TEMA 15 Dra.

Carmen Mora
BRONQUIOLITIS

CONCEPTO: Es una infección de vías respiratorias inferiores que compromete principalmente a los bronquiolos
terminales, con inflamación, edema y obstrucción de los mismos y manifestaciones clínicas: tos, rinorrea, coriza,
sibilancias y disnea en niños. Es una patología que ocurre en < 2 años de edad.

EPIDEMIOLOGIA
La más común es la producida por el virus sincitial respiratorio (60-80%). También se puede encontrar virus
de influenza, parainfluenza , adenovirus.
NO ocurre por etiología bacteriana.
La incidencia es de 11,4 por 100.000 niños menores de 1 año. Tasker A. USA 1999.
Se presenta en niños menores de 2 años pero la incidencia mayor es alrededor de los 6 meses.
Factores de riesgo: existen más casos en el invierno que en el verano (en los países donde hay estaciones).
En Venezuela es más frecuentes en las épocas de lluvia.
El sexo masculino es el más afectado. 1,5:1.
Alto riesgo:
• Niños < 6 meses
• Pre-términos
• Displasia broncopulmonar (común en niños que permanecen hospitalizados en incubadoras por Síndrome
de dificultad respiratoria)
• Fibrosis quística
• Cardiopatías
• Malformaciones
• Inmunodeficiencias

ETIOLOGIA

Virus sincitial respiratorio A y B  más frecuente.

Adenovirus tipos 3, 7 y 21
Parainfluenza 1 y 3
Enterovirus
Rinovirus
Mycoplasma pneumoniae

Para hablar de “Bronquiolitis” nos referimos a que es causado por un virus. Cuando el causante es una bacteria
involucrada se denomina “Bronconeumonía”.

FISIOPATOLOGIA
INICIO: Infección viral del tracto respiratorio superior (un resfriado)  Invasión de
pequeños y medianos bronquiolos Inflamación y destrucción del epitelio ciliar
Formación de tapones de moco y detritus celulares Edema de las paredes de los
bronquiolos y bronconstricción.

La vía área de los niños a esta edad es muy pequeña, por lo que con una mínima
cantidad de edema y de secreción, los niños presentarán obstrucción de las vías áreas, dificultad respiratoria,
tampones de moco y se encontrarán sibilantes en la auscultación. Si este mismo cuadro se presentara en un niño de
8 años, no se va a dar la misma clínica, ya que la vía área es más grande y no se presentará un cuadro tan aparatoso.
Muchas veces la clínica es muy parecida a la de los niños con asma, hay atrapamiento de aire, hiperinsuflación
pulmonar, dificultad para la salida del aire (por lo que ocurren la sibilancias).

IMNUNOLOGIA

Las células infectadas por VSR producen mediadores proinflamatorios: Citocinas Proinflamatorias ( IL1-IL6-IL8) y
FNT alfa . Los cuales a su vez reclutan macrófagos, neutrófilos, eosinófilos y linfocitos T, que lleva a la dificultad
respiratoria, edema, producción de moco y la broncoconstricción.

Los mediadores proinflamatorios y células reclutadas producen necrosis ciliar Proliferación no ciliar del epitelio
Alteración en la aclaración del moco observa descamación con infiltración peribronquial y edema de la mucosa

ANATOMIA PATOLOGICA

Necrosis del epitelio Edema submucoso y de la adventicia

Desaparición de los cilios Hipersecreción de moco
Infiltrado de linfocitos, células plasmáticas
y macrófagos.

Todo esto es lo que lleva a una obstrucción mecánica del 80 al 90% de los bronquiolos: edema, moco, detritos
celulares, produciendo un grado importante de disnea y un cuadro severo que se acompañará de tos húmeda.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Inicio en el tracto respiratorio superior (resfriado común)
Manifestaciones respiratorias:
1. Signos de dificultad respiratoria: Tirajes ( subcostal, intercostal, supraesternal, aleteo nasal)
2. Palpación: disminución de las vibraciones vocales?
3. Percusión: resonancia o hiperresonancia
4. Auscultación: sibilantes espiratorios en AsCsPS y murmullo vesicular que puede estar disminuido. También
puede presentar roncos. Bulosos y crepitantes a veces.
5. Fase expiratoria prolongada
6. Taquipnea
7. Hipoxia / cianosis
8. Apnea
9. Taquicardia
10. Letargia

Todo niño con bronquiolitis que presente dificultad respiratoria (así sea leve) se debe hospitalizar, para evitar que
avance. El tratamiento por lo general es sintomático.

DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
Datos personales.
Motivo de consulta y Enfermedad Actual: generalmente es tos y disnea
Antecedentes: preguntar por familiares, muchas veces lo adquieren por familiares que están resfriados y
tosen cerca del niño.
Examen físico.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Rx de Tórax (Antero-posterior): se puede observar horizontalización de los arcos costales, infiltrado difuso y
denso, que no llega a la consolidación (cuando hay consolidación se habla de bronconeumonía,). Lo brillante
que se ve en los arcos costales () se denomina “herniación pleural” (es debido al atrapamiento del aire)
Hematología: Predominio de linfocitos (desviación a la derecha). Puede haber leucocitosis, aunque
generalmente no hay. En algunos casos se presenta leucopenia.
Inmunofluorescencia directa positivo la IgM para VSR
Cultivos Virales: son costosos por lo que generalmente no se hacen.
Elisa.

En caso de que se viera un foto neumónico + bronquiolitis  “Bronquiolitis complicada con bronconeumonía”

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Asma Bronquial: presentan la misma sintomatología. También se puede desencadenar por un cuadro
viral. Generalmente se descarta cuando se descubre en los antecedentes que hay familiares asmáticos.
La bronquiolitis dura menos (3-5 días si es bien tratado).
Bronconeumonías bacterianas: las fiebres son más altas. En Rx de tórax se ven los focos de consolidación
(imagen densa y clara). Hematología: leucocitosis con desviación a la izquierda (predominio de
segmentados)
Infecciones por Chlamydia trachomatis y Mycoplasma: tos metálica o perruna.
Aspiración de cuerpo extraño: se descarta con interrogatorio.
Pólipos traquebronquiales y Tumores: no cursan con fiebre, son de larga evolución. Presentan acceso de
tos pero no suelen presentar disnea.
ICC.
Fibrosis Quística.
Tos Ferina: presenta tos en quintas, cianosis e incluso periodos de apnea.
Miocarditis viral.
Intoxicación.
Laringo-traqueobronquitis: casi siempre por exposición a frío o químicos fuertes, presenta tos metálica y
estridor laríngeo.

COMPLICACIONES AGUDAS
ICC inusual.
Atelectasia. Deshidratación.
Insuficiencia Respiratoria. Paro Respiratorio.
Infección Bacteriana. Roturas Parenquimatosas.
Crisis de apnea Muerte por esto todo niño con dificultad
Neumonías. respiratoria debe ser hospitalizado y al egreso
Otitis media aguda. no debe tener signos de disnea.
Edema Pulmonar no cardiogénico.

COMPLICACIONES CRÓNICAS
Bronquiolitis por VSR.
Bronquiolitis por Adenovirus: se puede complicar con
Bronquiolitis Obliterante el tampón de moco oblitera y produce un espacio con atelectasia
Sx Pulmonar Hiperlúcido Unilateral por insuflación.

PRONÓSTICO
El proceso es autolimitado, es decir, cura por sí solo aunque puede durar más de una semana o complicarse, rara
vez, en forma de neumonía.

Curso Agudo:
 80% Mejoran en 3 a 4 Dias
 Gasometría arterial es normal a las 2 semanas.
 Rx. De Tórax normal a las 9 semanas.
 Los lactantes con bronquiolitis aguda tienen un riesgo elevado de sufrir una complicación respiratoria
durante los dos o tres días siguientes al inicio de la tos.
Curso Prolongado:
 20% De los casos se recuperan en semanas o meses
 Persisten sibilancias e hiperinsuflación.
 Posteriormente puede quedar una tos residual que poco a poco irá desapareciendo.
 La mortalidad total es inferior al 0,5% en países con buen nivel asistencial
 La tasa de mortalidad es mucho mayor en niños con enfermedades cardiacas congénitas y enfermedades
crónicas pulmonares.

ESTADIOS DE GRAVEDAD
LEVE MODERADA GRAVE
*Leve: la FR puede estar <60rpm o
FR <60X 60-80X’ >80X’
dentro del rango normal para la
Obstrucción Sibilancias + Sibilancias ++ Sibilancias +++
edad. No hay cianosis por lo que los Cianosis No No o leve Si con FO2 40%
gases arteriales están bien.

PARAMETROS GASOMETRICOS
LEVE MODERADA GRAVE
PaCo2 <45 45-70 >70
PaO2 >80 80-50 <50
pH Normal Acidosis metabólica Acidosis mixta

TRATAMIENTO

1. Tratamiento ambulatorio en sus formas leves: CUANDO NO HAY DIFICULTAD RESPIRATORIA

Principal: Antipiréticos
Gotitas de suero fisiológico. Se pueden hacer puff de sol. Fisiológica en spray en cada fosa nasal
Antialérgicos  tipo cetirizina o loratadina
Abundante liquido por el peligro de deshidratación.
Reposo.
*En la literatura no se describe pero en el HCSC se les indica terapia inhalatoria, ya sea en el hospital o en casa con
aerochamber. Con Beta2 agonistas o esteroides inhalados.

2. Tratamiento hospitalario en sus formas moderadas o graves

Hospitalización en sala los moderados y en UCI los severos.
Posición semi sentado.
Dieta líquida absoluta.
Venoclisis para pasarle la hidratación.
Oxígeno.
Fármacos:
a) Broncodilatadores ¿?: en la literatura hay controversia, pero en el HCSC se autoriza.
b) Cortico esteroides. --sistémicos o nebulizados ¿?--> los sistémicos no son útiles pero inhalados ayudan a
disminuir el edema
c) Ribavirina  es un antiviral utilizado en Estados Unidos, viene para darlo por vía inhalatoria
d) Antibiótico si hay neumonía bacteriana asociada

3. Tratamiento profiláctico
Profilaxis activa
 Vacuna VRS.
Profilaxis pasiva
 VRS – Inmunoglobulina IV.  después de que adquirió la bronquiolitis, se da en otros países y es costosa.
 Anticuerpos monoclonales VRS (Palivizumab) (Sinagis) IM Mg/Kg mensual por 5 meses  está en Venezuela
pero es muy costosa. Es básicamente para recién nacidos (se coloca: RN, 1M, 2M, 3M, 5M). Se le coloca a los
RN pretérmino, a los cardiópatas, bajo peso al nacer, a los que estuvieron en incubadora 20 días por
taquipnea transitoria o enfermedad de membrana hialina, entre otros.