HIST

ORIA CLINICA

Elaborada por: IM Manuel Fernando Alvarez Valdivia

Fecha: 09/01/2020 Hora: 17:30 hrs
Revisada por:
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I. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: María Palomino Ccapa
 Fecha de nacimiento: 09/04/1957
 Edad: 62 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Estado civil: Conviviente
 DNI: 29291408
 Religión: Católica
 Grado de instrucción: secundaria completa
 Ocupación: comerciante
 Natural: Cusco
 Procedente: Arequipa
 Domicilio: Hoyos Rubios U 22 – Pampas de Polanco - ASA
 Fecha de ingreso: 09/01/2020 Ingreso por: Consulta externa
 Familiar responsable: Michael Huillca Palomino Parentesco: hijo
 Teléfono: 963919661

 ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 5 meses aproximadamente
 Inicio: insidioso Curso: Progresivo
 Síntomas y signos principales: aumento de volumen abdominal, dificultad respiratoria
 Relato de la enfermedad: Paciente refiere que hace 5 meses comienza su cuadro
caracterizado por dificultad respiratoria debido a aumento de volumen de abdomen de
contenido líquido, por lo que acude a emergencia de nuestro hospital. Actualmente es su 3°
ingreso para paracentesis evacuatoria

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: conservado
 Sed: conservado
 Deposiciones: conservado
 Orinas: Características normales
 Sueño: conservado
 Estado de ánimo: eutímica

2. ANTECEDENTES

A. PERSONALES

a) Fisiológicos
 Parto: eutocico
 Atención: domiciliario
 Desarrollo físico: Aparentemente normal
 Desarrollo psíquico: Aparentemente normal
 Lactancia materna: hasta el año de vida
 Inmunizaciones: completas

NOMBRE: ISIDORA HERRERA DE CORI CAMA: 10 HISTORIA CLÍNICA:

  Menarquia: 14 años
 FUM: 35 años
 Menopasia: hace 35 años
 Métodos Anticonceptivos: No refiere
 FO: G2 P2020

b) Patológicos
 Alergia fármacos / alimentos: no
 Enfermedades anteriores:
 HTA: niega
 DM: niega
 Asma bronquial: niega
 EPOC / EPID: Niega
 TBC: niega
 Contacto TBC: Niega
 Epilepsia: Niega
 Hepatitis: Niega
 Hemofilia: Niega
 Enfermedad de Chagas: Niega
 Cáncer: Niega
 ETS: Niega
 ITU: niega
 OTROS: Cirrosis hepática setiembre 2019

 Hospitalizaciones previas: diciembre 2019

 Intervenciones quirúrgicas: niega
 Transfusiones: Niega
 Medicación habitual: espironolactona y furosemida
 Hábitos Nocivos:
 Alcohol: niega
 Tabaco: niega
 Drogas: Niega
 Conducta sexual de riesgo: Niega
c) Socioeconómicos
 Residencias anteriores: niega
 Viajes a la Selva: no
 Viajes a otros países: no
 Ocupaciones anteriores: comerciantes
 Trabajo en Mina: niega
 Exposición a Biomasa: niega
 Vivienda: propia
 Material: noble
 N° de habitaciones: 2
 Ventilación: adecuada
 N° de personas con las que convive: 03
 Crianza de animales: no
 Alimentación: Variada
 Seguro de salud: SIS
 Dependencia económica: hijos

NOMBRE: ISIDORA HERRERA DE CORI CAMA: 10 HISTORIA CLÍNICA:

 B. FAMILIARES
 Padre: fallecido
 Madre: fallecida
 Hermanos: 04, aparentemente sanos
 Conyugue: vivo, Hiperplasia benigna de próstata.
 Hijos: 2 aparentemente sanos

II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

 FC: 60 lat/min FR: 21 resp/min PA: 90/60 mmHg T: 37ª c
 SatO2: 90 % (0.21) Peso: Kg Talla: cm IMC: kg/m2
 Aspecto General: Paciente en regular estado general, en regular estado de nutrición,
regular estado de hidratación; Despierta; Lucida; Orientada en persona, espacio y tiempo.
Colabora con el interrogatorio y examen físico
 Piel: tibia, húmeda, trigueña, turgor y elasticidad conservada, con leve tinte pálido; signo
del pliegue: negativo; Nevos: No Escaras: no.
 TCSC: En escasa cantidad; Distribución: Central, a predominio abdominal; Edemas: si
en miembros inferiores Celulitis: no se visualiza
 Faneras: Llene capilar: < 2 seg; Uñas: cortas, en regular estado de conservación e higiene;
Cabello: corto, implantación adecuada, en regular estado de higiene y conservación

2. EXAMEN REGIONAL:
 Cabeza
 Cráneo: Normocéfala, Mesoticéfala, no se palpan depresiones ni tumoraciones
 Ojos: simétricos, sin secreción Córnea: si halo senil ausente; Parpados: moviles;
Escleróticas: Sin tinte ictérico Conjuntivas: pálidas; Pupilas: isocoricas
fotorreactivas
 Nariz: Pirámide nasal de adecuada conformación; Fosas nasales: permeables
 Oídos: Implantacion adecuada, CAE: permeable
 Boca: simétrica. Mucosas orales: secas Lengua: Mòvil central.
 Orofaringe: no congestiva. Amígdalas: eutróficas Úvula: central
 Piezas dentarias: Incompletas, en regular estado de higiene y conservación.
 Cuello
 Central (+) Mòvil (+); no se se palpa tiroides, no se palpa adenopatias
 Tórax y pulmones
 Inspección: simétrico, móvil a la respiración.
 Amplexacion y elasticidad: conservada Vibraciones vocales: normales
 Sonoridad: conservado
 MMVV: pasa bien en ambos campos pulmonares
 Mama
 De acuerdo a la edad. No cicatrices. Cambios de coloración no, retracciones no
 Cardiovascular
 Corazón: no se ve choque de punta, no se palpa choque de punta
 Área de matidez cardiaca: conservada
 Ruidos cardiacos: rítmicos, normofonéticos Soplos: No se auscultan
 Cuello: Ingurgitación Yugular: negativo Reflujo Hepatoyugular: negativo
 Pulsos periféricos: Pulsos poplíteos: presentes Pulsos pedios: presentes regulares
 Abdomen
 Inspección: Globoso, simétrico, móvil con la respiración Cicatrices: estrías
 Palpación: Dolor difuso. Blando, depresible a la palpación. no se palpa hígado, Mc
Burney (-); Murphy (-). Signo de oleada (+)
 Timpanismo: ausente, mayor matidez en meso e hipo gastrio
 RHA: normales +

NOMBRE: ISIDORA HERRERA DE CORI CAMA: 10 HISTORIA CLÍNICA:

  Geniturinário
 PRU: ausentes; PPL: negativo
 Genitales: femenino de acuerdo a edad
 Ano y recto
 Hemorroides: no. Tacto rectal: diferido
 Sistema linfático:
 Adenopatías: No se evidencia ni se palpan
 Extremidades
 Simetría: móvil: marcha Eubásica; Posiciones viciosas: no
 Articulaciones: Motilidad: conservado; Dolor: no, inflamación: no, Sinovitis: no Crujido:
no
 Neurológico
 Orientado en persona, espacio, y en tiempo. lenguaje comprensible
 Tono muscular: conservado Trofismo: Conservado
 Motilidad activa: conservado: Movimientos Involuntarios: no. Fuerza muscular:
adecuada
 Equilíbrio estático: normal; Romberg: negativo
 Coordinación/Praxia: conservado, Marcha: normal
 Sensibilidad superficial: conservada; profunda: conservado
 Agudeza visual: Conservada, pupilas isocoricas; reflejo pupilar: conservado; campo
visual: conservado, movimientos oculares: conservado
 Sensibilidad y motilidad facial: conservado
 Audición: normal; uso de corrector auditivo: no
 Sensibilidad y motilidad lingual: conservado; del velo del paladar: conservado; Reflejo
nauseoso: presente
 Gusto: conservado ; Olfato: conservado
 Babinski: negativo; Rigidez de nuca: no; Kerning: negativo; Brudzinsky: negativo

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Cirrosis Hepática K 80.5
Ascitis refractaria K 80

NOMBRE: ISIDORA HERRERA DE CORI CAMA: 10 HISTORIA CLÍNICA: