL INDEX: 27 ML/ M2
-- AURICULA DERECHA: VOL INDEX: 23 ML/ M2
-- VENA CAVA INFERIOR: 10 MM
– CAYADO: 25MM
-- DERRAME PERICARDICO MODERADO DE 9 MM EN RELACION A PARED LATERAL DEL VI
11 MM EN RELACION A PARED DEL VD
10 MM EN RELACION AL TECHO DE LA AURICULA DERECHA
7 MM EN RELACION A PARED POSTERIOR DEL VI
CONCLUSIONES:
VENTRICULO IZQUIERDO CON REMODELADO CONCENTRICO SIN TRASTORNOS DE CONTRACTILIDAD CON FUNCION SISTOLICA CONSERVADA ( FEVI 60%)
INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL LEVE
INSUFICIENCIA VALVULAR TRICUSPIDEA LEVE CON PSAP 30MMHG
DERRAME PERICARDICO MODERADO SIN SIGNOS DE TAPONAMIENTO CARDIACO EN EL MOMENTO
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Diagnostico: I313 DERRAME PERICARDICO (NO INFLAMATORIO)
CONFIRMADO DERRAME PERICARDICO SIN SIGNOS DE REPERCUSION HEMODINAMICA - POSIBLE ETIOLOGIA MIXTA DE SU PATOLOGIA DE BASE - SE ESPÈRA
RESOLUCION PARCIAL UNA VEZ SE RENICIE DIALISIS - ESTADO EDEMATOSO - AUN NO SE HA REEMPLAZADO CATETER - TOMADO POTASIO DE CONTROL: 3.5.-
ALBUMINA 2.1 -
SE INSISTE EN LA NECESIDAD DE REINICIAR TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL POR HEMODIALISIS PODRIA SER TRASLADADA A LA UCI PARA MONITOREO Y
ASISTENCIA VALORAR SI SE PUEDE DIALIZAR EN UCI.-
PRONOSTICO OMINOSO
SE HARA SEGUIMIENTO A DERRAME PARA VALORAR REQUERIMIENTO DE PERICARDIOCENTESIS, EN EL MOMENO NO HAY CRITERIOS CLAROS PARA HABLAR DE
ACTIVIDAD LUPICA QUE REQUIERA INMUNOSUPRESION ADICIONAL-.
DEBE SER REVALORADA POR NUTRICION CLINICA .-
FAVOR AVISAR CAMBIOS.-
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NOTAS RADIOLOGIA
Tel. 3275710
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I. IDENTIFICACIÓN No. Historia Clinica : 1002576372

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PACIENTE : CORREA GALLEGO DAHIANA
DOCUMENTO : CC - 1002576372 - SEXO : F - EDAD : 18 AÑOS
ENTIDAD : SOCIMEDICOS S.A.S.
MEDICO SOLICITANTE : GENERAL
PROCEDIMIENTO : RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL DECUBITO LATERAL OBLICUAS O LATERAL CON BARIO)
FECHA : 12/12/2017
NRO REMISIÓN : 1741471
NRO CITA :
RADIOGRAFIA DE TÓRAX PORTATIL 1:57 AM
INDICACIÓN: INSUFICIENCA RENAL AGUDA.
TÉCNICA UTILIZADA
DOSIS DE RADIACION
ADULTOS 0.9 MGY
HALLAZGOS
CATÉTER SUBCLAVIO DERECHO EN EXTREMO EN LA UNIÓN CAVOATRIAL.
TRÁQUEA PERMEABLE.
SILUETA CARDÍACA ENSANCHADA GLOBALMENTE.
ELEMENTOS DE MONITOREO EXTERNO.
LIQUIDO PLEURAL DERECHO MODERADO.
EXPANSIÓN PULMONAR INCOMPLETA.
VASCULATURA CENTRAL PROMINENTE.
SE APRECIAN ALGUNAS OPACIDADES INTERSTICIALES CENTRALES.
ATELECTASIA LAMINAR BASAL DERECHA.
ATENTAMENTE,
DR. CESAR AUGUSTO MAYORGA

MEDICO RADIOLOGO
MIMR
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FECHA : DICIEMBRE 26 DE 2017
PACIENTE : DAHIANA CORREA GALLEGO
EXAMEN : RX TORAX AP Y LATERAL
ENTIDAD : SOCIMEDICOS
TOMADO EL 25 DE DICIEMBRE.
HALLAZGOS:
IMAGEN OBTENIDA EN PROCESO ESPIRATORIO LO QUE LIMITA LA ADECUADA EVALUACIÓN.

OBLITERACION DEL RECESO COSTOFRENICO IZQUIERDO CON SIGNOS DE MENISCO POR LEVE DERRAME PLEURAL, EL RECESO COSTOFRENICO DERECHO ESTA
LIBRE.
LA SILUETA CARDÍACA SE OBSERVA CON AUMENTO DE TAMAÑO, SIN EMBARGO ESTE HALLAZGO PUEDE ESTAR SIENDO DADO POR EL TIPO DE PROYECCIÓN
OBTENIDA.
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NOTAS RADIOLOGIA
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I. IDENTIFICACIÓN
EN EL HILIO PULMONAR NO SE DETECTARON ALTERACIONES.
ESTRUCTURAS OSEAS DE ASPECTO NORMAL.
ATENTAMENTE,
DR. LUIS FERNANDO GRISALES LOAIZA

MEDICO RADIOLOGO
RM 327-04
Y.S
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PROCEDIMIENTO : ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO
FECHA : 02/01/2018
HALLAZGOS
SE REALIZA PROTOCOLO PARA DESCARTAR TROMBOSIS VENOSA.
SE OBSERVO MATERIAL ECOGENICO AL INTERIOR DE LA LUZ DE LA VENA FEMORAL COMÚN, ESTO SE ASOCIA A PERDIDA DE LA COLAPSABILIDAD Y
COMPRESIBILIDAD DE ESTE SEGMENTO VENOSO EN RELACIÓN A TROMBOSIS. TAMBIÉN SE OBSERVO MATERIAL ECOGENICO Y DISMINUCIÓN EN LA
COLAPSABILIDAD Y COMPRESIBILIDAD DE LA PORCIÓN PROXIMAL DE LA VENA FEMORAL EN RELACIÓN A TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL CON SIGNOS DE
RECANALIZACIÓN PARCIAL.
LOS DEMÁS SEGMENTOS VENOSOS EVALUADOS DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL Y PROFUNDO DEL MIEMBRO INFERIOR DERECHO PRESENTAN ADECUADA
COLAPSABILIDAD Y COMPRESIBILIDAD, SIN OBSERVARSE OTROS SIGNOS DE TROMBOSIS.
AUMENTO EN EL ESPESOR Y LA ECOGENICIDAD DE LA PIEL Y EL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO DE LOS TEJIDOS BLANDOS EN EL MIEMBRO INFERIOR EN
RELACIÓN A CAMBIOS POR EDEMA.
CONCLUSIÓN:
1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA QUE COMPROMETE A LA VENA FEMORAL COMÚN EN EL LADO DERECHO.
2. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA CON SIGNOS DE RECANALIZACIÓN PARCIAL QUE COMPROMETE A LA VENA FEMORAL EN SU PORCIÓN PROXIMAL.
ATENTAMENTE,
DR. HUGO ALEKSEY LEMUS OSORIO

MEDICO RADIOLOGO
RM 372805
Y.S
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NOTAS RADIOLOGIA
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I. IDENTIFICACIÓN
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PROCEDIMIENTO : RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL DECUBITO LATERAL OBLICUAS O LATERAL CON BARIO)
FECHA : 13/01/2018
NRO CITA :
RADIOGRAFIA DE TÓRAX PORTATIL AP.
TÉCNICA UTILIZADA
DOSIS DE RADIACION
ADULTOS 0.9 MGY
HALLAZGOS
EN LAS PROYECCIONES OBTENIDAS NO SE IDENTIFICARON LESIONES EVOLUTIVAS EN EL PARÉNQUIMA PULMONAR.
LOS RECESOS COSTOFRENICO Y CARDIOFRENICOS LIBRES.
SILUETA CARDÍACA AUMENTADA DE TAMAÑO.
TRAQUEA CENTRAL.
CATÉTER BILUMEN DE ALTO FLUJO DE TRAYECTO YUGULAR DERECHO CON EXTREMO UBICADO EN TOPOGRAFÍA DE LA CAVA INFERIOR.
ELEMENTOS DE MONITOREO EXTERNO.
ATENTAMENTE,
DR. OSCAR GRANADA GOMEZ

MEDICO RADIOLOGO.
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PROCEDIMIENTO : ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
FECHA : 19/01/2018
TÉCNICA UTILIZADA
CON TRANSDUCTOR LINEAL DE 7.5 MHZ SE REALIZA DOPPLER VENOSO DEL MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO.
SE EMPLEA ESCALA DE GRISES, DOPPLER COLOR, DUPLEX, EN POSICIÓN SEMI-SENTADA, MANIOBRA DE VALSALVA Y COMPRESIÓN DISTAL OBSERVANDO:
HALLAZGOS
LA CONFIGURACIÓN DEL SISTEMA VENOSO EN SUS DIFERENTES COMPONENTES ES NORMAL.
EL SISTEMA VENOSO PROFUNDO EVALUADO LA FEMORAL COMÚN, FEMORAL SUPERFICIAL, FEMORAL PROFUNDA, POPLÍTEA, TIBIAL POSTERIOR, ANTERIOR,
PERONERA MUESTRAN ADECUADA COMPRESIBILIDAD EN TODO SU TRAYECTO SIN EVIDENCIA DE TROMBOS EN SU LUZ.
EN EL SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL LA VENA SAFENA INTERNA Y EXTERNA MUESTRAN ADECUADA COMPRESIBILIDAD EN TODO SU TRAYECTO SIN EVIDENCIA
DE TROMBOS EN SU INTERIOR. LO ANTERIOR TAMBIÉN SE SEÑALA PARA EL SISTEMA DE PERFORANTES.
SE OBSERVA AUMENTO DE VOLUMEN Y ECOGENICIDAD HETEROGÉNEA EN TEJIDO SUBCUTÁNEO A NIVEL INGUINAL IZQUIERDO.
CONCLUSIÓN:
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NOTAS RADIOLOGIA
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I. IDENTIFICACIÓN
1. NO SE VISUALIZAN SIGNOS DE TROMBOSIS VENOSA.
2. EDEMA EN TEJIDOS BLANDOS.
ATENTAMENTE,
DR. GUILLERMO EDUARDO VALDIVIESO CARDENAS

MEDICO RADIOLOGO.
Y.S
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NOTAS DE ENFERMERIA
Tel. 3275710
900342064-3
I. IDENTIFICACIÓN No. Historia Clinica : 1002576372

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EVOLUCION Y ENTREGO, PACIENTE DE 18 AÑOS DE EDAD CON UN DX INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, NO ESPECIFICADA-URGENCIA DIALÍTICA.-IRA AKI 3 NO
OLIGÚRICA-EDA NO DISENTÉRICA.-IRC ESTADIO 4 AGUDIZADA.-ALTERACIÓN ELECTROLITICA-HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA-HIPERKALEMIA-LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO-ACTIVIDAD LÚPICA A DESCARTAR (NEFRITIS- HEMOLISIS?) -HTA CRÓNICA.HIPOALBUMINEMIA 2.1 G/DL
PACIENTE QUE PASA DESDE LAS 12+30 HORAS HASTA LAS 19+00 HORAS EN BUENAS CONDICIONES GENERALES. PACIENTE QUE SE OBSERVA CON BARANDAS
DE SEGURIDAD ELEVADAS Y SUS MANILLAS DE IDENTIFICACION, PACIENTE CON UN GLASGOW DE 15/15, COSCIENTE, ORIENTADA, COLABORADORA, PACIENTE
MONITORIZADA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NORMOCARDICA, CON TENDENCIA LA HIPERTENCION, AFEBRIL, SIN SOPORTE DE OXIGENO, SATURANDO EN
BUENOS PROMEDIOS SIN EVIDENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PACIENTE QUE SE OBSERVA CON EDEMA EN PARPADOS Y EN MEMBROS INFERIORES,
RESEQUEDAD EN LABIOS, CUELLLO MOVIL, A LAS 18+00 HORAS EL MEDICO LE INSERTA UN CATETER CENTRAL BILUMEN SUBCLAVIO DERECHO, EL CUAL QUEDA
PEMEABILIZANDO CON SSN, SE OBSERVA TORAX SIMETRICO, ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO A LA PALPACION, CON SUS EXTREMIDADES COMPLETAS
MOVILES CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MSI,EL CUAL SE LE RETIRA,POR ORDEN MEDICA, A NIVEL GENITOURINARIO, PACIENTE QUE ELIMINA POR
SONDA VESICAL EN MUY BUENOS PROMEDIOS, SE CLASIFICA EN LA ESCALA DE MORSE Y BRADEN EN RIESGO BAJO, SE REALIZA CUIDADOS DE ENFERMERIA,
LUBRICACION DE PIEL, LA CUAL SE OBSERVA SANA, HIGIENE BUCAL, PACIENTE QUE SE MOVILIZA EN CAMA POR SUS PROPIOS MEDIOS, ACEPTA Y TOLERA BIEN
LA VIA ORAL,QUEDA EN LA UNIDAD,LIMPIA, TRANQUILA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS Y SUS MANILLAS DE IDENTIFICACION, QUEDA ADISPOSICION
PARA LO QUE NECESITE NOTA DE ENFERMERIA REALIZADA POR JENNIFER CEBALLOS,
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NGRESA PACIENTE DE 18 AÑOS DE EDAD DE SEXO FEMENINO DE MEDIMAS PROCEDENTE DE HOSPITAL SAN MARCOS DE CHINCHINA A LAS
11+00 EN COMPAÑIA DE MEDICO Y AUXILIAR DE ENFERMERA . REFIERE SENTIRSE BIEN. CABEZA NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS,
MUCOSAS HUMEDAS Y ROSADAS. CUELLO MOVIL SIN SIGNOS DE INGURGITACION YUGULAR, SIN MASAS NI ADENOPATIAS PALPABLES. TORAX DE
CONFORMACION NORMAL SIN USO DE LA MUSCULATURA ACCESORIA PARA LA RESPIRACION. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA
PALPACION SIN MASAS NI MEGALIAS PALPABLES. GENITALES SIN ALTERACION APARENTE ELIMINANDO A TRAVES DE SNDA VESICAL LA CUAL TRAE DEL SEITIO
DE REMISION. EXTREMIDADES MOVILES CON EDEMA
GRADO I, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEGUNDOS CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO EL CUAL SE OBSERVA CON CALOR, RUBOR Y CORDON FLEBITICO POR LO CUAL SE RETIA ACCESO VENOSO. PIEL INTEGRA SIN ESFACELACIONES NI
ZONAS DE PRESION. A LA VALORACION NEUROLOGICA SE ENCUENTRA PACIENTE ALERTA, CONIENTE, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS CON UN GLASGOW
15/15. A LA VALORACION HEMODIMANICA SE ENCUENTRA PACIENTE EN RITMO SINUSAL CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES
TEMPERATURA: 36,0 º C
FRECUENCIA CARADIACA: 69 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RPM
TENSION ARTERIAL: 140/83 MMHG MEDIA: 102MMHG
SATURACION DE OXIGENO: 94% SIN SOPORTE DE OXIGENO
GLUCOMETRIA DE INGRESO: 124 MG/DL.
SE REALIZA PROTOCOLO DE INGRESO, SE FIRMAN CONSENTIMIENTOS INFORMADOS. SE DA EDUCACION A FAMILIAR Y PACIENTE SOBRE NORMAS DE
COMPORTAMIENTO EN LA UCI, DERECHOS Y DEBERES. SE REALIZA ESTRATIFICACION DE RIESGO CON ESCALA DE BRADEN RIESGO BAJO Y ESCALA DE MORSE
RIESGO BAJO. PENDIENTE INICIAR TRATAMIENTO. SE ASISTE A MEEDICO DE TURNO PARA PASO DE CATETER VENOSO CENTRAL SUBCLAVIO, CON ESTRICTA
TECNICA ESTERIL SE REALIZA LIMPIEZA CON CLORHEXIDINA JABON Y POSTERIORMENTE SOLUCION , REALIZA DOS PUNCIONES ARTERIALES POR LO QUESE
INFORMA A INTENSIVISTA QUIEN REALIZA CON ESTRICTA TECNICA ESTERIL PUNCION CON RETORNO DE SANGRE VENOSA, SE COMPRUEBA PERMEABILIDAD Y
RETORNO Y SE DEJA CATETER CUBIERTO CON GASAS Y MICROPORE. SE ADMINISTRA BOLO DE SOLUCION POLARIZANTE.
QUEDA PACIENTE BAJO MONITOREO ESTRICTO DE UCI CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS MEDICOS:
.-URGENCIA DIALÍTICA
.-IRA AKI 3 NO OLIGÚRICA
-EDA NO DISENTÉRICA.
.-IRC ESTADIO 4 AGUDIZADA.
-ALTERACIÓN ELECTROLITICA
--HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA
--HIPERKALEMIA
-LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
----ACTIVIDAD LÚPICA A DESCARTAR (NEFRITIS- HEMOLISIS?)
-HTA CRÓNICA.
HIPOALBUMINEMIA 2.1 G/DL
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NOTAS DE ENFERMERIA
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I. IDENTIFICACIÓN
INSUMOS GASTADOS
CATETER VENOSO CENTRAL BILUMEN:1
GUANTE ESTERIL N"7,0: 2 PARES
GUANTE ESTERIL N"6,5: 2 PARES
GASAS ESTERILES: 8 PAQUETES
SEDA 2-2: 1
EQUIPO LC5000: 1
EQUIPO MACROGOTEO: 1
BURETROL: 1
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PACIENTE EN LA UNIDAD DE LA UCI DAHIANA CORREA EN CAMA 10 DE 18AÑOS DE EDAD CON UN DIAGNOSTICO .-URGENCIA DIALÍTICA , .-IRA AKI 3 NO
OLIGÚRICA -EDA NO DISENTÉRICA.,.-IRC ESTADIO 4 AGUDIZADA., -ALTERACIÓN ELECTROLITICA, --HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA , --HIPERKALEMIA -LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO , ACTIVIDAD LÚPICA A DESCARTAR (NEFRITIS- HEMOLISIS?) , -HTA CRÓNICA. , HIPOALBUMINEMIA 2.1 G/DL PACIENTE QUIEN SE
OBSERVA PASAR LA NOCHE EN EN APARENTES CONDICIONES GENERALES DENTRO DE SU CONDICION CLINICA , CON EDEMA PARPERBAL SE OBSERVA CON
UN GLASGOW DE 15/15 DUERME AINTERVALOS LARGOS PACIENTE INTERACTUA CON EL MEDIO AMBIENTE , SE OBSERVA CON BARANDAS DE
SEGURIDAD ELEVADAS Y SUS RESPECTIVAS MANILLAS IDENTIFICACION, FRENOS ACTIVOS , MONITORIZADO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
NORMOTENSA ,NORMOTENSA, AFEBRIL, CON CATETER CENTRAL DERECHO PASANDO SSN A 50 CC POR BOMBA DE EFUSION , CON GLUCOMETRIAS CADA 8
HORAS SATURANDO ADECUADAMENTE EN EL MOMENTO SIN SOPORTE DE OXIGENO ,ABDOMEN BLANDO,NO DOLOROSO A LA PALPACION, MOVILIZANDO SUS
EXTREMIDADES, QUEDA ELIMINANDO POR MEDIO DE SONDA VESICAL CONECTADA A CISTOFLO EN POCOS PROMEDIOS PACIENTE QUIEN SE QUEDA EN HORAS
PACIENTE RENAL NO REALIZA DEPOSICION , PACIENTE ACEPTA Y TOLERA TTO FARMACOLOGICO , CON ULTIMA GLUCOMETRIA DE 90 MG/DL PASA EL
RESTO DE LA NOCHE , EN BUENAS CONDICIONES, AYUDA A REALIZAR SUS CAMBIOS DE POSICION , SE REALIZA HIDRATACION DE PIEL LA CUAL SE OBSERVA
SANA , SE ASISTE EN BAÑO EN CAMA SE DEJA COMODA EN SU UNIDAD PACENTE QUE SE CLASIFICA EN LA ESCALA DE MORSE Y BRADEN EN RIESGO BAJO ,
PENDIENTE AVISAR CAMBIOS
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DX INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NO ESPECIFICADA
ENTREGO PACIENTE QUE DESE QUE SE RECIBE Y DURANTE LA MAÑANA PASA EN PARENTES BUENAS CONDICIONES CLINICAS RESPONDE AL DIALOGO
CONSCIENTE ORIENTADA SIN SOPORTE DE OXIGENO SATURA BIEN SIGNOS VITALES ESTABLES CON CATETER CENTRAL PASANDO LEV A 50CC MAS TTO
ACEPTA LA VIA ORAL Y EL TTO SE MOVILIZA EN CAMA POR SI SOLA SE OBSERVA PALIDA RECIBE VISITA DE FAMILIAR ELIMINA POR SONDA VESICAL EN MUY
POCA CANTIDAD Y HACE DEPOSICION EN BAÑO RECIBE CON BARANDAS ELEVADAS MANILLAS Y TRIAGE SIN CAMBIOS.
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PACIENTE DURANTE LA TARDE PASA EN CAMA CON BARANDAS ELEVADAS, CONSCIENTE Y ORIENTADA, TRANQUILA, COLABORADORA, EN ESTABLES
CONDICIONES GENERALES, SIN PRESENTAR CAMBIO ALGUNO, MOVILIZANDOSE POR SUS MEDIOS, AMBULATORIA A SUS NECESIDADES, REFIERE SENTIRSE
BIEN, SIN SOPORTE DE OXIGENO SATURANDO ADECUADAMENTE, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, AL MONITOR NORMOCARDICA, NORMOTENSA, CON
CATETER CENTRAL SUBCLAVIO DERECHO PASANDOLE SOLUCION SALINA A 50 CC HR, Y TRATAMIENTO, TOLERA Y RECIBE LA VIA ORAL, HACE DOS
DEPOSICIONES, ELIMINADO POR SONDA VESICAL, AMBAR CLARO BUENOSO PROMEDIOS
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NOTAS DE ENFERMERIA
Tel. 3275710
900342064-3
I. IDENTIFICACIÓN
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PACIENTE DE 18 AÑOS DE EDAD DE SEXO FEMENINO DE MEDIMAS CON DAGNOSTICOS MEDICOS DE:
-LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO ACTIVO
- NEFRITIS LÙPICA
- ANEMIA HEMOLÌTICA ?
- GASTROENTERITIS AGUDA EN RESOLUCIÒN
-INSUFICIENCIA RENAL CRÒNICA ESTADIO IV AGUDAMENTE DESCOMPENSADA AKIN 3 NO
OLIGÚRICA
-ENFERMEDAD DIARRÈICA AGUDA NO DISENTÉRICA
-HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA
-HIPERKALEMIA
-HTA CRÓNICA.
-HIPOALBUMINEMIA 2.1 G/DL
A QUIEN SE LE REALIZA CURACION DE CATETER VENOSO CENTRAL SUBCLAVIO DERECHO. ENCONTRANDOSE SITIO DE INSERCION SIN SIGNOS DE INFECCION,
SIN SALIDA DE SECRECIONES. CON ESTRICTA TECNICA ESTERIL SE REALIZA LIMPIEZA CON CLORHEXIDINA SOLUCION Y SE DEJA CUBIERTO CON APOSITO
TEGADERM. PROCEDIMIENTO REALIZADO SIN COMPLICACIONES.
INSUMOS GASTADOS
TEGADERM 10*12:1
GASA ESTERIL: 1 PAQUETE
GUANTE ESTERIL Nº6.5:1
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PACIENTE EN LA UNIDAD DE LA UCI DAHIANA CORREA EN CAMA 10 DE 18AÑOS DE EDAD CON UN DIAGNOSTICO .-URGENCIA DIALÍTICA , .-IRA AKI 3 NO
OLIGÚRICA -EDA NO DISENTÉRICA.,.-IRC ESTADIO 4 AGUDIZADA., -ALTERACIÓN ELECTROLITICA, --HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA , --HIPERKALEMIA -LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO , ACTIVIDAD LÚPICA A DESCARTAR (NEFRITIS- HEMOLISIS?) , -HTA CRÓNICA. , HIPOALBUMINEMIA 2.1 G/DL PACIENTE QUIEN SE
OBSERVA PASAR LA NOCHE EN EN APARENTES CONDICIONES GENERALES DENTRO DE SU CONDICION CLINICA , CON EDEMA PARPERBAL SE OBSERVA CON
UN GLASGOW DE 15/15 PACIENTE INTERACTUA CON EL MEDIO AMBIENTE , SE OBSERVA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS Y SUS
RESPECTIVAS MANILLAS IDENTIFICACION, FRENOS ACTIVOS , MONITORIZADO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NORMOTENSA ,NORMOCARDICA , AFEBRIL,
CON CATETER CENTRAL DERECHO PASANDO SSN A 50 CC POR BOMBA DE EFUSION , CON GLUCOMETRIAS CADA 8 HORAS SATURANDO ADECUADAMENTE
EN EL MOMENTO SIN SOPORTE DE OXIGENO ,ABDOMEN BLANDO,NO DOLOROSO A LA PALPACION, MOVILIZANDO SUS EXTREMIDADES, QUEDA ELIMINANDO
POR MEDIO DE SONDA VESICAL CONECTADA A CISTOFLO EN POCOS PROMEDIOS , PACIENTE ACEPTA Y TOLERA TTO FARMACOLOGICO , CON ULTIMA
GLUCOMETRIA DE 134 MG/DL PASA EL RESTO DE LA NOCHE , EN BUENAS CONDICIONES, AYUDA A REALIZAR SUS CAMBIOS DE POSICION , SE REALIZA
HIDRATACION DE PIEL LA CUAL SE OBSERVA SANA , PACENTE QUE SE CLASIFICA EN LA ESCALA DE MORSE Y BRADEN EN RIESGO BAJO , PENDIENTE AVISAR
CAMBIOS
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CAMA 10
NOTA DE EVOLUCION Y ENTREGA DESDE LAS 6AM HASTA LAS 12+30
PACIENTE DE 18AÑOS DE EDAD
CON DX ACTUALES DE =
1-LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO ACTIVO
2- NEFRITIS LÙPICA
3- ANEMIA HEMOLÌTICA
4- GASTROENTERITIS AGUDA EN RESOLUCIÒN
5-INSUFICIENCIA RENAL CRÒNICA ESTADIO IV AGUDAMENTE DESCOMPENSADA AKIN 3 NO OLIGÚRICA
6-HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA
7-HIPERKALEMIA
8-HTA CRÓNICA.
9-HIPOALBUMINEMIA 2.1 G/DL
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NOTAS DE ENFERMERIA
Tel. 3275710
900342064-3
I. IDENTIFICACIÓN
PACIENTE EN CAMA CON BARANDAS ELEVADAS ,COCIENTE ORIENTADA , TRANQUILA,COLABORADORA , CON GLASGOW DE 15/15 SIN SOPORTE DE OXIGENO
COMPLEMENTARIO ,SATURANDO DENTRO DE LOS PARÁMETROS NORMALES ,NO DIFICULTAD RESPIRATORIA , CON MONITOREO INVASIVO ,NORMOTENSA
,NORMOCARDICA ,CON CATETER CENTRAL SUB CLAVIO DERECHO ,PASANDO LIQUIDOS ENDOVENOSOS SSN A 70CC HORA , SIN SIGNOS DE FLEBITIS, NI
SANGRADO , CON ABDOMEN DISTENDIDO BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL, CON BUENA TOLERANCIA A LA VIA ORAL , CON SUS
GENITALES SANOS ELIMINANDO POR SONDA VESICAL CONECTADA A CYSTOFLO ,REALIZA DOS DEPOSICIÓN DE CARACTERÍSTICAS BLANDAS ,CON SUS
CUATRO EXTREMIDADES COMPLETAS FUNCIONALES ,CON LEVE EDEMA A NIVEL DE MUÑECA , CON VALORACIÓN EN ESCALA DE BRADEN Y EN ESCALA DE
MORSE DE RIESGO MEDIO , PACIENTE QUE DURANTE EL TURNO PASA EN ACEPTABLE CONDICIONES GENERALES , DUERME A INTERVALOS CORTOS ,SE
REALIZA CUIDADOS DE ENFERMERÍA , BAÑO EN CAMA HIDRATACION DE PIEL , HIGIENE BUCAL ,REALIZA CAMBIOS DE POSICIÓN POR SI MISMA ,QUEDA CON
SUS RESPECTIVAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN BARANDAS ELEVADAS POR SEGURIDAD DEL PACIENTE, ,SIN COMPLICACIÓN EN EL MOMENTO ,
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EVOLUCIÓN Y ENTREGA DE PACIENTE DE 18 AÑOS DE EDAD CON UN DX:-LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO ACTIVO- NEFRITIS LÙPICA - ANEMIA HEMOLÌTICA-
GASTROENTERITIS AGUDA EN RESOLUCIÒN-INSUFICIENCIA RENAL CRÒNICA ESTADIO IV AGUDAMENTE DESCOMPENSADA AKIN 3 NO
OLIGÚRICA-LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO ACTIVO- NEFRITIS LÙPICA ANEMIA HEMOLÌTICA
- GASTROENTERITIS AGUDA EN RESOLUCIÒNINSUFICIENCIA RENAL CRÒNICA ESTADIO IV AGUDAMENTE DESCOMPENSADA AKIN 3 NO
OLIGÚRICA-HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA -HIPERKALEMIA-HTA CRÓNICA.-HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA-HIPERKALEMIA-HTA CRÓNICA.-HIPOALBUMINEMIA
2.1 G/DL,EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS EN CUBICULO 10,PACIENTE CON SUS RESPECTIVAS MANILLAS DE IDENTIFICACION SE OBSERVA
CON MONITOREO CONTINUO NO INVASIVO NORMOCARDICA NORMOTENSA,DURANTE EL TURNO DE LA TARDE PACIENTE PASA TRANQUILA
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,SE LE BRINDAN CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y SE ASISTE A SUS NECESIDADES,PACIENTE DESPIERTA CON APERTURA OCULAR
ESPONTANEA CON UN GLASGOW 15/15 CON MUCOSAS HÚMEDAS E HIDRATADAS CON BUEN PATRON RESPIRATORIO SIN SOPORTE ADICIONAL DE O2 SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,CON CATATER CENTRAL SUBCLAVIO DERECHO PASANDO LEV SSN A 70CC/H POR BOMBA D EINFUSION PERMEABLE SIN
SANGRADO NI HEMATOMA,CON ABDOMEN DISTENDIDO DOLOROSOS A LA PALPACIÓN ELIMINANDO POR SONDA VESICAL CONECTADA A CYSTOFLOW
ELIMINANDO EN POCA CANTIDAD SE DEJA PACIENTE EN UNIDAD LIMPIA Y ORDENADA.
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PACIENTE QUE PASA EL TURNO EN APARENTES ESTABLES CONDICIONES GENERALESE EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS EN POSICON
SMIFOULER. CON UN DIAGNOSTICO MEDICO LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO ACTIVO- NEFRITIS LÙPICA - ANEMIA HEMOLÌTICA- INSUFICIENCIA RENAL CRÒNICA
ESTADIOIV AGUDAMENTE DESCOMPENSADA AKIN 3 NO OLIGÚRICA-LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO ACTIVO- NEFRITIS LÙPICA ANEMIA HEMOLÌTICA.
REFIERE `` ME SIENTO BIEN `` CON SUS RESPECTIVAS MANILLAS DE IDENTIFICACIÓN SE OBSERVA CON MONITOREO CONTINUO NO INVASIVO NORMOCARDICA
NORMOTENSA, CON MUCOSAS HÚMEDAS E HIDRATADAS CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO SIN SOPORTE ADICIONAL DE OXIGENO SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA,CON CATATER CENTRAL SUBCLAVIO DERECHO POR EL CUAL ESTA PASANDO SSN A 70CC/H POR BOMBA DE INFUSIÓN PERMEABLE SIN
SANGRADO NI HEMATOMA,CON ABDOMEN DISTENDIDO DOLOROSOS A LA PALPACIÓN SIN SIGNOS DE INFECCION, ELIMINANDO POR MEDIO DE SONDA VESICAL
CONECTADA A CYSTOFLOW ELIMINANDO EN POCA CANTIDAD, CON EDEMA MARCADO EN MIEMBROS INFERIORES, SE REALIZA LUBRICACION DE PIEL, ELLA
MISMA REALIZA LOS CAMBIOS DE POSICIÓN, DUERME INTERVALOS LARGOS.
PACIENTE QUE A LA VALORACIÓN DE LA ESCALA DE BRADEN Y MORSE SE OBSERVA CON UN RIESGO BAJO.
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ENTREGO PACIENTE QUE DESE QUE SE RECIBE Y DURANTE LA MAÑANA PASA EN PARENTES BUENAS CONDICIONES CLINICAS
RESPONDE AL DIALOGO CONSCIENTE ORIENTADA SIN SOPORTE DE OXIGENO SATURA BIEN SIGNOS VITALES ESTABLES CON
CATETER CENTRAL PASANDO LEV A 70CC MAS TTO ACEPTA LA VIA ORAL EN POCA CANTIDAD Y EL TTO SE MOVILIZA EN CAMA POR SI SOLA SE OBSERVA
PALIDA RECIBE VISITA DE FAMILIAR SE REALIZA BAÑO EN DUCHA POR ORDEN MEDICA BIEN TOLERADO SE OBSERVA EDEMA MARCADO MIFS ELIMINA POR
SONDA VESICAL EN MUY POCA CANTIDAD Y CON BARANDAS ELEVADAS MANILLAS Y TRIAGE SIN CAMBIOS.
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CARRERA 25 # 74 a 87

VIGILAR SIGNOS VITALES, AVISAR CAMBIOS IMPORTANTES.

I. IDENTIFICACIÓN No. Historia Clinica : 1002576372

DR. CESAR AUGUSTO MAYORGA

IMAGEN OBTENIDA EN PROCESO ESPIRATORIO LO QUE LIMITA LA ADECUADA EVALUACIÓN.

DR. LUIS FERNANDO GRISALES LOAIZA

DR. HUGO ALEKSEY LEMUS OSORIO

DR. OSCAR GRANADA GOMEZ

DR. GUILLERMO EDUARDO VALDIVIESO CARDENAS

I. IDENTIFICACIÓN No. Historia Clinica : 1002576372

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