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Terapia ocupacional
en el amputado
de miembro superior
INTRODUCCIÓN
«La mano es el instrumento de todos los instrumentos»,
Aristóteles.
La pérdida de una mano, una parte o la totalidad de un
miembro superior, o de ambos miembros, va a suponer una
grave limitación, mucho mayor si el miembro amputado es el
dominante y si el desarrollo motor ha terminado, limitación
que va a ser percibida en los actos más básicos de la persona
como son las AVD (actividades de la vida diaria), ya que se
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perderá la capacidad automática para realizarlas, y por lo tan-
to la persona amputada se sentirá dependiente, además de
«sentirse incompleta», y también verá alterado su nivel fun-
cional. Ante esta situación traumática, el terapeuta ocupacio-
nal (TO), desde su formación holística, debe intervenir para
afrontar el reto de tratar el problema en todos sus aspectos
(físico, psicológico y social), es decir, se ordenarán de forma
sucesiva las etapas del proceso de rehabilitación de la persona
amputada, tales como la evaluación, cambio de lateralidad
cuando corresponda, entrenamiento preprotésico, entrena-
miento protésico y las estrategias para lograr la integración
social, familiar y laboral, para lograr integrar al amputado,
tras su intervención, en su vida familiar, social y laboral de la
forma más completa y satisfactoria para sí mismo.
El TO trabajará desde los marcos de referencia: biome-
cánico, rehabilitador, compensatorio y conductual, según
Ángela López del Río
en las fases de la intervención en que se encuentre, y los
aspectos en los que esté interviniendo.
En este capítulo vamos a intentar ofrecer una sinopsis
de cómo debe ser esta intervención, basándonos sobre todo
en nuestra larga experiencia con este tipo de pacientes. No
es tarea fácil. El paciente (si la pérdida es de un solo miem-
bro), una vez pasada la etapa de duelo, es capaz de volver a
ser independiente adaptándose a las capacidades residua-
les; por tanto, parte del éxito dependerá de una inmediata
resolución protésica para conservar la bilateralidad.
La intervención descrita será para el amputado adulto.
Por último, hay que resaltar la importancia de una buena
coordinación entre el médico rehabilitador, el técnico de
ortopedia y el terapeuta ocupacional, para que la adapta-
ción de la prótesis sea perfecta y cumpla todos los requisi-
tos posibles para que el paciente se sienta bien con ella y la
utilice.
INTERVENCIÓN POSTOPERATORIA
Preparación del muñón
La fase preparatoria del muñón es importante para la pos-
terior protetización, ya que un buen muñón (que es lo que
vamos a intentar conseguir en esta fase) será la clave de
una buena adaptación de la prótesis y por lo tanto de su
mejor integración y posterior utilización.
165
 Como se ha dicho anteriormente, el muñón es esencial
para una buena dinámica de la prótesis; por lo tanto, debe-
mos tener como objetivo fundamental lograr un muñón con
un balance articular lo más amplio posible, libre de déficits
articulares y con una musculatura potente y equilibrada,
indoloro y con un buen círculo sensitivo-motriz.
Intentaremos conseguir un buen muñón mediante las
siguientes intervenciones:
Tratamiento postural. Con un buen tratamiento postural
tras la amputación conseguiremos un muñón libre de rigide-
ces articulares, contracturas y retracciones musculares.
El posicionamiento terapéutico será el siguiente:
Prótesis, ortesis y ayudas técnicas
Masaje. Para favorecer la circulación sanguínea, evacua-
ción de líquidos, evitar contracturas, etc.
INTERVENCIÓN PREPROTÉSICA
Una vez el paciente dado de alta en el hospital con la cicatriz
en buen estado y cerrada, sin retracciones ni limitaciones
articulares, será remitido a la unidad de TO, donde se aten-
derá al estado general del paciente para ser protetizado.
Valoración

Se realizará una entrevista estructurada, con valoraciones

• Para los muñones de brazo: muscular, articular y neurológica, y también se realizará una
◗ Abducción de hombro de 70º y posición neutra con entrevista no estructurada, con la que podremos conocer el
respecto a las rotaciones, evitando o por lo menos estado emotivo y psicológico en el que se encuentra el paciente,
paliando la tendencia del muñón a colocarse en qué actitud tiene ante la protetización y, sobre todo, qué piensa
aducción y rotación interna por el predominio de los que le puede aportar la prótesis, dato que nos será muy válido
músculos aductores y rotadores internos, y de forma para nuestra posterior intervención en la fase protésica. Entre-
muy especial del pectoral mayor. vistaremos a la familia para así conocer también la actitud ante
• Para los muñones de antebrazo: el trauma sufrido por su familiar, el medio en el que el pacien-
◗ El codo se colocará en flexión de 70º te se encuentra y sobre todo si dispone de apoyo familiar.
aproximadamente. Combinando ambas entrevistas podríamos utilizar la
• El antebrazo: siguiente tabla de valoración [1]:
◗ Supinado para muñones largos.
◗ Pronado para muñones cortos. • Nombre.
• Fecha de nacimiento.
Vendaje apropiado. Ante un muñón edematoso lo prime- • Domicilio.
ro a realizar será reducir el edema, mediante un vendaje • Actividad.
adecuado elástico de distal a proximal y de compresión • Estudios.
decreciente (v. figura 20-1), es decir, que la presión dismi- • Trabajo.
nuya gradualmente de distal a proximal, y sin mucha pre- • Dominancia.
sión, ya que puede provocar más edema en el extremo dis- • Tipo de amputación.
tal del muñón, ni con poca presión, puesto que no hará el • Causa de amputación y fecha.
efecto deseado y no se mantendrán en su sito, vendaje que • Estado del muñón.
retirará para las movilizaciones. Este vendaje, además de • Edema.
ayudar a reducir el edema, estimula el metabolismo del • Cicatrices.
muñón y lo modela. Es importante que el propio paciente y • Cianosis.
sus familiares aprendan a realizarlo, ya que debe cambiar- • Sensibilidad
se 3 o 4 veces al día. ◗ Hiperestesia.
◗ Hipoestesia.
◗ Desestesia.

• Sensación de miembro fantasma.

• Dolor.
• Movimientos.
• Actitud perceptible del enfermo en cuanto a:
◗ La amputación.
◗ Protetización.
◗ Manejo.
◗ Funcionalidad.

• Características del entorno familiar:

◗ Apoyo.
◗ Abandono.
◗ Estímulos.

Figura 20-1 Vendaje de muñón largo de hombro. El muñón debe • Aspecto simétrico del protetizado:
quedar totalmente cubierto por la venda; por lo tanto, se darán ◗ Estático.
cuantas vueltas sean necesarias. ◗ Dinámico.

166
 Una vez valorado el paciente, con los datos obtenidos pla-
nificaremos el proceso de preparación del paciente de for-
ma integral para el momento de ser protetizado, y lo hare-
mos evidentemente interviniendo en diversos aspectos del
paciente y por lo tanto con distintos enfoques.
Adaptación psicológica
El TO debe conocer las reacciones psicológicas del ampu-
tado a su nueva situación, y así le podrá ayudar a adaptarse
a su situación y motivarle para realizar las AVD con el
miembro sano si este es el dominante; si no lo es, el pacien-
te puede presentar incoordinación y se le propondrán acti-
vidades para mejorar esta incoordinación; además, en esta
fase preprotésica, se preparará al paciente psicológicamen-
te para la futura colocación de la prótesis. Lo primero que
se debe conseguir es establecer una buena relación con el
paciente, ganarnos sus confianza, ya que durante el trata-
miento preprotésico y protésico habrá una estrecha colabo-
ración; deberemos conocer sus gustos, aficiones, preferen-
cias, etc., y, sobre todo, qué expectativas tiene ante su
futura protetización.
Desensibilización, reeducación sensorial
y maniobras de endurecimiento
Un muñón doloroso o hipersensible dificulta la utilización
de la prótesis y la adquisición de una nueva sensibilidad
distal.
Para desensibilizar la extremidad distal del muñón uti-
lizaremos baños de diferentes texturas, y tras superar esta
etapa haremos que el paciente toque con el muñón objetos
cotidianos donde lo importante no son ya las texturas, sino
la temperatura, el grado de humedad, la forma, intervinien-
do así en la recomposición del circuito sensitivo-sensorial.
Para el endurecimiento de la extremidad distal del muñón
realizaremos martillero con saquitos de arena.
Simetría
El esquema corporal del paciente tras la amputación está
desorganizado. Por una parte existe una pérdida de peso
importante (según nivel de amputación) en un hemicuerpo
(en el caso de los amputados unilaterales), que, por la bús-
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queda del equilibrio, puede ocasionar molestias, contractu-
ras e incluso escoliosis, aparte de que el paciente intenta
compensar el déficit funcional con el lado sano, provocan-
do una situación de «olvido» del hemicuerpo donde ha
tenido lugar la amputación; en casos extremos incluso se
puede presentar una heminegligencia por desuso. Para
corregir y mejorar esta situación, o para prevenirla, debe-
mos trabajar delante del espejo con el paciente, recomen-
dándole que corrija su postura, sobre todo la tendencia al
encogimiento del hombro del lado amputado, dorso curvo
o actitud escoliótica, alineando los hombros y colocándo-
los a la misma altura, primero, como hemos dicho antes,
delante del espejo y después sin visión. Para que sea capaz
de mantener una buena posición erecta con el centro de
gravedad equilibrado, etc., se deben realizar ejercicios con
ambos miembros (lado sano y muñón), ejercicios propio-
ceptivos; es decir, intentaremos que la postura del paciente
sea la mejor posible tanto dinámica como estáticamente,
corrigiendo la mecánica corporal defectuosa y desarrollando
patrones de sustitución que brinden al paciente amplitud
articular y fuerza suficiente para el manejo protésico
Movilizaciones
20
Las articulaciones proximales a la amputación se ven a
menudo limitadas en su amplitud articular. Las moviliza-
ciones en todos los ejes de movimiento de las articulacio-
nes proximales al muñón suelen paliar este problema. Aun
así, las limitaciones articulares instauradas suelen ir rela-
Terapia ocupacional en el amputado de miembro superior
cionadas con la longitud del muñón, es decir, que cuanto
más largo sea el muñón, más recorrido articular conserva-
rá la articulación proximal. Podemos aprovechar las activi-
dades técnico-terapéuticas para que el paciente las realice
en esta etapa. Con estas actividades cumplimos con dos
objetivos: la movilización y la integración del muñón en el
esquema corporal, así como su integración también en acti-
vidades bimanuales, reforzando así lo expuesto en el apar-
tado anterior. Es muy útil para la integración del muñón en
el esquema corporal, y para facilitar su movilización, el
confeccionar abrazaderas donde insertemos los utensilios,
por ejemplo de la comida o para el aseo personal, y que el
paciente los utilice (v. figuras 20-2 y 20-3).
Entrenamiento muscular
Debemos luchar contra la amiotrofia manteniendo un buen
tono muscular y lograr que el amputado tenga una buena
musculatura de la cintura escapular, sobre todo en las pró-
tesis de tracción mecánica, cuando vaya a ser protetizado.
Para ello adaptaremos herramientas para que el paciente las
utilice con su muñón, como lijas, por ejemplo. Pueden uti-
lizarse también cintas elásticas de distinta resistencia, etc.
Integración del muñón en las AVD
Lo primero que haremos será el cambio de dominancia. Si
la amputación se ha realizado en el lado dominante, insta-
Figura 20-2 Abrazadera con el cepillo de peinado adaptado, para
la movilización global del muñón y su integración en el esquema
corporal.
167

Prótesis, ortesis y ayudas técnicas
Figura 20-3 Diversas adaptaciones para la alimentación, que se
pueden colocar en el muñón
remos también al paciente a que utilice el muñón como
ayuda o apoyo para realizar las AVD y, apoyándonos en un
marco compensatorio, dotaremos al paciente de todas las
ayudas técnicas necesarias para que el grado de dependen-
cia sea el menor posible. Sin embargo, hay que protetizar
lo más rápidamente posible, pues aunque esta actividad es
buena, porque ayuda a integrar el muñón en el esquema
corporal, y a la independencia personal, tiene el inconve-
niente de que si el paciente se acostumbra y se hace inde-
pendiente sin prótesis, luego será muy laboriosa la integra-
ción de la prótesis, e incluso puede llegar a rechazarla.
COMPLICACIONES DOLOROSAS
El miembro fantasma
Es una sensación fisiológicamente natural que presentan
los pacientes con frecuencia, como consecuencia de la
pérdida de una zona anatómica, y consiste en que el
paciente sigue percibiendo el miembro o segmento ampu-
tado debido a su representación cerebral. Esta percepción
se va perdiendo con el tiempo y es variable en su exten-
sión, de forma que en algunos casos se manifiesta como
una sensación vaga que aparece solamente al realizar
algún esfuerzo.
Hay que distinguirlo del miembro fantasma doloroso,
que es una sensación álgida que experimenta el amputado
en la zona amputada, como quemadura, parestesias, arran-
camiento, calambres en los dedos, dolores musculares de
gran intensidad.
Indicaremos algunas medidas para paliar la sensación
del miembro fantasma.
• No mencionar nunca la palabra dolor cuando hablemos
con el paciente respecto a esta sensación, y debemos
comunicarle que esta sensación es pasajera.
• Realizar ejercicios contra resistencia del miembro
sano, hasta que consiga la misma posición del miembro
fantasma, realizando, en esta posición, contracción
isométrica para relajarla a continuación.
168
• Llevar a cabo contracciones isométricas en la
musculatura del muñón, moviendo el miembro
fantasma en todas direcciones.
Todos estos ejercicios se facilitan si se realizan simultánea-
mente en el miembro sano.
AUTOCUIDADOS DEL MUÑÓN
Y DE LA PRÓTESIS
Hay que enseñar al paciente a cuidarse su muñón. Para ello
le indicaremos que el muñón debe lavarse diariamente y
utilizar alguna crema para su protección.
En cuanto a la prótesis, una higiene deficitaria de la misma
provocará en el muñón descamaciones, que, junto al sudor, se
almacenarán en los poros del encaje protésico, creando así un
medio muy propenso al desarrollo de bacterias y provocando
posibles infecciones del muñón. Por lo tanto, el encaje proté-
sico debe ser lavado diariamente con agua jabonosa seguido
de un perfecto secado. Asimismo, se deberá lavar la media de
colocación de la prótesis y la de protección del muñón. Los
correajes (prótesis de tracción mecánica) y los elementos arti-
culares de la prótesis también deben cuidarse. El hook y la
mano se lavarán varias veces al día.
COLOCACIÓN Y RETIRADA DE LA PRÓTESIS
Pondremos como ejemplo la colocación y retirada de una
prótesis de tracción mecánica de brazo por ser la más com-
plicada de colocar. Enseñaremos al paciente y practicare-
mos con él el siguiente orden de colocación de la prótesis:
• Bloqueo en semiflexión de la articulación del codo,
para aflojar los tirantes, evitando que el codo se
flexione inesperadamente.
• Ordenar los tirantes, para evitar que estos se enreden en
la espalda al pasar el brazo sano a través del lazo axilar.
• Calzar el muñón con una media de punto, mejorando
el anclaje del muñón a la prótesis.
• Para muñones largos, introducir el muñón en el encaje
y luego colocar los correajes; en muñones cortos se
podrá realizar esta acción a la inversa.
• La acción de retirada de la prótesis se realizará a la
inversa de como se colocó.
INTERVENCIÓN EN LA FASE PROTÉSICA
Para la presentación de esta fase, cómo actuar y qué pasos
hay que dar, vamos a tomar como ejemplo estándar de
entrenamiento el de un amputado de brazo, con prótesis
de tracción mecánica de tres tirantes, puesto que, aunque
esta no sea la definitiva, y luego se le coloque una prótesis
mioeléctrica, el entrenamiento es más eficiente hacerlo con
la de tracción mecánica.
 Evaluación de la prótesis
Debe describirse qué características tiene, qué articulacio-
nes incluye, qué tipo de prótesis. En este momento de la
intervención el TO debe trabajar muy estrechamente con el
técnico ortopédico, para que este regule y realice todos los
ajustes necesarios de todos los elementos protésicos en
los que el TO perciba a lo largo del entrenamiento protési-
co que pueden mejorar el funcionamiento/aprovechamien-
to de la prótesis, favoreciendo así la integración paciente-
prótesis.
Características de la prótesis [1]:
• Articulación del codo.
• Articulación de la muñeca.
• Mano:
◗ Estética.
◗ Funcional.
• Tracción mecánica.
• Mioeléctrica.
• Grados de máxima movilidad:
◗ Codo.
◗ Muñeca.
◗ Pinza.
• Adaptación.
• Estabilidad.
◗ Tracción.
◗ Presión.
◗ Rotación.
Al inicio del entrenamiento, una vez el paciente sabe colo-
carse y quitarse la prótesis, le enseñaremos el cambio del
órgano prensor (hook, mano).
Durante las primeras sesiones vigilaremos estrechamente
el muñón, por si hubiese roces con el encaje protésico, y la
zona axilar, por si el lazo que pasa por ella hiciese alguna
rozadura; también se tendrá muy en cuenta el tiempo de cada
sesión, se respetará el cansancio del paciente y el tiempo de
la sesión irá aumentando progresivamente.
El entrenamiento comenzará realizando todas las acti-
vidades delante de un espejo, para que el paciente aprenda
a observar y controlar su postura, si la mímica es exage-
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rada, etc. Lo más importante es que se acostumbrará des-
de el principio a no mirar continuamente su prótesis
cuando la utiliza, y aprenderá a hacerlo sólo a través de
los tirantes.
Secuencia de aprendizaje de movimientos
protésicos
Tras colocar como terminal el hook, se procederá al apren-
dizaje de movimientos protésicos:
Flexoextensión de codo
Este movimiento se realiza moviendo el muñón hacia
delante. Durante la flexoextensión de codo el hook no debe
abrirse, pues esto significaría que el movimiento de adelan-
tamiento del hombro no se ha realizado de forma pura, es
decir, se ha combinado con otro movimiento no necesario.
Para conseguir un perfecto movimiento se le coloca al
paciente en el hook una hoja de papel y, si se cae, el movi-
miento se debe corregir.
Apertura y cierre del hook
Este movimiento se consigue haciendo una antepulsión del
hombro sano, se iniciará el aprendizaje con el codo blo-
20
queado en flexión de 90º y luego lo aprenderá a realizar con
el codo sin bloquear y abriendo y cerrando el hook en las
posiciones de sedestación y bipedestación. Se le colocará
al paciente un vaso de agua en la mano sana para controlar
el excesivo movimiento del brazo sano. La función de blo-
Terapia ocupacional en el amputado de miembro superior
queo y desbloqueo del codo, puesto que aún no la hemos
enseñado, la realizará el TO. No la debe hacer él para no
acostumbrarse a realizarla con la mano sana.
A continuación colocaremos al paciente a realizar acti-
vidades finas sentado ante una mesa, cuya altura idónea
para los amputados de brazo será de entre 7 y 16 cm por
debajo de la articulación del codo y para los portadores de
prótesis de antebrazo entre 6 cm por debajo de la mesa a
3 cm por encima de la articulación del codo. Para estas
actividades el codo estará bloqueado a 90º y es importante
enseñar al paciente a que aborde los objetos por el lado fijo
del hook.
Introduciremos también actividades bimanuales, cru-
zando ambos miembros superiores, al tiempo que enseña-
remos a corregir la posición de las piezas mal cogidas,
ayudándose con el borde de la mesa.
Después iniciaremos al paciente en la apertura y cierre
del hook tanto en flexión como en extensión de codo, así
como la combinación de movimientos de flexoextensión de
codo con apertura y cierre del hook.
Una vez conseguido el dominio de la apertura y cierre del
hook en distintas posiciones en el espacio será el momento
de enseñarle el funcionamiento del tirante de bloqueo.
Bloqueo
Se acciona con un movimiento de mandíbula hacia delante,
al mismo tiempo que se realiza un movimiento de descen-
so de la prótesis. Si con esto no es suficiente, se le añadirá
un tercer movimiento de retropulsión de la prótesis. El
paciente practicará esta acción, sin que actúe en el tirante
prensor (apertura y cierre del hook), entrenará tres funcio-
nes básicas, extensión, flexión de 90º y máxima flexión de
codo, para que el tirante de apertura no intervenga primero
ensayará con un objeto en el hook que le permita una máxi-
ma apertura, y se irá disminuyendo el tamaño de este obje-
to hasta llegar a una hoja de papel.
Durante todas las sesiones de entrenamiento es impor-
tante que el paciente realice descansos y movilice las arti-
culaciones proximales, cuello, etc., con objeto de evitar
contracturas y algias.
Marcha
Debemos enseñar al paciente a caminar de la forma lo más
natural posible, alineado, simétrico, con la prótesis balanceán-
dose (sin estar bloqueada) y sincronizada con el brazo sano.
169
 ENTRENAMIENTO FUNCIONAL
Control de motricidad
El entrenamiento será analítico y unilateral. El paciente
aprenderá a coger/soltar objetos en distintas alturas en los
tres planos de movimiento (sagital, frontal y horizontal);
en la combinación de estos, se comenzará por el plano hori-
zontal y se irá aumentando la altura así como la dificultad
del movimiento (v. figuras 20-4 y 20-5). Se harán activida-
des bimanuales, que al principio serán cambios de una
mano a otra (de la mano sana a la protésica y viceversa),
después se iniciarán actividades simétricas (ensamblar pie-
Prótesis, ortesis y ayudas técnicas

zas) (v. figura 20-6) y por último actividades asimétricas

(ensartar bolas, romper papel), es decir, actividades en las
que los miembros superiores realizan distintas acciones.
La velocidad de ejecución será importante, por lo que, una Figura 20-5 Tras coger objetos a distintas alturas, los suelta,
trabajando en los distintos planos de movimiento.
vez conseguidas las acciones, se repetirán hasta realizarlas
con rapidez suficiente. Los movimientos de la cintura esca-
pular deben ser lo más fluidos y suaves posible.

Entrenamiento de la sensibilidad táctil

y propioceptiva
El objetivo será despertar, desarrollar y explotar las sensi-
bilidades táctiles y propioceptivas del muñón y de la cintu-
ra escapular para integrar las informaciones recogidas y
transmitidas a través de materiales inertes (prótesis).
Para conseguirlo intentaremos que el paciente sea capaz
de identificar de la forma más rápida posible diferentes for-
mas (cuadrados, círculos, polígonos, etc.) y materias (algo-
dón, cuero, metal, etc.) y finalmente distinga los mismos
objetos de diferentes materias (p. e., cubos de 3 ⫻ 3 cm de
distintos materiales, plástico, metal, gomaespuma, etc.).
Este entrenamiento lo realizará el paciente sin visión y con
la mano sana excluida, y palpará la materia tanteando las Figura 20-6 Paciente con biamputación de mano realizando ejer-
cicios bimanuales de encaje que cruzan la línea media del cuerpo.
variaciones de presión creadas por contacto simple y cam-
bios sucesivos (tocando uno y otro).
En cuanto a la sensibilidad propioceptiva, el paciente el paciente moverá controlando y percibiendo el movimien-
la percibirá en la tensión musculotendinosa ejercida en la to (v. figura 20-7).
proximidad o a distancia directamente o por medio de los
cables de tracción. Podemos utilizar un balón o pelota que Integración de la prótesis

Automatismos
El automatismo funcional de la prótesis va unido a la inte-
gración espacial del miembro amputado y al restablecimien-
to del círculo sensitivo motriz, la reeducación del círculo
sensitivo-motriz dará como resultado final una buena utili-
zación de la prótesis con destreza, precisión y economía de
fuerza. Debemos conseguir eliminar las sincinesias y com-
pensaciones disarmónicas. Esta reeducación permite al
amputado restablecer sus percepciones y, tras algunas sema-
nas, efectuar movimientos y gestos con simplicidad, econo-
mía y suficientemente automatizados para liberar las funcio-
nes superiores y de un control permanente.

Integración espacial corporal y extratemporal

Realizaremos actividades lúdicas que requieran trabajo en
Figura 20-4 La paciente coge y coloca piezas en distintas alturas. grupo y precisen coger objetos inmóviles con rapidez y

170
 20
Terapia ocupacional en el amputado de miembro superior
Figura 20-7 Reeducación propioceptiva con balón con prótesis
mioeléctrica definitiva.

precisión (prensión de objetos de distintas formas y mate- Figura 20-8 Actividades bimanuales, intercambiando un objeto
riales, llevándolos de un lugar a otro, a diferentes altu- de una mano a otra.
ras, etc.), prensar objetos en movimiento con destreza y
rapidez (lanzar o recibir un balón, lanzar aros, juego del • Tareas domésticas:
pañuelo, etc.) y realizar actividades técnico-terapéuticas ◗ Barrer.
que normalmente requieren acciones bimanuales (v. figu- ◗ Utilizar fregona.
ra 20-8), así como las AVD. Todas estas actividades moti- ◗ Tender la ropa.
van, distraen y estimulan al paciente a participar en ellas. ◗ Planchar.
Seguidamente haremos una referencia específica a las ◗ Hacer camas.
AVD y las actividades técnico-terapéuticas. • Actividades diversas:
◗ Escribir.
◗ Coser.
◗ Sostener un libro.
AVD
◗ Transportar paquetes grandes.
Evaluación funcional de la independencia ◗ Conducir.
en el amputado de miembro superior ◗ Manejo del portamonedas.
Se realizará primero sin prótesis y luego con prótesis [1]. ◗ Poner y quitar el reloj.
Con prótesis: ◗ Jugar a las cartas.

• Paquete de cigarrillos:
• Aseo: ◗ Abrirlo.
◗ Afeitarse. ◗ Sacar un cigarrillo.
◗ Maquillarse. • Grifos:
◗ Cortarse las uñas. ◗ Abrirlos.
◗ Peinarse. ◗ Llenar un vaso de agua.

•
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Indumentaria:
◗ Vestirse. El paciente amputado unilateral es capaz de realizar las acti-
◗ Desvestirse. vidades básicas de la vida diaria (ABVD) sin la prótesis. La
◗ Gemelos. labor del TO será mostrarle toda la gama de dispositivos
◗ Zapatos (ponerlos, quitarlos, abrocharlos). terminales para la prótesis y ayudas técnicas y cómo utili-
◗ Anudar corbata. zarlos para que le puedan ayudar a realizar estas actividades,
◗ Abrochar cinturón. y lograr así la máxima independencia. Desde mi experiencia
• Comida: puedo afirmar que al paciente le es más fácil realizar, si no
◗ Cortar carne. todas, casi todas las ABVD sin la prótesis; pero esto no sig-
◗ Pelar fruta. nifica que hayamos fracasado en el reentrenamiento protési-
◗ Llevarse el pan a la boca. co, sino, simplemente, que el paciente elige esa opción, que
◗ Cortar y untar pan. es totalmente comprensible, la de ABVD sin prótesis. El TO
• Cocina: desde los marcos de referencia compensatorio y rehabilita-
◗ Sujetar platos. dor, adiestrará al paciente para estas tareas.
◗ Fregar platos. A continuación se exponen algunos ejemplos de direc-
◗ Sujetar mango de utensilios. trices a dar al paciente en sus AVD. Para el baño, el proble-

171
 ma puede estar en el aseo del brazo sano. Si el muñón es
largo (amputación de antebrazo), se colocará una manopla
en el muñón y así se realizará el aseo del brazo sano. Si es
un amputado de brazo, la manopla se sujetará entre los
muslos y restregará el brazo sano en ella. Las axilas se
lavan fácilmente con una sola mano, y para el jabón es
mejor colocar un dispensador adosado a la pared. La mano
se lavará con una esponja o cepillo adosado al lavabo con
una ventosa o cualquier otro sistema de fijación.
En el vestido recomendaremos introducir primero la
prótesis en su correspondiente manga con el codo bloquea-
do, y para el desvestido, la manga del lado protésico será la
Prótesis, ortesis y ayudas técnicas
última en sacarse.
Para la comida, se instruirá al paciente para que la pró-
tesis sea de ayuda y apoyo, y no actúe nunca como mano
principal en estas actividades. Las prótesis de tracción
mecánica tienen el problema en el dispositivo prensor; el
hook tiene fuerza prensora suficiente para ser apoyo, pero
la mano no. Esto no ocurre en las prótesis bioeléctricas
(que son las que más se usan actualmente), en las que la
mano protésica dispone de gran fuerza de prensión. Los
alimentos serán llevados a la boca con la mano sana. Para
cortar carne, el cuchillo estará en la mano sana y el tenedor
en la prótesis como elemento de sujeción. Pelar fruta es
complicado y requiere una gran destreza y dominio de la
prótesis. Para partirla se elegirá la mejor opción entre suje-
tar la pieza de fruta con la prótesis y el cuchillo con la
mano sana o viceversa, pero esta acción dependerá de lo
que antes comentábamos sobre la fuerza de los dispositivos
terminales; por lo tanto, será distinto si el paciente es por-
tador de una prótesis de tracción muscular o mioeléctrica.
La acción de beber se realizará con la mano sana evidente-
mente.
ACTIVIDADES TÉCNICO-TERAPÉUTICAS
El manejo de la prótesis
A través de las múltiples posibilidades de manejo y del
nuevo y constante estímulo de utilización y nuevas activi-
dades, el amputado aprende a aprovechar correctamente
las funciones de su prótesis. Las actividades técnico-tera-
péuticas, propias de terapia ocupacional, ofrecen un amplio
abanico de posibilidades para el adiestramiento en el uso
de la prótesis.
Han de tenerse en cuenta la correcta altura del lugar de
trabajo y una correcta selección de técnicas en concordan-
cia con las posibilidades de cada prótesis.
A continuación se describirán algunas de estas activida-
des técnico-terapéuticas utilizadas para el entrenamiento
protésico del amputado de miembro superior:
Carpintería
Serrar: el brazo sano sujetará el serrucho, y la prótesis fija-
rá el tablón de madera.
Tanto en el cepillado de madera como en el lijado, la
mano sana será la encargada de conducir el instrumento
172
que se utiliza para la actividad (lima, garlopa, etc.), y el
miembro protetizado se utilizará como ayuda (en el caso de
los amputados de brazo; los amputados de antebrazo
podrán utilizar la prótesis como brazo activo, ya que las
articulaciones de codo y hombro las conservan).
Para clavar clavos, la prótesis los sujetará y la mano
sana utilizará el martillo; es importante que el gancho del
hook esté hacia arriba.
Cestería
La prótesis se utilizará para sujetar, se colocará en el hook
un lápiz u otro utensilio similar, con el que sujetará los
montantes y «planchará» el tejido, realizando este último
con la mano sana.
PRÓTESIS MIOELÉCTRICAS
Este tipo de prótesis es más común para las prótesis de
antebrazo, es decir, para amputaciones por debajo del
codo.
Las ventajas son notables, con respecto a las prótesis de
tracción mecánica, y destacan las manos mioeléctricas,
debido a que su función se asemeja más a la humana por su
rendimiento y fuerza.
La fuente de energía utilizada por las prótesis bioeléc-
tricas son pilas recargables.
Los sistemas de control mioeléctrico son complejos y
caros. La señal mioeléctrica será captada mediante estímu-
los eléctricos de las masas musculares que, amplificados,
accionan la prótesis, es decir, la tensión que se crea duran-
te la contracción del músculo mediante el sistema de ampli-
ficación, acciona el movimiento de la prótesis. La sensibi-
lidad de los amplificadores puede ser modificada mediante
reguladores.
Para el fin de accionar la prótesis mioeléctrica (el ejem-
plo que pondremos será una prótesis de antebrazo, por lo
que las acciones a realizar serán sólo de apertura y cierre
del dispositivo terminal), normalmente se requieren dos
sitios de electrodo, que se localizan generalmente sobre
pares de grupos musculares antagonistas (la contracción
del músculo agonista abre el dispositivo terminal y la con-
tracción del músculo antagonista lo cierra, o a la inversa).
Antes de la protetización con prótesis mioeléctrica, por
lo tanto, el paciente debe ser entrenado para la mejor ubi-
cación de los electrodos que posteriormente van a mover
dicha prótesis. Para ello realizaremos un exhaustivo entre-
namiento con un «entrenador mioeléctrico», consistente en
un programa instalado en un PC, donde el paciente aprende
a utilizar dos músculos (agonistas y antagonistas), cuya
elección dependerá del nivel de amputación y tipo de pró-
tesis, y que mediante su contracción van a realizar la aper-
tura y cierre de la mano, flexoextensión de codo pronosu-
pinación.
El entrenamiento consistirá en conectar dos electrodos a
los músculos elegidos (tendremos que hacer varios ensayos
hasta encontrar el punto de máxima potencia muscular) y
 mediante su contracción ir aprendiendo a modular y contro-
lar las contracciones, según el movimiento que se quiera
realizar. Los electrodos están conectados a un programa de
PC, y en la pantalla, mediante dos gráficos (rojo y azul para
los músculos agonista y antagonista, o simplemente el dibu-
jo de la mano mioeléctrica que abre o cierra), el paciente
podrá ver gráficamente si su contracción es efectiva o no.
Una vez acabada la prótesis y realizado el entrenamien-
to, para la buena utilización de los electrodos, el amputado
realizará el mismo entrenamiento que hemos descrito para
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las prótesis de tracción mecánica. Algunos autores reco-
miendan que se realice primero el entrenamiento protésico
con prótesis de tracción mecánica, aunque la prótesis defi-
nitiva sea mioeléctrica.
BIBLIOGRAFÍA
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1. Trebes G, Wolf U, Röttgen H, Groth I. Prótesis del miembro
superior. Entrenamiento fisioterapéutico del amputado.
Barcelona: Toray; 1973.
Terapia ocupacional en el amputado de miembro superior
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