Hospital Virgen de la Arrixaca

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

-Mujer de 31 años que acude a consulta de CSM.

-Motivo de consulta: Derivada por su médico de atención primaria por episodios de
ansiedad.
- Antecedentes personales: No AMC. No HTA, dislipemia ni diabetes. Sin antecedentes
médicos de interés ni cirugías previas. Niega consumo de alcohol u otras sustancias.
-Antecedentes psiquiátricos: en 2011 acude a consulta de psiquiatría por trastorno de
ansiedad desatado tras la separación con su entonces pareja, el cual la abandonó tras
dejar embarazada a otra mujer.
-Antecedentes familiares: Sin antecedentes familiares de enfermedad mental. Su madre
falleció de cáncer de ovario a los 43 años.
-Situación basal: Es procedente de Marruecos, lleva en España desde 2007, donde se
siente integrada. Está en paro recibiendo ayudas financieras del estado. Vive con su
hermana de 38 años con la que refiere tener una estupenda relación. Está soltera y no
tiene hijos.
-Actitud durante la entrevista: Acude sola. Se muestra consciente y orientada en las 3
esferas. Abordable y cooperadora. Está tranquila y responde con detalle a todas las
preguntas que se le plantean.
-Enfermedad actual: La paciente comenta que desde hace unos meses tiene
pensamientos obsesivos de repetición (como, por ejemplo, repetir en su cabeza una frase
que alguien le haya dicho con anterioridad o pensar que está llevando a cabo mal un
movimiento cotidiano como abrir una puerta), dice que estas obsesiones no calman
hasta que realiza diversos rituales como volver a repetir un movimiento, pisar el suelo
de una manera determinada…
Detalla que siente que si no lleva a cabo los rituales le pasaría algo malo a ella o a su
familia, aunque es consciente de que esto no tiene ningún sentido. Las ideas obsesivas
son constantes y no achaca su comienzo a ningún evento en particular. No han
evolucionado a mejor o a peor desde que se iniciaron.
Estos episodios han afectado a su vida diaria de manera que le generan tristeza y
ansiedad, además fue despedida de su trabajo como limpiadora cuando el hombre que la
contrataba se cercioró de los rituales que ella realizaba. Los pensamientos afectan
también al sueño, ya que en ocasiones realiza los rituales en mitad de la noche.
La paciente se define a sí misma como introvertida antes y después de que empezase
esta clínica, dice además que sólo ha compartido este problema con su hermana.
Actualmente dice encontrarse con la misma intensidad de obsesiones y compulsiones.
- Juicio clínico: La paciente presenta ideas obsesivas que le provocan ansiedad y tiene
que realizar rituales o compulsiones en respuesta a estas ideas. Este cuadro ha afectado
tanto a su profesión como a su vida diaria ya que le genera ansiedad. No parece haber
ninguna etiología ni factor desencadenante claro.
Habría que realizar un diagnóstico diferencial con trastorno obsesivo compulsivo,
trastorno de ansiedad inducido por substancias, trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad y trastorno de tics o de movimientos
estereotipados. Se puede llegar al diagnóstico por la clínica.
-Diagnóstico: Trastorno obsesivo-compulsivo (F42) con buena introspección de la
enfermedad.
-Tratamiento: Se le explica a la paciente en que consiste la enfermedad y que sus
pensamientos obsesivos y compulsiones son normales dentro de ésta. Se le deriva a
psicología para que lleve a cabo una terapia conductual y se le recetan ISRS y
benzodiacepinas para los momentos de ansiedad. Se indica que vuelva a la consulta en 3
meses para valorar su evolución.