Universidad Andrés Bello

Facultad de Enfermería
Curso: Ética Clínica

TALLER:
METODOLOGIA DEL ANALISIS
ETICO – CLINICO
Método deliberativo de Diego Gracia
(Análisis de Caso Clínico)

Prof. Alicia Infante Peñafiel

Abril de 2009
1. Presentación del caso clínico:

Paciente de 60 años, que sufre de deterioro psicoorgánico grave

secundario a múltiples infartos cerebrales, actualmente postrado en
cama. Vive sólo con su esposa, quien está encargada de atenderlo.
Se encuentra en un muy mal estado nutricional. Durante los dos
últimos años ha requerido múltiples hospitalizaciones por neumonías
a repetición, ITUs (Infecciones del tracto urinario) e infecciones por
escaras. Frente a un nuevo cuadro de neumonía con mala respuesta
a tratamiento domiciliario se decide su hospitalización en el Hospital
de la UC. En el examen físico de ingreso destacan lesiones cutáneas
en manos y pies, sugerentes de sarcoma de Kaposi, por lo que se
practican pruebas para detección de VIH, resultando positivos el test
y su confirmación. Se obtiene además recuento de CD4 con un valor
< 100, y carga viral de 80.000 copias/ml.
Se discute el posible inicio de terapia antirretroviral (Highly Agressive
Antiretroviral Therapy, HAART).
2. Discusión de los aspectos médicos de la historia

Estado medico deficitario independiente del SIDA, dado por el

gran deterioro neurológico que presenta el paciente secundario
a los múltiples infartos cerebrales que tuvo anteriormente,
quedando en estado de completa postración e incluso con
déficit cognitivo.
Costo económico teniendo en cuenta que es hospitalizado en
una institución de salud privada
Criterios de enfermedad que determinen la indicación de inicio
de terapia HAART. En este caso el paciente está en etapa
SIDA, por lo que el tratamiento debiese ser la terapia
antirretroviral.
Pronóstico del paciente con y sin terapia: Sin la terapia el
paciente sufrirá un mayor deterioro de su sistema inmune, con
mayor gravedad de las infecciones oportunistas, y un
desenlace fatal en el corto plazo. De iniciar la terapia es
posible aumentar la sobrevida, pero sin mejorar en forma
significativa la calidad de vida.
Alternativas de terapia, tanto para el SIDA como
para sus problemas asociados (neumonía, sarcoma,
etc.) y sus resultados potenciales: debido a lo
avanzado de la inmunosupresión no es planteable
otro esquema de tratamiento, sin embargo se
pueden intentar terapias para las enfermedades
asociadas, sin poder asegurar una respuesta
satisfactoria.

Alternativas de nutrición: alimentación vía oral

(riesgo de aspiración significativo dado su estado
neurológico inicial), alimentación por sonda
nasogástrica o nasoyeyunal, gastrostomia o
alimentación parenteral.
 3. Identificación de problemas

- Estado de salud basal del paciente.

- Escasas redes de apoyo, debido a que, solo cuenta con su esposa
quien se hace cargo de su cuidado.
- Costos económicos teniendo en cuenta que el paciente se hospitalizo
en una Institución de salud privada y por tiempo indefinido dependiendo
de la medida que se adopte.
- Implicancias del mismo tratamiento antirretroviral (costos, efectos
adversos importantes que se producen con la administración).
- Beneficio dudoso en caso de implementar la terapia.
- En caso de no responder a tratamiento peor calidad de vida.
4. Identificación de los problemas morales

Debido a todas las implicancias de un tratamiento

antirretroviral (alto costo, efectos adversos
importantes) y un beneficio dudoso (prolongación
de vida de un paciente deteriorado, con mala
calidad de vida) nos podríamos plantear si “es
moralmente lícito no comenzar una terapia
antirretroviral.
Proporcionalidad Terapéutica v/s Ensañamiento
Terapéutico.
No Maleficencia v/s Beneficencia.
5.Identificación de los cursos de acción posibles

5.1. Contraste del curso de acción con los principios

morales:
Principio de Beneficencia:
- Exige que nuestras acciones causen un bien al
paciente visto como un todo.
- No significa el deber de curarlo siempre o prolongar su
sobrevida, sino que puede referirse a mejorar su
calidad de vida.
- Podría suponerse que la terapia antirretroviral
constituye un bien para el paciente, pero debido a la
deteriorada condición basal del paciente el beneficio no
es tan claro.
Principio de No Maleficencia
- Establece que nuestras acciones no deben causar
algún daño evitable para el paciente, ya sea agravando
su enfermedad o empeorando su calidad de vida.
- Duda razonable.

Dado que el beneficio es dudoso y los efectos

adversos podrían ser importantes, existe la
necesidad de emitir un:
“Juicio de proporcionalidad terapéutica”.
Principio ético de proporcionalidad terapéutica

Existe la obligación moral de implementar sólo

aquellas medidas terapéuticas que guarden una
relación de debida proporción entre los medios
empleados y el resultado previsible. Aquellas
intervenciones en las que esta relación no se
cumple se consideran “desproporcionadas” y no
son moralmente obligatorias
Elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de
juzgar la proporcionalidad de una intervención médica
son:
- La utilidad o inutilidad de la medida.
- Las alternativas de acción, con sus respectivos
riesgos y beneficios.
- El pronostico de la enfermedad.
- Los costos en sentido amplio.

Es importante destacar que el juicio acerca de la

proporcionalidad de una intervención medica debe
hacerse por referencia al beneficio global de la
terapia y no sólo en relación a los posibles efectos
fisiológicos que ella sea capaz de inducir.
Principio de Autonomía

En este contexto, la voluntad del paciente cobra

especial relevancia . Sin embargo, en este caso la
competencia del paciente esta limitada por su daño
cognitivo previo. Por lo tanto, debemos recurrir a otras
personas para tomar decisiones (consentimiento
subrogado)
 5.2. Evaluación de las consecuencias
previsibles

atar al paciente asumiendo los riesgo de la terapia:

Probable que al mejorar su respuesta inmune, el paciente mejore su estado
sal y experimente algún grado de mejoría de sus comorbilidades (infecciones
ortunistas y sarcoma de Kaposi), implementando paralelamente las medidas
cesarias para mejorar su estado nutricional.
dría ocurrir que, al mejorar el sistema inmune, se expresen patologías antes
mascaradas.
tar por esta alternativa supondría prolongar la sobrevida de un paciente con un
erioro psicoorgánico severo, lo que trae consigo cuidados básicos de
ermería y nutrición, con los costos económicos y personales asociados.
No tratar el SIDA

Pero ofrecer el apoyo básico de hidratación, confort y

nutrición, y tratar las comorbilidades (antibióticos
apropiados para la neumonía, curación óptima de
escaras).

Optar por este curso de acción supone plantearse el

grado de agresividad que al que deberíamos llegar en
la implementación de intervenciones ante eventuales
complicaciones futuras (decisión de limitar terapia en
relación a ventilación mecánica, reanimación en caso
de paro cardiorrespiratorio, entre otras cosas).
No tratar al paciente, limitando también la
atención a problemas intercurrentes
6. Deliberación del curso de acción optimo

Las múltiples patologías previas de este paciente

determinan un mal pronóstico tanto en sobrevida como en
calidad de vida, el juicio de proporcionalidad terapéutica
que la utilidad del HAART es limitada.

Se debe tener en cuenta que para iniciar terapia HAART ,

en este caso, el paciente presenta un estado nutricional
precario secundario a otras patologías, habría que
implementar previamente apoyo nutricional si se espera
lograr el efecto deseado con una tolerancia aceptable.
Evaluando los beneficios esperables y las implicancias de
este curso de acción, en conjunto con los familiares se
estimó que la terapia antirretroviral resultaba
desproporcionada.

La decisión no se refiere al tratamiento de posibles

complicaciones posteriores, cuya proporcionalidad deberá
ser evaluada oportunamente, en el contexto de cada
situación individual.
7. Decisión Final

En conjunto con los familiares se decide no iniciar

terapia HAART, iniciándose el tratamiento de la
neumonía e implementando todas las medidas
básicas de confort junto con alimentación por
sonda nasogástrica. Durante su evolución, el
paciente presenta insuficiencia respiratoria. Dado
que su conexión a ventilación mecánica resulta
desproporcionada, se realiza solo un apoyo
sintomático.