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Código CO-PR-FR-003
VINCULACIÓN
PERSONA NATURAL- AVALISTA Versión 14

1. Datos Generales
Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

País de Residencia: Ciudadania: Colombia Otro(s) pais(es) Cual(es):

Tipo de Documento N° de Identificación
C.C. C.E. Pasaporte Carnét Diplomático T.I.

Fecha y lugar de expedición:

Fecha de Nacimiento: Ciudad de Nacimiento:

País de Nacimiento: Nacionalidad:

Número de Teléfono: Número de Celular:

En caso afirmativo por favor indicar cuales son:

¿Tiene otra(s) nacionalidad(es) además de la colombiana? SI NO

Si la respuesta es positiva, favor indicar el (los) país(es) y la dirección en cada uno:

¿Tiene domicilio o residencia en otro(s) país(es) distintos de Colombia? SI NO

¿Tiene obligaciones tributarias en otro(s) país(es) distintos de Colombia? SI NO

Si la respuesta es positiva, favor indicar a que paises corresponden e incluir el NIT (Número de Identificación Tributaria) de cada uno
Paìs NIT (Número de Identificación Tributaria)

Estado Civil Soltero(a) Unión libre Dirección Residencia: Teléfonos:

Casado(a) Separado(a) Viudo(a) Ciudad: Departamento:

2. Actividad Económica
Independiente Dependiente Código CIIU de la actividad
Ocupación, Oficio o profesión Cargo
Describa la actividad independiente principal

Empresa donde labora Dirección de la oficina Ciudad/ País Teléfono de la Oficina

En relación al cargo que desempeña:

a. ¿Persona expuesta políticamente?, Decreto
SI NO b. ¿Representante legal de organización internacional? (2) SI NO
1674 de 2016 (1)

d. Si su respuesta es afirmativa, explique qué tipo de reconocimiento tiene?

c. ¿Goza de reconocimiento público? (3) SI NO

Alguno de los siguientes parientes, es figura pública?

Padre/Madre Nuera/Yerno Nombres y Apellidos

Esposo/Esposa Suegra/Suegro

Hermanos Cuñados
Número de Identificación
Hijos Hijastro/Hijastra

Madrastra/padrastro Ninguno
Sujeto de retención en la fuente? SI NO Es agente retenedor? SI NO Régimen Tributario Simplificado
Común
Especial
Correo Electrónico (E-mail) Dirección para envío de correspondencia
Residencia Oficina
3. Información Financiera (cifras en pesos completos)
Ventas - Ingresos Operacionales
Fecha de Corte Ingresos NO Operacionales Mensuales Egresos Operacionales Mensuales
Mensuales
(dd/mm/aaaa)

Detalle otros ingresos no operacionales

mensuales
Total Activo Total Pasivo Total Patrimonio

4. Referencias Financieras
Entidad Sucursal N° de Cuenta Producto/Servicio Teléfono Contacto

5. Referencias Comerciales
Nombre del establecimiento Ciudad/País Teléfono/Fax Contacto

6. Operación en Moneda Extranjera

Realiza operaciones en moneda extranjera? Tipo de Operaciones
Si No
Entidad Cuenta N° Moneda Monto (Promedio mensual) Ciudad País
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7. Operaciones con no Residentes (4)

En caso afirmativo, favor completar la siguiente información
¿Posee o realiza alguna de las siguientes operaciones con un no residente?
Nombre del no residente NIT
a. Obligaciones Financieras Si No

b. Prefinanciación de Exportaciones Si No

c. Operaciones de Factoring Si No
8. Propiedad Raíz
Descripción Dirección Ciudad N° de matrícula inmobiliaria Gravamen / Entidad

9. Vehículos marca
Descripción Modelo Placa Gravamen / Entidad

10. Otros Activos (CTDs, Acciones, Bonos, etc)

11. Documentos Requeridos

* Fotocopia C.C.
* Declaración de Renta del ultimo año (con anexos)
* Si no es declarante certificado de ingresos y retenciones
* En caso de tener NIT (Número de Identificación Tributaria) en otro país, anexar copia del documento donde conste. (si aplica)
12. Declaraciones y Autorizaciones

Yo, en nombre propio, obrando en mi propio nombre y de manera voluntaria, declaro, bajo la gravedad de juramento y me hago responsable de que la información consignada en
este formulario y sus anexos es cierta, así mismo, realizo las siguientes declaraciones y autorizaciones a ARCO Grupo BANCOLDEX, así:

12.1 Declaración voluntaria de origen y destino de fondos (si requiere ampliar, utilice un anexo)
Yo / Nosotros identificados con el NIT o CC N°

Dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos a ARCO Grupo BANCOLDEX, con el propósito que pueda dar
cumplimiento a lo señalado al respecto en la Circular Externa No. 007 de 1996 expedida por la Superintendencia Financiera de Colombia, en el Estatuto Orgánico del Sistema
Financiero (Decreto 663 de 1993), ley 190 de 1995 “Estatuto Anticorrupción” y demás normas legales concordantes para la apertura de certificados de depósito a término, Bonos y
operaciones de crédito en general.

1. Los recursos que entrego para constitución de depósitos o el pago de obligaciones provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad,
negocio, etc.). No colocar genéricos, como por ejemplo: Comerciante

1.1 Si los fondos provienen de aportes de otra persona(s) natural(es) y/o juridica(s), indique el Nombre Completo y Número de Identificación.

1.2 Declaro que los bienes, servicios o recursos que entrego o se entreguen a ARCO Grupo BANCOLDEX, ya sea a nombre propio o de mi representada, provienen de fuentes
lícitas y del desarrollo del objeto social y/o actividad económica.
En caso de que los recursos provengan de fuente distinta al objeto social o actividad económica, ocupación, profesión u oficio, especifique dicha fuente:

Rendimientos financieros distintos de la actividad económica Venta de Activos Cual

Endeudamiento Herencia
Donación Otro
2. Si posee ingresos adicionales especifique.

3. Declaro que los recursos y/o bienes que transo no provienen de, ni se destinan(rán) para ninguna actividad ilícita de las contempladas en los artículos 323 y 345 del Código Penal
Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
4. Declaro que conozco las normas relacionadas con la prevención de lavado de activos y financiación del terrorismo y que la entidad a la cual represento les da cumplimiento;
igualmente, tengo y aplico como buena práctica comercial la debida diligencia del conocimiento adecuado de mis clientes y proveedores y del origen y destino de sus recursos, para
prevenir el lavado de activos y la financiación del terrorismo.

5. No admitiré que terceros entreguen en mi nombre fondos, bienes y/o servicios, provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en
cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuare transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con la misma.

6. Autorizo a ARCO Grupo BANCOLDEX, para acelerar el cobro de cualquier obligación pendiente y para dar por terminado unilateralmente cualquier contrato, negocio o relación
que tenga, en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este formulario, eximiendo a ARCO Grupo BANCOLDEX de toda responsabilidad.

12.2 Consulta y reporte a centrales de riesgo y bancos de datos

Autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable a ARCO Grupo BANCOLDEX o a quien represente sus derechos, para que con fines estadísticos, de control, supervisión y de
información comercial, financiera y bursátil, reporte, consulte, procese, solicite o divulgue anteTransUnion, Datacredito y/o a cualquier otro operador y/o fuente de información
legalmente establecido, toda la información referente a mi comportamiento como cliente, proveedor o contraparte que se relacione con el nacimiento, ejecución, modificación,
liquidación y/o extinción de obligaciones directas o indirectas contraídas, por mí y/o por la entidad que represento, con anterioridad o que llegue a contraer con el sector financiero
o real, producto de aperturas de crédito, préstamos, servicios financieros, cobranzas, contratos, actos, así como cualquier otra relación financiera, comercial, bursátil, o proceso con
ARCO Grupo BANCOLDEX, BANCOLDEX y/o sus filiales, de conformidad con la normatividad vigente sobre la materia. La permanencia de la información estará sujeta a los
principios, términos y condiciones consagrados en la Ley 1266 de 2008 y demás normas que lo modifiquen, aclaren o reglamenten.
Así mismo, autorizo, expresa e irrevocablemente a ARCO Grupo BANCOLDEX para que consulte toda la información financiera, crediticia, comercial, de servicios, bursátil y la
proveniente de otros países, atinente a mis relaciones con el sistema financiero, comercial, bursátil y de servicios, o de cualquier sector en cualquier tiempo.

Adicionalmente, autorizo a ARCO Grupo BANCOLDEX para que en cumplimiento de las normas en materia del derecho al “Habeas Data” en Colombia, recolecte, trate y circule mis
datos personales. Declaro que entiendo que esta información es y será utilizada para el desarrollo del objeto social de ARCO Grupo BANCOLDEX y, por ende, podrá ser procesada,
recolectada, almacenada, usada, actualizada, transmitida, puesta en circulación y en general, se le podrá aplicar cualquier tipo de tratamiento, conforme a la Ley colombiana y al
documento de “Manual para la Administración y Protección de la Base de Datos” de ARCO Grupo BANCOLDEX. Así mismo, conozco que ARCO Grupo BANCOLDEX garantizará el
derecho a conocer, actualizar y rectificar la información suministrada. La presente autorización la otorgo hasta el momento en el que exprese a ARCO Grupo BANCOLDEX su
revocatoria.
Autorizo a ARCO Grupo BANCOLDEX, para los procesos de colococación como de fondeo, así como de vinculación; que los datos aquí suministrados pueden ser considerados por
la ley como "Dato sensible"
Si ____ No ____
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12.3 Consulta y reporte de información

Autorizo(amos) de manera expresa, voluntaria, permanente e irrevocable a ARCO Grupo BANCOLDEX o a quien represente sus derechos para procesar la información y
documentación relacionada con nuestros productos, estados de cuenta, saldos y movimientos, información financiera y comercial, comportamiento financiero y manejo de
productos, ingresos, deducciones, origen de recursos, accionistas y personas relacionadas o vinculadas, administradores y directivos, a su consolidación con la información de otras
instituciones financieras nacionales o extranjeras vinculadas o no con ARCO Grupo BANCOLDEX, así como a su reporte o suministro a las autoridades y agencias nacionales o
extranjeras para fines legales y/o fiscales, de inspección, supervisión, cumplimiento y verificación de acuerdos internacionales gubernamentales o acuerdos suscritos por ARCO
Grupo BANCOLDEX y/o sus vinculadas, en desarrollo de los mecanismos previstos en la ley.
12.4 Otras declaraciones

a. Actualizaré la información y documentación que fuere requerida por ARCO Grupo BANCOLDEX, al menos una vez al año, o antes en caso de modificaciones o variaciones de la
misma, o si ARCO Grupo BANCOLDEX lo solicita. ARCO Grupo BANCOLDEX se reserva el derecho de solicitar la información y documentación adicional que se requiera.
b. Autorizo a ARCO Grupo BANCOLDEX a compartir la información con BANCOLDEX y sus demás filiales la información y documentación suministrada. Así mismo, y en el caso que
las operaciones que realice con ARCO Grupo BANCOLDEX se canalicen o se encuentren fondeadas con recursos de otras entidades, autorizo a ARCO Grupo BANCOLDEX, para
que suministre a estas toda la información y documentación que he entregado a ARCO Grupo BANCOLDEX para la negociación, celebración, ejecución y liquidación de las mismas.

Ha sido sancionado o investigado por procesos de lavado de activos o de financiación al terrorismo? NO SI

En caso afirmativo, adjuntar detalles (fecha, autoridad, motivo y resultado o estado actual)
Declaro, bajo la gravedad del juramento, y me hago responsable de que la información consignada en este documento es cierta.

ARCO Grupo BANCOLDEX se reserva el derecho de aceptar o rechazar la presente solicitud, sin estar obligado a suministrar las razones quemotivaron tal decisión.
Esta información y documentación es confidencial y puede ser solicitada y consultada por la Superintendencia Financiera de Colombia o demás autoridades competentes de
Colombia o del exterior.

En constancia de haber leído y aceptado el contenido de la autorización de consultas – centrales de riesgos, de la declaración de origen de fondos, de la autorización para la
obtención, uso, manejo de información y de que la información suministrada en este formulario es veraz firmo el presente documento a los:

dd/mm/aaaa en la ciudad de
Firma y Sello del Cliente

FIRMA:
NOMBRE:
CÉDULA:
HUELLA ÍNDICE DERECHO

"ESTE PRODUCTO NO SE ENCUENTRA AMPARADO POR UN SEGURO DE DEPÓSITOS"

Espacio exclusivo para ARCO Grupo BANCOLDEX
Existe conflicto de interés Si No
Detalle del conflicto de interés

Nombre Cargo y/o Vinculación Firma

Autorización Vinculación PPE (cuando aplique)

Vinculación autorizada por: Cargo Fecha Firma

DEFINICIONES Y/O REFERENCIAS

1. Personas que estén ejerciendo o hayan ejercido en los últimos 2 años alguno de los cargos públicos señalados en el Decreto 1674 de 2016, y en las normas que lo
modifiquen o sustituyan
2. Organización Internacional es una entidad establecida mediante acuerdos políticos oficiales entre sus Estados Miembros, los cuales tienen el estatus de tratados
internacionales; ejemplo: ONU (Organización de las Naciones Unidas), OEA (Organización de los Estados Americanos), OTAN (Organización del Tratado de Atlántico Norte),
entre otras.
3. Personas ampliamente conocidas a nivel nacional o internacional por su actividad en ámbitos como las artes, la farándula, el deporte, las ciencias; así como, Jefes de
Estado; Jefes de Gobierno, o Ministros de otros países, entre otros.
4. Persona física o jurídica cuyo domicilio habitual se encuentra situado en el extranjero a efectos legales y fiscales