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La Gestion de Servicios de Salud PDF
La Gestion de Servicios de Salud PDF
DE SERVICIOS
DE SALUD
ERRNVPHGLFRVRUJ
JOSÉ M.a CORELLA
LA GESTIÓN
DE SERVICIOS
DE SALUD
ERRNVPHGLFRVRUJ
© José María Corella, 1996
ISBN: 978-84-7978-242-9
Depósito legal: M. 943 -1996
(CERVANTES)
J. M. C.
ÍNDICE
Prólogo ..................................................................................... 1
PRIMERA PARTE:
LOS SERVICIOS DE SALUD Y LA ECONOMÍA
SEGUNDA PARTE:
GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
PRIMERA PARTE
LOS SERVICIOS
DE SALUD
Y LA ECONOMÍA
Capítulo 1
APUNTES PREVIOS
economía en los servicios de salud son muy pocos, cada vez menos,
pero se mantienen firmes en el ampuloso y dogmático rechazo a lo
que no gire en la órbita de lo que entienden ha de ser la práctica
médica: un proceso eminentemente técnico guiado por el confortable
criterio de «manos libres para hacer todo aquello (sea necesario o
superfluo) que permita en cada momento el estado actual de la
ciencia médica» (hacerlo, se entiende, «en beneficio del paciente»).
Semejante postura, aunque tiene su razón de ser, llevada al extremo
más radical, tácita o expresamente, les impide comprender los más
elementales e imprescindibles planteamientos económicos, consi-
derándolos «aberrante e intolerable intromisión» en el ejercicio so-
berano del arte y ciencia de la medicina.
Esa actitud responde, en efecto, a una secular concepción de la
medicina que se apoya en respetables fundamentos que vienen de
lejos, tuvo firme solidez hasta ayer mismo y, aunque hoy totalmente
periclitada, gozó de predicamento durante muchos años. Ciertamente,
esa idea del ejercicio profesional discurre en nuestros días por un
camino que no sólo no lleva a ninguna parte, sino que está agotado
y condena a quienes transitan por él a ser víctimas de un error con
graves consecuencias. Eso constituye motivo más que suficiente
para disculparla, intentar entenderla y eludir cualquier tipo de crítica
o censura. Constituye también motivo suficiente para redoblar es-
fuerzos con el fin de hacerles ver su lamentable y peligrosísima
equivocación.
Los servicios de salud, y más en concreto el hospital, hunden
sus raíces en la remota antigüedad. La historia está escrita hace
tiempo y resulta sobradamente conocido que las huellas de sus
primeros pasos están impresas allá por Egipto, por Grecia (donde
los sacerdotes que rendían culto a Esculapio —dios de la Medicina—
contaban con lugares especiales para la curación de enfermos) y
por el imperio romano (cuna de las primeras enfermerías —valetu-
dinaríum— para la atención de soldados y esclavos). En su curso
evolutivo, la aparición de la fe cristiana (cuya piedra sillar es el
principio de la caridad) propició una enorme expansión de lugares
destinados a la atención de enfermos y pobres, que cristalizó en
actividad característica de algunos monasterios, muchos de los cua-
les llegaron a alcanzar fama como centros de cultura médica y
farmacéutica. Se anudó así un carácter de cierta «sacralización» al
14 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
empeño asistencial (en realidad, ¿hay algo que roce más de cerca
«lo sagrado» como el misterio de la enfermedad, de la vida y de la
muerte?) y, aunque durante la Edad Media se distinguieron como
«físicos» y «apotecarios» tanto judíos como musulmanes, la tarea
sustancial de asistir a enfermos, pobres, peregrinos y vagabundos,
quedó confiada prácticamente en exclusiva a los eclesiásticos. Desde
luego, más que de una atención médica propiamente dicha, en esas
instituciones se trataba realmente de dar cobijo y alimento, pero
poco a poco fue perfilándose una asistencia de índole efectivamente
sanitaria que vino dibujándose con progresiva nitidez hasta finales
del siglo XVIII. En los últimos años de esa centuria, y como fruto
de
haber atribuido a la Administración Pública responsabilidad sobre
la salud de los ciudadanos, sin detrimento del contexto benéfico
que les era genuino, se reconoció a dichas instituciones (no había
otras) la clara función de curar la enfermedad imponiéndoles —con
sano criterio— que fueran conducidas por quienes obviamente eran
los verdaderos técnicos en la materia; esto es, los médicos.
Los médicos tomaron así las riendas de aquellas balbucientes
instituciones y, gracias a la especialización que a mediados del
siglo XIX se llevó a cabo en la medicina, las impulsaron a dar los
primeros y más sólidos pasos por la senda de un desarrollo que
abocó a la configuración de los modernos hospitales y servicios de
salud. Por tanto, los servicios sanitarios, y muy especialmente el
hospital, nacieron y se desarrollaron como organizaciones fuerte-
mente medicalizadas, lo que propició —en pura lógica— que se
concibieran como «patrimonio propio de la profesión médica». Eso,
visto desde el prisma de las actividades organizadas de los hombres,
resultó decisivo, porque las proyectó hacia el futuro con una genuina
concepción de su quehacer totalmente alejada de criterios admi-
nistrativos y gestores, e impregnadas en los remotos aromas de su
original constitución «benéfica» y «sacralizada».
A mediados del siglo XX, y durante el enorme desarrollo que
adquirieron los servicios sanitarios tras la Segunda Gran Guerra,
semejante carencia pasó absolutamente inadvertida. Superados los
problemas de la postguerra, la bonanza económica que comenzó a
disfrutarse y el pujante entramado que se fraguó en aras de un
referente llamado «Estado de bienestar», fueron invitación suficiente
a obviar cualquier tipo de consideración sobre escasez de recursos,
APUNTES PREVIOS 15
1
Valor total a precios de mercado del flujo de bienes y servicios disponibles
durante un período, normalmente un año, para el consumo o acumulación de los
ciudadanos y empresas de un país, se encuentren donde se encuentren.
APUNTES PREVIOS 23
2
Es la suma del conjunto de bienes y servicios producidos en un país, una vez
deducidos los consumos intermedios empleados por las distintas ramas productivas.
24 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Figura 2.1.
1
J. P. Dunand: «Présentation critique de l'activité hospitalière dans le cadre des
schémas économiques traditionnels». Revue Hospitalière de France, núm. 225, pági-
na 1.343.
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS 33
A modo de conclusión
Hay, pues, suficientes elementos de juicio para calibrar por qué
la demanda de servicios de salud está, al menos en España, como
38 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
2
J. F. Fernando de Castro y A. Menduiña Sagrado: «Los mercados y las decisiones
económicas». Gran Enciclopedia de la Economía. Ed. Orbis, S.A. Barcelona, 1993, pági-
na. 297.
40 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Figura 2.5.
Figura 2.6.
en la que:
TABLA 2.1
NÚMERO DE HOSPITALES, POR COMUNIDAD AUTÓNOMA,
SEGÚN SU DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992)
Siste- Instituto Ministe- Ministe- Comuni Diputac Munici- Otra Mutua Priva- Privado Otro Privado
COMUNIDA-DES pio
ma de rio rio de dad ión Entidad de do Benéfico Priva- No
AUTÓNO-MAS
Nacio- Salud de Defen- Autóno 0 Pública Acciden- Bené- (Iglesia) do Bené-
nal de Carlos Justicia sa ma Cabildo tes, fico (C. Bené- fico
Salud III Trabajo Roja) fico
y E.P.
Andalucía 33 0 0 2 0 0 2 0 1 5 6 1 35
Aragón 9 0 0 1 2 8 1 0 1 0 2 0 4
Asturias 7 0 0 0 2 0 0 0 0 1 1 4 10
Baleares 3 0 0 1 1 3 0 0 1 1 1 0 8
Canarias 8 0 0 2 0 11 0 0 1 0 2 5 21
Cantabria 2 0 0 0 2 0 0 0 1 1 2 0 3
Castilla-La
12 0 0 0 2 5 0 0 0 0 0 1 8
Mancha
Castilla-León 18 0 0 2 6 9 0 0 0 3 9 3 11
Cataluña 9 0 0 1 0 6 2 14 6 4 20 35 74
Extremadura 8 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 2 4
Galicia 12 0 0 3 0 6 1 2 1 1 1 2 39
La Rioja 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Madrid 17 1 1 4 8 0 3 0 4 0 10 0 29
52 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
DES
AUTÓNOM Muni-
Siste- Instituto Ministe- Ministe- Comuni Diputa- Otra Mutua Privado Privado Otro Privado
AS cipio
ma Na- de rio de rio de dad ción Enti-dad de Benéfico Benéfico Privad No
cional Salud Justicia Defensa Autóno 0 Pública Acciden (C. Roja) (Iglesia) o Benéfi-
de Carlos III ma Cabildo tes, Bené- co
Salud Trabajo fico
y E. P.
Murcia 5 0 0 2 3 0 0 0 0 2 1 2 8
Navarra 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 3
País Vasco 20 0 0 0 0 0 0 0 5 3 4 5 18
Valencia 25 0 1 1 0 4 1 0 3 0 2 2 17
Ceuta 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mellilla 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Por De-
pendencia
796
Nacional
TABLA 2.2
NÚMERO DE CAMAS, POR COMUNIDAD AUTÓNOMA,
SEGÚN SU DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992)
COMU-
Siste- Instituto Ministe- Ministe- Comuni Diputa- Munici- Otra Mutua Privado Privado Otro Priva-
pio
NIDA- de rio de rio de dad Benéfi-
ma Na- ción o Entidad de Benéfico Privado do
DES Salud Justicia Defen- Autó- co (C.
cional Cabildo Pública Acci- (Iglesia) Benéfico No
AUTÓ- Carlos sa noma
de dentes, Roja) Bené-
NOMAS III
Salud Traba- fico
jo y
E. P.
Catalu- 5.101 0 0 315 0 1.202 201 5.081 269 663 4.067 4.674 10.23
ña 3
Extre- 2.827 0 0 0 0 1.135 33 0 0 0 0 130 180
madura
COMU-
NIDADES Mutua Privad
Siste- Instituto Priva-
AUTÓNO- Ministe- Comu- Diputa- de o Otro
ma Na- de Ministerio Otra do Privado
MAS rio nidad ción Muni- Acciden- Benéfi- Privado
cional Salud de cipio Entidad Benéfi- No
de Autó- 0 tes, co Benéfi-
de Carlos Defensa Pública co Benéfico
Justicia noma Cabildo Trabajo (C. co
Salud III (Iglesia)
y E. P. Roja)
TOTALES:
Por depen- 85.509 112 547 7.444 7.556 12.009 778 5.640 1.855 2.209 13.025 7.811 28.180
dencia
Por sector
11 9.595 53080
Nación 172.675
TABLA 2.3
NÚMEROS DE CAMAS INSTALADAS, SEGÚN SU
FINALIDAD ASISTENCIAL,
POR DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992)
Traumato-
Materno Enferme- Otros Geriatría
Dependencia Quirúr- Psiquiá- Oncoló- logía y/o
General Maternal Infantil - dades Mono- y larga Otra Total
funcional gica trico gico
Rehabilita
Infantil del Tórax gráficos estancia
ción
Sistema
Nacional
de Salud 80.757 529 0 297 0 1.814 240 0 0 176 1.530 166 85.509
Instituto
de Salud 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 112 112
Carlos III
Ministerio
de
151 0 0 0 0 396 0 0 0 0 0 0 547
Justicia
Ministerio
SECTOR PÚBLICO
de
7.334 0 0 0 0 0 110 0 0 0 0 0 7.444
Defensa
Comuni-
dad
3.467 0 0 0 0 2.386 527 0 476 0 700 0 7.556
Autó-
noma
Diputació
no
4.161 0 0 0 130 6.002 0 0 267 0 1.169 280 12.009
Cabildo
Municipio
498 210 0 0 0 0 0 0 0 0 70 0 778
Otras
Entidades 3.763 0 0 0 0 1230 0 0 0 61 586 0 5.640
Públicas
TOTAL
100.131 739 0 297 130 11828 877 0 743 237 4.055 558 119.595
Mutua
Accidentes
597 420 0 0 0 0 0 0 0 838 0 0 1.855
Trabajo
y EP.
Privado-
Benéfico
1.540 277 0 0 0 0 0 0 134 0 258 0 2.209
fC. Roja)
Privado-
SECTOR PRIVADO
Benéfico
3.434 1.045 0 60 369 6.999 0 0 159 328 631 0 13.025
(Iglesia)
Otro
privado-
5.173 114 0 63 0 23 0 398 483 58 1.499 0 7.811
Benéfico
Privado
no
17.800 3.077 231 34 104 3214 0 0 419 146 3.155 0 28.180
Benéfico
TOTAL
28,544 4.933 231 157 473 10 236 0 398 1.195 1.370 5.543 0 53.080
TOTAL
NACIO- 128.675 5.672 231 454 603 22.064 877 398 1.938 1.607 9598 558 172.675
NAL
56 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
TABLA 2.4
NÚMERO DE EQUIPOS DE ALTA TECNOLOGÍA MÉDICA
(31.XII.92)
4
Ernest Engel fue un estadístico alemán muy notable que recogió datos sobre un
cierto número de presupuestos familiares, recíprocamente comparables, y estudió el
volumen de la renta y la distribución de los gastos en ellos. Elaboró así una ley en la
que se establece que, a medida que la renta de una familia aumenta, se dedica una
parte más pequeña de esa renta a la alimentación.
5
J. P. Dunand: Ob. cit., pág. 1.354.
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS 59
6
M. F. Guillen, A. Martirio y J. M. De Miguel. «Sistema sanitario español». El Médico,
de 11 septiembre de 1987.
60 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
A modo de conclusión
También hay ahora suficientes elementos de juicio para calibrar
con mejor sentido la situación de la oferta de servicios de salud en
nuestro país. Es una oferta que mayoritariamente se hace desde el
sector público, un sector que no tiene objetivo alguno de beneficio
para sobrevivir (los beneficios, se dice, son aquí «beneficios sociales»
más que económicos y los recursos financieros no dependen de
los ingresos, porque la Administración es quien paga el precio de
los factores de producción); las otras empresas que están en el
mercado (sector privado) practican una fuerte selección de la oferta
que hacen o la tienen restringida por un régimen de concertación
con el sector público; en este sector mayoritario el precio de los
factores de producción tiene escasa relevancia en la supervivencia
y en la cantidad de unidades producidas, porque, como se ha apun-
tado, no afectan a los beneficios (al venir dados los recursos finan-
cieros que sean necesarios se carece de interés alguno por conse-
guirlos), dándose el caso de que el mayor peso de su estructura de
gasto (el personal) responde a un estatus funcionarial o estatutario
con derecho vitalicio al puesto de trabajo produzca lo que produzca
o sea cual fuere la situación económica de la empresa (cosa que,
inevitablemente, genera enormes y monstruosas ineficiencias); la
tecnología disponible mejora y avanza con sorprendente rapidez,
pero se asume de forma acumulativa y no sustitutiva, encareciendo
así de manera disparatada el proceso de producción o dándose el
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS 61
7
En realidad, han de tenerse en cuenta otros factores como el nivel de operaciones,
la existencia de inventarios, la naturaleza del producto, las condiciones financieras de
la empresa, la existencia de productos sustitutivos y la posible utilización del precio
como un sistema de motivaciones (M. I. Blanco Dopico: La fijación de precios de
transferencia y el control de gestión. Ministerio de Economía y Hacienda. Instituto de
Planificación Contable. Madrid, 1987, pág. 195).
62 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
8
En 1993 se estimó que entre el 15 por 100 y el 20 por 100 de la población
española tenía suscritas pólizas de asistencia sanitaria, al margen de la cobertura que
la mayoría de ellas tenía por parte de la Seguridad Social. Sin embargo, según la
Encuesta de Salud realizada por el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra
(publicada en 1991), sólo el 0,8 por 100 de la población de la Comunidad Foral se
ampara exclusivamente en un seguro privado.
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS 63
Figura 2.7.
TABLA 2.5
ESTRUCTURA DE FINANCIACIÓN DEL GASTO PÚBLICO
EN SANIDAD (%), PERÍODO 1979-1991
10
Datos calculados por la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional
de Salud. Julio, 1991.
68 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
TABLA 2.6
EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA.
PERÍODO 1984-1993 (Millones de pesetas)
TOTAL %
AÑOS ADMINISTRACIÓN CENTRAL ADMINISTRACIÓN TERRITORIAL A
GASTO P.I.B.
Ministerio Entes
Conciertos
de insalud Resto (2) Subtotal territorio- Subtotal
(4)
Sanidad (1) les (3)
1984 43.495 875.214 98.157 1.016.866 181.543 —27.498 154.045 1,170,911 100,00 4,69
1985 38.351 970,354 110.924 1,119,629 248,164 - 37.5 53 210,611 1,330.240 113,61 4,76
1986 28.971 1,049.032 117.809 1.195,812 288,148 - 42.6 97 245,451 1.441.263 123,09 4,50
1987 26.294 1.155.018 129.021 1.310.333 316.708 - 47.2 10 269.498 1.579.831 134,92 4,48
1988 20.685 1.350.633 140.226 1.511.544 352.706 —52.576 300.130 1.811.674 154,72 4,66
1989 15.412 1.574.005 164.761 1.754.178 397.431 - 59,2 43 338.188 2.092.366 178,70 5,02
1990 21.254 1,850.588 242.693 2,114.535 444.704 - 68.4 86 376.218 2.490.753 212,72 5,03
1991 24.757 2.108.862 247.138 2.380.757 501,910 -73.771 428.139 2.808.896 239.89 5,10
1992 24.224 2.389.140 195.786 2.609.150 565.401 - 64.5 04 500.897 3.110.047 265,61 5,17
1993 24.519 2.671.321 269.790 2.965.630 636.981 - 69,0 85 567.896 3.533.526 301,78 5,72
TABLA 2.7
PORCENTAJE DEL GASTO SANITARIO SOBRE EL P.I.B.
Años Gasto Público Gasto Privado Total Gasto
Sanitario
FUENTE: Comisión de análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (julio, 1991) para gasto
privado años 84-91. Resto, elaboración propia.
FUENTE: F. de la Puente y Ferna Conesa. «La actividad económica en su conjunto». Gran enciclopedia de la economía.
TABLA 2.8
TASA REAL DE CRECIMIENTO DE LA PRODUCCIÓN (1992-1993)
TABLA 2.9
MERCADO DE TRABAJO
(Medias anuales en miles de personas)
FN FM BM BN E S
FN 0,170 0,004 0 0,029 0 0,008
Y, finalmente, que:
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS 79
11
INSEE: Études et conjonctures, marzo 1966. (Citado por J.P. Dunand en la publi-
cación reseñada.)
LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS 81
1
Lo de «espacio económico», siguiendo a F. Perroux, ha de entenderse aquí en el
sentido de relaciones económicas existentes entre los elementos económicos.
INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA ECONOMÍA 85
una serie de cifras que reflejan la economía del país (o, mejor, la
evolución de la economía nacional a lo largo de un período de
tiempo) y que permiten acometer el análisis de los procesos de
crecimiento (o de recesión) a través de series cronológicas cons-
truidas sobre bases estables y comparables.
En teoría, la valoración dineraria es «el auténtico centro en torno
al cual se construye la ciencia económica, porque la moneda o la
riqueza material se consideran como el principal objetivo del es-
fuerzo humano, o como el principal objeto de estudio de la economía,
al ser en este mundo nuestro el único medio que de forma general
permite medir los móviles del hombre»2. Dejando a un lado el acierto
o desacierto que encierra ese considerar que el hombre no se
mueve más que por el dinero o por la riqueza material (cosa harto
discutible desde otros puntos de vista),'no hay duda de que son los
móviles de una persona, y no el móvil en sí mismo, lo que puede
medirse con cierta fiabilidad a través del monto dinerario que esa
persona está dispuesta a entregar para asegurarse la satisfacción
de un deseo (o una necesidad). Eso cabe expresarlo también de
otra manera: el móvil puede medirse a través de la suma de dinero
que sería necesaria para que el hombre se decidiera a soportar un
determinado esfuerzo3. Por eso se dice que, para los consumidores,
los precios son los que condicionan las utilidades y, más concreta-
mente, las utilidades marginales de los bienes.
Admitido este planteamiento se aprecia mejor por qué la repre-
sentación de la realidad económica que proporciona la Contabilidad
Nacional se apoya en la hipótesis de que el dinero pagado por los
servicios sanitarios tiene una utilidad que, tanto para el individuo
como para la colectividad, es exactamente comparable a la utilidad
del dinero pagado por otro bien o servicio equivalente. De aquí
que, en caso de enfermedad, el precio abonado por los servicios
puestos a disposición del paciente sea comparable al desembolso
hecho por cualquier otra compra con la que se persigue obtener la
satisfacción de una necesidad.
Ciertamente, el planteamiento de una utilidad basada en los
2
A. Marshall: Principies oíEconomics. Ed. MacMillan. 9.a edición, 1961. Pág. 22.
3
A. Marshall: Ob. cit, pág. 15.
86 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
4
B. Lion: «Introduction à l'économie de la santé». Anales de la Facultad de Derecho
y Ciencias Económicas de Clermont. Año 1968, pág. 136.
88 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
H. Guitton: «El objeto de la economía política». Ed. Rivière, 1951, pág. 100.
90 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
7
J. Brunet-Jailly; «Réflexions sur les voies et moyens pour intégrer l'hopital dans
l'économie». Revue Hospitalière de France. Núm. 225, pág. 1.391.
INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA ECONOMÍA 91
8
«El ideal de eficiencia no se define como un proceso abstracto en el que se
decide ignorar, al menos provisionalmente, otros objetivos propuestos para una acción
concreta. No tomar en consideración más que el objetivo de la eficacia, conduce a
apoyar la decisión en un sistema de valores truncado deliberadamente y el inconve-
niente de tal mutilación aparece tanto en el plano explicativo como en el normativo.
En el explicativo porque desembocaría en un análisis del proceso de decisión que es
poco realista: las decisiones económicas se toman apuntando a un principio de eco-
nomicidad incompleto. Por otro lado, en el normativo tal visión de las cosas conduciría
de forma injustificable a ignorar otros objetivos cuyos criterios de eficacia no tendrían
más remedio que acabar dando cuentas» (C. Jessua: Costes sociales y costes privados.
Ed. P.U.F., pág. 304).
INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA ECONOMÍA 93
9
J. Brunet-Jailly: Ob. cit, pág. 1.392.
10
Es la definición que da H. Bartoli de economía política en su libro Ciencia
económica y trabajo. Ed. Dalloz, 1957, pág. 46.
94 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
13
J. M. Jeanneney. Entrevista publicada en la revista Entreprise, núm. 637, del 25
de noviembre de 1967, pág. 53.
INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA ECONOMÍA 101
14
G. D'Aumale: La programmmation des décisions. Ed. P.U.F., 1968, pág. 7.
15
Esa «determinación» se refiere a los objetivos generales y no a los operativos,
para los que se requiere el concurso de todos los componentes de la organización.
INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA ECONOMÍA 103
Estructura funcional
En toda estructura funcional hay tres áreas sobre las que pivota
la toma de decisiones: el área de las inversiones, el área de la
gestión propiamente dicha y el área de la producción.
ÁREA DE INVERSIONES
ÁREA DE GESTIÓN
ÁREA DE PRODUCCIÓN
Resumen:
La panorámica que ofrece esta visión de la estructura funcional
evidencia dos cosas,
Primera. Se trata de una estructura que soporta el peso de una
herencia organizativa que contiene buen número de defectos y
que aparece decantada en tres hitos de actividad claramente dife-
renciados: el que corresponde a la actividad de hospitalización
INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA ECONOMÍA 109
Estructura financiera
Sería lógico pensar que, poniendo un poco de orden en la orga-
nización y estructura funcionales tanto del sistema sanitario como
de las empresas que lo componen, se solucionaría una de las prin-
cipales causas del despilfarro de recursos porque sería factible
conseguir una mejor asignación de ellos y , por ende, mejorar sus-
tancialmente la gestión sanitaria. Bien, es posible que eso ayudaría
a la gestión y, ciertamente, no parece cosa fácil encontrar convin-
centes argumentos para rebatirlo. De cualquier forma, bueno será
echar un vistazo a la estructura financiera para centrar la atención
en el precio de los factores de producción y, más concretamente,
en el del personal.
Véase la Tabla 3.1 que, a pocas dotes de observación que se
tengan, ilumina sobre una cuestión que es de gran importancia.
A primera vista resalta que la composición de la estructura de
gastos se corresponde con lo que sobradamente es ya conocido
(la empresa sanitaria tiene como costes más relevantes el precio
INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA ECONOMÍA 111
TABLA 3.1
ESTRUCTURA PORCENTUAL DEL GASTO EN LA ASISTENCIA
ESPECIALIZADA.
PERÍODO 1989-1993
Compras 19,48 27,41 21,94 19,70 26,23 21,90 20,85 27,61 22,93 20,21 27,27 22,32 21,01 27,13 22,39
Personal 71,07 55,04 66,10 69,74 51,98 63,76 69,12 49,52 63,10 69,97 51,69 64,50 70,11 51,40 65,06
Financia-
- 0,04 0,01 - 0,06 0,02 - 0,03 0,01 - 0,04 0,03 - 0,06 0,02
ción
Tributos 0,02 0,48 0,91 0,78 0,65 0,23 0,74 0,31 0,09 0,77 0,32 0,07 053 0,33 0,06
Trabajos,
servicios
6,91 14,19 9,17 7,55 13,29 9,49 7,40 14,04 9,44 7,25 12,27 8,76 7,19 13,01 8,82
y
suministros
Otros
0,50 1,56 0,08 0,08 1,66 1,11 0,08 1,60 1,06 0,09 1,37 1,01 0,07 0,91 0,32
gastos
Amortizacio
nes y 2,02 1,28 1..79 2,15 6,13 3,49 1,81 6,89 3,37 1,71 7,04 3,31 1,09 7,16 3,33
provisiones
TOTAL 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
FUENTE: Elaboración propia a partir de la «Estadística de Establecimeintos con Régimen de Internado-' (I N E.j.
112 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
16
J. Barea: «El hospital empresa de servicio». Ponencia presentada en las Jornadas
de Gestión y Evaluación de Costes Hospitalarios. Hellín (Cáceres), 27 de enero de
1993.
114 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
GESTIÓN
DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
Capítulo 4
LA GESTIÓN: CONCEPTO,
NECESIDAD, REQUISITOS
Y CONTROL DE LA MISMA
que antes se ha aludido, hay una que puede ser comúnmente acep-
tada: «planificación, organización y disposición de recursos —hu-
manos y materiales— con vistas a la obtención de resultados». Esta
definición ofrece la ventaja de que concreta y refunde con plausible
acierto los cuatro elementos básicos de la gestión: planificación y
organización, por una parte, e información y control (como medios
imprescindibles para la apta disposición de los recursos ya planifi-
cados y organizados), por otra. Tales elementos son los que se
requieren de hecho para el mejor gobierno de las decisiones, para
crear el clima necesario en cualquier colectivo de trabajo e, incluso,
para desempeñar una adecuada función de liderazgo.
Huelga decir que esos elementos apuntan directamente a des-
velar la necesidad de la gestión, propiedad que se aprecia con más
idónea claridad si se considera cada uno de esos elementos. En
efecto:
Ahora bien, para que este esquema rinda los frutos esperados,
la gestión que se lleve a cabo ha de estar asentada en cuatro
principios incuestionables:
1
J. Melese: «La gestión par les systemes». Ed. Hommes et Teohniques. Paris, 1968,
página 63.
2
M. Bower: «The Will to Manage». Ed. MacGraw-Hill. Nueva York. 1966, pág, 18.
LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 129
— Entradas al sistema:
• Demanda de cada paciente.
• Ingreso en el hospital.
— Variables de acción:
• Costo estimado de cada proceso (GRD, PMC, etc).
• Calidad del servicio (prevista).
— Variables de salida:
• Petición de exploraciones.
• Tratamiento y atención sanitaria.
— Variables esenciales:
• Estancia media (y máxima).
• Calidad del servicio (realizada).
— Transformación:
• Atención y servicio dispensados.
(La demanda de los pacientes se ha transformado en aten-
ción dispensada a los mismos de acuerdo con las variables
de acción, que desempeñan el importantísimo papel de «pa-
rametrar» la transformación. En efecto, según el coste admi-
tido (o según los recursos disponibles) y la calidad prevista,
variarán las variables de salida, las esenciales y las de re-
percusión en el exterior, que son: nivel de salud restituido
y/o satisfacción de la demanda lograda por los pacientes.)
Ya es sabido que en los hospitales no se desarrolla en la actuali-
dad exactamente así el proceso productivo, pero, además de servir
como ejemplo, no está de más ver cómo debería llevarse a cabo si
se aplicaran los conceptos relativos a los sistemas en general. Salta
a la vista que es de plena aplicación a la función de producción
hospitalaria y, sobre todo, que ayudaría a poner algo de orden en la
propia función de oferta.
Control y regulación
Todo sistema reclama estabilidad porque es la única manera de
hacer frente a las perturbaciones exteriores que inevitablemente
ha de soportar. Se dice que un sistema es estable cuando, tras ha-
ber asumido dichas perturbaciones, se mantiene en su estado inicial.
Por tanto, un sistema de producción será también estable si las
LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 133
3
W. R. Ashby: Design for a brain. Ed. Chapman and Hall. 1960, pág, 111
LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 135
Programación y decisión
Se ha dicho aquí que todo sistema realiza siempre una transfor-
mación de las variables exteriores (entradas) en variables de salida.
Pues bien, cuando se sabe de antemano qué valores son los que
han de darse a las variables de acción (o instrucciones), con el fin
de que la transformación en variables de salida sirva para alcanzar
un objetivo fijado, se dice que tal serie de valores constituye un
«programa». Si el concepto de programa quedara limitado única-
mente al preestablecimiento de unos valores contenidos en las
correspondientes reglas u órdenes de actuación, tendría un carácter
estático; por eso, a los programas se les suele insertar una coorde-
nada de tiempo (o sucesión de instrucciones a través de las cuales
se hace evolucionar el sistema). Esa es la manera más directa de
convertir el programa en algo dinámico y operativo.
Ejemplo: Las pautas terapéuticas que se siguen con un enfermo
ingresado en un hospital se basan (o deberían basarse) en un pro-
LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 137
Evolución y adaptación
En el dinámico mundo de la empresa, un sistema sólo puede
sobrevivir si es capaz de evolución, es decir, si es capaz de adap-
tarse con éxito a las condiciones cambiantes del entorno que la
rodea (no se olvide que, tras los objetivos de rentabilidad y des-
arrollo, el de supervivencia es el auténticamente capital).
El sistema de producción es fundamental que evolucione porque
es el que recibe los impactos de las perturbaciones exteriores de
manera más crucial (carga de trabajo, modificaciones y aparición
de nuevas técnicas, alteraciones en el suministro, etc.). De hecho,
más que el control y la regulación, en los sistemas de producción
lo que tiene importancia es el nivel de evolución y adaptación que
posean. Ese nivel se significa por medio de cuatro cuestiones ca-
racterísticas que son, precisamente, las que lo conforman:
138 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Conclusión
La mejor conclusión puede ser el planteamiento del esquema
correspondiente al sistema de producción de una empresa sanitaria.
Tomando como ejemplo un hospital, el esquema es como se plasma
en la Figura 5.4.
Compruébese cómo el sistema productivo de un hospital arranca
con el establecimiento de unas estrategias (1) en base a las cuales
se diseña el plan de producción (actividad) a un año (2), teniendo
en cuenta las modificaciones (de procesos, de métodos, etc.) que
hayan de realizarse para ajustarse al plan diseñado (3), así como las
que fuesen necesarias en el orden tecnológico, de estructura de los
servicios, de inversiones, etc. (4). Cumplido eso, se fijan los objetivos
que deben conseguirse a nivel de gestión (5) y se elaboran los
programas (anuales, mensuales, semanales, etc.) correspondientes
a las diferentes explotaciones del sistema (consultas, intervenciones
quirúrgicas, etc.) (6), convirtiéndolos en decisiones concretas (sobre
asignación de personal, prioridades, etc.) (7). A partir de aquí, entran
en juego los análisis de la información del exterior que llega al
sistema físico (sobre pedidos de aprovisionamiento hechos por las
oficinas administrativas, plazos de entrega de proveedores, servicios
y precios de otros hospitales para estimar «posibles niveles de
competencia», etc.) (8), que han de transmitirse a la explotación con
el fin de que pueda utilizar esa información para sus decisiones a
corto plazo (9), incluyendo la información correspondiente a la de-
LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 139
LA FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN
Figura 5.6.
4
R. Frisch: Lois techniques et economiques de la production. Ed. Dunnond. París,
1963, pág, 206.
152 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
5
A. Corrallo Méndez: Economía de la empresa: La función de producción en la
empresa moderna. CESEA. Madrid, 1970.
LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 153
1
C. Ahicart: «La medición del producto hospitalario». En: Los grupos relacionados
con el diagnóstico, de Mercé Casas. Ed. Masson. Barcelona, 1991, pág. 5.
158 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
2
K. J. Arrow: «La incertidumbre y el análisis de bienestar de las prestaciones
médicas». ICE. Junio, 1981, pág. 50.
EL «PRODUCTO» SANITARIO 161
hospital, lo que ocurre con él tiene mucho que ver con su propia
condición, aunque más aún con los factores propios del proceso
productivo (ajenos, por cierto, a esa condición misma de paciente)
y entre ellos destaca con luz propia la heterogeneidad (no siempre
justificada) de las prácticas médicas. Creer que en todos los casos
de la práctica médica se produce una correspondencia entre pro-
ceso y recurso es una angelical ingenuidad, pero lo peor de todo
es que tal correspondencia, velada por lo heterogéneo de la práctica
médica, enmascara perfectamente lo que realmente debe medirse
cuando se intenta aplicar una técnica de medición de case-mix, o
mezcla de los casos.
El «case-mix»
3
J. Rovira; «La salud y los servicios sanitarios como bienes económicos». Curso de
Economía de la Salud. Servicio Regional de Salud. Pamplona, septiembre de 1985.
166 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
TABLA 6.1
COMPARACIÓN DE LOS TRES PRINCIPALES SISTEMAS DE
CLASIFICACIÓN DE PACIENTES
CARACTERÍSTICAS
— Edad
— Sexo
— Diagnóstico principal
— Diagnóstico secundario
— Procedimientos
— Circunstancias del alta
4
Es un acrónimo, que indica:
A = Age (Edad)
S = System involved (Sistema afectado)
S = Stage of disease (Estadio de la enfermedad)
CO = Complications (Complicaciones)
RE = Response to the appropiate therapy (Respuesta a la terapia apropiada).
EL «PRODUCTO» SANITARIO 173
Índice «case-mix»
Un índice es un indicador con el que se pone de manifiesto un
fenómeno. En este sentido, el índice case-mix puede utilizarse para
comparar ponderadamente la situación de cada categoría de pa-
cientes atendida en un hospital con esa misma categoría atendida
en otro o en otros hospitales a escala nacional y con ello obtener
un valioso punto de referencia sobre el particular comportamiento
de un sistema de producción determinado. Naturalmente, esto re-
clama que el hospital cuente con la disposición de tres herramientas
imprescindibles: un esquema de clasificación diagnóstica que agrupe
los pacientes tratados, un esquema de ponderación adecuado para
evaluar las características de los diferentes grupos de pacientes, y
una fórmula con la que aglutinar los grupos y las ponderaciones
efectuadas con vistas a hacer comparaciones entre lo que más
pueda interesar.
Hasta la fecha se han desarrollado varios tipos de índice para
aplicación a diferentes campos, tales como la investigación, la ad-
ministración o la implantación de políticas sanitarias (como ejemplo,
ahí está el «índice de Recursos Requeridos» —Ament, 1976— o el
«índice Ponderado de Gastos» —Watts y Klastorin, 1980— , o el
«índice de gravedad de case-mix» —Hombrook y Goldfarb, 1981—,
etcétera). Sin duda, el más conocido de todos ellos es el de la
entidad «Medicare» de Estados Unidos. Esa entidad federal asegu-
1 74 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
radora fue la primera que en 1983 empezó a utilizar los GRD como
base para el pago prospectivo hospitalario, estableciendo anual-
mente un precio medio de GRD para todos los hospitales. De esta
manera, el análisis de la situación de cada GRD de un hospital, en
relación al precio establecido a escala federal, se convirtió en medio
imprescindible para la gestión de ese hospital.
En este sentido, el índice case-mix de un hospital se pondrá de
manifiesto como resultado de dividir el costo que presenta cada
uno de los GRD atendidos en ese hospital entre el precio medio
que la Administración asigna. El cociente se multiplica por el número
de casos que corresponden a cada uno de los GRD y la suma de
los productos así obtenidos se divide nuevamente entre el número
total de pacientes ingresados en el hospital.
La fórmula matemática es la siguiente:
en la que:
Función financiera
Coincide con uno de los objetivos fundamentales de toda em-
presa: asegurar el equilibrio entre las necesidades y los recursos
financieros. Las necesidades se concretan en el activo fijo (inver-
siones inmateriales —o no tangibles— y materiales), los stocks (ma-
teriales, obra en curso, productos semielaborados o en proceso,
etcétera), el realizable (cuenta de clientes, créditos concedidos,
etc.) y el disponible (dinero líquido o efectivo en caja y bancos);
mientras que los recursos se concentran en capitales propios (capital
inicial o capital social, reservas o beneficios no distribuidos, otras
aportaciones por ampliación de capital), deudas a largo plazo (cré-
ditos, préstamos o empréstitos a largo plazo), y deudas a corto
plazo (créditos y préstamos a corto plazo, letras financieras, etc.). La
suma de las necesidades constituyen el activo de la empresa y la
de los recursos el pasivo del balance, diciéndose, por tanto, que el
pasivo es lo que financia el activo.
Cuando se afirma que la función financiera consiste en asegurar
el equilibrio entre las necesidades y los recursos, no debe interpre-
tarse en un elemental sentido de lograr que el activo sea igual al
pasivo. El activo es igual al pasivo por propia definición. Lo que se
indica con ello es que ha de lograrse un equilibrio relativo entre las
diferentes «masas patrimoniales» (activo fijo, disponible, capital pro-
pio, etc.); o, dicho con otras palabras, que la gestión financiera con-
siste en asegurar que la financiación de las diferentes clases de
activo (necesidades) responda de manera equilibrada al volumen
de las masas patrimoniales (recursos). Por ejemplo: existe equilibrio
financiero cuando el activo fijo está financiado totalmente por capi-
tales propios y deudas a largo plazo (la suma de unos y otras es lo
que se llama «capitales permanentes» o «pasivo fijo») e incluso hay
un exceso que cubre parte de los stocks.
El exceso entre capitales permanentes y activo fijo se llama
fondo neto de rotación (o «capital de maniobra») y la función finan-
ciera tiene la responsabilidad de conseguir el equilibrio del balance
evitando un exceso o un defecto del fondo de rotación. Esto es
importante, porque, si este fuera negativo, la empresa correría un
grave riesgo (es sabido que en períodos de baja actividad econó-
mica los medios disponibles suelen ser insuficientes para hacer
202 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Función contable
El principal instrumento de la gestión financiera es el balance y,
éste es la principal «pieza» contable, el final de todo el proceso de
la contabilidad. Pues bien, el sistema contable es el medio o proce-
dimiento más idóneo para recoger, clasificar y resumir los aconte-
cimientos que diariamente se producen en la vida de la empresa.
De hecho, todos los autores están de acuerdo en decir que la con-
tabilidad —a fin de cuentas— se traduce en información de todo
aquello que sea susceptible de ser expresado en unidades moneta-
rias. Y ahí, precisamente, radica el carácter más importante de esta
función. Para cumplir con ella, la contabilidad (por lo que se refiere
a la técnica y el lenguaje contables) se ajusta a unas reglas y
convenios generalmente aceptados. Si no fuera así, y especialmente
por lo que atañe a la contabilidad conocida como Contabilidad
Financiera, es obvio que en ámbitos ajenos a la empresa resultaría
imposible entender la información que suministra.
Los directivos y las personas que trabajan en una empresa saben
muy bien que la función contable constituye una herramienta de
gestión que tiene valor decisivo. Gracias a la contabilidad se satis-
facen las necesidades de información más importantes para des-
empeñar la labor directiva y tomar decisiones. En este sentido,
conviene anotar que la contabilidad puede suministrar los datos sin
seguir necesariamente las reglas y convenios antes mencionados,
ya que la información puede emitirse de forma que resulte lo más
útil posible para quienes hayan de utilizarla como instrumento de la
dirección. Cuando la contabilidad se concibe con ese fin, recibe el
1
A. Fernández Romero: La función económico-financiera en la empresa española.
CESEA. Madrid, 1970, pág, 18.
20 4 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Figura 7.2.
(Tomado del libro Contabilidad, de Editorial Cultural Vizcaina. Bilbao, 1981.)
206 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Función de información
El objetivo fundamental de la función contable es, como acaba
de decirse, obtener informaciones de contenido económico; pero la
necesidad de información que tienen los departamentos, unidades
y diferentes niveles de la empresa es de mayor amplitud y normal-
mente reclama la existencia de una función que responde a un
carácter propiamente informativo. Además, en el cometido de las
tareas que configuran los puestos de trabajo de cualquier organiza-
ción subyace siempre, en mayor o menor grado, una mezcla de
ejecución y de información (es evidente que en muchos casos la
ejecución de tareas lleva anejo informar sobre lo realizado para
que se tomen decisiones pertinentes y acertadas), lo que, desde
luego, no es óbice para que se pueda distinguir claramente entre
una tarea puramente ejecutiva de otra informativa.
Es precisamente esa mezcla la que suele propiciar la existencia
de duplicidades (con su reflejo en el costo) y la que pone sobre el
208 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
2
A. Fernández Romero: Ob. cit., pág. 31.
LA ACTIVIDAD ECONÓMICO-FINANCIERO-ADMINISTRATIVA 20 9
Función de control
El control, justo es reconocerlo, tiene mala prensa. Se asocia
comúnmente con la idea de fiscalización, inspección crítica, investi-
gación, verificación... Hasta se ha llegado a considerar como sinónimo
de desconfianza e incluso de acción degradante para la persona. El
origen de esto se halla en dos causas: empleo de la palabra control
para acciones que nada —o muy poco— tenían que ver con él y
utilización incorrecta del mismo como base para acciones negativas.
Sin embargo, el control es una función necesaria y constructiva,
gracias a la cual pueden guiarse las acciones y actividades de la
empresa para que los resultados coincidan —o superen— los obje-
210 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
3
I. De Val Pardo: Dirección de organizaciones. I Master en Dirección de Servicios
de Salud. Universidad Pública de Navarra. Pamplona, 1993.
216 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
4
J. M. Corella: Aspectos económicos del control de gestión. I Master en Dirección
de Servicios de Salud. Universidad Pública de Navarra. Pamplona, 1993.
LA ACTIVIDAD ECONÓMICO-FINANCIERO-ADMINISTRATIVA 219
TABLA 7.1
PRESUPUESTO INICIAL Y LIQUIDADO DEL INSALUD(*) (1982-1993)
(Miles de millones de pesetas)
TABLA 7.2
DIFERENCIAS ENTRE CONTROL PRESUPUESTARIO
Y CONTROL DE GESTIÓN
TABLA 8.1
Ejemplo:
Si se toma el hospital (consultorio o centro de salud) como unidad
de referencia, todos los costes serán directos porque se estará ha-
blando de costes totales. Ahora bien, si en el caso del hospital se
toma el bloque quirúrgico como unidad de referencia (o si se toma
un Servicio, una Sección, una Unidad, etc.), habrá unos costes que
corresponderán o serán identificables con esa unidad de referencia
y otros costes que no serán inequívocamente identificables con
ella porque «serán comunes a más de una de esas unidades de
referencia». En este caso, los primeros (los identificables) serán los
costes directos y los segundos (por el rasgo de resultar comunes y
exigir en la práctica que se haya de arbitrar algún criterio de reparto
entre todas las unidades) serán los costes indirectos.
Quizás sea conveniente matizar esto de una manera más ilustra-
tiva.
Supóngase que el Servicio de Laboratorio de un hospital tiene
estas tres grandes «líneas de producción»: bioquímica, hematología
y microbiología-serología. Si se considera el Servicio como unidad
de referencia, sus costes directos serán las materias primas usadas
en las tres «líneas de producción» (productos químicos, reactivos,
disoluciones, etc.), y los sueldos y salarios del jefe de Servicio, jefes
clínicos, facultativos, técnicos especialistas de laboratorio, diplomados
de enfermería, auxiliares, etc., que estén adscritos al mismo; mientras
que los costes indirectos serán los que por criterio de reparto co-
rrespondan a ese Servicio provenientes de los sueldos y salarios
de la dirección, la administración, los gastos generales (luz, agua,
teléfono...), amortización del inmueble hospitalario, etc.
23 8 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Figura 8.1.
Figura 8.2.
Figura 8.3.
Figura 8.4.
Figura 8.5.
Ejemplo:
Considerando como «unidad de producto» en una consulta la
visita realizada, supóngase que se realizan 10 visitas y que el coste
total es de 50.000 u.m. De ellas, 40.000 u.m. son coste fijo y 10.000
u.m. son coste variable. El coste unitario, lógicamente, será de:
20.000 u.m., con lo que el coste total resultaría de 60.000 u.m. Sin
embargo, el coste unitario (coste por visita) sería ahora de 3.000
u.m. (60.000 : 20) y, de ellas, 1.000 u.m. seguirían correspondiendo al
coste variable, mientras que el coste fijo habría descendido a 2.000
u.m. (40.000 : 20).
Naturalmente, eso no tiene misterio alguno porque el coste fijo
unitario disminuye al repartirlo entre más unidades (técnicamente
se dice que varía unitariamente en función del volumen de activi-
dad); pero no debe dejarse de anotar que el coste variable unitario
es perfectamente constante. Corolario: la mecánica que configura
las fluctuaciones del coste en función de la actividad es contrapuesta
según que se consideren costes unitarios o costes totales. Axioma
que se concreta mejor de la siguiente forma:
Figura 8.6.
248 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
EL MARGEN DE CONTRIBUCIÓN
MC = I — CV
MCU = PV — CV
B = MC — CF
Ejemplo:
Un Servicio de Radiodiagnóstico, que —para simplificar— no
«produce» más que estudios radiológicos en base a placas de
30 X 40 cm, ha realizado 10.000 estudios en un año incurriendo en
los siguientes costes unitarios:
UMBRAL DE RENTABILIDAD
B = I — (CF + CV)
I = CF + CV
CF = I — CV
si CF = I — CV
y si MC = I — CV
se tendrá que MC = CF
O sea:
Figura 8.7.
Hay una empresa que fabrica un solo producto, del que vende
1.000 unidades, y que presenta los siguientes datos:
— Gastos fijos ................................................. 100.000 u.m.
— Gastos variables unitarios ......................... 300 u.m.
— Precio de venta ......................................... 500 u.m.
Lavadoras Frigoríficos
1
La U.B.A, (Unidad Básica de Asistencia) es una unidad grosera de homogeneiza-
ción, basada en la proporcionalidad de pago que el INSALUD realiza para abono de
la actividad facturada por sus centros concertados. Su composición es la siguiente:
Para el propósito de este ejemplo es una unidad de medida tan válida como
cualquier otra.
258 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
2
A. Seldon y F G, Pennace: Diccionario de Economía. Ed. Oikos-Tau, S.A. Barcelona,
1967, pág. 221.
LOS COSTES 263
3
E. Bailarín: «Análisis estratégico de costes». Enciclopedia de Dirección y Admi-
nistración de Empresa. Ed. Orbis, S.A. Barcelona, 1993, pág. 408.
264 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Costes de subactividad
Conceptos Importes
% Importes
totales
Costes de subactividad
Conceptos Importes
% Importes
totales
4
L. González Pino: Costes de subactividad por sectores. Ediciones Analíticas Euro-
peas, S.A. Madrid, 1989, págs. 323 a 326.
268 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
— Costes variables
— Material sanitario ....................................................... 435.000 u.m.
— Medicamentos ............................................................ 162.000 u.m.
Total ............................... 597.000 u.m.
Costes de subactividad
Conceptos Importes Costes
% Importes
totales de
actividad
Figura 9.1.
— La plantilla.
— El clima social.
— La formación, seguridad y promoción.
— Los salarios (o niveles retributivos).
— Nivel de plantilla.
Nivel de pla
— Plantilla — Estructura de la plantilla.
— Anormalidad.— A
n
— Rotación de la
o plantilla.
— Sugerencias. r
— Clima social
— Quejas. m
— Absentismo.
ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE GESTIÓN 277
— Plantilla:
Plantilla real/ Plantilla apro-
— Nivel de plantilla bada.
Plantilla de cada área (o de
— Estructura de la plantilla cada centro) / Plantilla total.
— Clima social:
Bajas voluntarias/Número de
— Rotación empleados.
Número de sugerencias / Nú-
— Sugerencias mero de empleados.
Número de quejas/Número
— Quejas de empleados.
Horas absentismo/Horas jor-
nada.
— Absentismo
2 78 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
— Formación, seguridad
y promoción:
— Nivel de formación Horas de formación/Número
de empleados.
— Nivel de seguridad Horas-hombre perdidas por
accidente/Horas-hombre po-
tenciales.
— Ritmo de promoción Número de empleados ascen-
didos/Número de empleados.
— Salarios:
— Adecuación salarial Ingreso medio trabajador-ti-
po/Coste de la vida familia-
tipo.
— Incentivos Primas (pluses, complemen-
tos, etc.) percibidas/Plantilla
total (o por grupo laboral).
TABLA 9.1
— Necesaria
— Reciente
— Fiable
— Capaz de suscitar decisiones
a) Datos absolutos:
— Ingresos
— Estancias
— Altas
— Consultas
— Interconsultas
— Exploraciones y tratamientos especiales
— Estudios radiográficos
— Muestras y/o determinaciones procesadas en laboratorio
— Intervenciones quirúrgicas
— Biopsias (intra y extraoperatorias)
— Necropsias
— Partos
— Urgencias atendidas
— Pacientes y sesiones de rehabilitación
— Dosis y preparaciones farmacéuticas dispensadas
b) Datos relativos:
— Ocupación
— Estancia media
— Rotación enfermo/cama
— Intervalo de sustitución
— Relación Primeras visitas/Visitas sucesivas
— Placas por paciente
— Análisis por paciente
— Determinaciones por análisis y por paciente
— Rendimiento de quirófanos
— Presión de urgencias
— Dosis y preparaciones farmacéuticas dispensadas por
paciente
284 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
— Productividad y personal:
— Productividad
— Plantilla
— Horas extraordinarias
— Guardias localizadas
— Guardias de presencia física
— Absentismo
— Sustituciones
— Integración laboral
— Formación:
— Seminarios
— Asistencia a Congresos, etc.
— Cursos y cursillos
— Publicaciones
— Docencia
— Situación financiera:
— Resultados de la Explotación
— Realización de Presupuesto de Gastos
— Realización de Presupuesto de Ingresos
— Realización de Inversiones
— Previsiones de Tesorería
— Rentabilidad sobre Inversiones
— Situación financiera
— Control de inventarios
— Costos por proceso
— Atención al paciente:
— Reclamaciones
— Labor social desarrollada
— Problemas sociales solucionados
— Servicios generales:
— Cocina
— Lavandería y costura
— Limpieza
— Mantenimiento:
— Preventivo
— Correctivo
— Peticiones atendidas
— Taller
— Consumos
Figura 9.4.
TABLA 9.2
GUÍA PAR IMPLANTAR EL CONTROL INTEGRADO
LA FIJACIÓN DE PRECIOS
Uno de los aspectos técnicos de la gestión que tiene mayor
relevancia es el análisis y control de la fijación de precios porque
estos son un factor crítico en la creación de rendimiento del capital
invertido. Con independencia de cualquier otra actividad encami-
nada a obtener beneficios, es evidente que los métodos y políticas
de fijación de precios contribuyen directamente al éxito o fracaso
de una empresa. En la empresa de servicios de salud la práctica
coste-precio, cuando existe, suele ser tremendamente arcaica y
referida al coste (caso del sector público) o al coste afectado por
un recargo (caso del sector privado). Este tipo de práctica denuncia
claramente que no existe competencia propiamente dicha y que,
como se dijo capítulos más atrás, carece de efecto en el contexto
de la demanda que configura ese mercado. No obstante, la empresa
de servicios de salud es una en las que se provocan mayores
diferencias en coste, mezcla de «productos», beneficio, y empleo
de medios y de capital.
Es innegable que la fijación de precios es lo que determina de
manera más significante la cifra final del estado de cuentas y, en
situación normal, el aspecto que mejor determina los productos
que han de venderse o no, en qué volumen y con qué beneficio.
De aquí que el precio especifique de alguna manera el equipamiento
que ha de usarse (y durante cuánto tiempo), los recursos de inven-
tario y de capital requeridos para la explotación, la corriente mone-
taria que cabe esperar, el punto donde deben aplicarse los esfuerzos
de venta y el rendimiento que cabe esperar del capital invertido.
Por eso, los economistas suelen decir que «la fijación de precios, y
sólo ella, más que ninguna otra actividad decisoria, es responsable
de la mayoría de las diferencias en beneficios entre firmas seme-
jantes»1.
El conocimiento de los costes y de su composición es vital para
poder poner un precio a lo que se produce, de manera que sea
posible obtener la máxima ventaja dentro del turbulento entorno
1
S, A. Tucker: «Pricing for Higher Profit: Criteria, Methods, Applications». Ed.
McGraw-Hill. New York, 1966, pág. 87.
ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE GESTIÓN 289
2
S. A. Tucker: Ob. cit., pág. 74,
Capítulo 10
IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA
INTEGRADO DE CONTROL
DE GESTIÓN
CONDICIONES PREVIAS
REQUISITOS FUNDAMENTALES
— Implicación de la dirección
— Estructura de la organización
— Planificación
— Sistema de información
— Contenido del informe
— Receptor del informe
— Frecuencia de remisión del informe
— Implicación de la dirección:
Todos los empleados del sistema deben sentirse implicados en
el control de gestión y para ello es necesario que todos reciban
información sobre su trabajo, los resultados obtenidos y lo que se
espera de ellos. Esto supone una tarea inexcusable que debe ser
realizada por parte de la dirección, a través de: a) explicación del
296 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
— Estructura de la organización:
Implantar un sistema de control de gestión obliga a que la orga-
nización de la empresa cumpla necesariamente unos requisitos mí-
nimos, que se concretan en cuatro puntos:
— Planificación:
Ya se ha indicado anteriormente que sin planificación no es
posible ejercer control alguno. Los objetivos de la empresa deben
estar fijados, y los estándares de medición establecidos, para que
realmente tenga sentido ejercer el control.
Fuentes de información
En la implantación de cualquier sistema de control de gestión
surge siempre el problema de las fuentes y la calidad de la infor-
mación. En las empresas de servicios de salud, eso resulta espe-
cialmente cierto debido a las genuinas características de su actividad.
Por eso, una de las cuestiones que principalmente ha de tener en
cuenta la planificación es restringir al máximo las fuentes de infor-
mación. En el caso de un hospital, y como simple propuesta hecha
aquí a título personal, pueden señalarse:
— Admisión:
Fuente para toda la información de carácter asistencial; es decir:
— Personal:
Es incuestionable que toda la información (efectivos y gastos
ocasionados por servicio y en total, absentismo, situaciones laborales,
etcétera) referente al personal de la empresa debe ser suministrada
por este servicio.
— Administración económica:
Es el servicio que debe suministrar toda la información económica
(balance, cuenta de resultados, ejecución presupuestaria, situación
de costes, cash-flow, estado de maduración de cuentas, etc.).
— Suministros (o aprovisionamientos):
El servicio de suministros debe informar al de administración
económica sobre la situación de pedidos, consumos ocasionados
por los diferentes centros de coste, inventarios, etc.
— Mantenimiento:
Además de informar sobre la actividad y coste del mantenimiento
preventivo y correctivo, debe suministrar al de administración eco-
nómica relación de los consumos generales (agua, luz, oxígeno,
etc.) y obras en curso, por centros de coste.
Procesamiento de la información
La unidad de control de gestión es la que debe recibir la infor-
mación procedente, en suma, de tres puntos clave: Admisión, Per-
sonal y Administración económica, procediendo a elaborar el cuadro
de mando y el informe que se facilite a la alta dirección de la
empresa. Después, y con su firma, la alta dirección de la empresa
es quien debe distribuir la información a los mandos superiores y, a
su vez, estos (con su firma también) a los intermedios y demás
responsables de unidades y servicios.
Evidentemente, no basta con que esa distribución se haga por
medio de un escrito al estilo de «adjunto le remito... para su conoci-
miento y efectos». El informe de gestión es para ser comentado,
analizado, discutido en conversaciones personales con cada uno
de los responsables correspondientes. Es la única forma viable para
que cada uno de ellos proceda a adoptar en su parcela las medidas
correctoras que sean pertinentes, siempre que —como es obvio—
el inmediato superior se preocupe por «seguir la pista» de lo que
se hace tras haber mantenido las mencionadas conversaciones.
LOS INVENTARIOS
Uno de los fallos más garrafales que se detectan en la empresa
sanitaria es el del control de los inventarios. Suele pasarse por alto
con frecuencia que la inversión en inventarios tiene que dirigirse
como una inversión que produzca beneficios. Hay una regla que
jamás debe vulnerarse: «el capital sólo debe invertirse cuando el
rendimiento neto esperado sea tan alto o más que el de cualquier
inversión a la que se pueda optar».
Ese rendimiento de la inversión en inventarios procede de tres
conceptos: el rendimiento obtenido (o beneficio) por el «producto»
que ha podido suministrarse gracias a tener lo que el cliente (el
paciente, en este caso) necesitaba y en el momento que lo necesi-
taba, el rendimiento debido al ahorro en costes de ruptura de stocks;
y el rendimiento correspondiente a los ahorros por compra de
lotes adecuados.
Los costes de ruptura son los costes de los pasos dados para
IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA INTEGRADO DE CONTROL DE GESTIÓN 301
TABLA 10.1
GANANCIAS Y PÉRDIDAS RESULTANTES DE AUMENTAR
LA CANTIDAD DE PEDIDO (Unidades Monetarias)
N." de meses N.° de Costes de Monto Total anual Coste por Ganancia
para los pedidos compra promedio de los costes año o
que se acopia por ano por año de la conexos de esta pérdida
con ¡a inversión de Inventario inversi
cantidad de conexa ón
pedido en el
inventario
(Tomado de Laurent F. Sargent. «Dirección y Control de Inventarlo». Cap. 6 de la obra «Administración de empresas». Ed. Reverte, S. A. 1973),
IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA INTEGRADO DE CONTROL DE GESTIÓN 303
RESUMEN
1
F Blanco Illescas: El control como guía de la gestión empresarial. IMPI. Ministerio
de Industria y Energía. Madrid, 1986, pág. 67.
Capítulo 11
LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE
SALUD
1
A. Blanco y A. Senlle: Desarrollo de directivos y calidad total en la organización.
ESIC, Madrid, 1983, pág. 51.
" H. Takenchi: La calidad es algo más que hacer un buen producto. Harvard
Business Review, Ed. Deusto, 1983.
3
W. C. Sasser: «The incline of quality». Harvard Business School Boulletin. 1983.
4
K. Ishikawa: Gmde to quality control. APO, Tokio, 1972, pág. 82.
LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD 309
en ese fallo6. Por su parte, Vuori señala que los clientes hospitalarios
«dan por sentado la alta competencia profesional (el trabajo en
equipo "garantiza", por lo visto, la competencia de los médicos ante
los pacientes) y prestan más atención a los aspectos psicosociales
de la relación médico-enfermo, contrariamente a los pacientes am-
bulatorios que están más preocupados por el nivel científico y
7
técnico de la asistencia que reciben» . Puede concluirse algo que es
sobradamente conocido (o intuido) y que, por otra parte, resulta
obvio: los clientes, aunque dependa de sus características socioeco-
nómicas y demográficas, tipo de institución en que son atendidos y
tipo de servicios que reciben, poseen criterios propios —y no coin-
cidentes— sobre qué es una «buena» asistencia, o, si se prefiere, una
asistencia de «buena» calidad. A la vista está que los criterios de los
pacientes nada (o muy poco) tienen que ver con esas afirmaciones
cuasidogmáticas que suelen hacerse en las empresas de servicios
de salud con indeseable frecuencia. Afirmaciones tales como «para
mis pacientes sólo es suficientemente bueno lo mejor» o «todo
paciente tiene derecho a la mejor (¿qué es "lo mejor"?) asistencia
posible», que —quizás sin saberlo ni sospecharlo— caen sistemáti-
camente en un error de lógica y en una imposibilidad práctica.
El error de lógica se produce porque, al ser la calidad una
variable continua que responde a una distribución especial, carece
de fundamento hablar de «lo mejor». En la distribución especial que
es propia de la variabilidad continua, siempre se dan partes de alta
calidad y partes de baja calidad; por tanto, con total seguridad es
evidente que alguien usará los servicios que se ofrezcan en el
extremo de baja calidad. Ante tal realidad, ¿puede decirse con
propiedad que a ese alguien se le está ofreciendo «lo mejor»? ¿No
es más cierto que esa distribución impide que todo el mundo tenga
derecho a «lo mejor»?
En cuanto a la imposibilidad práctica, esta viene dada por una
realidad: los recursos son limitados. En consecuencia, existen límites
5
E. Freidson: Patient's views of medical practice. Ed, Russell Sage. New York, 1961,
página 177
7
H, Vuori et al.: «The doctor-patient relationship m the light of patient's experiences».
Social science & Medicine, número 6. 1972.
312 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
8
R. Brook et al.: Quality assurance in the 20th. century: will it lead to improved
health in the 21st? ASC Aspen Systems Corporation. Germantown (USA). 1976.
LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD 313
TABLA 11.1
GRUPOS
9
H. J. Harrington: Poor-Quality Cost. ASQC. American Society for Quality Control.
Quality Press. Milwaukee, Wisconsin (USA), 1987, pág. 103.
316 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
10
R. H. Dobbins: Quality Cost Mannagement for Profít. ASOC. American Society for
Ouality Control. Quality Press, Milwaukee, Wisconsin (USA), 1975, pág, 201.
LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD 317
Figura 11.2.
318 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Gastos directos
Son los más claros y menos subjetivos de todos, porque pueden
cuantificarse a través de la contabilidad de la empresa. De manera
general, corresponden a lo que gasta la dirección para tratar de
que las personas no cometan fallos por inadecuación de recursos o
defectos de comportamiento.
Los de prevención son aquellos gastos destinados a prevenir
que el trabajo se haga bien todas las veces y, entre ellos, pueden
señalarse:
— Quejas.
— Pleitos.
— Reclamaciones.
— Cambios de documentación.
— Costes de morosos.
— Incobrables.
— Robos.
320 LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
11
P. B. Crosby: Cutting the Cost of Quality, Famsworth Publishing, Boston, Massa-
chusetts (USA), 1967, pág. 184.
LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD 321
TABLA 11.3
Gastos indirectos
Cuando un directivo toma una decisión suele preocuparle el
impacto inmediato (sólo en determinadas ocasiones le preocupa a
medio o a largo plazo) que puede tener sobre la empresa que
dirige. Rara vez, por no decir nunca, se preocupa por el que puede
tener sobre los clientes o consumidores. Eso es un error descomunal.
Hoy es necesario algo más que atender y cumplir los requisitos del
cliente. Hoy, se necesita satisfacer las expectativas del cliente.
La imagen de un producto o de un servicio, aunque estadística-
mente parezca sólida, puede mermarse —e incluso arruinarse—
por un solo caso. Por eso, cuando se habla del coste de la mala
calidad, no puede ser motivo de preocupación únicamente los gastos
directos que lo configuran. Eso sería tanto como prestar atención
sólo a una parte del cuadro que se esté contemplando y ya se sabe
que, si se analiza o sólo se tiene en cuenta una parte del todo, lo
normal es que se caiga en un miserable engaño.
Hay una historieta de la antiquísima literatura india que narra lo
siguiente: «En cierta ocasión, un viejo hindú hizo llevar un elefante
a la plaza del pueblo y pidió que tres hombres, con los ojos venda-
dos, tocaran al elefante y dijeran de qué se trataba. Uno le tocó una
pata y afirmó que se trataba del tronco de un árbol; otro le tocó una
oreja y dijo que se trataba de la hoja de un gran árbol; el tercero le
tocó la trompa y aseguró que se trataba de una serpiente». Como
puede apreciarse, el aviso sobre el engaño en que se puede caer,
al considerar sólo una parte del todo, viene de muy antiguo. Apli-
cándola al coste de la mala calidad, avisa que, pensar que los
gastos directos son los más importantes, es tanto como describir al
elefante diciendo que es un animal parecido a una serpiente.
Tan importantes —o más— que los gastos directos de la mala
calidad son los indirectos, sobre todo en la empresa sanitaria. ¿Hay
algún profesional de la sanidad que sea totalmente consciente de
los gastos indirectos que se provocan por la mala calidad de las
LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD 323
porque son armas preciosas con las que se puede lograr el objetivo
de dar satisfacción Total a los clientes, por eliminación de todos los
fallos posibles. Esto es realmente vital para competir más ventajo-
samente en el mercado, pues la calidad de un servicio es la calidad
que el cliente percibe (en suma, la calidad la definen los clientes a
través de su percepción y convencimiento) y, según esa percepción,
da valor al producto o servicio; un valor que, de una manera u otra,
condiciona el precio porque este es la resultante de tres factores
puestos en juego:
Ackoff, R. L: Creating the corporate future. Ed. John Wiley & Sons. New York,
1981.
Albaut, J. y Lavaud, R: Ratios y gestión empresarial. Ed. Guadiana. Madrid,
1972.
Anthony, R. N.: El control de gestión: marco, entorno y proceso. Ed. Deusto.
Bilbao, 1984.
Ashby, W. R.: Design for a brain. Ed. Chapman and Hall. London, 1960.
Batty, J.: Presupuestos y costes standard. Ibérico Europea de Ediciones.
1969.
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zación. ESIC. Madrid, 1983.
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Ministerio de Industria y Energía. Madrid, 1986.
Blanco Dopico, M. I: La fijación de precios de transferencia y el control de
la gestión. Ministerio de Economía y Hacienda. Instituto de Planificación
Contable, Madrid, 1987.
Böer, G.: Contabilidad de costes directos y su contribución. Ed. Limusa.
México, 1977.
Bohm, J. y Willie, R.: Direct-Costing y su relación con la programación de la
Gestión. Ed. Sagitario. Barcelona, 1965.
Bourdin, J.: Control de gestión. Ed. Dalloz. París, 1972.
Bower, M.: The will to manage. Ed. MacGraw-Hill. New York, 1966.
Brunet-Jailly, J.: «Réflexions sur les voies et moyens pour intégrer l'hopital
dans l'économie». Revue Hospitalière de France. N.° 225. Noviembre,
1969.
Casas, M.: Los grupos relacionados con el diagnóstico. Ed. Masson, S.A.
Barcelona, 1991.
Cochrane, A. L: Eficacia y encienda. Reflexiones al azar sobre los servicios
sanitarios. Ed, Salvat. Barcelona, 1985.
336 BIBLIOGRAFÍA
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