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SHOCK HIPOVOLEMICO 143 A 152 PDF
SHOCK HIPOVOLEMICO 143 A 152 PDF
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duce a retención de sodio y agua por los riño- menta la presión arterial media y disminuye la
nes. Debido a que el volumen se distribuye resistencia al retorno venoso. Así el sistema
primariamente en el espacio intersticial (el nervioso simpático compensa la hemorragia,
80% es extravascular), el sodio retenido re- restaurando el débito cardíaco y la presión
pone parcialmente el déficit de líquido en este arterial a la normalidad.
espacio.
La vasoconstricción arterial mantiene la pre-
Fase 3: unas pocas horas después del co- sión arterial aórtica a expensas de disminuir
mienzo de la hemorragia la médula ósea co- el flujo a varios lechos capilares, como riñón,
mienza a producir eritrocitos, pero el reem- hígado y músculo esquelético. Esta disminu-
plazo de los eritrocitos perdidos es lento y el ción del flujo sanguíneo capilar permite agre-
reemplazo completo puede tomar hasta 2 gación plaquetaria de leucocitos y obstrucción
meses. de glóbulos rojos. La isquemia local en los
lechos capilares obstruidos causa edema de
El llenado transcapilar precoz deja un déficit células endoteliales, lo que impide aún más
de volumen en el espacio intersticial y no en el flujo sanguíneo capilar.
el intravascular. La reposición de este déficit
hídrico intersticial es el objetivo de la terapia Taquicardia: permite aumentar el débito car-
hídrica precoz en la hemorragia leve; por tan- díaco.
to, la indicación de usar cristaloides está di-
señada para llenar el espacio intersticial, de- Llenado transcapilar: después de una he-
bido a que el sodio se distribuye en forma pa- morragia moderada el líquido intersticial
reja al espacio extracelular y el 80% de éste extravascular rellena el volumen plasmático
es extravascular. La infusión de coloides per- a través de capilares o vénulas postcapilares
manecerá en el espacio instravascular, no en un volumen casi igual al de reserva san-
reemplazará el déficit de volumen intersticial guínea. La velocidad de este llenado es ini-
y evitará la activación del eje renina-angio- cialmente 90-120ml/hora disminuyendo gra-
tensina, interfiriendo con la retención de sodio dualmente hasta completarse después de 30-
necesaria para reemplazar el déficit de volu- 40 horas. La infusión de cristaloides comple-
men intersticial. tará el volumen plasmático y rellenará el défi-
cit que queda en el intersticio.
La disminución del volumen sanguíneo circu-
lante conlleva una baja de las presiones de La puesta en marcha de estos mecanismos
llenado del corazón, y por ende una baja del compensadores se debe a 2 tipos de respues-
gasto cardíaco que depende del volumen san- ta a la hipovolemia:
guíneo perdido y de la eficacia de lo mecanis-
mos compensatorios fisiológicos.
a. Nerviosa, refleja, por intermedio de barorre-
ceptores y quimiorreceptores cardiopulmo-
Vasoconstricción refleja: constituye el me-
nares y del seno carotídeo, que llevan a esti-
canismo principal. Se trata de vasocons-
mulación simpática y a inhibición parasim-
tricción del territorio esplácnico y musculocu-
pática. Produce liberación de Noradrena-
táneo, permitiendo una redistribución en be-
lina.
neficio de la circulación cerebral, coronaria y
hepática. La circulación renal se privilegia en b. Hormonal, con la secreción rápida de adre-
una primera instancia, pero sufre vasocons- nalina por la médula suprarrenal y las res-
tricción cuando las pérdidas sanguíneas al- puestas más lentas de renina angiotensina
canzan un 30% del volumen circulante. Au- y ADH.
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ferentes tamaños 14, 16, 18, 20, 22, 24, se presentan, en orden de aparición, signos y
equipo de macrogoteo, Lactato de Ringer, síntomas como: taquicardia, taquipnea, dis-
Solución salina 0.9%). minución de la presión de pulso (diferencia
2. Vendajes, apósitos estériles, tela adhesiva. entre la presión sistólica y diastólica), llenado
capilar prolongado, alteraciones del estado
3. Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, mental (ansiedad, temor, hostilidad, somno-
tapabocas, bata). lencia, inconsciencia), disminución de la pre-
4. Sábanas, mantas sión arterial, la diuresis (oliguria, anuria), frial-
dad, palidez y muerte.
5. Oxímetro de pulso
6. Electrocardiógrafo SHOCK HIPOVOLÉMICO NO HEMORRÁ-
GICO: este cuadro se puede presentar como
consecuencia de una importante pérdida de
DESCRIPCIÓN DETALLADA volumen plasmático, uno de los componen-
tes de la volemia (volumen circulatorio). Di-
TIPOS DE SHOCK cha pérdida puede ser de origen gastrointes-
tinal (vómito, diarrea), por diuresis excesiva
Aunque existen varios tipos de shock, por su (diurético, diuresis osmótica, diabetes insípi-
sencillez conceptual se puede considerar que da), fiebre elevada (hiperventilación y sudora-
éste se produce por un trastorno grave en uno ción excesiva), falta de aporte hídrico y
de los tres elementos fundamentales del apa- extravasación de líquido al espacio intersticial
rato circulatorio: la bomba del circuito (el co- con formación de un tercer espacio (quema-
razón), el contenedor o conductores (vasos duras, peritonitis, ascitis, edema traumático).
sanguíneos) y el contenido, la sangre y el plas-
ma (la volemia). Teniendo en cuenta esto, se El perfil hemodinámico es similar al del shock
distinguen tres tipos de shock: hipovolémico,
hemorrágico, es decir, resistencia vascular
cardiogénico y distributivo.
sistémica elevada, gasto cardíaco y presio-
nes de llenado bajas.
SHOCK HIPOVOLÉMICO HEMORRÁGI-
CO: la hemorragia es la causa más frecuen-
te del estado de shock después de un trau- SHOCK CARDIOGÉNICO: el shock cardio-
ma. Por tanto, un paciente politraumatizado génico (intrínseco) es la forma más grave de
puede tener algún signo de hipovolemia. Este falla cardíaca y habitualmente la causa prima-
tipo de shock es debido a la pérdida de volu- ria es una falla de la función miocárdica. Una
men sanguíneo como ocurre en las heridas variedad de entidades patológicas pueden
abiertas, sangrados por fracturas, sangrados causarlo, tales como contusión miocárdica
gastrointestinales, sangrados intra-abdomina- (trauma cardíaco cerrado), trauma cerrado de
les, hemotórax, entre otras. Como conse- tórax, arritmias cardíacas, miocardiopatías o
cuencia de la pérdida de volumen sanguíneo con menos frecuencia un infarto de miocardio
se disminuye la precarga; esta disminución que se presenta en asocio con el trauma. En
es directamente proporcional a la cantidad de este último, el shock ocurre aproximadamen-
sangre perdida y a la rapidez con que se pro- te en un 6-8% de los pacientes que acuden al
duzca, lo que conlleva a la disminución del hospital con infarto agudo de miocardio y la
gasto cardíaco (GC) y a un aumento de la re- mortalidad suele ser superior al 80%.
sistencia vascular sistémica (RVS).
El shock cardiogénico (extrínseco) también se
Las manifestaciones clínicas dependen del produce al comprimirse el miocardio y los
porcentaje de volumen sanguíneo perdido y grandes vasos, por condiciones anormales ta-
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les como taponamiento cardíaco, neumotórax nervioso simpático ocasionando una pérdida
a tensión y pericarditis constrictiva, también del tono vascular con gran vasodilatación así
llamado shock compresivo. como una pérdida de los reflejos cardioacele-
radores. El patrón hemodinámico se caracte-
En el taponamiento cardíaco, el gasto cardía- riza por un GC (gasto cardíaco) bajo con des-
co se ve afectado por la pérdida de la capaci- censo de la precarga y disminución de la re-
dad del corazón para expandirse y recibir san- sistencia vascular sistémica (RVS).
gre nueva para ser bombeada. La presencia
de líquido en el saco pericárdico (taponamiento Causa séptica o infecciosa (shock séptico):
cardíaco) evita que el corazón se llene com- la respuesta inflamatoria generada por la in-
pletamente durante la fase de diástole (relaja- fección provoca lesiones de las paredes de
ción); esto significa una reducción en el volu- los vasos sanguíneos causando en ellos la
men de latido y por lo tanto una reducción del pérdida de su capacidad de contracción, lo
gasto cardíaco. que se refleja en una vasodilatación marcada
a nivel de la macro y micro circulación.
El neumotórax a tensión es una verdadera ur-
gencia que requiere diagnóstico urgente y un Causa anafiláctica (shock anafiláctico): se
tratamiento inmediato. La presión intrapleural produce habitualmente por vasodilatación ca-
aumentada causa un colapso total del pulmón pilar brusca por descarga de histamina y
y desviación del mediastino hacia el lado bradicinina. Casi siempre es secundaria a una
opuesto, lo que altera el retorno venoso y lle- reacción anafiláctica tipo I inmunitaria en res-
va a una disminución del gasto cardíaco. Este puesta a un antígeno al que el paciente esta-
es un fenómeno de carácter mecánico y el ba previamente sensibilizado (frecuentemen-
tratamiento definitivo es la corrección de la te alergia a medicamentos intravenosos como
alteración primaria que lo ha causado. las penicilinas, contrastes intravenosos, pica-
duras de insectos), lo que determina dilata-
SHOCK DISTRIBUTIVO: se llama distributi- ción capilar, aumento de la permeabilidad y
vo porque lo que falla no es la bomba, ni hay situación de shock distributivo. Los efectos
disminución primaria de la volemia, sino su sistémicos, como la broncoconstricción, agra-
distribución, debido a la vasodilatación pato- van el cuadro clínico.
lógica y sin sincronía funcional de la
microcirculación. MANEJO DEL SHOCK HEMORRÁGICO: la
hemorragia se define como una pérdida agu-
La falta del contenedor se desencadena cuan- da del volumen sanguíneo circulante
do el sistema vascular se agranda sin que (volemia). Existe una gran variabilidad del vo-
exista un incremento proporcional en el volu- lumen sanguíneo circulante: en un adulto nor-
men de líquido. Es importante enfatizar que mal es aproximadamente el 7% de su peso
en estos casos no se ha perdido líquido del corporal, un hombre de 70 Kg tiene de volemia
espacio vascular; el problema radica en el in- aproximadamente 5 litros y en un niño el volu-
cremento de las dimensiones del contenedor; men sanguíneo circulante es más o menos el
por tanto, a esta condición frecuentemente se 8-9% de su peso corporal (80 - 90 ml/Kg).
le conoce como hipovolemia relativa.
En primer lugar se debe valorar la escena, sin
Esta pérdida de control puede ser consecuen- olvidar asegurar el área y aplicar las normas
cia de causas neurogénicas tales como el de bioseguridad, evaluar rápidamente al pa-
trauma de la médula espinal (shock neurogé- ciente identificando las condiciones que ame-
nico) que produce una disfunción del sistema nacen la vida y resolverlas adecuadamente.
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1. Al hacer contacto con el paciente se debe Temperatura corporal: existe una disminu-
hacer una valoración general del mismo (no ción en la temperatura corporal como conse-
se debe tomar más de 30 segundos) don- cuencia de la hipoperfusión cutánea ya des-
de según su respuesta se evaluará per- crita. Por ello el paciente en shock se percibe
meabilidad de la vía aérea y estado de con- con piel fría; esta percepción debe obtenerse
ciencia, se palpará el pulso radial y se de- con el dorso de la mano rica en termorrecep-
terminarán sus características. Al mismo tores. De igual manera, la humedad de la piel
tiempo se valoran las condiciones de frial- se asocia con la distribución de la perfusión.
dad y humedad de la piel.
Llenado capilar: dado que la compresión
2. Una vez la impresión inicial ha sido termi- capilar remueve el flujo sanguíneo hacia sis-
nada, la evaluación primaria debe ser he- temas más importantes, se produce un retra-
cha, siguiendo la estructura del ABCDE, ha- so en la velocidad de llenado capilar, la cual
ciendo gran énfasis en la circulación. (ver no debe pasar normalmente de 2 segundos.
guía de reanimación cardiopulmonar). Esta medida debe tomarse de preferencia en
3. Circulación: es el punto más importante la eminencia hipotenar; su aumento implica
de la evaluación posterior a asegurar la vía un estado de hipoperfusión. Sin embargo,
aérea y garantizar una adecuada ventila- puede ser influenciado por factores externos.
ción, pues el shock se trata de un estado
de hipoperfusión. En primer lugar hay que 4. Se debe determinar la presencia de sangra-
identificar y controlar la hemorragia. do externo y realizar compresión inmediata.
5. La evaluación de la función cerebral es una
Deben observarse, además, varios aspectos: medida indirecta de la perfusión cerebral y
esto se hace determinado el nivel de con-
Pulso: deben evaluarse su presencia, ampli- ciencia.
tud (fuerte, filiforme), regularidad (es regular
o no?) y frecuencia (taquicardia, bradicardia). 6. El paso final de la valoración inicial incluye
Es importante destacar que la presencia de exposición del paciente mediante retiro de
sus ropas para evaluación de traumatismos
la onda de pulso requiere de una presión sistó-
no evidentes al inicio de la atención y posi-
lica específica para poder darse, correspon-
bles focos adicionales de sangrado. Se
diendo a 80 mm Hg para pulso radial, 70 mm
debe prevenir la hipotermia.
Hg para pulso femoral y 60mm Hg para pulso
carotídeo.
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tar la patología de base para prevenir un futu- rragia siempre por compresión directa del sitio,
ro deterioro Esto se obtiene inicialmente de- idealmente con un apósito a través de la fuerza
teniendo la hemorragia y reemplazando la ejercida por el auxiliador o con la ayuda de un
pérdida de volumen. vendaje compresivo. Sólamente en circunstan-
cias extremas se aplicará un torniquete.
Es peligroso esperar hasta determinar un
diagnóstico preciso de shock antes de iniciar Cuando la herida sea demasiado grande se
un tratamiento agresivo; es así como el re- recomienda el “empaquetamiento” de la heri-
emplazo de líquidos debe ir de la mano con el da, el cual se logra taponando dicha lesión con
control de la hemorragia y con mayor razón si ayuda de compresas una tras otra; nunca re-
los primeros signos de shock son reconoci- tirando las primeras.
dos. La fórmula Tensión Arterial Sistólica/ Fre-
cuencia Cardíaca (TAS/FC) ayuda en el diag- Posición: anteriormente se recomendaba
nóstico precoz del shock, y dice que si es < la posición de Trendelemburg (cabeza abajo
1, se está frente a una condición de shock. pies arriba), pero ésta no ha demostrado que
aumenta el volumen de sangre en las ve-
En la escena prehospitalaria lo mejor que se nas centrales ni que mejora el gasto cardía-
le puede ofrecer a un paciente en shock co en pacientes con shock hemorrágico.
hemorrágico asociado con un trauma, en la Por ello la posición recomendada es en de-
escena prehospitalaria, es un traslado rápido cúbito supino, sin olvidar el control de la co-
al centro asistencial adecuado y un tratamien- lumna cervical.
to apropiado tanto en la escena como en la
ruta. Cualquier demora en conseguir el cui- Acceso vascular: debido a que la velocidad
dado definitivo debido a un traslado retrasado máxima de infusión está determinada por el
sin justificación es potencialmente peligroso. tamaño del catéter y no por el tamaño de la
vena, se recomienda canalizar dos (2) venas
Según recientes investigaciones se sugiere periféricas. El sitio recomendado es la cara
modificar la aproximación terapéutica a los anterior del antebrazo (venas antecubitales)
pacientes en shock, eso si, manteniendo de y la fosa antecubital. Se deben utilizar catéte-
base el ABCD ampliamente conocido. De res venosos desechables calibre 14-16 (caté-
esta manera se pueden dividir los pacientes teres cortos y gruesos). La recomendación
en dos grandes categorías: es canalizar la vena en ruta al centro hospita-
laria; se puede intentar canalizar en la esce-
Paciente en shock hemorrágico con hemo- na cuando el paciente se encuentra atrapado
rragia controlable. o si el tiempo de transporte es mayor a 30
minutos. Lo claro es que no se debe retrasar
Paciente en shock hemorrágico con hemo- el traslado del paciente.
rragia NO controlable.
Terapia inicial con líquidos endovenosos
Las soluciones recomendadas para reanimar
PACIENTE CON HEMORRAGIA pacientes con shock hemorrágico tanto en la
CONTROLABLE escena prehospitalaria como en la sala de
emergencias, siguen siendo los Cristaloides,
CIRCULACIÓN pues comparándolos con los coloides se ha
encontrado una mayor sobrevida al usarlos,
Control de hemorragia: en este nivel la prio- aunque sólamente permanecerá del 20% al
ridad debe ser identificar y detener la hemo- 30% de los mismos una (1) hora luego de ser
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