recomendaciones sobre Karen Jean Craig, BS, RN, EMT-P, y Mary Patricia Day, MSN, RN, CRNA
EN 2010 LA AMERICAN Heart Association
(AHA) publicó una actualización de las recomendaciones sobre soporte vital básico (SVB) y soporte vital avanzado (SVA). Las nuevas recomendaciones incluyen varios cambios importantes, incluso en sus algoritmos, para mejorar las prácticas de reanimación. Este artículo presenta una revisión de las novedades y de los elementos eliminados en las nuevas recomendaciones para que se mantenga al día de los avances más recientes en la atención cardiovascular de emergencia en adultos. En un próximo artículo se presentarán los cambios en las recomendaciones sobre soporte vital pediátrico. Para consultar el documento completo de las recomendaciones de la AHA visite la web http://static.heart.org/ eccguidelines/2010-guidelines-for-cpr.html.
Del ARC al CAR
Los aspectos fundamentales del SVB no han cambiado e incluyen la detección del paro, la activación del sistema de emergencias (SE), la reanimación cardiopulmonar (RCP) y la desibrilación precoz. Pero la secuencia del SVB ha cambiado, pasando del tradicional ARC (vía aérea, respiración y circulación) a CAR (compresión, vía aérea y respiración). Este cambio se ha realizado porque la investigación ha demostrado que en la secuencia ARC las compresiones torácicas suelen retrasarse mientras el reanimador abre la vía aérea para iniciar la ventilación, retira dispositivos o busca y conecta los equipos para garantizar la ventilación. Cuando la secuencia es CAR, lo primero que inicia son las compresiones torácicas, aunque la ventilación se retrase un poco. La mayoría de víctimas de paros cardíacos extrahospitalarios no reciben RCP de inmediato y una de las razones puede ser que la secuencia ARC empieza con procedimientos que el reanimador (no
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SVB y SVA profesional) puede encontrar difíciles de ejecutar (abrir la vía aérea y hacer la respiración boca a boca). Empezar por las compresiones torácicas puede facilitar que las personas tengan menos diicultades en aplicar una RCP1. La secuencia a partir de ahora se describe de la siguiente manera: Identiicación. “Observar, escuchar y sentir” ha sido eliminado del algoritmo de SVB, y en su lugar deberá identiicar la ausencia de respuesta y de respiración normal (apnea o disnea). Una vez identiicada la ausencia de respuesta, active el SE y procure conseguir un desibrilador externo automático (DAE) o solicite al segundo reanimador (si lo hay) que vaya a buscarlo. Compresiones. La comprobación garantizar una adecuada compresión, deje que el tórax retroceda completamente entre una compresión y la siguiente y minimice las interrupciones. Siempre que sea posible, los reanimadores deben rotar cada 2 min para evitar que el cansancio impida una compresión adecuada. Vía aérea. Después de realizar 30 compresiones, abra la vía aérea empleado la maniobra de inclinar la cabeza hacia atrás y levantar el mentón. Si sospecha una lesión medular a nivel cervical, utilice el empuje mandibular. Respiración. Después de abrir la vía aérea, proporcione dos respiraciones, cada una en un segundo. Debería observar la elevación del tórax. Evite una ventilación excesiva, porque puede producir distensión gástrica y ? del pulso ha sido descartada en esta regurgitación, aumento de la presión nueva guía debido a la diicultad en intratorácica, disminución del retorno determinar la ausencia o presencia de venoso al corazón y disminución del pulso carotídeo. Si no palpa ningún gasto cardíaco. pulso en 10 segundos, inicie ciclos de Si sólo se requiere reanimación 30 compresiones y 2 respiraciones, respiratoria, proporcione de 10 a 12 empezando con las compresiones respiraciones/min (una respiración cada torácicas, y desibrile al paciente 5 o 6 segundos), recomprobando el pulso lo antes posible1. En un adulto, un ciclo cada 2 min. Si se le ha colocado una de RCP equivale a 30 compresiones vía aérea artiicial, debe administrarse y 2 respiraciones. una insuflación cada 6 a 8 segundos Si se encuentra solo en el momento de (8 a 10 respiraciones/min). presenciar un paro, active el SE e intente Estas nuevas recomendaciones conseguir un DAE. Si está solo pero no apoyan el uso, cuando esté indicado ha presenciado el paro del paciente, (con una mínima interrupción de la realice RCP durante 2 min (5 ciclos de RCP), de dispositivos supraglóticos, 30 compresiones y 2 respiraciones), como las mascarillas laríngeas, el tubo empezando con las compresiones esofagotraqueal o el tubo laríngeo. La torácicas, antes de activar el SE y de conirmación de la colocación de uno buscar el DAE. de estos dispositivos incluye tanto la Las nuevas recomendaciones2 indican valoración clínica como la disponibilidad aplicar un ritmo mínimo de compresión de dispositivos de soporte, así como de 100 latidos/min y, en el adulto, una los detectores de dióxido de carbono profundidad de compresión esternal de exhalado. un mínimo de 5 cm. La colocación de Además de una valoración continuada, las manos para aplicar las compresiones la capnografía conirmará con iabilidad no ha cambiado: coloque el extremo de la colocación del tubo endotraqueal ambas manos sobre la mitad inferior del durante el transporte y el traslado del esternón, en la línea de los pezones. Para paciente. La monitorización capnográica
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véanse los cuadros anexos Guía breve Guía breve sobre los cambios principales en SVB1 sobre los cambios principales en SVB y Identificación: Ausencia de respuesta, sin respiración o respiración anormal (sólo Guía breve sobre los cambios principales jadeante), sin pulso en 10 segundos de control. en SVA. Secuencia CAR: Compresión - Vía aérea – Respiración. Obstrucción de la vía aérea por un Ritmo de compresión: Como mínimo, 100 por minuto. cuerpo extraño (OVACE). Los signos Profundidad de compresión: Como mínimo, 5 cm. de OVACE incluyen la aparición súbita Ventilación (si se trata de un reanimador no profesional o un profesional de distrés respiratorio, en forma de inexperto): Sólo compresiones. sibilancias o estridores. Si el paciente presenta sonidos anormales y tose, se Nota: Estos cambios se aplican en pacientes adultos. trata de una obstrucción parcial, que habitualmente no requiere intervención. Si la obstrucción es grave, la tos se proporciona también información sobre 2005 en cuanto a la eicacia del protocolo vuelve silente e incrementa la diicultad la efectividad de la RCP y el retorno de de administración de una descarga respiratoria y los estridores. En estos circulación espontánea (RCE), aunque comparado con el de 3 descargas. La casos se realiza la maniobra de empuje es necesario recordar que el uso de la investigación apoya la recomendación abdominal hasta conseguir que el capnografía no ha sido valorado en la de descargas únicas seguidas de RCP paciente expulse el objeto o hasta que colocación de dispositivos supraglóticos3. inmediata en lugar de descargas múltiples el paciente pierde la conciencia. En La razón compresión-ventilación seguidas para intentar desibrilar. pacientes obesos y en embarazadas se recomendada en el adulto es 30:2, con Las recomendaciones de 2005 en aconseja realizar la maniobra de empuje uno o dos reanimadores. La RCP se relación al uso de energía ija o en torácico. administra en esquemas temporales de aumento tampoco han variado. El nivel Si el paciente se queda inconsciente, 2 min, que se corresponden con 5 ciclos óptimo de energía bifásica para la primera túmbelo en el suelo (protegiendo de RCP cada uno. o las siguientes descargas no ha sido la cabeza), pida a alguien que avise Cuando ya se dispone de una vía aérea establecido. Basándose en las pruebas al SE e inicie la RCP, empezando artiicial no es necesario sincronizar disponibles, si la primera descarga con las compresiones. No realice la las compresiones con las ventilaciones bifásica no consigue revertir la ibrilación comprobación del pulso. Después de 30 (entendiendo que el reanimador ventricular (FV), las descargas siguientes compresiones, abra la boca del paciente, no realiza ninguna pausa cada 30 deben tener el mismo nivel de energía si advierte un cuerpo extraño que compresiones: sólo la mínima para la o debe considerarse su aumento, si es puede retirarse con facilidad, hágalo, y rotación de reanimadores). posible1. La recomendación general sobre administre al paciente 2 respiraciones, Las nuevas recomendaciones ya la energía de descarga continúa siendo pero si no visualiza claramente el cuerpo no incluyen la indicación de aplicar la recomendación de cada fabricante extraño, no intente extraerlo. rutinariamente presión cricoidea (aplicar de desibriladores bifásicos: de 120 a presión en el cartílago cricoides para 200 julios (J) para la descarga inicial; si Darle la vuelta desplazar posteriormente la tráquea y no sabe cuál es, utilice el nivel máximo Los nuevos algoritmos de SVB y SVA se comprimir el esófago contra las vértebras disponible; las dosis siguientes deben ser presentan en dos formatos: el formato cervicales). equivalentes o considerar la necesidad clásico en cajas de texto y un nuevo La investigación sugiere que la presión de incrementarla. Para los desibriladores formato circular. Ambos son formatos cricoidea puede diicultar la inserción monofásicos, la recomendación continúa simpliicados en los que se pone énfasis de una vía aérea artiicial e impedir la siendo 360 J tanto para la descarga inicial en los aspectos de mayor calidad en ventilación. como para las siguientes. Para revisar la la prestación de RCP y se omiten el actualización de las recomendaciones, uso de dispositivos, fármacos u otros Lo básico en desfibrilación Después de analizar el ritmo cardíaco, se recomienda administrar terapia eléctrica (desibrilación) si está indicado, Guía breve sobre los cambios principales en SVA1 utilizando energía mono o bifásica. t Se recomienda la monitorización capnográfica continua para confirmar Aunque se ha demostrado que la energía la colocación del tubo endotraqueal y evaluar la efectividad del esfuerzo bifásica es más efectiva, el uso de energía reanimador. monofásica aún es aceptable4. t Se enfatiza la importancia de la monitorización hemodinámica para optimizar la Las nuevas recomendaciones indican calidad de la RCP e identificar el restablecimiento de la circulación espontánea. que deben minimizarse las interrupciones t La atropina ya no se considera un fármaco de elección para el tratamiento de la de la aplicación de compresiones, AESP/asistolia; este medicamento ha sido suprimido del algoritmo de SVA. reanudando la RCP, empezando con las t La adenosina es el fármaco de elección para el diagnóstico y el tratamiento inicial compresiones inmediatamente después de la taquicardia indiferenciada, regular, monomórfica y de complejo amplio. de cada desibrilación, durante 2 min t La atención sistemática después de un paro cardíaco con RCE debe continuar o 5 ciclos. El ritmo es reevaluado y, si en una unidad de coronarias con un equipo multidisciplinar capaz de abordar y es necesario, se administra una nueva evaluar el estado neurológico y físico del paciente (lo que incluirá con frecuencia desibrilación. No hay ningún cambio la aplicación de hipotermia terapéutica). en relación con las recomendaciones de
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que engloban el soporte neurológico sincronizada. El tratamiento de esta Recuerde las H y las T y cardiopulmonar. Algunos situación puede incluir la administración Las H y las T son causas habituales procedimientos, como la hipotermia de adenosina. Mientras evalúa la de paro cardiorrespiratorio que terapéutica y el intervencionismo necesidad de sedación, identiique la pueden ser revertidas: coronario percutáneo (ICP), pueden selección de energía inicial en base a las t Hipovolemia estar indicados. En pacientes comatosos recomendaciones. Si el ritmo es estrecho t Hipoxia o que presentan convulsiones después y regular, aplique de 50 a 100 J. Si el t Hidrogeniones (acidosis) del paro puede ser necesaria la ritmo es irregular (como en la ibrilación t Hiper/hipopotasemia realización de electroencefalogramas. auricular), las recomendaciones 2010 t Hipotermia Estas intervenciones post-paro se han incluyen una dosiicación de energía para t Tensión, neumotórax a demostrado eicaces para mejorar la cardioversión sincronizada bifásica de t Taponamiento cardíaco supervivencia al alta hospitalaria3. 120 a 200 J, o monofásica de 200 J. t Toxinas Actividad eléctrica sin pulso (AESP)/ Taquicardia inestable de complejo t Trombosis pulmonar asistolia. Las recomendaciones de amplio con pulso. Las nuevas t Trombosis coronaria 2010 ya no incluyen la indicación de recomendaciones especiican niveles de administración de atropina. La evidencia energía de 100 J para la cardioversión sugiere que el uso rutinario de atropina sincronizada en caso de taquicardia distractores1. El formato circular destaca durante la AESP o la asistolia no ofrece de complejo amplio. De todos modos la importancia de los equipos y de su beneicios terapéuticos. Sí se sigue tenga en cuenta que, en caso de coordinación para la prestación de recomendando la administración de taquicardia irregular de complejo atención cardiovascular de emergencia. adrenalina i.v./i.o. (o vasopresina en amplio, el tratamiento de elección es Veamos lo más nuevo de las lugar de la primera o la segunda dosis la desibrilación, no la cardioversión recomendaciones en cuanto a SVA. de adrenalina). No olvide evaluar las H y sincronizada. Al utilizar la técnica de FV o taquicardia ventricular (TV) sin las T para corregir las causas reversibles. cardioversión mono o bifásica puede ir pulso. Después de identiicar el ritmo Igual que en la FV/TV sin pulso, realice la incrementando progresivamente el nivel cardíaco, administre una descarga, realice monitorización capnográica continua. de energía en las distintas descargas. 2 min de RCP e inserte simultáneamente Bradicardia sintomática. Deinida una vía intravenosa (i.v.). Compruebe a partir de una frecuencia cardíaca Recomendaciones que no debe el ritmo y administre otra descarga, si inferior a 50 latidos/min y asociada a olvidar está indicado, y continúe con 2 min manifestaciones graves relacionadas con Las recomendaciones 2010 de SVA y SVB más de RCP. Durante la realización de la bradidisritmia como hipotensión, incluyen las nuevas tecnologías, como estas maniobras, administre adrenalina o trastornos del estado de conciencia, la monitorización capnográica, algunos vasopresina i.v. o intraósea (i.o.) (no hay signos de shock, dolor torácico isquémico cambios en el tratamiento farmacológico cambios en relación con la dosiicación o insuiciencia cardíaca aguda, el de la AESP/asistolia, las indicaciones de de estos vasopresores). Si el paciente tratamiento inicial recomendado sigue tratamiento y evaluación de los pacientes requiere asistencia respiratoria avanzada, siendo la atropina. Sin embargo, si la después del paro y un cambio importante intente no interrumpir las maniobras administración de atropina no es eicaz, en la ilosofía ARC de la RCP. Asegúrese de RCP durante la inserción de la vía se recomienda la colocación de un de consultar el documento completo de aérea artiicial. Inicie la monitorización marcapasos o la perfusión de dopamina o las nuevas recomendaciones de la AHA y capnográica continua. Compruebe el adrenalina3. estará completamente al día sobre todos ritmo y administre otra descarga (si está Taquicardia estable con pulso. Las estos cambios. N indicado) seguida de 2 min más de RCP. nuevas recomendaciones incluyen la Mientras realiza estos procedimientos, administración de adenosina para el BIBLIOGRAFÍA intente identiicar y abordar cualquier diagnóstico y el tratamiento inicial de 1. Hazinski MF, ed. Highlights of the 2010 American factor etiológico reversible (Véase el pacientes con taquicardia de complejo Heart Association Guidelines for CPR and ECC. cuadro anexo Recuerde las H y las T) e estrecho y también para la taquicardia Dallas, TX: American Heart Association; 2010. inicie la administración de amiodarona. de complejo amplio, monomóricas y 2. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, et al. Part 5: Adult basic life support: 2010 American Heart Association Actualmente éste es el antiarrítmico de regular. En el primer caso se recomienda Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation elección; la administración de lidocaína tratamiento con maniobras vagales, and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. se reserva sólo para cuando no se administración de adenosina, beta- 2010;122 (18 suppl 3):S685-S705. dispone de amiodarona. Las nuevas bloqueadores y bloqueadores de los 3. Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: Adult recomendaciones no contienen cambios canales del calcio e interconsulta con advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary en cuanto a la dosiicación. Continúe el especialista. En el segundo caso, o Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. practicando RCP en esquemas de 2 min taquicardia de complejo amplio (QRS Circulation. 2010;122 (18 suppl 3):S729-S767. seguidos por reevaluaciones del ritmo y superior a 0,12 segundos), el tratamiento 4. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et al. Part adecuación del tratamiento, incluyendo actual incluye la administración de 1: Executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary la desibrilación, si está indicada, hasta adenosina y la interconsulta con el Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. conseguir el restablecimiento de la especialista. No se ha realizado ningún Circulation. 2010;122 (18 suppl 3):S640-S656. circulación espontánea. cambio en la dosiicación de adenosina. Las recomendaciones de 2010 Taquicardia de complejo estrecho, Karen Jean Craig es propietaria de EMS Educational Services, Inc., en Chelternham (Pensilvania). Mary incluyen nuevas indicaciones en inestable y con pulso. Para estos Patricia Day es enfermera anestesista en el Temple relación a los cuidados post-paro, pacientes se recomienda cardioversión University Hospital de Filadelfia (Pensilvania).