anales de cirugía plástico estética (2017) 62 261 - 267

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OBTENER A PUNTO

reología de los ácidos hialurónico: Principios fundamental

y Las aplicaciones clínicas rejuvenecimiento facial

hialurónico ácido reología: Fundamentos y aplicaciones clínicas en el rejuvenecimiento facial

R. Billon, B. Hersant * , JP Meningaud

servicio cirugía cirugía maxilofacial y plástica, re 'Paratrice y Esthe 'Tique,

hohospital
hospital Henri Mondor, 51, avenue Mare 'Chal de Lattre de Tassigny, 94010 Cre 'Teil, Francia

recibido el 8 de De septiembre de de 2016; accepte' 05 de diciembre 2016

PALABRAS CLAVES resumen El ácido hialurónico (HA) es el producto más ampliamente utilizado rellenos dérmicos para tratar la pérdida de volumen y
ácido hialurónico; relleno; arrugas faciales especialmente para el rejuvenecimiento facial. De acuerdo con la región facial en el que opera, será sujeto a dos
reología; rejuvenecimiento tipos de fuerzas de cizallamiento (lateral y compresión / estiramiento) como resultado de tensiones mecánicas intrínsecas y
facial extrínsecas. El objetivo de esta nota técnica fue explicar cómo la reología, que es el estudio de la deformación y el flujo de la
materia bajo estrés, nos puede ayudar en nuestra práctica clínica de inyecciones y rellenos dérmicos. De hecho, la comprensión de
las propiedades reológicas de HA es esencial elegir el producto ideal para uso de acuerdo a la zona anatómica de arreglar.
Viscosidad, elasticidad y cohesividad del gel son las tres componentes de interés a ser considerados al hacer esta elección. Los
médicos y cirujanos cosméticos deben estar familiarizados con estos conceptos básicos con el fin de ser capaz de elegir ellos
mismos el producto que les dará un resultado natural y duradero.

# 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

resumen El ácido hialurónico (HA) es el material de carga dérmica más ampliamente utilizado para el tratamiento de déficits de volumen fi faciales y bígaros

PALABRAS CLAVE especialmente para el rejuvenecimiento facial. Dependiendo de varios áreas de la cara, material de carga se expone a dos concentraciones diferentes

El ácido hialurónico; (deformación por cizallamiento y compresión / fuerzas de estiramiento) resultantes y de intrínseco y tensión mecánica externa. El objeto de esta nota técnica es

relleno; para explicar cómo la reología, qui est l'étude de la fl ujo y la deformación de la materia en virtud de las cepas, puede

* autor corresponsal.
dirección e-mail: barbara.hersant@gmail.com (B. Hersant).

http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2016.12.002
0294-1260 / 2016 # Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
262 R. Billon et al.

reología; facial rejuvenecimiento ser usado en nuestra práctica clínica de voluminización facial con materiales de carga. De hecho, la comprensión de las propiedades reológicas de HA se

ha convertido en esencial en la selección de dérmica fi ller dirigida a la zona de la cara. Viscosidad, elasticidad y cohesividad son las tres propiedades

principales que deben tenerse en consideración en esta selección. médicos estéticos y cirujanos-tienen que familiarizarse con los conceptos básicos con

el fin de seleccionar la HA con las propiedades reológicas adecuadas para lograr logro ha naturallooking y los resultados de larga duración.

# 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

introducción determinar su resistencia a la deformación en estas tensiones mecánicas. La

viscosidad y elasticidad están relacionadas con la resistencia a la deformación en el
plano horizontal (de cizallamiento lateral o de torsión), mientras que la cohesión define
El ácido Hialurónico (HA) es el más relleno usado para corregir las arrugas y la
la resistencia en el plano vertical (compresión / estiramiento).
pérdida de volumen relacionada envejecimiento facial. Su popularidad proviene de
los resultados inmediata, predecible y natural cuando se lleva en uso correctamente,
con excelente tolerancia y una reversibilidad posible por inyecciones de hialuronidasa [1,2]
. El principal desafío consiste en la elección racional del mismo uso dependiendo de la
La viscosidad y la elasticidad
región anatómica que debe corregirse. en En efecto, cada área facial está sujeta a restricciones
mecánico específica que debe tener en cuenta que nos AH utilizar.
Resistencia a la torsión lateral o fuerzas de cizallamiento en el plano horizontal
definido nit las propiedades viscosas y elásticas de HA.

El objetivo de este desarrollo es explicar cómo el reología, que es el estudio de

la deformación y el flujo del material bajo estrés, nos puede ayudar en nuestro la
práctica clínica inyecciones y de llenado. una producto llenado colocado superficialmente
en dermis líneas finas correctas tendrán propiedades diferentes a la utilizada para la
corrección volumétrica compartimientos grasa profunda. la comprensión propiedades AH
es reológico esencial para la elección de la derecha producto.

foco punto

la restricciones mecánica facial

Según la área facial en los que opera, el AH se sujeto a dos tipos de fuerzas, cada
una causando la deformación del producto en dos planos diferentes. La primera, en
un plano paralela a la superficie horizontal de la piel, es la fuerza de cizalladura lateral
o torsional ( Fig. 1 a). La fuerza de compresión / estiramiento cuando se aplica a ella
en un plano vertical perpendicular a la superficie ( Fig. 1 b). la restricciones facial
mecánica son una combinación de ambos tipos de fuerza y ​dependiendo del tipo de
región deformación puede ser predominante. estos deformación las fuerzas
resultantes Intrínseca que son todos y las tensiones movimientos que se someten diferente
capas de tejido facial (huesos, grasa profunda, los músculos, la grasa superficial, piel)
en estático y dinámica y especialmente durante las contracciones musculares mímica.
En este caso, es la deformación de corte lateral y torsión que predomina. También
hay fuerzas Extrínseca que están relacionados con actividades de la vida diario (Sleep,
la actividad física. . .) Que implican principalmente deformación en compresión.

Figura 1 Dos tipos de deformación del ácido hialurónico después de la inyección: de

el AH puede ser definido por tres propiedades reológicas estan aqui viscosidad, la cizallamiento lateral o flexión en el plano horizontal (a) y la compresión / estiramiento en el
elasticidad y la cohesión, que ir plano vertical (b).
reología ácidos hialurónico 263

Cuatro configuraciones medido usando un reómetro se utilizan para definir estos 2 propiedades
reológico [3,4] :

la módulo
q
GG j ÞG ð 02 þ G 00 Þ ð 2 ; visco' elasticit'
j ¼ ffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffiffi Global e:

representa la energía total necesaria para deformar el producto en el plan horizontal.

G * Refleja la capacidad de deformación global y " múltiples unidades de HA
reticulados de dureza; la módulo G ' (Elasticidad): representa la fracción de la
energía de G * almacenada por el gel y se utiliza para recuperar su forma después
de la primera deformación. medidas G' la elasticidad de las gel es decir, su capacidad
de recuperar su forma original y por lo tanto resistir la deformación ( Fig. 2 ).
Depende grado de la reticulación de HA: plus HA está reticulado, más resiste deformación
y por lo tanto el módulo G aumentos; la módulo G '' (Viscosidad): representa la
fracción de la energía de G * perdida después deformación a través de la fricción
interna. G '' re fl eja la incapacidad del gel a recuperar su forma después de la
primera deformación. En realidad, define la capacidad de producto para
deformarse y resistencia al flujo. Es la viscosidad que permite que un gel que se Figura 3 La viscosidad de un gel es dictado por la capacidad de las moléculas de HA
inyecta a través de una aguja. La viscosidad es dictado por la capacidad de moléculas para mover uno respecto al otro dentro del gel, que depende del tamaño y el peso
de HA se mueva con respecto a el otro dentro del gel, que depende del tamaño y molecular de las partículas.
peso partículas moleculares ( Fig. 3 ); bronceado d (= G '' / G '): relación viscosidad /
elasticidad. bronceado d permite medir si un gel es más elástico (tan d < 1) o más viscoso
(tan d > 1). Por lo general AH inyectable usado, tan d es generalmente bajo, es
decir, el componente componente elástico predomina sobre viscoso.
suprayacente es lo suficientemente bajo como para evitar que fluya. Las
propiedades elásticas predominan.

cohesión

Un AH gel inyectable consiste en múltiples unidades de HA reticulados. La

Para estar producto eficaz de El llenado debe ser viscoelástica. Por un lado, tiene
que ser suficientemente deformada para estar inyectado a través de una aguja y
modelada, el uno del otro, se necesario estar suficientemente elástico para resistir la
deformación una vez implantado y lograr la corrección duradera. cuando fuerza cizalla importante
Una vez implantado en los tejidos faciales, HA gel se somete a fuerzas
se aplica, como en una inyección, resistencia fluir y por lo tanto la viscosidad disminuye También
afecta a la fuerza de extrusión de la producto. Una vez implantado en la piel, la
fuerza cizalla aplicada al producto por los tejidos
cohesividad del gel se define por la resistencia de unión interna y el atractivo de
todas sus unidades juntos. El grado de su resistencia de unión interna depende de
la técnica de concentración y la reticulación de HA. La cohesión se puede definir
como una fuerza de resistencia compresión / estiramiento en un plano vertical
después de que el producto se implanta. Refleja la capacidad de levantador de
tejidos (efecto de volumen) y define la proyección vertical inicial de la carga.
constante extrínseca a la compresión (cuando uno está acostado sobre una
almohada por ejemplo) o intrínseca (tensión de la piel cuando se inyecta por vía
subcutánea) . A G equivalente, un producto con baja cohesión tenderá a perder su
proyección más fácilmente que un producto con alta cohesividad a la misma, resistir
fuerzas de compresión y mantener su efecto de volumen. En el extremo, la falta de
cohesión resultado en la separación de las diferentes partículas de gel que luego se
difunden y migran hacia los tejidos ( Fig. 4 ). La cohesión también afecta a la
capacidad de modelado de productos justo después de la inyección. Es
inversamente proporcional a la maleabilidad. Menos de un producto coherente, más
será flexible.

Otras propiedades de AH

Las otras propiedades de HA son los siguientes:

hidrofilicidad: la capacidad del producto para atraer a las moléculas de agua. La

Figura 2 la medición de módulo G ' la elasticidad del gel, es decir su capacidad de recuperar hidrofilia determina el riesgo de edema después de la inyección de HA. La
su forma original cuando se aplica una fuerza y ​por lo tanto él resistir la deformación. hidrofilicidad de un gel depende de su concentración;

Figura 4 proyección vertical del gel HA de acuerdo con su cohesión cuando se somete a una fuerza de compresión. 264
? la Tolerancia: AH natural, molécula clave de la matriz extracelular se ubicua y no
difieren de una especie a otra otra. No tienen inmunogenicidad. Sin embargo,
debido a su extremadamente rápida degradación espontánea (La vida media menos
de 24 h), el HA tuvo que ser modificado por agentes reticulación para aumentar la
vida útil. la toxicidad de estos productos reticulación no es cero, sino que varía de
acuerdo con el concentración en el producto, que también modifica propiedades reológico.producto. También aumenta la naturaleza hidrófila y la vida útil del producto.
reacciones inflamatorios tipo más o menos agudos y duraderos hipersensibilidad alérgica,
en el filtrado inflamatoria a o nódulos Los granulomas son posibles [5] ; la la vida:
HA es un producto reabsorbible con un tiempo de vida limitado en el tejido donde
se implanta. Se cataboliza por enzima hialuronidasa. En función de la concentración
y reticulación, la vida de la gamas de productos de 6 a 18 meses. De hecho, una
duración de acción producto es difícil de evaluar porque gran parte dependiente otro
factores tales como tipo de piel, la edad y estilo de vida del paciente, el área
tratada y de la técnica la inyección.
correlaciones entre técnica fabricación de AH y propiedades reológico
estos propiedades reológico son determinado durante la fabricación de la producto. industria
farmacéutica nos ofrece líneas de productos de diferentes tecnologías. AH son obtenido
principalmente por fermentación bacteriana. Varios ajustes le permiten jugar en textura
de gel [6,7] :
la grado de de reticulación (cadenas de HA más o menos reticulados junto con la
adición de un agente de reticulación tal como 1,4-butanodiol diglicidil éter
reológicas en el lugar correcto ayudará a lograr resultados más predecibles y
BDDE): elasticidad y " dureza "del gel (módulo G 'y G *) depende de la grado de reticulación
de HA. Más gel está reticulado, es más G 'y G * son altos, lo que resulta en un
producto firme y resistente deformación. Un alto reticulación también aumenta la
vida útil del producto resistente mejor degradación enzima. disminuye también carácter
hidrófila del producto. A la inversa, una producto débilmente reticulado tiene
textura
R. Billon et al.
flexible, capaz de deformar, bajo tiempo de vida y más hidrófilo; el tamaño y el
peso molecular de partículas de gel: la viscosidad (módulo G '') aumenta con el
peso molecular de los polímeros de HA. Un producto de bajo peso molecular
tendrá una baja viscosidad que permite la inyección más fácil y difusión; la
concentración de HA: fuerte concentración de HA aumenta la cohesión del
El gran número de productos en el mercado, en constante cambio, refleja la
capacidad de los fabricantes para la modificación química de estos parámetros en
diversos grados. Hemos llevado a cabo una revisión de algunos AH, disponible en
Francia con sus propiedades reológicas que se resumen en Tabla 1 . Las mediciones
fueron proporcionados por los fabricantes. Algunos datos son con fi dencial, en
relación con el secreto comercial. Los métodos analíticos utilizados para determinar
estas propiedades varían de un fabricante a otro. Los módulos G 'y G' 'se mide
mediante un reómetro para una fuerza aplicada en diferente intensidad dependiendo
del fabricante. No siempre es fácil comparar productos de diferentes marcas juntos.
La lista no es exhaustiva, pero sin duda es una herramienta de elección para los
profesionales que se consideran demasiado a menudo que el caso de negocio o el
precio de los productos que van a utilizar.
discusión
La cara es una estructura compleja y dinámica. rejuvenecimiento facial tiene que ser
visto en 3D. Un relleno será sometido a una combinación de tensiones mecánicas
en cortante lateral y compresión / estiramiento variable dependiendo de la región y
el plano anatómico en el que opera. El uso de HA con buenas propiedades
sostenibles.
AH con alta elasticidad (G ') tendrá un alto G * ( 'dureza' del gel). Este gel firme
es más adecuado para la implantación subcutánea profunda o pre-perióstica para
evitar su palpación. Del mismo modo, un AH con una fuerte cohesión
 4 c, f 1 c, f 4 c, f 1 c, f 3 c, f 2 c, f

(G''enPa)

0.40 0.30 0.40 0.16 0.13 0.15 0.18 0.16 0.16 0,19 0,19 0.18 ND 0.14 0.26 (G '/ G'
bronceado
') d

labios

24 24 24 20 17.5 15 21 26 24 20 16 18.5 18 23 23 concentración

ENAH (mg

/ ml)

75gmf 75gmf 75gmf 35gmf 24gmf 18gmf ND ND ND ND ND ND ND ND ND cohesión

(dermemoyenou
Ridesprofondesàtrèsprofondesetrestauration

ND ND ND ND ND ND La La La La La La sin altamente reticulado curación

aumento duvolumedeslèvresetdespommettes AH: ácido hialurónico; ND: notavailable; IPN: interpenetratedpolymernetwork.

tecnología IPN-como
tecnología IPN-como
tecnología IPN-como
tecnología IPN-como
tecnología IPN-como tecnología IPN-como
reticulado reticulado

ND ND ND ND ND ND (0,7à1,2Mdaltons) 2réseauxdepolymère
3.3 3.0 3.0 Tailleetpoids
de fibras
fi ciales AHinterpénétrants
profesional utilisant2typesde:
hautspoids Molecular
(2,9à3,5Mdaltons)
etpoidsmoléculaires moléculairedes
medios

AH (MDalton)

580 - 630% 425 - 475%550 - 600%200 - 250%160 - 210% 100 - 150%ND ND ND ND ND ND ND ND ND contenido de agua

ND 12 meses 9 meses 24 meses 12 meses 12 meses > > 12 meses 12 meses 9 meses 6 meses 2à3mois > 8 meses Duración
12 meses 12 meses 9 meses

de la acción

Dépressionscutanéesprofondes
Dépressionscutanéesmoyenneset
Dépressionscutanéesmoyennesetourlementdes
Restaurationdesvolumes
Dépressionscutanéesprofondes
Ridessuper Cocina desvolumesRidesmoyennesàprofondes
Ridessuper Ourlementetaugmentationduvolumedeslèvres
Ridesetplisprofondsàtrèsprofonds,
Mesoterapia volumedeslèvres
(Niveaud'injection)
indicaciones

labios

profunda fi

+ augmentationduvolumeet ourlementdeslèvres ciellesetdépressionscutanées medio + augmentationduvolumeet ourlementdeslèvres

(muqueusedeslèvres)

desvolumes restauración (dermeprofond)

Ridesmoyennesàprofondesetaugmentationdu (dermemoyenàprofond)

(hidratación, delapeau fermetéetélasticité) etridessuper fi cial (superficial)

266 R. Billon et al.

Tabla 2 resumen aplicaciones rejuvenecimiento facial y la elección de HA. región cara capa anatómico estrés

mecánico meta propiedades reológicas

deseadas

tercera superior Superficial (intradérmica Poco cortante lateral y compresión Fácilmente modelado Bajo G 'y baja cohesión
(arrugas, o subdérmica) (maleabilidad) y una buena
periorbital) integración tisular
grasa profunda
tercera medios (Area malar) compresión lateral significativo y de cizalla La resistencia a la deformación y G 'alta y fuerte
(prépériosté) (que recubre los tejidos, las contracciones efecto voluminizador + proyección cohesión
musculares y las fuerzas extrínsecas)

grasa superficial Large cizallamiento lateral, resistencia a la deformación y G moderada alta y baja
menos compresión maleabilidad (invisible) cohesión

tercera inferior dermis profunda o alta movilidad de los tejidos Evitar la resistencia al De alta viscosidad (G '), G'
subdérmica (peri) (contracciones musculares) movimiento y poca proyección moderada y baja a moderada
cohesión
barbilla (Prépériosté) Fuerza de compresión Especialmente Mantener una proyección G 'alta y fuerte
(Músculo y tensión de la piel en una vertical sostenible y evitar el cohesión
estructura ósea prominente) movimiento

(Resistencia a la compresión) será más adecuada para un largo efecto para dar Conectivo. En la medicina estética, hialuronidasa ha sido ampliamente utilizado por
volumen. los cirujanos la anestesia local aditivos para facilitar la disección de las capas
A A la inversa, una módulo elástico G 'dan un producto más inferior flexible y será cutáneas. Se propuso más recientemente, fuera de la etiqueta de tratamiento en
más adaptado a una implantación superficial a corregir las arrugas o surcos. Un inyecciones cosméticas correctivas de HA. El riesgo de alergia, aunque pequeña,
producto de baja cohesión será más fácil de moldear y difundir las mejores una producto tiene que ser considerado. Una prueba preliminar de la piel se recomienda 72 horas
con alta cohesión, por lo tanto, también lo hará Más adaptado en este indicación. antes de la inyección por la falta de urgencia [1.10 - 12] . la Tabla 2 proporciona un
resumen no exhaustivo de las principales aplicaciones en el rejuvenecimiento facial y
como ayuda para la selección del proceso de ACD que cualquier médico o cirujano
Si el módulos elástico (G ') y viscoso (G' ') son fácilmente medible usando una reómetro,
estético deben ser capaces de reproducirse. Elegir el producto adecuado basado en
la cohesión de un gel es mucho más difícil de medir y es sólo recientemente que nos definitiva en las manos de alguien que se inyecta.
interesamos en este inmueble, sin embargo, núcleo [8,9] . Hemos visto que el
producto más adecuado para inyecciones Profundo era el que tenía la G 'más alta y el
bronceado d el más bajo ( Tabla 1 ). En esta indicación, para un efecto dar volumen
óptimo, se espera que estos mismo productos tienen buena cohesividad para
mantener su proyección a pesar de las fuerzas de compresión. sin embargo, este relación
no es veri fi [9] . En cambio, los productos de G ' tienen un alto y por el contrario baja enlaces de declaración de interés
cohesión. mejoras Todavía se pueden hacer en la fabricación de estos productos aumentar
su eficacia.
Los autores declaran no tener ningún enlaces de interés.

referencias

la La comprensión de estos propiedades reológico es esencial elegir el producto a
utilizar en función de la indicación y de la zona de tratamiento.
otro criterios también se tienen en cuenta a la hora de elegir un AH como su hidrofilia.
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