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  • Análisis Funcional en Evaluación Conductual y Formulación de Casos Clínicos

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    Oswaldo Gamboa
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    Notas sobre análisis funcional en evaluación conductual

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    Análisis funcional en evaluación conductual y formulación de casos clínicos

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    (cay ats 242015) 19-127 Clinica y Salud wonwelsevieresiciysa ELSEVIER Analisis funcional en evaluacién conductual y formulacién de casos clinicos Joseph Keawe'aimoku Kaholokula’, Antonio Godoy, William H. O’Brien‘, Stephen N. Haynes? y Aurora Gavino? une of Hai Manoa USA verdad de alg, pha ‘Boat Crees Une, USA INFORMACION ARTICULO RESUMEN Manuseritorecibido: 27122012 Revision rei: 1605/2013 ‘espa 177052013 1 presente trabajo muestra qué informacion debe recogerse para realizar el anilisis funcional de un caso clinico, qué carateristicas debe poser dichainformacién,cémo pueden integrarse ls dats disponibles y ‘bm Se pueden representargrificamente los juices clinicos para que ayuden en la elecién del tratamien {o£ ani fneional consist en Ia integracon de variables yeelacinescausales com los problema del lien y con os objtivos de! tratamiento, Presentamos un caso préctic lustrativo de evalua conduc- tal, de integraion en un andlisis funcional de los datos obtenidosy de su representacin grifica mediante ‘un diagrama causal andlisis funcional y su representaiéngrfica se presentan de forma que sinvan pars Taras ce Ans unconl Focmulscin ecto iis Dieramasanalticouncionaies de casos ‘ices (FACCD) ‘comunicar con caridad el anlisis funcional a otras persona, para ensehiar a formula cas0s clnios y pare Mo analco-uncinal de case inc legire1 mejor enfoque para el tratamiento. El andlss funcional es dinimico hipottico eidiogrico yu aca) validez puede estringise adeterminadassituacioneso contexte. © 2013 Colego Oficial de Pscsiogos de Macrid. Todos los derechos reservados ‘The functional analysis in behavioral assessment and case formulation agsTRACT Keywords “This article eviews what information neds to be gathered to cary out the Functional analysis of a lnical ‘case. what the sietific characersisof thie information ae, how to integrate avallable information, and how to graphically represent clinical jadements to make treatment decisions. Functional analysis is the (ines eseformslation Fonction analytic linia case diagrams (GACCD) integration of important, modifiable, cusal variables and causal relations associated with a. client's Functional analy lina case mode bbehavior problems and intervention goals. We present 2 clinical case to illustrate the applications of (acca behavioral assessment methods and to show how data obtained in the assessment process can be integrated into a functional analysis, Functional Analytic Clinical Case Diagrams (FACCD), which ae causal siagrams ofa funetional analysis are also introduced, The functional analysis and FACCD are designed to efficiently communicate the functional analysis to others, as an ad in teaching case formulations, and to ‘assis in Selecting the mos beneiial intervention focus with a client The functional analysis is a dynamic, hypothesize, idograp clinial case formulation, The validity ofa functional analysis can be confined tO articular settings or cantons. (© 2013 Colegio Oficial de Psiblogos de Madr. Al rights reserved ica formulacion det caso La aplicacin clinica de ta evaluacién conduetual conileva multi- td de retos. sf por ejemplo el clinico debe elegir la mejor estrate- gia de evaluacion para cada cliente y decidir qué métodos de evalua- cidn captarin mejor sus virtudes, limitaciones, problemas de comportamienta y objetivos de tratamiento. Un bstacula particu- Jarmente serio se plantea cuando se deben integrar datos conflctivos “Ta correspondenca sobre este aca debe emir a Antonio oxy. acd de Plog Universi! de Mila, Campus de Teas, 29071 Mig, E- fexoyounaes procedentes de distintas fuentes en una (que resulte dtl para decir qué tratamiento aplicar. Partimos del supuesto de que la evaluaci6n clinica proporciona, informacién dptima (valida, ttl y beneficiosa para el cliente) cuando se basa en principios centfcos. Tanto la evaluaciGn conductual como el andlisis funcional son enfoques con fundamento cientfico y diles para la evaluaci6n clinica y la formulacién de casos clnicos, ya que ayudan a elegir las mejores estrategias de evaluacion y aintegrar la linformacign recogida en juicios validas y dries. En las siguientes sec ciones presentaremas las nociones bésicas de la evaluacién conduc- tual y del analisis funcional. Una exposicion mas detalada de los 1130-5204) se font mater © 2015 Colegio Oil de slags de Madi, Todos los derechos rserados ok: epsxtoorg0Sosafc201313 8 |. Keawe’cimka Kook ot a. / Ce Sau 242015) 17-127 :mismos puede encontrarse en Haynes, Godoy y Gavino (2011) y Ha- yes, OBrien y Kahotokuta (2011), Una dificuitadfrecuente a a que se enfrentan los clinicos procede de! hecho de que la mayorta de clientes presentan diversos compot- amientos-problema y objetivos de tratamiento, Considérese por ejemplo un cliente que experimenta episodios depresives, consumo excesivo de alcohol y cniietos conyugales. :Dénde debe centrar su intervencion el clinico? Laeleccién del foco principal del tratamiento ddepende en gran parte de la importancia relativa que se adjudique a ‘ada problema. Los juicios sobre qué problemas son més importan- tes, asu vez, pueden basarse en el grado de suffimiento que produ- cen, en los riesgos que entraflan para el cliente o para quienes lo ro- dean o en la medida en que afectan a su calidad de vida. Por ora parte, que un determinado problema se considere el mas importante fs algo que depende en gran medida de la idea que se tenga sobre la relacin de unos problemas con ottos. Por ejemplo, podrfa pensarse que el estado de Snimo depresivo conduce al abuso de alcohol y éste, su vez, a conflictos can la pareja o, por el contrario, que los conic- tos con ia pareja dan lugar al consumo de alcohol y a un estado de 4inimo depresivo. En este ejemplo puede verse claramente cémo el foco de la intervencién y las estrategias de tratamiento dependen de 1a importancia relativa de cada problema y de las interrelaciones causales entre los mismos (es deci, dependen de sus relacionesfun- cionates) Estos juicios clinicos son dificiles de hacer, pero son elementos esenciales en la formulacién clinica del caso. Por ello, no debe olvi- arse que la validez de estos juicios depende de la validez de los datos obtenidos en Ia evaluacin clinica, Datos poco validos y estra- tegias de evaluacion insuicientes disminuyen la vaidez de la formu- lacién del caso y las frutos que pueden esperarse dela consiguiente intervenci6n. Por eso es esencial que el clinico obtenga medidas de ls problemas, de sus interrelaciones y de los objetivos del trata- ‘miento que tengan adecuadas propiedades psicométricas como para resultarid6neos para el cliente. La evaluaci6n conductual es un enfo- {ue cienifco que hace hincapiéen el uso de varios métodos de eva- Iacién, en la obtencién de medidas con garantias psicométricas s6- lidas y adecuadas, en la medicién realizada en distintas situaciones, contextos y momentos y en la observacién directa del comporta- ‘miento (Haynes, Goday et al, 2011; Haynes, O’Brien etal, 2011). ‘ro reta para el proceso de juico clinico es la deteccign de las, relaciones causales de los problemas, dado que cada problema puede estar influido por muchas causas yuna unica causa puede intuit so- bre varios problemas, bien irectamente, bien a través ce mbltiples vias causales, Por ejemplo, son muchos os factores causales que pue- den desencadenar episodios de pinico: las influencias genéticas, el ‘modelado familiar, los acontecimientos vitales traumaticos, el re- fuerzo social, el condicionamiento clésico u operante, el estilo de pprocesamiento de las amenazas, los pensamientos intrusos, la hipe- rreactividad fsiolégica, la desregulacién de la serotanina u otros {trastornos clinicos(Beidel y Stipelman, 2007). Las variables y relacio- nes causales de los problemas y de los objetivos de la intervencién son componentes importantes de la formulacién del caso, ya que la intervencién a menudo intenta modificar las variables hipotéticas {que influyen sobre los mismos. Ast, la formulacién conductual del caso, especialmente el modelo de formulacin propuesto por el an3- lisis funcional, hace hincapié en los problemas mis relevantes y en. las variables causales mas importantes y mocificables Laformulacién del caso también afecta ala medicién de los resul- tados del tratamiento. Por ejemplo, si sobre la base de su formula- cién del caso el clinico diseRa una intervencién tendente a mejorar el estado de dnimo depresivo, un resultado intermedio de la interven- cidn y un objetivo de medicin debe ser et cambio de las vatiables ‘ausales que mantienen dicho estado de Snimo. Si el analisis funcio- nal es vilido, os cambios en las variables causales identiticadas (es decir, los resultados inmediatos e intermedias) deben asociarse es- ‘trechamente a cambios en el problema de comportamiento(resulta- 4o final, Si falta esta asociaciOn a valide2 del anaisis funcional que- da en entredicho. De igual forma, la medicién de los efectos inmediatos del tratamiento ayuda en la prontaidentificacidn del fra- caso del tratamiento, La complejidad de la inceraccign entre variables causales y pro- blemas de comportamiento suee dificultar bastante la coma de de- cisiones y la formacién de juicios clinicos dtiles. La formulacién del 280 clnico esta pensada precisamente para organizar y comunicar conjuntos complejos de datos de evaluacin en beneficio del diserio {ela intervenci6n, También ayuda al clinico a valorar el proceso y los efectos de la intervencién. Aunque se basa principalmente en datos idiograficos, a formulaci6n del caso también debe fundamentarse en 1a investigacién pertinente en psicopatologta, evaluacién y trata- ‘miento, El elinico que no se mantiene al dia en la investigacién per- Linente corre el riesgo de ver reducida su ayuda al paciente, ‘Ademas de las diferencias entre clientes en los problemas de comportamiento, en los objetivos del tratamiento y en la interaccién entre variables causales, otro desaffo al que ha de hacer frente el ci- nico viene dado por las diferentes circunstancias vitales de cada cliente, Por ejemplo, clientes con el mismo trastorno de ansiedad pueden diferir mucho en la calidad de sus relaciones familiares 0 de pareja, en su deterioro 0 en habilidades cognitivas,en sus problemas de salud fisica en su exposicién a factores vitales estresantes ven sus acttudes y creencias culturales, Todas estas citcunstancias vitales pueden afectar al buen o mal funcionamiento de una intervencion particulary suelen ser elementos de la formulacn clinica del caso, ya que influyen sobre los problemas y sobre sus posibles soluciones. Considérese un cliente que experimenta estado de snimo deprimido. {Que factores podrian influ en la formulacin clinica det caso y en las decisiones de intervencién? Si el cliente es un inmigrante recién Hlegado o se ha trasladado a un centro urbano desde un rea rural factores estresantes culturales tales como las barreras idiomaticas y de discriminacion percibida pueden contribuir a la presencia de un estado de énimo depresivo y de abuso de alcohol para hacer frente a estos Factores estresantes. En cambio, fo inmigrante puede verse mis afectado por experiencias de rechazo de los compatleros, En ‘otros casos las problemas econémicos asociads a a pérdida de em- pleo pueden afectar su estado de snimo, el consumo de alcohol o la relacidn de pareja. Es més, las caracterfsticas de un problema de comportamiento, también pueden variar de cliente a cliente, poniendo de relieve la Jmporrancia del enfoque idiografico en evaluacion conductual (Hay- res, Mumma y Pinson, 2009). Por ejemplo, una persona con un tras- {orno depresivo puede diferir de otras personas con el mismo tras- torno en el grado en que experimenta fatiga o diicultades para concentrarse, pérdida de interés en actividades placenteras 0 pertur- bacién del suefo. Las causas especticas de los sintomas de depresion pueden diferir de un cliente a otro y por tanto también diferics la ‘mejor intervencin para cada caso. Un retoadicional que deben afrontar los clinicos tiene que ver con la eleecin de la téenica de tratamiento a utilizar cuando existen va- Flas estrategias de intervencién empiricamente validadas para un ‘mismo problema o trastorno. Esto es particularmente cierto en la te- ‘pia conductual yen la terapia cognitivo-conductual en las que bas- {antes trastomos disponen de varios tratamientos con apoyo empiri- co. Por ejemplo, Chorpita y Daleiden (2009) han informado de que existen 84 programas de tratamiento vaidados empiricamente para nifos adolescentes con problemas de ansiedad, 68 para problemas de agresvidad y oposicién y 39 para problemas antisociales. Ambos autores observaron también mis de 40 “elementos” y focos especif- cos de tratamiento dentro de cada programa (vg. habilidades de comunicacién, prevencion de respuesta 0 control de estimulos) que pueden utilizarse para abordar las relaciones causales frecuentemen- te incluidas en el analiss funcional de los problemas de un nif. EL proceso de evaluacién clinica se fundamenca en los hallazgos de investigaciones bien diseiadas. Estos hallazgos ayudan al clnico |. Kea cmoke Kaeo a/c y Su 42013 17-27 no a decidir qué estrategias de evaluacién pueden urilizarse para lograr datos dela maxima validez y_utilidad sobre un cliente en particular, ‘ue tipo de errores suelen ser mis frecuentes durante el proceso de evaluacion y en sus resultados, qué signos y sfnromas se deben bus- car durante el proceso de evaluacin, c6mo se elacionan entre silos lstintos problemas de un cliente y qué variables pueden afectar tan- {02 dichos problemas coma a las metas 2 los resultados del trata- ‘miento. si, un importante principio de la evaluacién clinica es que elnica debe tener un conacimientoprofundo de latemética con la que se relaconan los problemas de su cliente Dentro de este marco cientifico que orienta las estrategias de eva- Juacin con frecuencia el clinico complementa las estrategias de eva- Iuaciones generales (0 nomocéticas) can evaluaciones individualiza- das. adicionales (0 idiogréticas), diseRtadas atendiendo alas circunstancias singulares de cada cliente, a aspectos partculares de sus problemas y objetivos de tratamiento 0 alas variables y alas e- laciones funcionales' entre ests factores (Haynes etal, 2009). Para Jograr la méxima ucilidad las estraregias de evaluacion clinica deben proporcionar mediciones detalladas, vslidas,precisas y pertinentes de las variables de interés. Entender la evidencia psicomeétrica de las medidas de evaluacién clinica ‘Como hemos dicho antes, las estrategias de evaluacion conduc: tual, las medidas derivadas de la evaluacién clinica y la formulacién dl caso suelen ser vidas cuando se fundamentan en una evidencia psicométrica s6lida, Sin embargo, la importancia de uno u otto tipo de evidencia varia segiin el paciente. los comportamientos que se esti evaluando y los objetivos dela intervenci6n, A continuacién se presentan vaios etrores que pueden cometerse al considerar la evi-

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