INVESTIGACIÓN ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

Fecha Realización de la investigación: ___________________________________

Equipo de Investigación: ___________________________________

Cargo dentro del SGSST Nombre Firma Puesto de Trabajo

Miembro del COPASST
Jefe Inmediato
Trabajador Accidentado
Supervisor SST de campo

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA:

1.1. Razón Social: ______________________________________________________________
1.2. Fecha Ocurrencia del A.T: ____________________________________________________
1.3. Hora del A.T O I.T:___________________________________________________________

2. DATOS GENERALES DE LA PERSONA ACCIDENTADA

2.1. Nombre de trabajador asociado:
2.2. Documento de identidad:
2.3. Edad:
2.4. Ocupación:
2.5. Antigüedad en la empresa:
2.6. Antigüedad en la labor:
2.7. Turno de trabajo:
2.8. Días de Incapacidad:
2.9. Hubo testigos? Si ( ) No ( ) quién? ______________________________________________
2.10. Puesto y área de trabajo del testigo: _____________________________________

3. AREA DE TRABAJO DONDE SE PRESENTÓ EL ACCIDENTE. (Describir):

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4. FUNCIONES ASIGNADAS AL TRABAJADOR:

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5. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:

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6. ENTREVISTAS:

Entrevista al accidentado:

Pregunta:_____________________________________________________________________

Respuesta:____________________________________________________________________

Pregunta:_____________________________________________________________________

Respuesta:____________________________________________________________________

Pregunta:_____________________________________________________________________

Respuesta:____________________________________________________________________

Pregunta:_____________________________________________________________________

Respuesta:____________________________________________________________________

Entrevista al testigo 1:

Pregunta:_____________________________________________________________________

Respuesta:____________________________________________________________________

Pregunta:_____________________________________________________________________

Respuesta:____________________________________________________________________

Pregunta:_____________________________________________________________________

Respuesta:____________________________________________________________________

Pregunta:_____________________________________________________________________

Respuesta:____________________________________________________________________

Entrevista al testigo 2:

Pregunta:_____________________________________________________________________

Respuesta:____________________________________________________________________

Pregunta:_____________________________________________________________________

Respuesta:____________________________________________________________________

Pregunta:_____________________________________________________________________

Respuesta:____________________________________________________________________

Pregunta:_____________________________________________________________________

Respuesta:____________________________________________________________________
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7. CAUSAS DEL ACCIDENTE:

Causas Básicas: Reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cuales
acurren los actos y condiciones subestándar o inseguras; factores que una vez identificados
permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué
se cometen actos subestándar o inseguros y por qué existen condiciones subestándar o
inseguras.

Causas Inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo
general son observables o hacen sentir. Se clasifican en actos subestándar o actos inseguros
(Comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y
condiciones subestándar o condiciones inseguras (Circunstancias que podrían dar paso a la
ocurrencia de un accidente o incidente).

Formato para recopilación de las causas de un accidente:

CAUSAS TÉCNICAS HUMANAS

Básicas

Inmediatas

8. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN PROPUESTAS:

MEDIDAS DE INTERVENCIÓN RESPONSABLE FECHA DE VERIFICACIÓN

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9. CALCULOS DE COSTOS:
9.1.Costos Directos
 Valor días perdidos o incapacidad (Compensación día * # días perdidos) __________
 Valor daños materiales (Costos de reparación): ________________________________
 Factor prestacional (v/r días perdidos * 0.5): __________________________________
9.2.Costos Indirectos
 Costo de personal de reemplazo: ___________________________________________
 Costo de tiempo de inducción o reinducción: _________________________________
 Costo tiempo de parada de procesos: (N°. De personas inactivas por atención del
accidente * N°. Horas inactividad * Valor hora: ________________________________

9.3.REGISTRO FOTOGRAFICO:

Anexar fotografías del accidente y/o toma de acciones