ANEXO N° 15-C

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

NOMBRE DE LA TAREA Ó TRABAJO: N°/Codigo del ATS
Nombre de empresa responsable de la ejecucion de la tarea Página: Versión:

Categoria del Riesgo Personal ejecutor: EPP: Equipos y Herramientas: Aréa: Responsables del Cumplimiento: Normas Legales:

PROCEDIMIENTO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PREVENTIVAS

Elaborado por: Revisado y Aprobado por:

Gerente del Programa de Seguridad y Salud Ocupacional o Ingeniero de
Fecha: Fecha: Seguridad

DE CONOCIMIENTO PROCESO V°B°

DEL TITULAR
SST V°B°
 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
NOMBRE DE LA TAREA Ó TRABAJO: FECHA N° /Codigo del ATS

Página: Versión:

PASOS DE LA TAREA PELIGROS RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PREVENTIVAS

PERSONAL EJECUTOR FIRMA PERSONAL EJECUTOR FIRMA

8
Supervisor de trabajo: Supervisor de Área:

Fecha: Fecha:

DE CONOCIMIENTO SUPERVISOR V°B°

DEL CLIENTE
DE CONOCIMIENTO
DEL CLIENTE
SST V°B°