Unidad 04 Colaboracion en El Plñan de Cuidados Individualizados y Documentación Básica de Trabajo PDF

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Colaboración en el
plan de cuidados
individualizado y la
documentación básica
de trabajo
Objetivos:
— Conocer los aspectos básicos de la estrategia
de salud en especial en la planificación del
cuidado.
— Comprender los conceptos de planificación.
— Conocer e identificar el plan de cuidados
individualizado y sus componentes.
— Utilizar la valoración e identificación de
necesidades de la persona para realizar una
correcta planificación.
— Identificar y recopilar la información necesaria
para la elaboración del plan de cuidados.
— Elaborar protocolos para ofrecer unos
cuidados de calidad.
— Fomentar el trabajo en equipo y el trabajo
interdisciplinar
Índice
Introducción
1. Plan de cuidados individualizados
1.1. Estrategia de salud
1.2. El proceso asistencial
2. El expediente individual del anciano
2.1. Elementos
2.2. Quiénes intervienen
2.3. Los expedientes individuales
informatizados
2.4. Protección de la información
3. Protocolos de actuación
3.1. Elementos
3.2. Quiénes lo realizan
3.3. Cómo realizar un protocolo
3.4. Evaluación periódica de los protocolos
3.5. Revisiones
3.6. Fundamentación científica
3.7. Protocolos significativos
4. Hojas de indicencia: cumplimentación
4.1. Las características
4.2. Tipos de registro de incidencias
4.3. Hojas de incidencia referidas a los
trabajadores
4.4. No conformidades
4.5. Intentos de agresión al profesional por
parte del usuario o familiares
5. Utilización de la documentación socio-
sanitaria manejada en instituciones de
personas dependientes
5.1. Los registros de pacientes
5.2. Registro de trabajadores
6. Recopilación y transmisión de información al
equipo de trabajo y al equipo interdisciplinar
6.1. Concepto y definiciones
6.2. La comunicación en el mundo socio-
sanitario
4-2
Colaboración en el plan de cuidados individualizado y la documentación
Introducción
El ser humano es un ser muy complejo, es una unidad de múltiples actuaciones y cualida-
des. Dependiendo del punto de vista desde el que observemos, veremos a un individuo sano-
enfermo, solitario, un ser con necesidades, etc.
En nuestros días existen muy diversos y diferentes puntos de vista de objetivar al ser hu-
mano (medicina, terapia ocupacional, física, ética, enfermería, historia, arte…) pero éste sigue
siendo una unidad inseparable. Por este motivo es preciso, que en la atención a las personas, se
dé en colaboración de unas disciplinas con otras, todas ellas tienen un punto de vista fascinante
e inigualable para lograr un objetivo común, conseguir que el anciano, el adulto y el niño tengan
una vida sana y de gran calidad, y en el caso de la persona dependiente pueda tener la mayor
calidad de vida que le sea posible.
En este documento iremos desgranando la información básica para desarrollar la actividad

colaborativa, ya sea del equipo de trabajo disciplinar o multidisciplinar.
Como norma fundamental tenemos que pensar que no hay dependientes, sino que lo que
existen son personas con unas necesidades que deben de ser cubiertas y para esa labor existen
diversos profesionales que cada uno desde su propio punto de vista ayudarán a la persona a
ser persona.
1. Plan de cuidados individualizados

Desde la prehistoria los seres humanos hemos combatido contra innumerables contingen-
cias. Para intentar superarlas, poco a poco nos íbamos organizando, buscábamos nuestra estra-
tegia, la manera más eficiente de conseguir nuestro objetivo.
En nuestros días, en el ámbito de la salud, tenemos grandes retos y grandes problemas,

éstos tan solo pueden ser superados mediante una actividad colaborativa y una estrategia bien
definida, es lo que denominamos la estrategia de salud.
En este tema nos centraremos principalmente en la planificación pero antes describiremos

brevemente que es una estrategia de salud y cuales son sus elementos constitutivos.
1.1. Estrategia de salud

Definición
La Real Academia Española (RAE) en su diccionario define el voca-

blo estrategia como una palabra que proviene del latín (strategîa) y éste a
su vez del griego (␴␶␳␣␶␩␥␫␣) y significa Arte, traza para dirigir un asunto
y en un proceso regulable, el conjunto de las reglas que aseguran una
decisión óptima en cada momento.
En consonancia con esta definición, una estrategia de salud sería el conjunto de reglas que
me aseguran que tomo la decisión óptima en cada momento, para conseguir unos resultados
determinados en el ámbito de la salud.
4 -3
Apoyo en la organización de actividades para personas dependientes en instituciones
Para realizar una correcta planificación es necesario realizar una correcta valoración. Sólo
si sabemos dónde y cómo estamos seremos capaces de ver hacia donde nos queremos dirigir,
y de esta manera progresivamente avanzar.
1.2. El proceso asistencial

Durante todo el proceso, valoración de la persona, identificación de los problemas, pla-
nificación de la actuación, ejecución de las actuaciones planificadas y evaluación de todo el
proceso asistencial, tenemos que ver a la persona como un ser integral con una serie de peculia-
ridades que le hacen único e irrepetible. Según la OMS el ser humano es un ser integral, es decir,
un ser biopsicosocial, tiene una dimensión biológica, psíquica y social.
1.2.1. La valoración de la persona

En nuestra actuación colaborativa debemos realizar una correcta valoración, siempre des-
de nuestro punto de vista específico, es decir, objetivar a la persona con nuestra propia “cámara
de fotos” para que después en la puesta en común podamos obtener una visión amplia del in-
dividuo. La valoración tiene que ser completa, por lo tanto, si una persona tiene un determinado
problema, hay que ver todas las opciones por las que puede surgir ese problema. A modo de
ejemplo, tenemos un paciente con una úlcera por presión (u.p.p.), si nosotros nos dedicamos
únicamente a la valoración de la herida cometeremos grandes fallos debido a que no valorare-
mos si este paciente tiene una alimentación adecuada, tiene hábitos tóxicos, o sus condiciones
ambientales son deficientes, y, por lo tanto, nuestra actuación para curar esa herida sería mucho
más limitada. Por el lado contrario, si realizamos una valoración completa podemos adaptar la
dieta para que se mejore la cicatrización, eliminar los hábitos tóxicos o modificar el entorno para
que sea más saludable.
Tenemos varios elementos para realizar las distintas valoraciones, entre ellos destacan:
z La exploración física.
z Medidas estandarizadas de los distintos aspectos y problemas: son las escalas de

valoración.
z La historia clínica, antecedentes personales y familiares, y episodios anteriores.
z La encuesta.
z La entrevista.
Las escalas de valoración son una serie de cuestionarios que se encuentran estandariza-
dos y que una vez realizados correctamente, nos orientan sobre cuáles son los problemas de
una persona ante un determinado aspecto. Como nos orientan, no establecen un diagnóstico
definitivo, sino que nos dan facilidad a la hora de descubrir los problemas.
Las escalas tienen una serie de elementos constitutivos: el cuestionario, las respuestas y
los baremos.
Los cuestionarios son una serie de preguntas predeterminadas, orientadas a detectar un

aspecto concreto. Son preguntas cortas y directas, las únicas respuestas que se pueden dar son
las preestablecidas y son de tipo numérico, gradual, afirmativas y negativas.
4-4
Cuando realizamos las preguntas al individuo siguiendo las reglas de la escala, obtenemos
una serie de resultados. Estos resultados fueron estudiados con anterioridad y nos proporcionan
la base científica de dicha escala, por lo tanto, obtendremos un dato objetivo en la valoración.
Después de obtener los datos, pasamos a analizarlos, con la puntuación obtenida, podre-
mos clasificar en unos determinados niveles o estados al individuo.
Las escalas las distinguiremos según el área de valoración y dentro de cada área de valo-
ración se distinguirán según los distintos patrones de salud.
A) Valoración inicial
La valoración inicial es una de las fases más importantes para la elaboración del plan de
cuidados. En esta fase, los distintos profesionales se encargan de recibir al nuevo usuario y reco-
ger toda la información que nos es vital para poder ofertarle unos servicios de calidad.
En esta primera etapa de valoración se orienta al profesional de los posibles problemas o

estado de salud que puede tener el individuo.
Entre ellas destacan las siguientes:
1. Test de salud neonatal -APGAR-.
2. Cuestionario de salud general de GOLDBERG.
3. Test de fragilidad en salud -BARBER-. Medio rural.
4. Test de fragilidad en salud -BARBER-. Medio urbano.
5. Dependencia de la nicotina - Test de FAGERSTRÖM.
4 -5
6. Detección alcoholismo – cuestionario MALT.
Antes de desgranar cada una de ellas es importante tener presente que son herramientas y
para que éstas funcionen de la mejor manera posible, es necesario que se utilicen correctamen-
te. Por esto antes de realizar cualquiera de ellas es preciso conocer perfectamente las siguientes
cuestiones:
z ¿Son adecuadas para valorar al usuario?
z ¿Nos permite conocer los problemas que queremos determinar?
z ¿Son herramientas revisadas y fiables?
A demás de estas preguntas, debemos de conocer perfectamente su estructura, el modo

de cumplimentación y puntuación. Una escala incorrectamente ejecutada no nos proporcionará
información viable.
1.- Test de salud neonatal -APGAR-
Definición
El test de salud neonatal o de APGAR es un cuestionario cuya finalidad es

conocer el estado de salud del recién nacido.
Consta de 5 categorías con 3 criterios en cada una. La puntuación de cada apartado oscila
entre 0 y 2, es decir, que la puntuación que puede obtener se encontrará entre el 0 y el 10. Es una
escala de tipo hetero administrada, en otras palabras la tiene que realizar una persona distinta a
la valorada. Este test se realiza en los recién nacidos al primer y al quinto minuto del nacimiento
si la puntuación total se mantiene inferior a tres se recomienda realizar a los 10, 15 y 30 minutos
desde el nacimiento.
Las categorías de estudio serán:
z El ritmo cardiaco.
z Respiración.
z Tono muscular.
z Respuesta ante estímulos.
z Color.
Según estas categorías se irán valorando los distintos criterios y así se obtendrá una pun-
tuación u otra. Cuanto mayor puntuación obtenga mejor será el grado de salud que presenta el
recién nacido.
En caso de puntuación inferior nos indicará que ese bebe necesita una valoración más
exhaustiva e intentar encontrar los posibles problemas y sus causantes.
Antes de terminar asegurar que hemos identificado correctamente el test con los datos de
identificación de niño, y la fecha y hora de ejecución del mismo.
4-6
Categoría Criterios Puntuación
Ausencia de ritmo cardíaco 0
Ritmo cardíaco lento (menos de 100 latidos por minuto) 1

Ritmo cardíaco
Ritmo cardíaco adecuado (más de 100 latidos por
2
minuto)
No respira 0
Respiración Llanto débil, respiración irregular 1
Llanto fuerte 2
Flojo, flácido 0
Tono muscular Algo de flexibilidad o doblez 1
Movimiento activo 2
Respuesta ante Ninguna respuesta 0

estímulos (también
Mueca 1
llamada irritabilidad
refleja) Llanto o retraimiento vigoroso 2
Pálido o azul 0
Color Color del cuerpo normal, pero extremidades azules 1
Color normal 2
2.- Cuestionario de salud general de GOLDBERG
El cuestionario de salud general de GOLDBERG está indicado para la valoración de la salud

especialmente la salud mental y cuidadores. Está dirigido a la población general y es de tipo auto
administrado, es decir, lo rellena el propio sujeto de la valoración. Consta de 28 ítems dividida en
4 subescalas:
A. Síntomas somáticos.
B. Ansiedad e insomnio.
C. Disfunción social.
D. Depresión grave.
Existen dos formas de medición atendiendo a si se realiza una valoración de problemas de

nueva aparición o a problemas de tipo crónicos.
En el primer caso, las puntuaciones se obtienen asignando los valores 0, 0, 1, 1 a las res-
puestas de los ítems. El punto de corte es en 5/6 que nos indica no caso/caso.
Por otro lado, para valorar a los problemas crónicos los valores son 0, 1, 1, 1. El punto de
corte seria 12/13 no caso/caso.
4 -7
El test se encuentra orientado para que el individuo responda a las distintas preguntas si-
tuándose en las últimas semanas.
Cada subescala tiene 7 preguntas y cada pregunta consta de cuatro posibles respuestas
las cuales muestran la intensidad con la que se produce un fenómeno determinado.
Según la puntuación nos orienta sobre la posibilidad de que haya deterioro de la salud y
habrá que realizar un estudio con mayor profundidad.
Subescalas Puntuación GHQ Puntuación CGHQ
A. Síntomas somáticos
B. Ansiedad-Insomnio
C. Disfunción social
D. Depresión
PUNTUACIÓN TOTAL
4-8
A B
A.1. ¿Se ha sentido perfectmente bien de salud y en plena B.1. ¿Sus preocupaciones le han hecho perder mucho
forma? sueño?
Mejor que lo habitual No, en absoluto
Igual que lo habitual No más que lo habitual
Peor que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho peor que lo habitual Mucho más que lo habitual
A.2. ¿Ha tenido la sensación de que necesitaba reconstituyen- B.2. ¿Ha tenido dificultades para seguir durmiendo de
te? un tirón toda la noche?
No, en absoluto No, en absoluto
No más que lo habitual No más que lo habitual
Bastante más que lo habitua Bastante más que lo habitual
l Mucho más que lo habitual Mucho más que lo habitual
B.3. ¿Se ha notado constantemente agobiado y en ten-

A.3. ¿Se ha sentido agotado y sin fuerzas para nada?
sión?
Bastante más que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho más que lo habitual Mucho más que lo habitual
B.4. ¿Se ha sentido con los nervios a flor de piel y mal-

A.4. ¿Ha tenido sensación de que estaba enfermo?
humorado?
A.5. ¿Ha padecido dolores de cabeza? B.5. ¿Se ha asustado o ha tenido pánico sin motivo?
A.6. ¿Ha tenido sensación de opresión en la cabeza, o de que B.6. ¿Ha tenido sensación de que todo se le viene en-
la cabeza le va a estallar? cima?
B.7. ¿Se ha notado nervioso y “a punto de explotar”

A.7. ¿Ha tenido oleadas de calor o escalofríos?
constantemente?
4 -9
C D
D.1. ¿Ha pensando que usted es una persona que no

C.1. Se las ha arreglado para mantenerse ocupado y activo?
vale para nada?
Más activo que lo habitual No, en absoluto
Bastante menos que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho menos que lo habitual Mucho más que lo habitual
D.2. ¿Ha estado viviendo la vida totalmente sin espe-

C.2. ¿Le cuesta más tiempo hacer las cosas?
ranza?
Menos tiempo que lo habitual No, en absoluto
Más tiempo que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho más tiempo que habitual Mucho más que lo habitual
C.3. ¿Ha tenido la impresión, en conjunto, de que está hacien- D.3. ¿Ha tenido el sentimiento de que la vida no merece
do las cosas bien? la pena vivirse?
Mejor que lo habitual No, en absoluto
Peor que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho peor que lo habitual Mucho más que lo habitual
C.4. ¿Se ha sentido satisfecho con su manera de hacer las D.4. ¿Ha pensando en la posibilidad de “quitarse de
cosas? en medio”?
Más satisfecho que lo habitual No, en absoluto
Menos satisfecho que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho menos satisfecho que lo habitual Mucho más que lo habitual
C.5. ¿Ha sentido que está desempeñado un papel útil en la D.5. ¿Ha notado que a veces no puede hacer nada por-
vida? que tiene los nervios desquiciados?
Más útil de lo habitual No, en absoluto
Igual de util que lo habitual No más que lo habitual
Menos útil que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho menos útil que lo habitual Mucho más que lo habitual
D.6. ¿Ha notado que desea estar muerto y lejos de

C.6. ¿Se ha sentido capaz de tomar decisiones?
todo?
Más que lo habitual No, en absoluto
Menos que lo habitual Bastante más que lo habitual
Mucho menos que lo habitual Mucho más que lo habitual
C.7. ¿Ha sido capaz de disfrutar de sus actividades normales D.7. ¿Ha notado que la idea de quitarse la vida le viene
de cada día? repentinamente a la cabeza?
Más que lo habitual Claramente, no
Igual que lo habitual Me parece que no
Menos que lo habitual Se me ha cruzado por la mente
Mucho menos que lo habitual Claramente, lo he pensando
4 - 10
3.- Test de fragilidad en salud -BARBER-. Medio rural
Mediante la escala de BARBER queremos objetivar el grado de fragilidad que presenta la

población anciana, en este caso se realiza una adaptación al medio rural. En nuestro país, viven
muchas personas con elevada edad, gran parte de esta población reside en el medio rural. Estos
individuos han vivido durante parte o en su totalidad en este medio, caracterizándolos fuertemen-
te. Por este motivo, es necesario que las preguntas se encuentren adaptadas. No se envejece del
mismo modo en este medio que en el urbano. Normalmente la calidad de vida se conserva hasta
una mayor edad y el nivel de independencia se conserva durante más tiempo.
Esta escala es contestada por un personaje distinto al que se valora. Consta de un total de
9 ítems en los que se establece la dicotomía de respuesta verdadera o falsa.
Cada respuesta verdadera corresponde con 1 punto, mientras que la negativa con 0.
El resultado total del test nos indica si la persona en valoración presenta riesgo de depen-
dencia (puntuación de 1 o más) o no sugiere riesgo de dependencia (puntuación de 0).
Las preguntas intentan obtener información acerca del estado socioeconómico del sujeto,
los hábitos saludables, estado de salud- enfermedad, y antecedentes de periodos de enferme-
dad.
Es preciso que este cuestionario se realice con la mayor comodidad para el individuo y
hacerle ver que no es un interrogatorio, simplemente se intenta ver si necesita que le ayudemos
o no.
Preguntas Respuesta Valor de la respuesta
Sí 1
¿Vive solo/a?
No 0
Sí 1
¿Le falta alguien que le pueda ayudar si lo necesita?
No 0
Sí 1
¿Depende de alguién para sus necesidades diarias?
No 0
Sí 1
¿Hay días en que no consigue comer algo caliente?
No 0
Sí 1
¿No puede salir de casa por alguna enfermedad?
No 0
Sí 1
¿Tiene mala salud?
No 0
Sí 1
¿Tiene problemas de visión?
No 0
Sí 1
¿Tiene problemas de oído?
No 0
Sí 1
¿Ha estado hospitalizado este último año?
No 0
Puntuación total
4 -11
4.- Test de fragilidad en salud -BARBER-. Medio urbano
Al igual que la escala adaptada a medio rural, la escala adaptada al medio urbano quiere
conseguir objetivar la posible dependencia del anciano.
Consta de 9 ítems, y tiene la misma normativa que el anterior test, para su cumplimenta-
ción.
Preguntas Respuestas
Sí
¿Vive solo/a?
No
Sí
¿Le falta alguién que le pueda ayudar si lo necesita?
No
Sí
¿Depende de alguién para sus necesidades diarias?
No
Sí
¿Hay días en que no consigue comer algo caliente?
No
Sí
¿No puede salir de casa por alguna enfermedad?
No
Sí
¿Tiene mala salud?
No
Sí
¿Tiene problemas de visión?
No
Sí
¿Tiene problemas de oído?
No
Sí
¿Ha estado hospitalizado este último año?
No
5.- Dependencia de la nicotina - Test de FAGERSTRÖM
Una de las herramientas con las que contamos es este cuestionario para graduar la depen-
dencia a la nicotina que presentan nuestros usuarios.
Este cuestionario esta destinado a la población general.
La manera de realizarla es mediante entrevista, en la que un profesional va realizando las

preguntas que contiene el test y el sujeto de valoración va respondiendo.
El número de preguntas son 6 a los que cada una tiene una puntuación diferente, tenemos
preguntas cuya puntuación va de 0 a 1, y otras en los que la puntuación va de 0 a 3.
Las puntuaciones nos indican lo siguiente:
z Puntuación menor de 4: dependencia baja.
z Puntuación entre 4 y 7: dependencia moderada.
z Puntuación mayor de 7: dependencia alta.
4 - 12
Preguntas Respuestas Puntos
Hasta 5 minutos 3
Entre 6 y 30 minutos 2
¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma su pri-
mer cigarrillo?
31-60 minutos 1
Más de 60 minutos 0
Sí 1
¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibi-
do, como la biblioteca o el cine?
No 0
El primero de la mañana 1
¿Qué cigarrillo le molesta más dejar de fumar?
Cualquier otro 0
10 ó menos 0
11-20 1
¿Cuántos cigarrillos fuma cada día?
21-30 2
31 o más 3
Sí 1
¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas
después de levantarse que durante el resto del día?
No 0
Sí 1
¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar
cama la mayor parte del día?
No 0
PUNTUACIÓN TOTAL
6.- Detección alcoholismo – cuestionario MALT
En nuestros días el consumo de bebidas alcohólicas se ha disparado, incluso en grupos

sociales en los que el consumo de esta sustancia se encontraba muy disminuido, en las últimas
décadas su consumo ha aumentado y las consecuencias son más que evidentes.
El alcoholismo es hoy en día uno de los problemas que mayor prevalencia presenta entre los
grupos de edad más jóvenes, especialmente entre los 12 y los 35 años.
Es fundamental que los profesionales realicen valoraciones en los distintos ámbitos, ya sea
en el medio laboral como en el medio educativo, para localizar los problemas lo antes posible y
poner las suficientes medidas para su solución.
El cuestionario de MALT- esta destinado a la población en general, existen dos variantes:

una el propio sujeto realiza su propia valoración (MALT-S), y otra en la que es un profesional quien
lo realiza (MALT-0).
MALT-0 consta de 7 ítems en los que el profesional valora al individuo, cada respuesta afir-
mativa tiene un valor de 4 puntos y la negativa de 0.
4 -13
MALT-S consta de 26 ítems en los cuales el individuo va respondiendo, cada respuesta

afirmativa se valora en 1 punto y la negativa de 0.
Los resultados indican según la puntuación total:
z 0 -5 puntos: no alcoholismo.
z 6-10 puntos: sospecha de alcoholismo.
z Mayor o igual a 11 puntos: alcoholismo.
MALT-0 SÍ NO
1. Enfermedad hepática (mínimo un síntoma clínico; por ejemplo, consistencia aumen-

tada, hepatomegalia, dolor a la presión, etc., y al menos un valor de laboratorio patoló-
gico: por ejemplo, GOT, GPT o GGT). Sólo procede cuando se trata de una hepatopatía
alcohólica o de origen desconocido: descarta, pues, hepatitis vírica, hepatomegalia de
cardiopatía congestiva, etc.
2. Polineuropatía (sólo procede cuando no existen otras causas conocidad, por ejemplo,
diabetes mellitus o intoxicaciones crónicas específicas).
3. Delirium tremens (actual o en la anamnesis).
4. Consumo alcohólico superior a los 150 ml (en la mujer, 120 ml) de alcohol puro al día,
al menos durante unos meses.
5. Consumo alcohólico superior a los 300 ml (en la mujer 240 ml) de alcohol puro una o
más veces al mes.
6. Fetor alcohólico (en el momento de la exploración médica).
7. Los familiares o allegados ya han buscado, en una ocasión, consejo acerca del pro-
blema alcohólico del paciente (al médico/a, trabajor/a social o instituciones pertinentes).
PUNTUACIÓN TOTAL
Cuestionario MALT-S SI NO
1. En los últimos tiempos me tiemblan a menudo las manos.
2. A temporadas, sobre todo por la mañana, tengo una sensación.
3. Alguna vez he intentado calmar “la resaca”, el temblor o la náusea.
4. Actualmente, me siento amargado/a por mis problemas y dificultades.
5. No es raro que beba alcohol antes del desayuno o el almuerzo.
6. Tras los primeros vasos de una bebida alcohólica, a veces, siento la necesi-
dad irresistible de seguir bebiendo.
7. A menudo pienso en el alcohol.
8. A veces he bebido alcohol, incluso cuando el médico/a me lo había prohibi-
do
9. En las temporadas en que bebo más, como menos
10. En el trabajo, me han llamado ya la atención por mis ingestas de alcohol y/o
alguna vez he faltado al trabajo por haber bebido.
4 - 14
11. Últimamente prefiero beber el alcohol a solas (y sin que me vean).

12. Bebo de un trago y más deprisa que los demás.
13. Desde que bebo más, soy menos activo/a.
14. A menudo me remuerde la conciencia (sentimiento de culpa) después.
15. He ensayado un sistema para beber (por ejemplo, no beber antes de
16. Creo que debería limitar mis ingestas de alcohol.
17. Sin alcohol no tendria tantos problemas
18. Cuando estoy excitado/a, bebo alcohol para calmarme.
19. Creo que el alcohol está destruyendo mi vida.
20. Tan pronto quiero dejar de beber como cambio de idea y vuelvo a beber,
21. Otras personas no pueden comprender por qué bebo
22. Si yo no bebiera, me llevaría mejor con mi esposa o pareja.
23. Ya he probado a pasar teporada sin alcohol
24. Si no bebiera, estaría contento conmigo mismo/a.
25. Repetidamene me han mencionado mi “aliento alcohólico”.
26. Aguanto cantidades importantes de alcohol sin apenas notarlo.
27. A veces, al despertar después de un día de haber bebido mucho, aunque
sin embriagarme, no recuerdo en absoluto las cosas que hize
PUNTUACIÓN TOTAL
B) Valoración funcional y física
En este apartado distinguimos entre el aspecto físico-clínico y el aspecto funcional.
Físico:
1. Test de riesgo de úlcera por presión -NORTON-.
2. Test de riesgo de úlcera por presión -BRADEN-.
3. Escala de riesgo de úlceras por presión -EMINA-.
4. Estadíos de úlceras por presión (upp).
5. Instrumento para la monitorización de la evolución de una ulcera por presión (Push)
6. Clasificación de úlceras vasculares -WAGNER-.
7. Riesgo nutricional - “conozca su salud nutricional”.
8. Escalas de evaluación del estado nutricional.
9. Cuestionario para cribado de anorexia y bulimia -SCOFF-.
10. Cuestionario de valoración de incontinencia urinaria -hombres-.
4 -15
11. Cuestionario de valoración de incontinencia urinaria -mujeres-.
12. Cuestionario de Oviedo del sueño.
13. Cuestionario evaluador de la función sexual de la mujer -FSM-.
14. Cuestionario de screening para la disfunción eréctil -squed-.
15. Índice internacional de función erectil.
16. Cuestionario de funcionamiento sexual masculina del hospital general de Massachusetts

-mgh-
Funcional:
1) Escala de valoración del equilibrio y la marcha -TINETTI-.
2) Autonomía para las actividades de la vida diaria -BARTHEL-.
3) Valoración de las actividades de la vida diaria -Índice de KATZ-.
4) Actividades instrumentales de la vida diaria -escala LAWTON y BRODY-.
5) Cuestionario de actividades instrumentales en alzheimer.
z La valoración física
Junto con la exploración y observación, la valoración física se realiza en distintos momentos

de nuestra atención.
Se puede realizar la valoración física derivada de la valoración inicial, por procedimiento

protocolarizado en el ingreso, por revisión periódica del usuario, por cambio de estado de la
persona, etc.
La valoración física debe ser completa y dirigida a encontrar un problema de tipo físico, de
este tipo pueden ser las escalas de valoración del riesgo de upp, las escalas de valoración de la
actividad sexual, entre otras.
La valoración física va íntimamente ligada a la valoración funcional, pues como bien ya es

sabido “la función crea el órgano”. Por este motivo deberemos de tener presente que ante una
valoración de tipo física seguramente tengamos que realizar una valoración de tipo funcional.
Las escalas de valoración en este apartado son muchas y muy variadas, expondremos la
mayoría de ellas pero tan solo nos detendremos en algunas que son las que nos ocupan.
1. Test de riesgo de úlcera por presión –NORTON–
Las úlceras por presión (upp) son uno de los síndromes geriátricos que tienen mayor pre-
valencia. Estas cifras aumentan cuando el paciente sufre alguna patología añadida o un brusco
cambio del estado de salud.
Las upp se pueden evitar en un porcentaje muy elevado, para ello se han elaborado distin-
tas escalas de valoración del riesgo de desarrollar estas heridas.
4 - 16
La escala de NORTON es una escala que va dirigida tanto a la población general que se
encuentra hospitalizada como a la población que vive en la comunidad. Se trata de un cuestio-
nario que cumplimentara el profesional por medio de 5 ítems en los cuales valorando la situación
del paciente podemos objetivizar el riesgo de aparición de upp.
Las áreas que trata el cuestionario son: el estado físico general, el estado mental, la activi-
dad, la movilidad y la incontinencia.
En cada área hay posibilidad de puntuación del 1 al 4 atendiendo a un enunciado para

cada punto. La puntuación máxima es de 20 puntos.
La puntuación total obtenida nos indicará:
z Puntuación de 14 o menor: riesgo evidente de formación de upp.
z Puntuación menor de 12: riesgo elevado de upp.
Dentro de los ítems consideraremos los siguientes términos:
z Apatía: falta de sentimiento o emoción, impasibilidad o indiferencia afectiva.
z Confusión: falta de orden, enredo/mental. Estado morboso caracterizado por torpeza

intelectual e incoherencia de ideas, con imposibilidad de coordinarlas y de apreciar
exactamente las sensaciones recibidas.
z Estupor: estado de inconsciencia parcial con ausencia de movimientos y reacción a

estímulos.
2. Test de riesgo de úlcera por presión –BRADEN–
Otra escala de valoración bastante utilizada, especialmente en los países del ámbito euro-
peo, es la escala de BRADEN. Al igual que en la escala de NORTON intenta valorar el riesgo que
tiene un individuo de desarrollar upp.
Esta destinada a la población general, y es realizado por un profesional mediante la entre-

vista con la persona a valorar.
Consta de 6 ítems en los que se valora la percepción sensorial, humedad, actividad, movi-
lidad, nutrición y fricción y cizallamiento.
El rango de puntuación varía entre los 6 y 23 puntos.
La puntuación total nos indica:
z Puntuación de 16 o inferior: riesgo de upp.
z Puntuación mayor de 16: no riesgo de upp.
3. Escala de riesgo de úlceras por presión –EMINA–
Se trata de otra escala de valoración del riesgo de formación de upp. Se encuentra más
dirigida a población hospitalizada. La realiza un profesional y consta de 5 ítems.
4 -17
Los ítems contemplan los aspectos de estado mental, movilidad, humedad/incontinencia,

nutrición y actividad.
La escala presenta una puntuación de 0 a 3 según la respuesta. El rango total se encuentra

entre los 0 y los 15 puntos. Una puntuación de 5 o mayor indica riesgo de padecer upp.
4. Estadíos de úlceras por presión (upp)
Es una escala que representa 4 estadios en los que se puede presentar un upp. Clasificaremos
la solución de continuidad según los aspectos clínicos que presente. Dependiendo de las carac-
terísticas será englobada en un estadio u en otro.
5. Instrumento para la monitorización de la evolución de una ulcera por presión

(PUSH)
Mediante esta herramienta el profesional puede valorar la evolución que presenta la upp.
A menor puntuación, en mejor estado se encuentra la upp. Los parámetros que miden son: la
superficie en solución de continuidad, el tipo de tejido y el exudado.
6. Clasificación de úlceras vasculares –WAGNER–
Entre otras, las ulceras vasculares son una de las complicaciones más frecuentes en perso-
nas que padecen diabetes. Las concentraciones de glucosa en sangre provocan una alteración
en la calidad de los vasos provocando grandes deficiencias en el riego sanguíneo, esto reduce
considerablemente el aporte de oxigeno y nutrientes a las células, provocando su destrucción
y muerte, a nivel microscópico y a nivel macroscópico, derivando en la destrucción de amplias
zonas de tejido.
Para poder tratar mejor este tipo de lesión podemos realizar una correcta valoración me-
diante la escala de WAGNER.
Esta escala presenta 6 grados de lesión:
z 0 Pie de riesgo.
z I Úlceras superficiales.
z II Úlceras profundas.
z III Úlceras profundas más absceso.
z IV Gangrena limitada.
z V Gangrena extensa.
A mayor grado, mayor gravedad de lesión y, por lo tanto, las medidas deberán de ser más
extremas.
7. Escalas de evaluación del estado nutricional “MNA”
La Mini Nutritional Assesment es una de las escalas más importantes a la hora de realizar
una de las tareas más difíciles, realizar la valoración del estado nutricional (en especial de los
ancianos).
4 - 18
Cuando una persona tiene unas condiciones socioeconómicas aceptables y un estado sa-
ludable los problemas nutricionales se ven muy disminuidos. El problema se encuentra en aque-
llas personas en las que su propia patología o características de enfermedad, el entorno poco
saludable y aislamiento social, le conducen a desarrollar malos hábitos en el contexto alimenticio.
Estas situaciones generan un riesgo importante de desnutrición. Es deber de los profesionales
socio-sanitarios detectar a estas personas y por medio de las actuaciones posibles reducir los
riesgos y eliminar los posibles problemas derivados de las deficiencias frente a esta necesidad
básica.
Esta encuesta está dirigida a toda la población geriátrica y la realiza un profesional sanitario.
Se diferencian dos secciones:
D Test de cribaje: corresponde a la primera parte del test. Si la puntuación en esta

sección es inferior a 10 puntos se debe de completar con la siguiente.
D Test de evaluación: se busca obtener una valoración mucho más precisa del estado
nutricional.
Los resultados según la puntuación total son:
z 23,5 puntos: riesgo de malnutrición.
z Menos de 17 puntos: franca malnutrición.
8. Cuestionario de Oviedo del sueño
Uno de los aspectos que mejor reflejan el estado de salud de una persona es la capacidad
para descansar, el sueño.
Podremos realizar una correcta valoración de esta necesidad mediante el cuestionario de

Oviedo del sueño.
Este cuestionario esta destinado principalmente a la población general con trastornos de-
presivos. Es realizado por un profesional sanitario. Consta de 15 ítems en los que se diferencian
tres subescalas (satisfacción subjetiva del sueño, insomnio, hiperimsomnio ). Además de estas
subescalas se encuentran dos ítems más que nos aportan información a cerca de si precisa
ayuda farmacológica para conciliar el sueño.
El rango de puntuación varia entre los 9 y 45 puntos donde a mayor puntuación significa
mayor gravedad de insomnio.
z Valoración Funcional
1) Escala de valoración del equilibrio y la marcha –TINETTI–
La escala de TINETTI es una herramienta de gran utilidad para valorar el equilibrio y la mar-
cha. Esta orientada a la población en general, y la realiza el equipo de fisioterapia.
Consta de un cuestionario de 22 ítems que se reparten en dos subescalas: equilibrio está-

tico y equilibrio durante la marcha.
4 -19
Tener 3 o más anormalidades se correlacionan con personas de mayor edad y que realizan
menor ejercicio físico y mayor riesgo de caída.
2) Autonomía para las actividades de la vida diaria –BARTHEL–
En esta escala por su importancia nos detendremos unos instantes. La escala de BARTHEL
nos ayuda a orientarnos sobre la capacidad que tiene una persona para realizar las actividades
de la vida cotidiana, las actividades básicas.
Se trata de 10 ítems en los que se revisa la capacidad de la persona para realizar las tareas
de:
z Comer.
z Lavarse-bañarse.
z Vestirse.
z Arreglarse.
z Deposición.
z Micción.
z Ir al retrete.
z Trasladarse sillón/cama.
z Deambulación.
z Subir y bajar escaleras.
Las posibles respuestas se dirigen según las posibilidades de resolución o nivel de ayuda
que necesita para su realización.
Dependiendo de la puntuación total podemos objetivar que:
z 0-20 dependencia total.
z 21-60 dependencia severa.
z 61-90 dependencia moderada.
z 91-99 dependencia escasa.
z 100 independencia.
3) Valoración de las actividades de la vida diaria –índice de KATZ–
Otro de los cuestionarios que nos permite valorar el estado en el que se encuentra el indivi-
duo con respecto a las ABVD es el índice de KATZ.
Muy similar a la escala de BARTHEL se trata de una serie de 6 ítems en los que se valoran
las actividades de baño, vestido, uso del retrete, movilidad, continencia y alimentación.
4-20
En las respuestas se le cataloga de dependiente o independiente atendiendo a la descrip-

ción que nos muestra en cada uno de los apartados.
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). La valoración de la capacidad de eje-

cución de actividades más complejas la realizaremos mediante la valoración de las actividades
instrumentales de la vida diaria. En este apartado entre otras destacamos:
4) Actividades instrumentales de la vida diaria –escala LAWTON y BRODY–
Mediante esta escala valoramos las AIVD que es capaz de realizar la persona en estudio.
Esta destinado a la población en general, y la realiza un profesional sanitario.
Consta de 8 ítems en los que se valoran las áreas:
z Capacidad para utilizar el teléfono.
z Ir de compras.
z Preparación de la comida.
z Cuidado de la casa.
z Lavar la ropa.
z Utilización del transporte.
z Responsabilidad frente a su medicación.
z Manejo de asuntos económicos.
A mayor puntuación mayor independencia, y, por el contrario, cuanto menor puntuación

mayor grado de dependencia.
5) Cuestionario de actividades instrumentales en Alzheimer
En nuestros días una de las enfermedades de mayor apogeo en nuestra sociedad es la

enfermedad de Alzheimer. Es una enfermedad de deterioro neuronal, anula progresivamente a
quien la padece hasta el punto de postrarle en una cama e incluso de crear el caldo de cultivo
para producirle la muerte.
Durante las distintas fases de la enfermedad las características se van modificando y las
actividades que pueden desarrollar cada vez se van reduciendo.
Para poder valorar las actividades que puede realizar en cada etapa tenemos el cuestiona-
rio de actividades instrumentales en alzheimer.
Consta de 11 ítems en los que se le van puntuado del 0 al 3.
Con respecto al resultado se considera que una persona tiene deterioro cognitivo cuando
presenta una puntuación de 6/7 y con demencia cuando la puntuación es de 10/11.
4 -21
C) Estado psicológico
1. Cognitivo
a) Cribado de deterioro cognitivo –test de PFEIFFER (versión española)–.
b) Escala de coma de GLASGOW.
c) Mini examen cognitivo de LOBO.
2. Afectivo
a) Cribado ansiedad- depresión –escala de GOLDBERG–.
b) Escala depresión geriátrica –test de YESAVAGE–.
1. Cognitivo
a) Cribado de deterioro cognitivo –test de PFEIFFER versión española–
Este cuestionario esta compuesto por 10 ítems en los cuales valoramos el estado
cognitivo de la persona mediante una serie de preguntas relacionadas a la orientación
(temporal, espacial y personal), y a la memoria.
Por encima de 3 o más errores (en personas que saben leer y escribir) o por encima
de 4 (en personas que no saben leer y escribir) se considera que presentan deterioro
cognitivo.
b) Escala de coma de GLASGOW
Esta escala se encuentra dirigida a la población en general, y tiene el objetivo de

valorar el nivel de consciencia de la persona. La escala consta de 3 ítems en los
que se valora respuesta de la apertura ocular, respuesta a órdenes verbales y mejor
respuesta motora.
Según el grado de consciencia obtendrá una puntuación.
z 3-8 puntos coma grave.
z 9-12 puntos coma moderado.
z 13-15 puntos coma leve.
c) Mini examen cognitivo de LOBO
Se trata de la valoración de la capacidad cognitiva para el desarrollo de las AVD.
Estudia 5 funciones cognitivas que son: orientación, fijación, concentración y cálculo,

memoria y lenguaje y construcción.
Los ítems se puntúan de 0 a 1, 0 a 3 ó de 0 a 5 según el caso.
La puntuación máxima es de 35 puntos.
z Una puntuación igual o inferior a 23 indica deterioro cognitivo.
z Una puntuación mayor de 23 indica normalidad.
4-22
2. Afectivo
a) Cribado ansiedad depresión –escala de GOLDBERG–
Es una escala destinada a la población en general, la realiza un profesional sanitario.

El cuestionario presenta dos subescalas, una de ansiedad y otra de depresión.
En población geriátrica depresión si la puntuación es igual o mayor de 6 puntos.
b) Escala de depresión geriátrica –test de YESAVAGE–
Escala formulada especialmente para el ámbito geriátrico que permite orientar al

profesional sobre la existencia de depresión en el individuo.
Consta de un cuestionario de 15 preguntas con respuesta dicotómica afirmativa/

negativa:
z La puntuación de 0 a 4: estado normal.
z Puntuación de 5 o más: depresión.
D) Valoración social
1. Riesgo social - escala de valoración socio-familiar.
2. Escala de sobrecarga del cuidador –ZARIT–.
3. Cribado para detectar la violencia contra la mujer. WAST.
1. Riesgo social - escala de valoración sociofamiliar
Esta escala esta orientada para la población mayor de 65 años. Es realizada por un profe-
sional sanitario. Consta de 5 ítems en los que se valora la situación familiar, la situación económi-
ca, vivienda, relaciones sociales y el apoyo de la red social.
La puntuación es del 1 al 5.
z Si la puntuación mayor o igual de 16 existe riesgo social.
Es un cuestionario con mucha especificidad 99.80.
2. Escala de sobrecarga del cuidador –ZARIT–
Uno de los mayores riesgos que supone una persona dependiente es la necesidad de tener
un cuidador principal que le proporcione la ayuda que necesita. Cuando este cuidador no se
cuida lo suficiente puede caer en lo que se llama burnout asistencial o sobrecarga del cuidador
(cuidador quemado). Para detectar estas situaciones los profesionales contamos con el test de
ZARIT.
El test de ZARIT consta de 22 ítems que realiza la propia persona a la que queremos valo-
rar.
4 -23
La puntuación nos indica que:
z Menor de 46 puntos: no sobrecarga.
z 46-47 a 55-56 puntos: sobrecarga leve.
z Más de 55-56 puntos: sobrecarga intensa.
3. Cribado para detectar la violencia contra la mujer. WAST
Por desgracia en los tiempos en los que vivimos las libertades sociales no abarcan todos los
rincones de nuestra sociedad. Cada año son más las mujeres que sufren algún tipo de maltrato.
Para detectar estas situaciones utilizamos el test de WAST. Consta de dos ítems en los que
la mujer responde como describe la relación de pareja y como resuelven las discusiones.
Hay que señalar que es un test en el que no se da una gran fiabilidad del resultado, por lo
que hay que ser cauto a la hora de su interpretación y recurrir a toda la información adicional.
z Identificación de los problemas
Tras realizar una correcta valoración, daríamos el siguiente paso: la identificación de los
problemas. Mediante el trabajo en equipo y el trabajo interdisciplinar, reuniremos toda la informa-
ción necesaria para identificar los problemas que tiene el individuo, sería la etapa de diagnóstico.
En ciertas profesiones como la medicina o la enfermería existen diagnósticos propios, lenguaje
propio que les permite comunicarse y comprender exactamente cual es el problema que tiene
esa persona. Los profesionales en cuyas disciplinas no han desarrollado estos códigos pueden
identificar los problemas en base a códigos de otras disciplinas que si lo tienen, como pueden
ser en base a diagnósticos médicos, diagnósticos enfermeros, etc.
Los diagnósticos se componen de varios elementos: el código del diagnóstico, la etiqueta

diagnóstica, las manifestaciones por las que conocemos el problema y los factores por los que
se produce el problema: los factores relacionados.
En nuestros días existen distintos organismos que se dedican a la revisión y elaboración de

estos diagnósticos, pero también son los propios profesionales los que mediante la función de
investigación, identifican nuevos problemas o codifican problemas que aún no se encontraban
codificados.
En el ejemplo de la enfermería, el código internacional de mayor relevancia es la guía diag-

nostica de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), que se revisa con una
determinada periodicidad. Los diagnósticos elaborados por esta organización se componen de
un código numérico, este código numérico es universal. Cada código esta relacionado con una
etiqueta o enunciado determinado, las etiquetas las podemos encontrar en los distintos idiomas a
los que se encuentra traducida la guía diagnostica, pero el código no varía. Esta cualidad facilita
la comunicación, rompiendo las barreras del idioma y fomenta una atención con una fundamen-
tación científica sólida.
4-24
z Planificación y elaboración del plan de cuidados
Una vez realizada la valoración e identificados los problemas, el tercer paso es la planifica-
ción y elaboración del plan de cuidados.
La planificación hace alusión a la utilización de la estrategia para anticiparse a la actuación

y conseguir de este modo una actividad de lo más eficiente posible.
— El plan de cuidados
El plan de cuidados es un registro que, puede ser colectivo (equipo multidisciplinar) o es-
pecífico (equipo disciplinar). Este registro, unifica las líneas de actuación de cada uno de los
profesionales que intervienen en el proceso asistencial.
El plan de cuidados consta de varios elementos, entre ellos, datos personales del paciente,
fecha de elaboración, en el caso, de ser un plan de cuidados colectivo, encontraremos separa-
das las distintas áreas de trabajo, como pueden ser el área clínica, el área de fisioterapia, el área
psicológica, etc.
Centro residencial
PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUAL
Nombre y apellidos: CIP: Fecha:
Responsables Problemas Objetivos Intervenciones Evaluación
Revisión: Clínica
Mensual
Funcional
Trimestral
Semestral Social
Dentro de cada área encontraremos unas subdivisiones: resumen de los principales proble-
mas que tiene la persona (diagnósticos), los objetivos que nos proponemos para la resolución
de los problemas y recuperación o mantenimiento de la salud, y las actividades para conseguir
los objetivos.
También, encontramos unos apartados en los que se nos indica la fecha de revisión de ese
plan de cuidados y la periodicidad con la que es necesario que se revisen: revisiones mensuales,
trimestrales, semestrales, etc.
Es aconsejable que en pacientes sin dependencia y buen estado de salud se realicen

mínimo dos revisiones anuales de su plan de cuidados y en el caso de grandes dependientes
(con enfermedades degenerativas en estados avanzados, procesos agudos de enfermedad,
disminuidos de algún tipo) la revisión debe de ser mensual. Toda persona que padezca un pro-
ceso agudo ha de ser valorado nuevamente y evaluar si es necesario aplicación de un plan de
cuidados adaptado a esa nueva situación.
4 -25
Ejemplo
Nos encontramos en una residencia de ancianos, tenemos un paciente que

en condiciones normales no es dependiente, goza de un estado de salud
favorable pero atraviesa un proceso gripal que le postra en una cama. Este
paciente en condiciones normales tiene actividad, no se encuentra enca-
mado ni en sedestación prolongada, pero en este momento por motivo del
proceso gripal se encuentra encamado, el riesgo de upp aumenta consi-
derablemente. En la escala de BRADEN disminuye su puntuación, por lo
tanto, las actuaciones deben adecuarse a esta nueva situación, se deberán
de aplicar medidas de prevención de upp, aseo encamado, ayuda para la
alimentación, medicación nueva, etc.
— ¿Cómo determinamos los objetivos del plan de cuidados?
Todo plan de cuidados tiene que contemplar unos objetivos, unas metas que queremos
alcanzar. Además de contemplar los objetivos tenemos que establecer cuáles van a ser los crite-
rios para evaluar los resultados, es decir, cómo valoraremos si se han cumplido los objetivos.
Existe un objetivo básico a cualquier otro, que engloba a todos y cada uno de los profesio-
nales que intervienen en la planificación de los cuidados, que es lograr un estado lo más saluda-
ble posible, la recuperación de la salud, y en casos de personas cuya situación de enfermedad
sea irreversible, nos dispondremos a mantener el estado o a proporcionar una muerte digna.
Derivado del objetivo último podemos distinguir entre: objetivos comunes y objetivos pro-
pios de un equipo, y dentro de éstos, podemos encontrar objetivos generales (dirigidos a la reso-
lución de conjunto de problemas) y objetivos específicos (dirigido a la resolución de un problema
en especial).
— Determinación de los criterios de resultados
Todo objetivo tiene que tener una manera de evaluación para comprobar su logro o no. La
planificación es la etapa del proceso en el que se va a determinar como se va a trabajar, y esas
pautas de trabajo deben de ser respetadas y cumplidas, sino nuestro plan de cuidados no tiene
ningún valor. Por este motivo se utilizan una serie de elementos para evaluar si se ha consegui-
do.
Ejemplo
Nos fijamos como objetivo reducir el número de caídas en una determinada

persona, nosotros tenemos contabilizado según el registro de caídas que
esta persona sufre una caída al mes, pues bien como objetivo planteare-
mos la reducción del número de caídas a 1 caída cada 3 meses. Nosotros
conocemos de dónde partimos, tenemos datos objetivos, y sabemos dón-
de queremos llegar. Tenemos que focalizar nuestras actividades en dismi-
nuir las caídas, cuando el periodo de tiempo ha pasado valoramos si se
ha conseguido el objetivo, si se puede intentar mejorar el objetivo o dar el
problema como solucionado.
4-26
— ¿Cómo determinamos las actividades que se tienen que realizar?
Los objetivos nos guiarán a donde queremos llegar, pero no nos informan de la manera en
la que debemos de llegar, para este apartado utilizaremos las intervenciones o actividades.
Es muy importante que las intervenciones, al igual que el resto del proceso, sean individua-
lizadas, es decir, que estén adaptadas a nuestro paciente, porque como es único e irrepetible,
tendrá unas características propias, éstas deben de ser únicas y propias para él, tan solo de esta
manera podremos conseguir que tenga los mejores resultados en el menor tiempo posible y con
los menores coste personales y económicos. De este manera reducimos el tiempo de persisten-
cia del problema.
Siguiendo el ejemplo de nuestra paciente que tiene un elevado número de caídas, quere-
mos reducirlas, en la valoración obtenemos que tiene la movilidad muy reducida y que precisa
de ayuda de una persona para desplazarse, pero la intervención que nosotros realizamos es
ofrecerla un bastón, pues la intervención no es adecuada a esa persona porque en nuestra valo-
raciones hemos detectado que precisa ayuda de una persona, no de un punto de apoyo, por lo
tanto la intervención realizada no ayudará a que podamos conseguir nuestros objetivos.
Además de programar las actividades asegurando la individualidad, tenemos que asegurar

que el coste de recursos tanto humanos como materiales sean proporcionados a los objetivos
que se quieren obtener, y siempre buscar las mejores opciones, no necesariamente las más
caras son las mejores.
Ejemplo
Por ejemplo, enemos un paciente con problemas respiratorios y tiene hábi-

tos tóxicos, es fumador desde hace 50 años.
Tenemos varias opciones de intervención, y muy variadas tanto en la rela-

ción efectividad- coste como en los objetivos específicos para lo que es-
tán destinadas, pues bien en nuestro ejemplo tenemos posibilidad de que
nuestro paciente continúe con sus malos hábitos, e intentar minimizar el
efecto del mismo mediante medicación (O2, broncodilatadores,…) estaría-
mos realizando un esfuerzo grande para que nuestro paciente mejore muy
poco o incluso sea peor. Este problema es muy común y es un perfecto
ejemplo de cómo debemos de seleccionar correctamente las actividades
que queremos desarrollar. En nuestros centros de mayores existe un gran
porcentaje de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
claro está que en multitud de estos casos necesitan una serie de medi-
camentos y de cuidados específicos que son muy caros, y por desgracia
poco efectivos y todo debido a que nuestros pacientes con epoc se niegan
a adelgazar. Sabemos que la obesidad agrava seriamente esta patología,
los tratamientos van dirigidos a que el paciente respire lo mejor posible y el
número de crisis sean las mínimas, pero también es verdad que la interven-
ción más adecuada y la primera que hay que planificar es una adecuada
educación sanitaria para nuestro paciente y la elaboración de una dieta
acorde a sus necesidades.
— Responsabilidad del plan de cuidados
Los planes de cuidados son elaborados por los profesionales de las distintas áreas, por
ese motivo son ellos mismos los que directamente tienen la responsabilidad tanto de su correcta
elaboración como de su adecuado cumplimiento. Los planes de cuidados son documentos que
4 -27
ayudaran a la recuperación de nuestro paciente, son una actividad más pero muy esencial, por
lo tanto, debe de existir un grupo de personas que al que se puedan dirigir el resto del equipo en
caso de que haya algún tipo de duda o problema. Además, los responsables del equipo tienen
que pautar la periodicidad de revisión del mismo así como la adecuación del mismo a las nece-
sidades específicas del paciente
2.El expediente individual del anciano

A lo largo del desarrollo de la actividad profesional los distintos participantes han compro-
bado que la mejor forma de garantizar la continuidad en la atención socio-sanitaria es el registro
adecuado de toda la información.
Poniendo nuestro punto de atención en la información propia del anciano, ésta se encuen-
tra recogida en el expediente individual del anciano.
Definición
Expediente individual es un documento completo, que se inicia en el mo-

mento en el que la persona ingresa en nuestra institución o, comenzamos a
prestarle la atención sanitaria.
En esta historia o expediente personal encontraremos documentación muy diversa: datos

clínicos, datos sociales, planes de cuidados, antecedentes personales y familiares.
Todas aquellas personas involucradas en el proceso asistencial deben de conocer per-

fectamente la disposición del mismo y proceder a su correcta utilización. Mediante este tipo de
información se puede apreciar la evolución de la persona desde el inicio de la atención hasta el
momento actual e incluso información cuando nuestro paciente deja de necesitar nuestros servi-
cios, tras el exitus o traslado del mismo.
Con la evolución de las tecnologías de la información y comunicación (tic) en el ámbito

socio-sanitario el expediente personal ha cambiado en los últimos tiempos, de este modo pode-
mos encontrar un expediente en formato físico (en papel) o en un formato virtual (base de datos
informatizada).
Todos los expedientes presentan una composición más o menos generalizada, así encon-
tramos la carpeta del expediente, y documentación de distinta naturaleza en su interior.
Las carpetas disponen de varios elementos, entre ellos, destaca el logotipo de la institución
o centro en el que nos encontramos, un código especifico de identificación del individuo, cuya
formulación dependerá del método utilizado, lo más corriente es la utilización del CIP (código de
identificación personal) de la propia persona, en otros casos se formula un CIP para el centro,
utilizando la fecha de nacimiento y las iniciales del individuo.
Tras el CIP encontramos el nombre y apellidos de la persona, fecha de nacimiento, fecha

de apertura del expediente y una serie de datos fundamentales que son importantes de objetivar
a simple vista. De este tipo son: si tiene algún tipo de alergias, número de la seguridad social,
documento nacional de identidad.
4-28
En el apartado de las alergias es muy importante que se haga especial hincapié tanto en la
recopilación de toda la información para la detección de las mismas como su claridad a la hora
de interpretar el tipo de alergia.
2.1. Elementos
2.1.1. La carpeta
Este elemento es el continente principal de toda la documentación, suele ser de una con-
sistencia mayor, generalmente cartulina. La carpeta contiene información básica y elemental que
es necesario conocer nada más coger el expediente personal.
Entre ellos encontraremos el logotipo de la empresa que nos muestra el centro o institución
en el que nos encontramos, de igual modo permite la identificación del paciente como paciente
perteneciente a nuestro centro y de esta manera facilitar una identificación rápida. Tras el logotipo
encontramos el CIP, código de identificación personal que nos permite identificar correctamente
al paciente indistintamente del nombre o DNI que puede llevar a confusión. Dado que a lo largo
de la geografía española la repetición de nombres y apellidos es muy común, y el número de
incidentes relacionados con la identificación, es muy importante que se realice mayor hincapié
en la tarea de evitar este tipo de confusiones, y mayormente en el ámbito socio-sanitario pues se
pueden crear verdaderos problemas tanto en el tratamiento, como en el diagnóstico.
Tras el CIP encontramos el nombre y apellidos del paciente, éstos deben de ser rubricados
con letra legible y poniendo especial empeño en evitar faltas de ortografía que crean problemas
de identificación. La fecha de la apertura del expediente, es otro pequeño pero importante dato
que, nos permitirá conocer el momento exacto en el cual nuestro paciente comenzó a formar
parte de nuestro grupo de asistencia.
El apartado de alergias e intolerancias es de vital importancia. Los efectos adversos a

los medicamentos junto a las intolerancias a medicamentos o ciertos alimentos son incidencias
perfectamente evitables, o si ya no es evitable es posible impedir que se vuelvan a repetir, por
ello en el lugar más visible de la carpeta y con el espacio suficiente se encuadra el espacio para
inscribir toda la información con respecto a este aspecto, de igual modo la letra debe de ser le-
gible y perfectamente identificable. En el caso de los medicamentos, existen gran variedad con
multitud de nombres y muchos de ellos especialmente parecidos y de efecto totalmente dispar.
Este fenómeno puede llevar a error en un momento de especial premura como puede ser en una
urgencia por reacción alérgica a un determinado medicamento o simplemente en la preparación
y administración de dicho medicamento. Es recomendable que se recalque la alergia o intoleran-
cia, para ello podemos utilizar subrayadores de colores llamativos que nos avisen de que hay un
problema del que tenemos que fijarnos.
Los antecedentes familiares son claves para la valoración y recogida de la información

sobre nuestros pacientes, por ello en las portadas suele ofrecerse un espacio destinado a este
hecho. Son de especial relevancia todos aquellos datos ya sean clínicos, sociales o de cualquier
otra índole, que nos permitan detectar posibles problemas relacionados entre los miembros de
una misma familia. En este contexto se debe prestar atención a las patologías oncológicas, en-
fermedades mentales u otras enfermedades hereditarias de gran importancia.
En algunas carpetas se puede encontrar un último espacio para visualizar el tratamiento

médico de la manera más rápida y posible, el problema principal que nos encontramos es que la
medicación varía con gran rapidez en muchos de nuestros pacientes, por lo que este campo no
podrá cumplir su función durante todo el proceso asistencial.
4 -29
Una vez en el interior de la propia carpeta podemos encontrar una serie de ítems para
recopilar información básica de gran importancia, a este punto corresponden los antecedentes
personales, desde el nacimiento de la persona, recorriendo las distintas etapas de la vida con
sus rasgos característicos, como distintas patologías o sucesos que se van desarrollando pro-
gresivamente a lo largo de la vida de una persona.
En otro sector del interior de la carpeta podemos encontrar un espacio destinado a recopilar
la información sobre los hábitos o forma de vida en la que se desarrollará si tiene algún hábito
toxico, el tipo de dieta, los datos de higiene.
Después de estas secciones se encuentra los datos de la exploración física realizada en

el momento del ingreso, es muy importante registrar el peso, la talla, tensión arterial, pulso y la
fecha (normalmente cerca de la fecha de apertura de expediente). Cuando plasmamos esta
información tenemos un punto de partida, sabemos como estaba nuestro paciente y podemos
comparar como está, y dependiendo de esta serie de datos podemos deducir si ha mejorado, ha
empeorado o se mantiene.
En algunos expedientes reservan una serie de espacios para enmarcar los periodos de es-
tancia hospitalaria (a modo de resumen) mostrando la fecha de ingreso y de alta (o fallecimiento)
y el principal problema por el que ingresó.
Las consultas a especialistas, pues en innumerables ocasiones son tratados por un amplio
equipo médico, es un pequeño resumen de aquellos especialistas que los tratan.
Finalmente encontraremos un espacio destinado a recopilar la información sobre las enfer-

medades o patologías más importantes que tiene nuestro anciano.
De modo adicional, se incluyen registros de actividad de rehabilitación y de terapia ocupa-

cional, así como de vacunación.
2.1.2. El interior
Toda esta información se recoge en el continente, pero aún nos queda el resto del conte-
nido.
En el expediente personal existen gran cantidad de documentos, unos derivados de la

aplicación de protocolos, otros documentos de asistencias puntuales, documentación de centros
de procedencia, etc. En general, se podría decir que el expediente es una fuente de información
muy amplia, pero que si no se sabe recoger de la manera adecuada, puede anegar y quedar
desparramada. Por el contrario, si realizamos una organización de acorde a un protocolo o norma
de colocación de expediente personal, es decir, canalizamos toda esa información y la traslada-
mos al lugar donde nos es necesaria, podemos obtener grandes resultados.
Los documentos del interior los encontraremos en base a estas normas. Para seguir un
orden comenzaremos por la valoración al ingreso.
Cada uno de los profesionales tiene una serie de herramientas para valorar el estado en el
que nuestro paciente se incorpora a nuestros servicios.
En un primer lugar, encontraríamos las distintas valoraciones iniciales, los distintos diag-
nósticos y éstas seguidas de los planes de cuidados. Todos y cada uno de ellos nos ofrecen
información adicional específico de las distintas áreas.
4-30
Además de las valoraciones, dentro del expediente individual se enmarcan los distintos
registros de tipo individual. Por ejemplo, la gráfica de constantes, el registro de medicación,
evolución médica, historia individual de enfermería, historia individual de fisioterapia, historia de
terapia ocupacional, etc.
2.2. Quiénes intervienen

En el desarrollo del expediente individual del anciano intervienen una gran cantidad de
profesionales. Cualquier persona que realice una actividad de atención a nuestros pacientes
puede colaborar a engrosar la cantidad de información útil que se recoge. Dependiendo del área
clínica participará personal facultativo, personal diplomado, personal técnico. Cada uno de los
miembros que participan en la elaboración del expediente son responsables tanto del contenido
del mismo como de su debida colocación. Es un trabajo en equipo, con tan solo una sola persona
que no respete las normas para su desarrollo, el resto del trabajo se ve menguado.
Es necesario que todas las personas tengan el suficiente conocimiento para poder realizar
su cumplimentación adecuadamente, y además es necesario que se establezcan protocolos o
normas para que todos los profesionales actúen bajo un mismo criterio y que sea lo mas eficiente
posible.
2.3. Los expedientes individuales

informatizados
Con el desarrollo de las nuevas tecnologías, la creación de bases de datos se ha ido simpli-
ficando a la hora de complejidad pero han ido aumentado progresivamente la cantidad de pres-
taciones que ofrecen. En la actualidad, existen numerosos proyectos que pretenden incorporar
expedientes personales informatizados, a través de un ordenador central, el resto de los usuarios
del sistema son capaces de obtener e incorporar toda la información necesaria relacionada con
la actividad asistencial.
Las bases de datos nos proporcionan rapidez y seguridad, al mismo tiempo es una fuente
de estudio de la actividad y permiten la rápida información entre profesionales y familiares.
Un sistema desarrollado de información permite establecer una interacción antes inimagi-

nable entre todo el equipo.
2.4. Protección de la información

La información en nuestros días es un gran tesoro, con información de calidad y pertinente
se pueden manipular las conciencias, crear ideas falsas, vender determinados productos, etc.
La información en las ciencias de la salud es vital, y al mismo tiempo muy peligrosa en manos in-
adecuadas, cuando se crea un registro se están obteniendo datos confidenciales, en muchas de
las ocasiones datos exclusivos que la persona te cuenta en confidencia. Estos datos no pueden
ser revelados o expuestos a personas no convenientes, por lo que es preciso que se encuentren
en el lugar adecuado y con las medidas de seguridad pertinentes.
4 -31
3.Protocolos de actuación
En la actualidad, son múltiples y muy diversas la formas de las que se aborda un problema,
casi tantas como personas que lo intentan superar. El problema es que ciertas formas no son tan
eficientes como lo son otras, en algunos de los casos se puede incluso llegar a cometer verda-
deras aberraciones a la hora de ejecutar una acción, causando en muchas de estas ocasiones
grave peligro para los pacientes.
Una de las medidas para evitar esta serie de sucesos es la de incorporar en nuestro ejerci-
cio profesional una serie de documentos especiales en los que vienen desarrollados las princi-
pales actividades que se han de realizar ante un determinado problema, por ejemplo, protocolo
de prevención de upp.
Estos protocolos son líneas básicas de actuación, que orientan al profesional para que éste
realice actividades con una fundamentación científica adecuada.
Los protocolos deben existir en todos los centros y ser adecuados al mismo.
Cuando un centro emplea tiempo y dedicación en esta tarea los resultados no se hacen es-
perar, disminuye considerablemente la incidencias que se producen en las actuación, mejorando
la salud de nuestros pacientes y aumentando su confianza en nuestros equipos de trabajo.
Además los protocolos se realizan con tiempo suficiente para que tenga la suficiente consis-
tencia científica. Cuando nosotros tenemos que realizar una acción, no solemos tener el tiempo ni
las fuentes para buscar y/o orientarnos en su realización, simplemente tienes que actuar, y esta
visión produce un gran numero de inconvenientes.
Por lo tanto, los protocolos sirven para buscar una forma unificada y de consenso entre los
miembros del equipo de trabajo para la realización de determinados procedimientos. Esta pecu-
liaridad permite a los profesionales garantizar:
z La continuidad de los cuidados: todos los miembros del equipo realizaran una
acción conjunta, por ejemplo, utilización de clorhexidina como antiséptico según el
protocolo de curas del centro.
z La seguridad de los usuarios: pues los procedimientos son premeditados y

consensuados aplicando las evidencias científicas de ese momento y adecuando el
protocolo a las necesidades del equipo de trabajo y al centro.
z Documento de defensa legal: cuando un profesional actúa según un protocolo

aceptado y validado, el profesional tiene el suficiente respaldo legal de la actividad
que realiza para que en caso de algún tipo de disconformidad del usuario no atente
contra él.
z Documento informativo a los usuarios y familiares: la información es crucial para el

desarrollo de la atención sociosanitaria, por este motivo es posible la utilización de los
protocolos para proporcionar al usuario y familiares la suficiente información acerca
de las intervenciones que se realizan o se van a realizar.
4-32
3.1. Elementos
El protocolo es un documento único, donde podemos distinguir una serie de elementos en
su composición, entre ellos destacan:
A. Portada.
B. Elaboración, vigencia y registro.
C. Registro de ediciones.
D. Equipo de elaboración.
E. Colaboración, maquetación y diseño.
F. Índice.
G. Introducción.
H. Objetivos.
I. Identificación de la población.
J. Actividades- metodología.
K. Registro de las actividades.
L. Evaluación.
M. Documentos relacionados.
N. Anexos.
O. Bibliografía.
A) La portada
La portada es la “entrada” por la que accedemos al documento. En ella debe estar reflejada
toda la información básica acerca del mismo para su rápida diferenciación.
En la parte superior de la portada, suele encontrarse un código de registro del documento

y seguidamente se observa el nombre del responsable de la documentación.
Se puede incluir el logotipo del centro o institución en la parte central, especificar posterior-
mente el nombre del centro, el equipo o área de trabajo al que corresponde dicho documento.
Tras ello incluiremos el nombre del protocolo. El nombre debe de resaltarse claramente en el
documento para su fácil lectura. Debe de ser conciso y escueto, nunca incluir frases muy largas
pues finalmente hacen que la identificación del documento sea ineficaz.
Y como termino encontraremos el sello del centro o institución en el que se enmarcara el

protocolo.
B) Elaboración, vigencia y registro
En la página siguiente se encuentra unos de los datos más importantes, ya que orientan al
profesional, la autenticidad y fiabilidad del documento, así como su actualización.
4 -33
En esta parte encontraremos el autor/autores del documento, y el periodo de vigencia del

mismo, por ejemplo, vigencia durante un año.
Y en el registro del documento se nos da a conocer quién lo realiza, quién lo revisa y quién
da la aprobación de dicho protocolo.
C) Registro de ediciones
Cuando finaliza el periodo de vigencia de un protocolo hay una serie de opciones, o retirar
el protocolo por ser obsoleto, modificarlo o revisarlo realizando una nueva edición.
Al igual que en la primera edición, en las sucesivas aparece tanto la fecha de revisión, como
el sujeto que la revisa, la persona que lo aprueba y el motivo por el que se realiza dicha edición.
F) Índice
Es el esqueleto del protocolo. En él podemos encontrar rápidamente la sección que es de

nuestro interés. La realización de un índice de calidad facilita posteriormente la consulta del pro-
tocolo y de esta manera la rapidez y posibilidad de aplicabilidad en momentos de duda.
G) Introducción
Debe de ser de pequeñas dimensiones, no es necesario que ocupe gran cantidad de texto.
El fin que tiene es el de mostrar el porqué de la realización del protocolo. Algunos incluyen los
términos utilizados o incluso las palabras claves del documento.
H) Objetivos
En esta sección enumeramos las distintas metas que queremos lograr superar. Podemos
diferenciar en objetivos generales y específicos, y dentro de ellos según la inmediatez de realiza-
ción, corto, medio y largo plazo.
I) Identificación de la población
Señala a todas las personas a las que va dirigido el protocolo, tanto a los usuarios a los que
se va aplicar como a los profesionales que lo van a realizar.
J) Actividades y metodología
En esta sección se distinguirán todas las actividades que se desarrollaran enumerando las
fases de cada una de ellas y la manera de ejecución de cada actividad. Es decir, sería lo que
propiamente denominamos el protocolo. En ellas también se puede especificar quién realiza
cada actividad.
K) Registro de las actividades
Una vez realizadas las actividades, han de ser registradas como efectuadas, para ello, es
necesario incluir en el protocolo el registro de las actividades. En él se contempla la fecha, la
actividad, el profesional que la realiza y las incidencias con respecto a su desarrollo.
4-34
L) Evaluación
Etapa indispensable del proceso de atención. Como tal la evaluación nos indica si hemos
conseguido nuestros objetivos o no y si la metodología de trabajo ha sido la preestablecida o se
ha seguido otra distinta.
En la evaluación contemplamos la comprobabilidad, el indicador, meta/objetivo, forma de

cálculo, evaluación/registro y las observaciones.
Es muy importante incluir esta sección en el documento del protocolo.
M) Documentos relacionados
El protocolo puede desarrollarse debido a la existencia de otros documentos que se en-

cuentran en relación con él, por ejemplo leyes, decretos, etc.
N) Anexos
Acompañamiento de tablas, cuestionarios, organigramas necesarios para la ejecución del

protocolo.
O) Bibliografía
Fuente principal de la información para la elaboración de dicho documento, y que nos faci-
lita el poder profundizar sobre el tema en cuestión.
3.2. Quiénes lo realizan

El protocolo suele estar elaborado por un equipo de investigación o equipo de gestión de
la calidad de la atención. En otros casos son elaborados por un equipo o por un miembro del
mismo.
La revisión suele estar realizada por un grupo de expertos en la materia o por el equipo de
gestión de la calidad, éstos tienen la tarea de valorar si el documento presta los servicios que se
pretende y es lo suficientemente seguro tanto para el profesional como para el usuario.
Finalmente es aprobado por los órganos de dirección o el personal competente. Es nece-

sario que un protocolo esté aprobado para su puesta en vigor, si no es así el documento no es
oficial, y por lo tanto, serían más bien unas recomendaciones.
3.3. Cómo realizar un protocolo

En la elaboración de protocolos distinguiremos tres etapas:
1. Diseño y desarrollo.
2. Difusión e implantación.
3. Seguimiento y evaluación.
4 -35
1. Diseño y desarrollo
En él se encontraran los procesos siguientes:
z Pertinencia del protocolo.
z Conformación del grupo de trabajo.
z Fase de investigación.
z Identificación de la naturaleza del documento.
z Partes del documento.
z Establecimiento de cronograma.
z Elaboración.
z Validación.
z Supervisión y aprobación.
2. Difusión e implantación
Para que el documento, una vez realizado sea conocido por todos los profesionales y usua-
rios, es necesario que se tomen una serie de medidas, entre ellas destacan:
z Nombrar un responsable.
z Realización de cursos o sesiones.
z Anuncios o paneles informativos.
z Equipo de resolución de dudas.
3. Seguimiento y evaluación
No se trata de la evaluación de las actividades sino de la adecuación y calidad del protoco-

lo. Deberá ser evaluado según los resultados obtenidos tras su aplicación.
3.4. Evaluación periódica de los protocolos

Todos los protocolos tienen un periodo de vigencia que está contemplado en el apartado
de registro. Nuestros centros o lugares de trabajo no son lugares estáticos, sino que son lugares
dinámicos pues en ellos se encuentran seres humanos los cuales van cambiando según va pa-
sando el tiempo.
Por este motivo, no es posible que un protocolo tenga validez durante un largo periodo de
tiempo ya que no se adecuaría a las necesidades o problemas nuevos que fuesen surgiendo.
Además, no recogería las nuevas técnicas y los materiales más novedosos.
Una vez establecido el periodo de vigencia se procederá a la realización de las revisiones.
4-36
3.5. Revisiones
Las revisiones se producen cuando un protocolo está cercano a la finalización del periodo
de vigencia. Deben basarse en la nueva evidencia científica, adaptarse a los recursos humanos
y materiales existentes en ese momento, y dirigirse a los problemas actuales de cada uno de los
usuarios.
Las revisiones deben realizarse por las personas pertinentes, igual que los textos primige-
nios deben de ser revisadas y aprobadas por las personas idóneas.
3.6. Fundamentación científica

Para que un protocolo tenga las suficientes garantías de calidad y seguridad, es necesario
que tenga una suficiente fundamentación científica.
Esto se conseguirá mediante unos organismos tanto nacionales como internacionales que
se dedican a la puesta al día de los distintos estudios realizados o revisados.
Atendiendo a estos estudios clasifican las distintas actividades según un nivel de evidencia.
Cuanto mayor nivel de evidencia (A) mayor es la fiabilidad pues según los estudios realiza-
dos hasta la fecha son prácticamente definitivos y raramente un estudio posterior cambiará ese
procedimiento. Por el lado contrario, una evidencia científica baja (D) nos indica que tenemos
poca fiabilidad en el resultado y corremos el riesgo de que la actividad no consiga los objetivos
que nos hemos marcado. Además un nivel de evidencia bajo puede ser rebasado fácilmente por
nuevas investigaciones.
3.7. Protocolos significativos

Hoy en día todos los centros deben de contar con una serie de protocolos mínimos, son
exigidos por la normativa vigente.
Algunos de los protocolos más comunes en centro socio-sanitarios:
z Incontinencia urinaria.
z Emergencias sanitarias.
z Ulceras de presión.
z Control de caídas.
z Acogida y adaptación.
z Alimentación.
z Higiene.
z Administración de fármacos.
z Defunción.
z Protocolo de prevención de riesgos laborales.
4 -37
z Protocolo de evacuación de incendios.
z Protocolo de usuarios violentos.
z Protocolo de fallecimientos.
z Protocolo de voluntades anticipadas.
z Protocolo de actuación ante una agresión.
Es fundamental que cada equipo de trabajo o cada centro cuente con sus propios pro-
tocolos, intentado que estos documentos abarquen la mayor parte de las actividades que se
desarrollen en el centro.
Una atención protocolarizada es una atención que aporta calidad y seguridad. Pero también
hay que atender que el protocolo es simplemente una herramienta orientativa, es preciso adaptar
con flexibilidad el mismo pues cada persona es distinta y precisa de una atención diferente.
4. Hojas de incidencia: cumplimentación

Una parte fundamental del ejercicio profesional en la atención de personas dependientes
es el registro de todos aquellos sucesos que se producen a lo largo de la asistencia. Para que la
atención sea continuada en el tiempo, es preciso plasmar en unos documentos oficiales unos as-
pectos concretos en los que se indican aquellos sucesos que son inesperados, que se producen
en relación tanto con nuestros pacientes como dentro del propio equipo asistencial, éstos son los
registros de incidencias.
Definición
z Incidencia: cualquier desviación documentada del programa de

aseguramiento de la calidad detectada durante una auditoria, o
cualquier otra actividad, sujeta a los requisitos del sistema de calidad,
y que no pone en peligro la actividad de la residencia.
z No conformidad: un trabajo no conforme es una parte del sistema que

no cumple las especificaciones aplicables, es decir, que no satisface
todos los requisitos exigibles al mismo. Es cualquier desviación
debidamente documentada del programa de aseguramiento de la
calidad, detectada durante una auditoria, o cualquier otra actividad
sujeta a los requisitos del sistema de calidad, que supone una grave
alteración de lo establecido en el sistema de calidad.
z Acción correctiva: acción que se lleva a cabo en la empresa, con la

sistemática descrita en este procedimiento, para corregir la causa de
No Conformidades con objeto de prevenir que vuelva a ocurrir.
z Acción preventiva: acción que se lleva a cabo en la empresa, con la

sistemática descrita en este procedimiento, para eliminar las causas
de No Conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia.
z Acción reparadora: acción llevada a cabo para solucionar de forma

inmediata un producto y/o servicio no conforme, para que sea
conforme. Una vez aplicada, el producto y/o servicio deberá cumplir
todos los requisitos del producto conforme.
4-38
Ejemplo
M. una anciana que se encuentra dentro del grupo al que prestamos nues-
tros servicios sociosanitarios, se muestra muy decaída, con somnolencia.
Revisando el expediente personal vemos que tiene diabetes mellitus tipo 1,
ya podemos ir averiguando que posiblemente haya tenido anteriormente
un incidente con respecto al control de su enfermedad por ello ¿Dónde nos
podemos dirigir? Vamos al registro de incidencias, en este registro encon-
traremos, entre otros, el registro de incidencias de diabéticos y podemos
comprobar, que M. durante la mañana tuvo una hiperglucemia y la adminis-
traron una dosis adicional de insulina.
Esta es la función de este tipo de registros, son fundamentales e imprescindibles pues

garantizan la continuidad asistencial y fomentan la calidad y seguridad de nuestros cuidados y
pacientes.
4.1. Las características

Los registros de incidencias tienen una composición propia específica, normalmente el for-
mato de cada registro dependerá del centro en el que nos encontremos y se adaptará según sus
necesidades. En aquellos organismos que tienen más de un centro, tienden a unificar criterios a
la hora de establecer los registros y, por ello, suelen seguir unos patrones comunes, en este caso
habrá que conocer dichos criterios.
La estructura básica consiste en un logotipo de la empresa (que nos indica el organismo en

el que se enmarca nuestra acción), y el título de registro (en él localizamos el tipo de incidencia
que queremos registrar). Posteriormente encontramos una cuadrícula en la que iremos registrando
progresivamente las incidencias por orden cronológico, registraríamos el nombre completo de la
persona, el CIP (es recomendable que se registre para que haya una mayor seguridad en la iden-
tificación), fecha y hora, tipo de incidencia y/o los datos objetivos de la incidencia, procedimiento
realizado, el personal que lo detecta, y la firma del personal que lo detecta. Esta secuencia es
necesaria para la cumplimentación de un registro adecuado, que nos permita obtener la mayor
cantidad de información y guardarla para posibles repeticiones del problema.
4.2. Tipos de registro de incidencias

Según se va desarrollando la asistencia sociosanitaria, se van generando una serie de re-
gistros que son capaces de abarcar la gran amplitud de los campos en los que se trabaja. Este
fenómeno, nos genera una gran cantidad de documentación.
Para realizar una clasificación distinguiremos los registros de incidencias según: si son
referidos al paciente o si son referidos a los trabajadores.
Con respecto a los registros referidos a los trabajadores, tienen como fin obtener y plasmar
la información referida a los incidentes producidos en el objeto del desarrollo de la actividad. Se
han de registrar todos aquellos sucesos que hayan impedido el proceso de la actividad profesio-
nal normal, como puede ser falta de material, problemas de trabajo con otros compañeros, algún
tipo de agresión por parte de un paciente o de algún miembro del equipo, etc.
4 -39
El fin de los registros referidos a los pacientes, es obtener y plasmar la información referi-
da a los incidentes que se han producido en el proceso de atención a algún paciente o que ha
sufrido éste.
Los registros son una serie de documentos en los que se recoge la información de un deter-
minado aspecto a lo largo del tiempo. Los registros, como su nombre indica, plasman la actividad
realizada a lo largo del proceso asistencial, por este motivo son documentos de gran importancia
pues nos muestran la evolución de unos datos objetivos que nos facilitarán la evaluación de
nuestra actuación durante un determinado periodo de tiempo.
4.3. Hojas de incidencia referidas a los

trabajadores
En este tipo de documentos encontraremos plasmados todos aquellos sucesos acontecidos
que se han producido por una mala praxis profesional, por falta de adecuación de la actividad
según los protocolos de trabajo, problemas de tipo organizativo, faltas laborales, etc.
Son muy importantes pues permiten conocer a lo largo de un periodo de tiempo la actividad
del profesional y la idoneidad de la labor que realiza.
4.4. No conformidades
En nuestras instituciones se pueden dar casos en los que se producen una serie de defi-
ciencias o situaciones adversas que atentan contra la calidad de nuestra atención. Cuando se
producen estas situaciones existen unos métodos de prevención y detección del problema: las
no conformidades. Podemos diferenciar entre dos tipos:
z No conformidades en la prestación del servicio (no conformidades de procesos y

productos).
z No conformidades del propio sistema de gestión de la calidad.
Las no conformidades pueden ser detectadas de distintos modos:
z Las auditorias internas. En todos los centros existe un auditor interno, éste es un
profesional encargado de detectar las faltas o deficiencias de calidad dentro de un
centro o institución. Mediante el seguimiento de las normativas vigentes de calidad
(ISO 2009), el auditor revisa todos los aspectos de la atención.
z La evaluación de la satisfacción de los residentes y familiares. Los usuarios y

sus familiares son “auditores” primordiales dentro del centro o institución, ellos
conocen las deficiencias o actividades que les repercuten tanto positivamente como
negativamente, por este motivo deben de ser ellos los que participen en el proceso
de calidad. Para que esto sea posible cada cierto periodo de tiempo (según esté
establecido en cada centro o mínimo una vez al año) se deben de realizar encuestas
tanto a los residentes como a los familiares.
z Los indicadores de calidad de procedimientos y protocolos de organización. La

calidad de los procedimientos y protocolos son fácilmente objetivables atendiendo a los
4-40
resultados obtenidos. Cuando nuestros procedimientos consiguen un restablecimiento

o mantenimiento de la salud y la calidad del usuario óptimos, podemos decir que
nuestra calidad según las actividades planificadas es buena, de lo contrario nos
encontraríamos ante una no conformidad que implicaría la revisión de los distintos
procedimientos y protocolos.
z Los procedimientos de gestión de compras y de almacenes para el caso de

productos. Los productos y materiales de calidad garantizan junto con una buena
praxis, el aumento de la calidad y que sea óptima, por el contrario, cuando nuestros
medios de gestión y control de los material nos proporcionan material defectuoso o
inadecuado la calidad asistencial se ve menguada. Es muy necesario que seamos
exigentes con los organismos de gestión de recursos materiales y de productos pues
seremos nosotros quienes los utilizaremos.
z El estudio de las reclamaciones. Cuando se produce una incidencia que afecta a un

usuario o a su familia, éstos tienen pleno derecho de realizar una reclamación, éstas
pueden ser de dos tipos: directas e indirectas.
D Las reclamaciones directas son una serie de formularios en las que los usuarios
expresan su disconformidad, es de norma obligatoria que se encuentren a
disposición de los usuarios dichas hojas y su cumplimentación debe de ser
plenamente libre sin ningún temor por su parte a posibles medidas contra él.
D Las reclamaciones indirectas son las referencias o manifestaciones verbales

abordando una disconformidad que realizan los usuarios a un profesional.
Cuando a un profesional le manifiestan una disconformidad, éste tiene la
obligación de comunicar dicha disconformidad pues es otro tipo de reclamación.
Los usuarios tienen derecho a que su atención sea de la mayor calidad posible,
y por ello también tienen el derecho y la obligación de luchar porque esto
sea así. Periódicamente el encargado correspondiente debe de estudiar las
reclamaciones existentes y tomar las medidas oportunas.
z El desarrollo diario de la actividad. La mejor muestra de la calidad es el desarrollo

continuado y diario de la atención. Cuando se producen situaciones adversas en la
actividad continuada rápidamente la condiciones de calidad se ven muy disminuidas,
y, por lo tanto, la salud y bienestar de nuestros pacientes experimenta una tendencia al
empeoramiento. Es preciso que los órganos de gestión y dirección correspondientes
no escatimen esfuerzos para controlar que la actividad sea llevada a cabo de la mejor
manera posible y siempre con los recursos materiales y productos necesarios.
A modo de ejemplo, nos encontramos que un profesional está en desacuerdo con el modo
de actuar de otro y si no se logra solucionar el problema es necesario recurrir a las no confor-
midades. Éstos son unos registros de actuación profesional que establece un profesional hacia
otro por una falta de acuerdo en el desarrollo de una actividad, ocasionando un riesgo potencial o
consumado para el usuario o la calidad de su asistencia. También es posible que el problema se
de por una deficiencia en la calidad de los productos suministrados, material defectuoso, mate-
rial no adecuado, material caducado, este material reduce la calidad pues no permite una buena
adecuación al cuidado individualizado o simplemente atenta contra la salud del usuario.
Cuando se producen este tipo de sucesos, es preciso que se redacten los acontecimientos
de la manera más adecuada posible y se conozca toda la información posible sobre el hecho
4 -41
acontecido y así de esta manera poder objetivar de la mejor manera posible el problema e inten-
tar subsanarlo.
Las no conformidades alertarán a los responsables de la gestión del personal sobre un pro-
blema en la actividad profesional, por lo tanto, una no conformidad estará seguida de una inves-
tigación exhaustiva de los acontecimientos y entraríamos en la fase de atenuación o eliminación
del problema. Una vez el profesional ha localizado el problema las personas indicadas tendrán
el deber de minimizar el efecto de este problema.
Así ante una mala praxis se podrá ofertar formación para mejorar la preparación y las com-
petencias que pueden desempeñar, se podrán realizar medidas de corrección o medidas san-
cionadoras, porque si un profesional tiene indicado que a uno de nuestros pacientes que se
encuentra encamado y presenta gran riesgo de ulceras por presión, se le realicen cambios pos-
turales cada dos horas siguiendo el protocolo de upp, y resulta que el profesional no realiza esta
actividad, y como resultado a nuestro paciente le aparecen heridas producidas por la presión,
la responsabilidad de esa persona es realizar dicha actividad y en cambio por no realizarla la
calidad de la atención prestada y principalmente la salud de nuestro paciente se han visto se-
riamente dañadas. En este caso, es el equipo de dirección quien tiene la obligación de una vez
conocido el suceso y realizar la correspondiente investigación, sancionar con las medidas que
estimen oportunas a este profesional.
Por lo tanto, las no conformidades son herramientas que garantizarán que la atención que
se realiza de forma deficiente o de mala calidad sea subsanada con la mayor brevedad posi-
ble.
Para que el registro de no conformidades sea lo más útil y eficientemente posible es nece-
sario que se realice de la mejor forma, para ello seguiremos los siguientes consejos:
z Una vez detectado el problema, mantener la calma y si supone riesgo vital para el
usuario o cualquier otra persona disminuir o eliminar inmediatamente el problema; por
ejemplo, medicación que es suministrada con fecha de caducidad vencida.
z Si no supone riesgo vital, una vez detectado el problema avisar a la persona

correspondiente (supervisión, dirección, gobernanta,…), por ejemplo, por falta de
recursos materiales como pueden ser los pañales.
z Anotar en la historia de trabajo correspondiente la incidencia, por ejemplo, historia de

trabajo de enfermería.
z Cumplimentar la hoja de incidencia correspondiente.
z Aplicar las medidas inmediatas que sean adoptadas por parte del profesional
competente.
Las no conformidades, con respecto al sistema de gestión de la calidad, son deficiencias

que atentan contra la calidad y bienestar de los usuarios, debido a que las propias medidas de
control de la calidad no son las adecuadas o su cumplimentación es deficiente o escasa. Para
ello cualquier personal tiene la obligación de comunicar dichas incidencias. Se deben de seguir
los procedimientos anteriores.
En el establecimiento de no conformidades participan todos los profesionales sociosani-

tarios, de mantenimiento y de gestión, además de los usuarios y sus familiares. Es trabajo de
4-42
todos luchar porque cada día nuestra forma de trabajo y de asistencia sea de la mejor calidad
y bienestar posible, garantizando unas condiciones óptimas de salud para nuestros usuarios y
para nuestra actividad profesional.
4.4.1. Las historias de trabajo y partes de incidencia

Una de las acciones que se llevan a cabo durante la labor de atención sociosanitaria es el
registro de las actividades que se han realizado.
Para registrar dichas actividades se utilizan las denominadas historias de trabajo profesio-
nal.
Definición
Historias de trabajo profesional son documentos generalmente en formato

papel tipo libro, en el que se anotan día por día, y según los distintos turnos,
las actividades más significativas que se han realizado, a quién se lo han
efectuado y cuál ha sido el profesional que ha perpetrado dicha actividad.
Como ya mencionamos anteriormente, cuando se produce una incidencia es necesario

registrarla en la historia de trabajo, por lo tanto esta también contendrá el parte de incidencias,
en el que cada día se anotarán las incidencias que se han producido en cada turno de trabajo, y
se describirá brevemente la misma. Es necesario que todos los profesionales estén conciencia-
dos de la importancia de este documento ya no solo a nivel legal defensivo sino como sistema
de información entre los distintos profesionales y entre los miembros del equipo que trabajan en
distintos turnos.
Ejemplo
El equipo de auxiliar de enfermería ha detectado una incidencia, los recur-

sos materiales que disponíamos para el control de la eliminación (pañales)
se están agotando, el profesional que detecta dicho problema rápidamente
lo deja plasmado como incidencia, ya que del no conocimiento es posible
que en turnos posteriores no se tomen las medidas oportunas y los trabaja-
dores se encuentre sin dicho material, que finalmente desembocará en una
disminución de la calidad y riesgo potencial para la salud del usuario por
alteración en el cuidado de la necesidad de eliminación originado infeccio-
nes, ulceraciones, principalmente.
Definición
Dependiendo de los centros y las normas establecidas en él se puede en-

contrar un libro exclusivo para rubricar exclusivamente las incidencias, es
lo que denominaríamos el parte de incidencias. En él se incorporaría todas
las incidencias referidas tanto a los recursos materiales y humanos como a
acontecimientos de los usuarios.
En cualquiera de los casos es muy importante que quede bien reflejado todo lo sucedido,
con letra legible y términos claros pues el parte de incidencias nos sirve además de medio de
comunicación como método defensivo, es decir, que en caso de que la incidencia por diversos
4 -43
motivos se tramite por vía judicial tendrá especial poder como prueba tanto de las correctas ac-
ciones como de las incorrectas.
4.5. Intentos de agresión al profesional por

parte del usuario o familiares
En la actualidad uno de los mayores problemas a los que se enfrenta los profesionales que
prestan sus servicios en el área sociosanitaria es el de las agresiones a su persona. Las agresio-
nes se producen tanto físicamente como verbalmente, siendo estas últimas las más habituales.
La agresión a un profesional de nuestro ámbito se considera una acción muy grave que ac-
tualmente se castiga duramente por parte de los poderes judiciales del Estado, esto es debido al
reconocimiento de los profesionales como autoridad pública, por lo tanto, cuando se producen estas
nefastas acciones a efecto legal es atacar al Estado bajo la figura de un representante del mismo.
En estas situaciones la tolerancia ha de ser cero, cero defendiendo o comprendiendo la

actitud violenta, cero tolerando que se produzca a otro profesional. La actuación debe de ser
contundente y firme, las actuaciones a realizar son las que a continuación se exponen:
Si existe protocolo de actuación ante violencia por parte de los usuarios actuar según pro-
ceda atendiendo a:
z Alertar al personal pertinente (seguridad).
z Intentar evitar un empeoramiento de la situación.
z Dar a conocer de inmediato al puesto de supervisión/dirección pertinente.
z Tomar las medidas específicas que se estimen oportunas.
z Anotar en el parte de incidencias lo acontecido.
z Rellenar el parte de agresión física.
En la mayoría de centros por la gravedad que presenta la situacion se tiende a elaborar

documentos de registro de agresión y si está elaborado el protocolo de actuación ante aconteci-
mientos violentos hay que aplicarlo rigurosamente.
4.5.1. Incidencias referidas al paciente

El paciente por sus características propias (edad avanzada, pluripatología, poli medica-
ción,…) es una persona con gran riesgo de sufrir incidencias.
Las incidencias que sufren este tipo de personas pueden abarcar una gran variedad desde
pequeñas incidencias como pueden ser pérdidas de objetos por olvidos hasta urgencias en las
que hay riesgo vital. Todas y cada una de ellas, deben de registrarse debidamente pues como ya
hemos mencionado es muy importante que todos los miembros del equipo tengan conocimiento
de lo sucedido.
Como son muchas y variadas las incidencias vamos a diferenciar dos tipos:
a) Incidencias de tipo clínico.
b) Incidencias de tipo social.
4-44
A) Indicencias de tipo clínico
Dentro de las incidencias de tipo clínico según la gravedad podemos distinguir: las inciden-
cias urgentes en las que hay riesgo vital o potencial riesgo vital y las incidencias de tipo clínico
que no presentan riesgo vital.
Las incidencias de riesgo vital son:
z Shock.
z IAM.
z Insuficiencia respiratoria.
z Hipoglucemia.
z ACVA.
z HTA severa.
En todas estas patologías es necesario que cada uno sepa qué es lo que tiene que hacer
y cómo actuar (protocolos). Por norma general no suele haber registros de todas estas situacio-
nes, hay uno de ellos que por su frecuencia e importancia es necesario registrar: las alteraciones
diabéticas.
Un manejo inadecuado de los niveles de glucosa en sangre, ya sea por la medicación, mala
praxis u otros factores, en el paciente con DBM genera con una gran frecuencia problemas tanto
de grandes picos de glucemia como de grandes caídas de la misma. Esto genera un importante
riesgo para el paciente, incluso llega a generarle grandes complicaciones e incluso en casos
extremos llegando a ocasionarle daño cerebral y la muerte.
Es aconsejable que exista en el centro un protocolo especial para situaciones de alteración

de los niveles de glucemia. Además como método de registro de las alteraciones debe de esta-
blecerse el registro de incidencias de pacientes con diabetes. Es muy importante que se haga
especial hincapié en este aspecto. Tan solo mediante un correcto registro de todas las situacio-
nes se podrá objetivar de la mejor manera posible un cambio en las medidas terapéuticas.
El registro de incidencias diabéticas es un formulario que presenta fundamentalmente la

estructura siguiente:
z Logotipo de la empresa.
z Título de registro: registro de incidencia de pacientes/residentes con diabetes.
z Fecha y hora.
z Paciente/residente.
z Nivel de glucemia, generalmente se realiza la glucemia capilar, si el modo de obtención

fuese otro se recomienda indicar para su lectura apropiada.
z Actuación realizada.
z Resultados que genera la intervención.
4 -45
z Personal que lo realiza.
z Firma del personal que realiza la intervención.
Por la prevalencia de incidentes, y en este caso, el registro de incidencias diabéticas es uno

de los más utilizados por lo que se aconseja que se encuentre lo más accesible posible.
Además de rellenar este registro también hay que escribir toda la información en el parte de
incidencias o en la historia de trabajo profesional, de esta manera conseguimos que los turnos
posteriores sepan que se ha producido una incidencia de este tipo.
Es deber de los profesionales que le corresponde realizar el seguimiento de este tipo de

problemas y es deber del mismo comunicar a los profesionales que pudiesen estar implicados
en la atención del paciente de lo que le ha sucedido.
Ejemplo
Tenemos a nuestro paciente F., es diabético, y esta mañana tras administrar

la insulina se negó a desayunar. Unos minutos después nuestro paciente
tiene hipoglucemia, con niveles de glucemia capilar de 45 mg/dl. Se actúa
según protocolo y se soluciona el problema. Posteriormente, la fisiotera-
peuta tiene pautado que esa tarde nuestro paciente F. tiene que hacer una
serie de actividades físicas. Es deber del profesional competente, en este
caso, enfermería o medicina, quien controle, que nuestra compañera fisio-
terapeuta es consciente que F. tuvo por la mañana una hipoglucemia y que,
por lo tanto, tenga cuidado con la movilización y la actividad.
z Alteraciones de la presión arterial severas
La alteración de la presión arterial viene representada por la subida o la bajada bruscas de

la tensión arterial. Generalmente la subida brusca y a niveles muy elevados suele acarrear un
riesgo vital importante para el paciente. Tensiones TAS>200 o TAD> 100 crean situaciones ver-
daderamente tensas en las que la vida del paciente está en nuestras manos. Es necesario que al
igual que con otras patologías existan una serie de protocolos de actuación.
En la mayoría de las ocasiones, los registros generados de esta incidencia se recojen en la

gráfica de constantes de individuo (que se encuentra en el expediente personal, área clínica) y
en el parte de incidencias (donde reflejamos el suceso). Es recomendable que cuando se rellene
estos datos se vea claramente o incluso si en lugar de ser gráfica es registro, subrayar o poner de
color llamativo que se ha producido una incidencia con respecto a la TA de esta persona.
Es muy importante en este aspecto la participación colaborativa entre los distintos miembros
del equipo. Tanto los cuidadores, auxiliares que se encuentran continuamente con los individuos,
como el resto de profesionales que su labor es más puntual, estar perfectamente en sintonía y ser
capaces de transmitirse la información y de detectar estas situaciones.
z Registro de incidencia por reacciones alérgicas a medicamentos (RAM)
Muchos de los pacientes que necesitan de la atención sociosanitaria son pacientes polime-
dicados. En nuestros días existe un gran empeño en aumentar la seguridad tanto en la adminis-
tración como en la preparación de los medicamentos.
4-46
Cuando un paciente sufre una RAM es posible que sea de tipo leve, grave o muy grave. Si
esto ocurre inmediatamente los profesionales deben de saber actuar correctamente, y una vez
que el problema se ha solventado deben de registrarse las incidencia con total minuciosidad,
para ello utilizamos el registro de incidencias por RAM.
En el registro de incidencias por RAM reflejaremos:
z Fecha y hora.
z Lugar donde se produce o detecta la RAM, por ejemplo, el residente se encuentra en

su habitación.
z Paciente: nombre y apellidos, CIP.
z Nombre del medicamento y posología de administración.
z Signos y síntomas.
z Intervenciones.
z Resultados.
z Personal que lo detecta.
z Firma.
Una vez que se ha solventado todo el problema se genera un nuevo registro, que aunque no
es de incidencia, es de prevención de nuevas incidencias con respecto a la RAM, es el registro
de residentes/pacientes alérgicos. Además de incorporarlos a este registro que debe de estar
en lugar visible, y si es posible, en el lugar tanto de la preparación de medicamentos como en el
lugar de administración, debe de incluirse la información al expediente individual al apartado de
alergias y escribirlo de una forma clara y llamativa.
z Caídas
Uno de los síndromes geriátricos que se producen de manera accidental son las caídas.
Definición
Se considera que una caída es la precipitación al suelo total o parcial, que

se produce de manera repentina, involuntaria e insospechada, con o sin
lesión secundaria y que es confirmada por el paciente o un testigo.
Los factores de riesgo de sufrir una caída son:
z Entre 70 y 80 años de edad.
z Sexo femenino.
z Problemas de estabilidad de la marcha.
z Disminución sensorial.
z Consumo de fármacos.
4 -47
z Cambios ambientales.
z Antecedentes de caídas.
Las caídas suelen presentarse de manera muy aparatosa, y propician un estado de agita-
ción y angustia tanto del accidentado como del personal que ha de atenderle. En multitud de
ocasiones, las caídas pueden provocar lesiones secundarias como pueden ser heridas, fracturas
u otros tipos de lesiones osteoarticulares.
Las medidas generales que hay que adoptar cuando se produce una caída son las siguientes:
z Actuar según el protocolo.
z Proteger al accidentado evitando un daño mayor.
z Avisar al personal cualificado para valorar y actuar en esa situación.
z Actuar según proceda.
z Finalmente habrá que registrar la incidencia en su correspondiente registro.
El registro de caídas es uno de los registros que mayor renuencia a la hora de cumplimentar
correctamente, pues muchas de las caídas que se producen suelen ser producto de una mala
praxis, falta de prevención o de una deficiencia de recursos.
Es necesario que todos los profesionales asuman responsabilidad en esta cuestión, ya que
multitud de caídas derivan en intervenciones quirúrgicas que por su complejidad y complica-
ciones de las mismas afectan a estos usuarios por medio de las enfermedades nosocomiales
aumentando la mortalidad en un porcentaje muy elevado.
Si el paciente que sufre una caída tiene grandes riesgos de que la misma provoque un
desenlace fatal, el primer elemento a tener en cuenta debe de ser la prevención. El registro de
incidencias de caídas es una herramienta para la prevención de este tipo de acontecimientos
que nos alertan del número de veces que se producen estos problemas, sugiriendo una revisión
tanto de los procedimientos como de los recursos tanto humanos como materiales.
El registro de incidencias de caídas consta básicamente de la siguiente estructura:
z El logotipo de la empresa o centro.
z Fecha y hora en la que se ha producido el suceso.
z Usuario afectado.
z Nombre del testigo de la caída.
z Información recopilada.
z Intervenciones.
z Personal que lo detecta.
z Firma del personal que lo detecta.
Es primordial que se recopile toda la información posible porque cada dato por minucioso
que parezca puede ser la clave para que en un futuro evitar una repetición de caídas. Hay que
4-48
prestar especial atención al entorno en el que se ha producido la caída (habitación, baño, come-
dor, jardines,…).
En el entorno nos fijaremos si existe alguna deficiencia estructural o elemento arquitectónico

o de seguridad (firme con hoyos, piedras sueltas, barandillas en mal estado,..), luminosidad del
entorno, amplitud del mismo, suficientes medidas de sujeción, etc.
Tras recopilar la información con respecto a la estructura nos fijaremos en las medidas dis-
puestas para la prevención de caídas, si era un usuario suceptible de sufrir este tipo de lesiones,
si existían medidas de prevención pautadas, etc. También se deberá transmitir la información
reflejando en el parte de incidencias y en el expediente individual el suceso.
Ejemplo
El señor P. es un paciente de un centro geriátrico, en el plan de cuidados

individual está registrado que tiene riesgo de caída, por lo que se toman
medidas de seguridad, barandillas durante el tiempo que se encuentre en-
camado. En el turno de la mañana cuando van a levantarle se encuentran
al señor P. caído en el suelo, quejándose, refiriendo tener mucho dolor en
el miembro inferior izquierdo, resulta que las barandillas están bajadas.
Si las medidas de prevención estaban planificadas pero algún profesio-
nal olvidó levantarlas y asegurarse de que quedaban bien puestas. Como
consecuencia de este olvido, tenemos a uno de nuestros usuarios en una
situación que perfectamente se podría haber evitado.
En la cumplimentación de la incidencia por caídas habrá de contemplar que no se habían

utilizado las medidas de seguridad previstas. No se quiere buscar un culpable, se quiere buscar
soluciones para que no vuelva a suceder. Como sabemos que esta caída se ha producido por
una deficiencia en la aplicación de las medidas de seguridad el personal responsable debe de
tomar las medidas oportunas para evitar esta situación, por ejemplo, organizar una sesión para
que todo el personal conozca mucho mejor el manejo y aplicación de las medidas de seguridad
para la prevención de accidentes del tipo caídas.
B) Incidencias con otros usuarios
La atención sociosanitaria es un campo muy amplio, en él se dan multitud de formas asis-

tenciales: atención a domicilio, atención en centros de día, atención en centros residenciales,
etc. Según el tipo de atención, se tendrá una relación con otros dependientes y sus familiares.
En centros residenciales de zonas rurales donde el número de usuarios es muy reducido y los
familiares de los mismos tienen una relación previa, las relaciones dentro del centro son muy
distintas a los centros de zonas de gran población en las que hay total desconocimiento de los
unos para con los otros.
Los usuarios y sus familiares en muchas de las ocasiones se pueden ver implicados o for-
mar parte de discusiones o graves problemas con otros usuarios.
En muchas situaciones, se llegan a producir graves enfrentamientos tanto verbales e inclu-

so físicos. Es preciso que los centros estén perfectamente preparados para actuar ante estas
situaciones y, al igual que en las otras incidencias cada profesional sepa perfectamente como
actuar.
4 -49
Cuando se produzcan estas discusiones hay que atender a las siguientes actuaciones:
z Actuar según el protocolo establecido en el centro para situaciones de este tipo.
z Evitar el empeoramiento de la situación.
z Avisar a seguridad en el caso de que el centro tenga equipo.
z Solventar la situación adecuadamente.
z Registro de todo lo sucedido tanto en el registro de incidencias entre usuarios como

en el parte de incidencias y en el expediente individual del usuario.
Hay que tener presente que muchos de los usuarios por su patología no son conscientes
del acto que realizan, por lo que es necesario que para evitar futuras recidivas que se plasme
todo lo acontecido y planificar actuaciones de prevención.
En el caso de que la incidencia se produzca por una deficiencia en la calidad, se debe ex-
plicar al usuario o familia que existen las hojas de reclamaciones, lugar en el que deben registrar
todos los problemas que tengan para que el personal correspondiente se encargue de buscar
soluciones.
Ante todo en estas situaciones, es muy importante que los profesionales mantengan la
calma y que no se metan en la discusión sino que se mantengan en el plano profesional. Es una
tarea difícil pero muy necesaria.
En el registro de incidencias con respecto a los usuarios es necesario que se registre per-
fectamente:
z Fecha y hora en el que se produce la disputa.
z Usuarios que participan en la disputa.
z Motivo del problema.
z Actuación.
z Personal que interviene.
z Firma del personal.
En aquellas situaciones en las que el problema sea especialmente grave compete a la

dirección o incluso a las autoridades judiciales ser quienes intervengan para solucionar el pro-
blema e incluso imponer las sanciones que se estimen oportunas.
En edades avanzadas, es común que se den casos de violencia de genero entre cónyuges
que residen en un mismo centro, es frecuente que alguno de los cónyuges tenga algún deterioro
a nivel cognitivo que le impide un comportamiento normal, esto genera en el compañero o com-
pañera una situación de perdida de control y utilización de la fuerza para solventar el problema.
Es muy necesario que se disponga de los mecanismos adecuados para subsanar este tipo
de incidentes e incluso por vía judicial del mismo mediante la realización de un parte de lesiones
y la correspondiente comunicación al juzgado.
4-50
También podemos encontrar situaciones en las que el problema está precedido por la pato-
logía que sufre el individuo, es decir, por la situación en la que se encuentra el usuario, la relación
con otros usuarios o familiares supone una gran carga, es necesario que el personal esté atento
a estas situaciones y aclarar cuál puede ser la mejor manera de intervención.
Ejemplo
Una de nuestras residentes ha padecido un accidente cerebrovascular re-

ciente, tiene importantes lesiones a nivel cerebral, presenta afasia, hemiple-
jia, etc., los primeros días son momentos muy duros, la persona empieza a
comprender cuál es su estado y se ve que está mal, cuando esta persona
recibe determinadas visitas observamos que su estado empeora, aumenta
su grado de agitación, etc. Debemos de comprender que es una situación
difícil para la persona y que no es fácil que personas de su entorno la vean
en ese estado. Para ello es necesario que registre la incidencia y que se
tomen las medidas oportunas, por ejemplo, acompañar en las primeras vi-
sitas a los familiares, ayudar al usuario a aceptar la enfermedad o situación,
a educar a la familia y allegados la forma de comportarse en presencia del
sujeto, etc.
Al igual es necesario que se plasme toda la información tanto en el expediente individual

como en el parte de incidencias, de esta manera todo el equipo de atención sabe qué es lo que
sucede.
z Pérdidas de objetos
¿Quién me ha robado mi ropa?, ¡me han robado!, ¿quién me ha cogido las gafas?, ¿quién
me ha quitado el dinero?, éstas entre otras, son algunas de las frases que con mayor frecuencia
oímos en nuestros centros de atención socio-sanitaria, especialmente en aquellos en los que la
atención es continuada y se enmarca en un ámbito residencial.
Con frecuencia, se producen situaciones que causan gran inquietud e incluso verdadero
dolor a nuestros usuarios, éstas son las pérdidas de objetos. En la mayoría de las ocasiones la
perdida de objeto se convierte un supuesto robo, ésta suele ser la primera referencia que realiza
el paciente "me han robado, no hay justicia, que gente me rodea". Estas situaciones tienen mayor
asiduidad en personas que sufren alguna patología degenerativa de tipo cognitivo, por ejemplo,
pacientes con enfermedad de Alzheimer. La actuación de los profesionales ha de ser ejemplar,
no se debe minusvalorar los sentimientos de la persona, ellos verdaderamente se sienten mal, e
incluso es recomendable hacer una atención especial pues la respuesta somática del problema
en ocasiones puede ser importante, por ejemplo, aumento de la tensión arterial, taquicardia,
hiperventilación, etc. Es necesario que se trate el problema calmando al usuario, y si existe pro-
tocolo de perdida de objetos actuar según sus directrices.
Cuando el personal tiene la seguridad de que se ha producido un olvido la manera de

actuar debe ser de ayuda para la facilitación de la anamnesis (recuerdo) e intentar ayudar a
encontrar el objeto.
4 -51
Ejemplo
A. es una de las personas pertenecientes al programa de atención domi-

ciliaria para personas que padecen la enfermedad de Alzheimer. Le ob-
servamos que de repente se encuentra muy agitado, y tras hablar con él
nos menciona que ha perdido sus gafas, intentamos que se calme, y pro-
gresivamente le recordamos qué son las gafas, para qué sirven, dónde se
ponen las gafas, dónde tiene su cabeza, dónde tiene sus ojos, y de repente
A. encuentra que las gafas las tenía puestas pero lo había olvidado. En
este tipo de casos es necesario que en el parte de incidencias se haga
una referencia a los hechos acontecidos, especificando en el expediente
individual con mayor detalle como se ha producido, que actividades se han
desarrollado para solventar el problema, etc.
Por otro lado, son muy comunes los descuidos, en ocasiones algunos usuarios, por el déficit
que presentan tienen momentos de confusión, en estos momentos realizan acciones como entrar
en habitaciones que no son las suyas, equivocarse de aseo, y en relación a la pérdida de objetos
en muchas ocasiones cogen objetos que no les pertenecen.
En estas situaciones la tarea a realizar una vez detectada la acción es desdramatizar lo

máximo posible, ellos tienden a hacer de un suceso sin importancia un grave acontecimiento,
recuperar el objeto, es necesario describir la situación para prevención de posibles complica-
ciones (que los otros usuarios le acusen de robo) y principalmente para que no se produzcan
nuevamente.
Finalmente el acontecimiento de mayor gravedad e intolerable en ningún caso, es el robo

de objetos, no se debe nunca suponer que un anciano o una anciana por muy mayor que sea
que no puede robar. No suelen ser muy frecuentes pero si se dan dos situaciones: el usuario roba
para llamar la atención o el usuario roba porque en verdad se quiere apropiar de algo que no es
suyo.
Con respecto a la primera situación la principal actuación será la de clarificar todo el pro-
ceso y actuar según los protocolos. Será obligación de los cuidadores registrar toda información
posible, así como la manera en la que se ha detectado el problema, y la solución que se ha dado.
Es importante que en esta situación los órganos de dirección correspondientes conozcan la mis-
ma, ya que serán ellos los que tendrán que buscar determinadas medidas tanto para prevención
de nuevos sucesos como para la recuperación del objeto e informar al dueño legítimo de que ha
sido objeto de robo.
En casos en los que el robo ha sido premeditado y atendiendo únicamente a la apropiación

de algo ajeno es necesario que se registren todos los datos como pueden ser quién realiza el
robo, quién es el robado, objeto o cuantía sustraída, modo de identificación del problema, reso-
lución del mismo, etc. En este caso será la dirección o incluso en casos graves los magistrados
los encargados de aplicar las medidas necesarias, ésto puede incluso llevar a la finalización de
la prestación de servicios, el cambio de centro o cambio dentro del mismo, entre otras.
z Intoxicaciones
En los distintos centros deben de existir unas medidas generales y específicas para la pre-
vención tanto de intoxicaciones alimenticias, medicamentosas como por productos de ingesta
4-52
prohibida (productos de limpieza, aceites,..) u otros productos nocivos para la salud (monóxido
de carbono).
Día tras día ingerimos muchos alimentos tanto en cantidad como en variedad. Todos los
alimentos que ingerimos confiamos de su calidad, según las normativa europea. Los alimentos
deben de tener una serie de características para garantizar su seguridad. Aun con todas esas
medidas en determinadas ocasiones ya sea en el centro o sea en los productos suministrados
se dan situaciones en los que la calidad de los mismos es deficiente ocasionando problemas de
salud para los usuarios que las ingieren. Es muy importante que se realicen las revisiones perió-
dicas establecidas por Sanidad y se registren en el lugar apropiado.
Cuando en un momento puntual se produce una intoxicación alimentaria es necesario que

se registre dicho incidente en el registro apropiado. Propiamente los centros no suelen contar
con un registro específico de intoxicaciones de ningún tipo. Si bien, es necesario actuar con gran
celeridad e intentar subsanar el problema, habrá que recopilar toda la información, fecha y hora
en la que se ha producido los problemas, hora de la ingesta, productos que se han ingerido refi-
riendo código del producto, lote, serie, fecha de caducidad. Obtener la información referente a la
preparación, personal que lo ha realizado o servicio de catering que lo ha suministrado, etc. Es
necesario que se organice la actuación para evitar el empeoramiento de los usuarios afectados
y se debe avisar a los organismos sanitarios correspondientes para dar a conocer la situación y
que se realice la investigación correspondiente, por ejemplo intoxicación de carne por inclusión
en la cadena alimenticia de ciertos productos (pesticidas) que ha asumido el ganado y que sal-
tándose los controles ha llegado hasta la mesa.
C) Quiénes las utilizan
Como hemos ido explicando las hojas de incidencia las utilizan principalmente los profesio-
nales sanitarios en del desarrollo de su actividad particular. En el caso de las reclamaciones son
los usuarios o sus familiares quienes los utilizan.
D) Historias de trabajo y parte de incidencias
En los centros socio-sanitarios están experimentando una gran elevación del nivel de traba-
jo: aumento de número de plazas, grado de dependencia de los usuarios, desarrollo de cada vez
más actividades para resolución de distintos problemas. Estos sucesos originan que la cantidad
de trabajo sea muy elevado y, por lo tanto, el número de profesionales que los tratarán.
Para que la información sea lo más amplia posible y la comunicación intra e interprofesional
sea la necesaria utilizamos la historia de trabajo.
Definición
Historia de trabajo es un registro en el que turno a turno el personal va

plasmando concisamente las distintas actividades que va realizando. De
esta manera cuando el profesional termina su jornada laboral, y es otro com-
pañero quien continuará con la asistencia se podrán comunicar y conocer
perfectamente cuáles han sido los problemas que han aparecido, las solu-
ciones que se han brindado, etc.
4 -53
Las historias de trabajo deben de estar separadas según el equipo profesional, es decir,
que exista una historia de trabajo de terapeuta ocupacional, una historia de trabajo de logopeda,
una historia de trabajo de enfermería, etc.
La redacción debe de indicar la fecha y turno (según proceda), los distintos incidentes o
anotaciones de manera concisa y escueta, y la firma y nombre del personal que lo realiza.
E) Las hojas de incidencia para investigación
En muchas ocasiones, las hojas de incidencia además de registrar los distintos aconteci-
mientos nos sirven para valorar durante tiempo determinado el número y gravedad de incidentes
que han sucedido en nuestro centro. Para ello simplemente se establecen criterios y se realizan
los cálculos oportunos.
Una vez objetivados los datos podemos comparar con los estándares a nivel nacional, re-
gional, o con resultados anteriormente obtenidos.
Ciertas de estas incidencias muestran la calidad en la asistencia que se presta, por ejem-
plo, aparición de upp. Cuando el número de incidencias se aproxima a los objetivos marcados o
los supera nos indica que hay calidad en nuestra atención, por el contrario, cuando los datos son
negativos indican que algo falla y hay que buscar solución.
Se hará especial hincapié a las incidencias que mayor diferencia tenga con los objetivos
prefijados, tomando las medidas necesarias para que varíen.
5.Utilización de la documentación
socio-sanitaria manejada en
instituciones de personas dependientes
En el ámbito sociosanitario se utiliza gran cantidad de documentación, desde los registros
hasta las incidencias, pasando por las historias de trabajo o las no conformidades.
En este epígrafe vamos a explicar los siguientes tipos de documentos:
1. Registros de pacientes.
2. Registros de profesionales.
3. Registros de incidencias.
• Historias de trabajo.
• Documentos técnicos.
5.1. Los registros de pacientes

La atención socio-sanitaria es muy compleja pues abarca gran número de disciplinas y
son muchos los profesionales que forman parte de ella. Según se desarrolla la actividad se van
4-54
generando una serie de documentos en los que plasmamos las incidencias que se producen, el
usuario que la realiza o se la realizan y el profesional que la realiza. Todos estos documentos son
los denominados registros.
Las personas dependientes por sus características propias son susceptibles de múltiples
actividades y por este motivo es necesario que haya un cuidado especial en el control de las
acciones que se realizan. En este contexto son numerosos los registros que se rellenan por cada
usuario.
Los registros constan básicamente de los siguientes elementos:
z Logotipo del centro.
z Nombre del registro.
z Fecha.
z Usuario.
z Profesional que lo realiza.
z Firma.
Existen muchos tipos de registros atendiendo a la atención que se presta. Podemos en-
contrar:
5.1.1. Registros de área social

Los registros de área social tienen como objetivo plasmar ciertas actividades que se realizan
en este ámbito. Son cumplimentados por el educador o el trabajador social, según proceda.
5.1.2. Registros de área psicológica

Una de las áreas más importantes en la atención socio-sanitaria es el de las relaciones y
comportamientos, este aspecto es estudiado desde el punto de vista de la psicología. Son cum-
plimentados por el equipo psicológico.
5.1.3. Registros de área clínica

Los registros del área clínica abarcan todos los documentos destinados a registrar la activi-
dad habitual en el área clínica. En él participan principalmente el personal médico, de enfermería
y técnico en cuidados de enfermería (TCE).
Contemplan todas las actividades que se realizan en este campo directamente sobre los
usuarios.
Entre ellos destacan:
4 -55
A) El registro de curas
Es un documento en el cual se refleja la actividad que realiza el equipo de enfermería para

la curación de heridas ya sean crónicas o agudas. Son de cumplimentación exclusiva para este
colectivo pues solamente ellos son los que realizarán esta función.
Una vez realizada la cura correspondiente, el personal de enfermería redacta brevemente

los siguientes puntos:
1. Fecha y hora.
2. Nombre completo del usuario.
3. Problema.
4. Actividad realizada (brevemente), por ejemplo, limpieza y desinfección con antiséptico

y vendaje de protección.
5. Si se ha realizado alguna incidencia en el desarrollo de la actividad, por ejemplo, la

herida muestra signos de infección.
6. Solución ante los problemas que se han producido.
7. Firma del personal que lo realiza, es muy importante que quede reflejado, pues es un
documento legal que asegura que fue esa persona y no otra quien realizo su labor, y
en el procedimiento que ha seguido se observa cuál ha sido su actuación.
8. Lo que no está escrito no tiene peso en caso de necesitar saber qué fue lo que se hizo
para resolver ese problema.
B) El registro de inyectables
Una de las actividades más frecuentes y que conllevan un cierto grado de riesgo son los
inyectables. Muchos de los tratamientos que se administran a las personas dependientes son
administrados por vía parenteral, teniendo gran importancia la vía intramuscular y subcutánea.
Las complicaciones de dicha administración puede ser muy variada, incluida la del desco-
nocimiento de si el fármaco ha sido administrado o no. Por este motivo es muy necesario que se
tenga un registro específico de la administración de fármacos por esta vía.
En este caso será el personal de enfermería y TCE los que se encargaran de cumplimentar
el documento.
La mayor parte de la medicación por vía parenteral es administrada por el personal de

enfermería, aunque también es verdad que ciertos medicamentos de uso cotidiano (no por ello
menos peligroso) es administrado por el equipo de TCE, en este caso se puede poner como
ejemplo la administración de insulina por vía subcutánea.
El documento seguirá la misma estructura que el anterior, contemplará la fecha, nombre,

inyectable administrado, dosis, incidencias y personal que lo realiza.
Es muy importante registrar la administración una vez realizada pues de esta manera no
corremos el riesgo de olvidar de ponerla una vez que ya lo hemos plasmado.
4-56
Nunca se nos puede pasar de registrar que hemos puesto un inyectable pues es muy va-
liosa la tarea que se nos encomienda, en este caso tenemos vidas en nuestras manos, el más
mínimo fallo puede ocasionar graves problemas.
C) El registro de revisiones periódicas
En nuestros centros como medida de prevención y mantenimiento de la salud se realizan

una serie de revisiones periódicas a todos los usuarios. Consiste en una exploración y constan-
teo básico acompañado de pruebas complementarias como pueden ser analíticas, radiografías,
fondo de ojos, etc.
Es necesario que las revisiones se encuentren plasmadas y para ello utilizamos este re-
gistro. Constará de la fecha de realización, el nombre del usuario, pruebas que se realizan y el
personal que lo realiza con su firma.
Debe de ser el equipo médico quien se encargue de su cumplimentación.
D) El registro de cuidados de pacientes con algún tipo de sonda
En muchas de las situaciones los usuarios dependientes presentan algún tipo de sondaje.
Los sondajes más comunes son el sondaje vesical y el sondaje nasogástrico. Todo sondaje es un
procedimiento con algún grado de latrogenia pero que resulta beneficioso para el paciente si es
realizado y cuidado debidamente.
Es necesario que los profesionales contemplen el registro del cuidado y utilización de di-
chos dispositivos. Principalmente las personas que los van a cumplimentar será el personal de
enfermería y el personal TCE.
Se registra la fecha, nombre del usuario, tipo de sonda, actividad realizada, incidencias,
personal que lo realiza y firma.
E) El registro de cuidados de pacientes con respirador
Al igual que el sondaje el respirador por sus características propias y, por la gravedad o
complejidad de los usuarios que lo precisan, es muy importante que haya total constancia del
trabajo que se realiza.
En este sentido será el personal de enfermería el encargado de su cumplimentación. Se

rellenará la fecha, el nombre del usuario, tipo de respirador, actividades realizadas, incidencias,
quien lo realiza y firma.
F) El registro de cambios posturales
Los pacientes dependientes en muchas ocasiones presentan gran riesgo de formación de

upp. Por este motivo el personal de enfermería deberá pautar una serie de cambios en la posi-
ción del cuerpo con el fin de aliviar los puntos de presión.
Aunque es función propia de enfermería en nuestro país la mayor parte de los cambios son
pautados por enfermería pero ejecutados por el personal TCE, salvo en excepciones en las que
por las características del paciente necesita ser realizadas por enfermería.
4 -57
Los cambios posturales, por lo tanto, son de vital importancia tanto para la prevención como
la curación de las upp y por ello es necesario que no haya errores ni olvidos.
Para que no se produzcan situaciones desfavorables utilizamos el registro de cambios pos-

turales. En él se contempla la fecha, la hora, el tipo de posición, incidencias, quien lo realiza y
firma.
G) El registro de limpieza y aseo
La higiene es fundamental para que nuestros usuarios tengan una vida con la mayor salud
y garantías de calidad.
Para que no se produzcan ningún tipo de deficiencias en este aspecto se debe de plasmar
detalladamente todos los procedimientos que se llevan a cabo para mantener al individuo en
unas condiciones higiénicas favorables.
La limpieza y aseo es ejecutado principalmente por el personal de TCE, esta tarea es funda-
mental, de nada nos sirve tener a un paciente con miles de tratamientos farmacológicos, aparata-
je de ultima generación cuando los menesteres más sencillos e importantes no son realizados.
Es necesario que se plasme la fecha, nombre, tipo de actividad, incidencias y personal que
lo realiza junto con su firma.
Recuerde
Un anciano bien alimentado y con unas condiciones higiénicas adecuadas

es un anciano sano.
5.1.4. Registros de área funcional

Los encargados del área funcional principalmente son los fisioterapeutas. Al igual que el
resto de profesionales tienen multitud de tareas a realizar por ello es necesario que haya un buen
registro de todas ellas.
Los registros que cabe destacar son:
z La historia funcional del usuario.
z La asistencia a actividades.
z Registro de incidencias.
La historia funcional del usuario consta de una descripción del desarrollo del estado del
individuo a lo largo del periodo de estancia o de atención.
En él se contempla desde la valoración inicial, las escalas de TINETTI realizadas a lo largo

del tiempo, los avances o deficiencias en cada momento.
Las asistencias a las actividades es el registro en el cual el equipo de fisioterapia se encar-

ga de plasmar cada una de las que realiza en ese día. En él se especifica los usuarios que han
participado de cada actividad, los distintos procedimientos que se han desarrollado, etc.
4-58
El registro de incidencia de fisioterapia, engloba todos los incidentes que se han producido
a raíz de la actividad de fisioterapia, es necesario que se haga constancia de la fecha y hora en
la que sucede el incidente, usuario, profesional que lo detecta y las actividades que se realizan
para su corrección.
5.2. Registros de trabajadores

Además de los registros de los usuarios existen otra serie de registros que están dirigidos a
la cumplimentación por parte de los profesionales y surgen de la actividad cotidiana.
En este punto encontramos los registros siguientes:
z Medicación retirada: en este registro son los profesionales encargados de controlar

la farmacia del centro los que lo cumplimentarán. Surge de la actividad diaria de
revisión y preparación de medicación. Es necesario que haya un control estricto de
todos los productos que se administran. Cuando se detecta un producto con fecha de
caducidad vencida o en mal estado es necesario seguir el procedimiento de retirada
adecuado para evitar que entre en el proceso de preparación y administración de la
medicación. Una vez detectado se transcribe la fecha, el nombre del producto, lote,
motivo de retirada, personal que lo detecta, firma.
z Control de almacenes: para que la atención se desarrolle con la mejor calidad es

necesario que haya un exhaustivo control de los recursos materiales. Como parte de
este control se utilizan los albaranes o control de almacenes. Están cumplimentados
por el personal encargado de los recursos humanos.
z Diagrama organizativo de tareas: documento en el que están registradas todas

las actividades que realiza un equipo en concreto. Para ello aparecen todas las
actividades y el personal encargado de realizarlas.
z Pedido de suministros: en el sistema nacional de salud está contemplado el

suministro de cierto tipo de material (principalmente de tipo sanitario) que es
gestionado en atención primaria por parte del centro de salud correspondiente. Para
que se cumplimente debidamente cada servicio de salud contempla la manera de
solicitar este tipo de suministro asi como los productos que se encuentran en catálogo
y es posible su pedido.
6.Recopilación y transmisión de
información al equipo de trabajo y al
equipo interdisciplinar
Todos los seres vivos presentan una serie de interrelaciones entre ellos, desde el virus más
pequeño que se comunica por medio de su cadena de RNA, pasando por la emisión de sonidos
por parte de los animales, hasta culminar con la forma de comunicación más desarrollada que es
el lenguaje humano. Mediante el lenguaje somos capaces de expresar nuestras ideas, sentimien-
tos, deseos, problemas y soluciones. Es un complejo mecanismo que permite que consigamos
“pensar” lo que el otro piensa, en cierto modo, es decir, comprender lo que otro piensa.
4 -59
En el campo socio-sanitario esta comunicación es vital para el desempeño del ejercicio

profesional. Existe comunicación entre el paciente y los distintos profesionales, entre la familia y
el paciente, y entre la familia y los distintos profesionales. Todas estas comunicaciones se pueden
culminar de la mejor forma posible cuando todo el equipo asistencial actúa como un “ente” que
es capaz de comprender desde los distintos aspectos la información que recibe, es decir, que la
información de la que tiene conocimiento un profesional referido a un cierto problema, es conoci-
do por el resto del equipo y de esta manera se puede realizar una actividad en conjunto.
Como medio de comunicación además del lenguaje utilizamos la información, ésta es el

conjunto de datos que se expresan a través del lenguaje y que teniendo el pleno conocimiento
de su significado nos indican sobre que situación o problema nos estamos refiriendo, dicha infor-
mación se encuentra restringida para profesionales preparados que comprenden plenamente su
significado y que por su formación serán capaces de identificar correctamente sobre que asunto
estamos hablando.
6.1. Conceptos y definiciones

6.1.1. Información
Definición
Información, según el diccionario de la Real Academia Española de la

Lengua, es “Comunicación o adquisición de conocimientos que permiten
ampliar o precisar los que se poseen sobre una materia determinada”, es
decir, una serie de datos que amplían los conocimiento previos que se te-
nían referidos a un tema. Nuestro tema es la atención a nuestros pacientes,
nuestros datos son todos los elementos obtenidos de la comunicación e
interacción con él y su entorno.
Cada profesional, según el tipo de relación que establece con el paciente, obtendrá una
serie de elementos propios que una vez puestos en comunión se convierten un bloque único de
información.
6.1.2. Equipo de trabajo
Definición
Equipo de trabajo es el conjunto de profesionales que se ocupan de desa-

rrollar una actividad conjunta para la obtención de unos objetivos comunes
y que utiliza la información como vía de comunicación entre cada uno de
sus miembros.
Existen varios tipos de equipos de trabajo, el equipo de trabajo disciplinar y el equipo de

trabajo multidisciplinar.
En el equipo de trabajo disciplinar, todos los miembros del equipo comparten la profe-
sión por lo que las características propias será la de una visión especifica del problema y unos
procedimientos de resolución propios a esa visión. Un ejemplo sería el equipo de técnicos en
cuidados enfermeros.
4-60
La principal función del equipo disciplinar es la de establecer criterios de actuación, esta-

blecer planes de cuidados de su área específica, ocuparse de la organización de las actividades
específicas, etc.
El equipo multidisciplinar es aquel equipo de trabajo que comprende profesionales de

varias disciplinas, esto genera que se abarquen distintas áreas, y por ello son muy útiles, y muy
variados los puntos de vista desde los que se establecen las actividades y los planes de cuida-
dos.
El equipo multidisciplinar tiene como función marcar los objetivos comunes a todos los
equipos, marcar protocolos o pautas de actuación conjuntas, establecer planes de cuidados
integrales, etc.
6.2. La comunicación en el mundo socio-

sanitario
El ser humano por naturaleza es un ser social, tiende a vivir en comunidad, y esto se nos
muestra desde la prehistoria hasta nuestros días. Para que esto se pudiese lograr debía de exis-
tir algún tipo de conexión entre los unos con los otros para que pudieran entenderse, para que
hubiera comprensión entre ellos, para ello el ser humano utiliza la comunicación.
Definición
La comunicacion es la acción por la cual un grupo encuentra una acción

que genera unión común a todos. Por medio de la comunicación los seres
humanos son capaces de unirse y de saber que es lo que les sucede y
hacia donde quieren llegar.
Volviendo a la prehistoria cuando un miembro del clan se encontraba enfermo intentaba

comunicar por distintos medios que algo “malo” le pasaba, por ejemplo, desde la más tierna
infancia utilizaban y hoy en día seguimos utilizando, el llanto. Cuando un bebé llora nos indica de
que algo le pasa, se comunica con nosotros para decirnos me encuentro mal.
La comunicación en el mundo socio-sanitario es muy amplia pues abarca a todas las per-
sonas y cada persona tiene la capacidad en distinto grado de desarrollo para comunicarse con
otra. En muchos casos, la comunicación de las personas dependientes será distinta a la conven-
cional, es posible que no utilicen el leguaje verbal. Por ejemplo, una persona que tiene la enfer-
medad de alzheimer y afasia, podemos comunicarnos con ella, pero de otra manera, podemos
acariciar la mano suavemente y de esta forma ofrecerle el cariño y la protección que necesitan,
que en el más recóndito lugar del cerebro dañado sigue estando presente, y por medio de la
afectividad nos comunicamos.
Son famosos los casos en los que pacientes que han estado en coma por cierto tiempo y
que cuando se despiertan refieren que oían como la gente les decía cosas, como la gente habla-
ba a su alrededor, y había un tipo de comunicación.
Una vez realizado una escueta mención sobre la comunicación vamos a ver que tipos de
comunicación encontramos:
4 -61
6.2.1. La comunicación entre el usuario y el profesional

En toda comunicación intervienen dos maneras de realizarla, por un lado, la comunicación
verbal, y por otro, la comunicación no verbal.
En el proceso comunicativo el lenguaje no verbal es el que tiene mayor peso, mayor impor-
tancia cerca del 95% de la información que transmitimos lo hacemos a través del lenguaje no
verbal, y el 5% restante corresponde al lenguaje verbal.
En la comunicación entre usuario y profesional estos aspectos son esenciales a la hora

de establecer la comunicación. El profesional como experto comunicador debe de conocer las
técnicas de comunicación según las circunstancias y las características del usuario, debe de
controlar al máximo su comunicación no verbal pues hasta el más mínimo detalle o expresión
facial puede comunicar mucho más que el resto de las palabras.
Ejemplo
Un enfermero está retirando un vendaje de una upp, cuando retira el apó-

sito hay un fuerte hedor y un color desagradable, la upp posiblemente esté
infectada. Cuando el enfermero está retirando los apósitos no se da cuenta
de que la persona le está mirando para valorar como está la herida, y le
mira a la cara, no se mira su herida mira al que “sabe” de esos asuntos, y
en su rostro descubre que algo va mal que ese olor no era normal, y lo ve
porque el enfermero pone cara de repugnancia cuando retira el apósito. En
este caso el enfermero podrá decir todo lo que quiera mediante el lenguaje
verbal que con el lenguaje no verbal esta diciendo “vaya aspecto que tiene
esto”.
La comunicación debe de ser la adecuada al usuario, según sus características, edad,

nivel cultural, estado de ánimo, nivel de salud, etc. El tono de voz no debe de ser agresivo o
fuerte pues estamos inconscientemente atacando al contrario poniéndole a la defensiva, debe
de ser un tono normal pero consistente porque si nos tiembla la voz estamos indicando duda,
inseguridad.
El silencio es fundamental, especialmente en situaciones difíciles en las que el individuo

necesita expresar emociones, pensamientos difíciles de asumir. El silencio debe de ser lo justo
ni muy largo ni muy corto. Dicen que los buenos oradores no lo son por la utilización de grandes
elocuencias o palabras rebuscadas sino por la utilización precisa del silencio invitando a la re-
flexión, invitando a la expresión profunda y verdadera.
Ejemplo
Momento de dar una mala noticia, si nos encontramos en un centro geriátri-

co en el que se encuentra M. una mujer con neoplasia desde hace 5 años,
tras mucho luchar contra la enfermedad ella fallece y tenemos que comu-
nicar la noticia a la familia. En ese momento, se dicen las palabras justas y
necesarias, no se dicen palabras vanas que no llevan a ningún lado, y se
marcan los silencios para dar tiempo, para que puedan expresar todo lo
que necesiten exteriorizar.
4-62
6.2.2. La comunicación entre profesionales

La comunicación dentro de un equipo de trabajo es fundamental para el buen funciona-
miento del centro y conseguir el cumplimiento de los objetivos.
La comunicación dentro del equipo de trabajo ha de ser lo más completa posible. Es ne-
cesario establecer un sistema de comunicación que permita que un profesional se pueda co-
municar con otro de una forma segura, rápida y con las mayores garantías. Es recomendable
establecer un sistema de correo interno o mediante las nuevas tecnologías un sistema de correo
electrónico. A través de estos sistemas un profesional puede realizar consultas, proponer ideas,
informar de detalles técnicos, o de realización, o simplemente pedir a un compañero un cambio
de turno.
Para que haya una buena comunicación se utiliza un lenguaje específico del ámbito socio-
sanitario. Este lenguaje compuesto por terminología procedente de las ramas de ciencias de
la salud y de las ciencias empíricas, proporcionan a los profesionales unos términos concisos,
exactos que hacen que el profesional a quién va dirigido la información comprenda con total
plenitud el mensaje sin dar cabida al error.
Todos los profesionales deben de conocer esta jerga y aplicarla en el día a día.
6.2.3. La comunicación con los familiares

Al igual que con los usuarios los familiares son elemento imprescindible para la atención de
personas dependientes, nosotros como sanitarios proporcionamos una atención especial, pero
deben de ser los familiares los que continúen siendo coprotagonistas, junto con el usuario, de la
atención y resolución de problemas.
Por este motivo, los familiares deben de estar informados de todos aquellos aspectos que
necesiten conocer. Se les debe informar hasta donde ellos precisen saber, no podemos obligar a
advertir detalles o terminología incomprensible, tampoco podemos dar detalles dolorosos que no
han sido pedidos, en otras palabras, debemos de dar la información justa y necesaria.
Para comunicarnos con los familiares debemos de tener presente los siguientes aspectos:
z Encontrarse en el lugar apropiado.
z Elegir palabras adaptadas para su comprensión.
z Utilización cuidadosa del lenguaje no verbal.
z Exponer con claridad y dejar espacio a las preguntas.
z Aconsejar en todo lo posible y dar a conocer la oferta de atención.
z No realizar juicios de valor sobre sus ideas.
Los profesionales tienen como labor hacer de mediador entre el usuario y la familia, por ello
es necesario que expliquen a la familia como deben de comunicarse con el usuario, forma de
actuar, explicar la situación en la que se van a encontrar a su familiar, pues todos estos pequeños
detalles favorecen la comunicación posterior.
4 -63
Ejemplo
Un paciente que ha sufrido un accidente cerebro vascular, y explicamos a

la familia como se encuentra, que palabras deben evitar, y tener especial
cuidado con lenguaje no verbal para que no pueda herir al paciente.
6.2.4. La incorporación de las TIC mejora de los sistemas de

información y del trabajo en equipo
Con el desarrollo de las nuevas tecnologías la comunicación ha experimentado un cambio
muy brusco. Hoy en día, tenemos posibilidad de ver a una persona que está a miles de kilóme-
tros de nosotros, podemos oír su voz y con tan solo unos segundos de separación, es casi como
tenerlo al lado.
Las TIC nos permiten incluso poder realizar distintas actividades en algunos casos ver-
daderamente complicadas como puede ser las operaciones a través de fibra óptica desde un
ordenador situado a muchos kilómetros de distancia.
Según se va implantado en nuestra sociedad el conocimiento sobre las tecnologías de la

información y la comunicación, contagia también al ámbito laboral. Es en este punto donde apa-
recen sistemas de registro electrónicos, monitorización conectada por medio de intranet, correos
internos para los profesionales y usuarios, etc.
4-64

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En este documento iremos desgranando la información básica para desarrollar la actividad

1. Plan de cuidados individualizados

En nuestros días, en el ámbito de la salud, tenemos grandes retos y grandes problemas,

En este tema nos centraremos principalmente en la planificación pero antes describiremos

1.1. Estrategia de salud

La Real Academia Española (RAE) en su diccionario define el voca-

1.2. El proceso asistencial

1.2.1. La valoración de la persona

z Medidas estandarizadas de los distintos aspectos y problemas: son las escalas de

z La historia clínica, antecedentes personales y familiares, y episodios anteriores.

Los cuestionarios son una serie de preguntas predeterminadas, orientadas a detectar un

En esta primera etapa de valoración se orienta al profesional de los posibles problemas o

Entre ellas destacan las siguientes:

1. Test de salud neonatal -APGAR-.

2. Cuestionario de salud general de GOLDBERG.

3. Test de fragilidad en salud -BARBER-. Medio rural.

4. Test de fragilidad en salud -BARBER-. Medio urbano.

5. Dependencia de la nicotina - Test de FAGERSTRÖM.

6. Detección alcoholismo – cuestionario MALT.

z ¿Son adecuadas para valorar al usuario?

z ¿Nos permite conocer los problemas que queremos determinar?

z ¿Son herramientas revisadas y fiables?

A demás de estas preguntas, debemos de conocer perfectamente su estructura, el modo

1.- Test de salud neonatal -APGAR-

El test de salud neonatal o de APGAR es un cuestionario cuya finalidad es

Las categorías de estudio serán:

z Respuesta ante estímulos.

Categoría Criterios Puntuación

Ausencia de ritmo cardíaco 0

Ritmo cardíaco lento (menos de 100 latidos por minuto) 1

Respiración Llanto débil, respiración irregular 1

Tono muscular Algo de flexibilidad o doblez 1

Respuesta ante Ninguna respuesta 0

Color Color del cuerpo normal, pero extremidades azules 1

2.- Cuestionario de salud general de GOLDBERG

El cuestionario de salud general de GOLDBERG está indicado para la valoración de la salud

Existen dos formas de medición atendiendo a si se realiza una valoración de problemas de

Subescalas Puntuación GHQ Puntuación CGHQ

Mejor que lo habitual No, en absoluto

Igual que lo habitual No más que lo habitual

Peor que lo habitual Bastante más que lo habitual

Mucho peor que lo habitual Mucho más que lo habitual

No, en absoluto No, en absoluto

No más que lo habitual No más que lo habitual

Bastante más que lo habitua Bastante más que lo habitual

l Mucho más que lo habitual Mucho más que lo habitual

B.3. ¿Se ha notado constantemente agobiado y en ten-

No, en absoluto No, en absoluto

No más que lo habitual No más que lo habitual

Bastante más que lo habitual Bastante más que lo habitual

Mucho más que lo habitual Mucho más que lo habitual

B.4. ¿Se ha sentido con los nervios a flor de piel y mal-

No, en absoluto No, en absoluto

No más que lo habitual No más que lo habitual

Bastante más que lo habitual Bastante más que lo habitual

Mucho más que lo habitual Mucho más que lo habitual

No, en absoluto No, en absoluto

No más que lo habitual No más que lo habitual

Bastante más que lo habitual Bastante más que lo habitual

Mucho más que lo habitual Mucho más que lo habitual

No, en absoluto No, en absoluto

No más que lo habitual No más que lo habitual