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MAT
FACULTAD
ESCUELA
FICHA DE EVALUACIÓN SOCIOECONÓMICA
SEMESTRE 2da CARRERA: SI ( ) NO ( )
I DATOS PERSONALES
____________________________________________________________________________________________________________________
Apellidos y Nombres
Fecha de Nac. ____ / ____ / ____ Edad: ______________ Sexo: M ( ) F( )
d m a
DNI: _______________________ Teléfono/Celular: ____________________ Email: ________________________________
________________________________________________________________________________/______ / _____ / _____ / _____ / ______
Domicilio actual: Av. / Calle / Jirón / Pasaje Nro. / Lote / Mz. / Cmte. / Zona
________________________________________________ / __________________________________/_______________________________
Barrio / Anexo / Urbanización / Distrito Provincia
Estado Civil: ____________ Seguro de salud con el que cuenta: SIS ( ) ESSALUD ( ) OTROS: ( ) especifique ___________
En caso de emergencia comunicarse con (Parentesco / celular): ________________________________________________________________
II ASPECTO F AMILIAR
Estructura Familiar: (considerar al estudiante y a los familiares con los que vive pero que dependan económicamente del jefe de
hogar).
Padres: Casados ( ) Convivientes ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) / Orfandad: Parcial ( ) Total ( ) N.A ( )
Nº de integrantes de la familia: __________ Nº de integrantes dependientes económicamente: ___________
TOTAL DE INGRESOS
Reside actualmente con: Ambos Padres ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Solo ( ) Cónyuge ( ) Otros especifique: ________________
Depende económicamente de: Ambos Padres ( ) Solo Papá ( ) Solo Mamá ( ) Hermanos ( ) Parientes ( ) De sí mismo ( )
VI AMERITA AP
VIII AMERITA APOYO Si amerita ( ) No amerita ( )
PUNTAJE OBTENIDO: ( )
III DECL
ARACIÓN JURADA DE SITUACIÓN SOCIOECONÓMIC
SCORE DE CALIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA
ITEMS PUNTAJE
I. PROCEDENCIA DEL ESTUDIANTE (domicilio actual del estudiante)
I.1. Provincia de Huancayo y distritos 00
I.2. Otras provincias 01
I.3. Otros departamentos 02
II. ASPECTO FAMILIAR
II.1. CARGA FAMILIAR (DE QUIEN SOLVENTA A LA FAMILIA)
II.1.1. De 1 a 3 personas 01
II.1.2. De 4 a más personas 02
II.1.3. Estudiante se auto solventa / Recibe apoyo económico de otros familiares. 03
II.1.4. Estudiante con familia (hijos, cónyuge) 04
II.2. INGRESO ECONOMICO FAMILIAR
II.2.1. De s/ 3721.00 soles a Más 00
II.2.2. Entre s/ 1861.00 soles. Y s/ 3720.00 soles 01
II.2.3. Entre s/ 931.00 soles. Y s/ 1860.00 soles. 02
II.2.4. Menor a s/ 930.00 soles. 03
II.3. CONDICIÓN LABORAL DEL JEFE DE HOGAR
II.3.1. Dependiente /independiente formal (empresa propia) 00
II.3.2. Independiente informal 01
II.3.3. Jubilado / Pensionista 02
III. DATOS SOBRE SALUD
III.1.1. Ninguno 00
III.1.2. Presenta familiares con enfermedad crónica de tratamiento prolongado y/o familiar
04
directo con discapacidad.
III.1.3. Presenta familiares con enfermedad crónica y terminal. 06
IV. SITUACIÓN DE LA VIVIENDA
IV.1. TENENCIA DE LA VIVIENDA
IV.1.1. Vivienda propia. 00
IV.1.2. Vivienda cedida ( los ocupantes no son los dueños, ni pagan alquiler o hipoteca ) 01
IV.1.3. Alojado. 02
IV.1.4. Vivienda alquilada / Hipotecada .03
IV.2. SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA LA VIVIENDA
IV.2.1. Con servicios adicionales a los básicos (teléfono, cable, internet) 00
IV.2.2. Con servicios completos (agua, luz, desagüe) 01
IV.2.3. Con servicios básicos incompletos 02
IV.2.4. Sin servicios básicos 03
V. BENEFICIOS DEL ESTADO
V.1.1. Estudiante o familiar directo no accede a algún beneficio del estado. (excepto
00
PRONABEC)
V.1.2. Estudiante o familiar directo accede a algún beneficio del estado. (excepto PRONABEC) 01
PUNTAJE TOTAL
TABLA DE CALIFICACIÓN
NO POBRE (SIN RIESGO SOCIAL): DE 0 A 8 PUNTOS
POBRE (MEDIANO RIESGO SOCIAL): DE 9 A 16 PUNTOS
EXTREMO POBRE (ALTO RIESGO SOCIAL): DE 17 A 24 PUNTOS