PROTOCOLO DE LITOTRICIA

EXTRACORPOREA POR ONDAS DE

CHOQUE

UNIDAD DE LITIASIS
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA. Diciembre 2006

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INDICE

Introducción

Clasificación clínico terapéutica

Flujo de pacientes

Agenda y plan de trabajo

Comisión de litotricia

Protocolo de sedo-analgesia

Anexos
Protocolo de petición de litotricia
Instrucciones al paciente
Consentimiento informado
Litotricia extracorpórea
Catéter doble J
Nefrostomía percutánea
Hoja de recogida de datos de enfermería
Cuestionario de satisfacción
Informe de alta
Informe de derivación urinaria
Informe de devolución improcedente
Informe de devolución por incompleto

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1. INTRODUCCION

1.1. DESARROLLO DE LA LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS

DE CHOQUE

La focalización de la energía es uno de los principios más empleados en la

técnica, para conseguir una acción intensa en un lugar concreto. En la historia de la
antigua Grecia ya se narra que Dionysios construyó unas bóvedas para poder espiar a
los enemigos hechos prisioneros, sin ser advertidos. En esta misma línea cabe
considerar los espejos acústicos o de eco de los gabinetes de física de los siglos XVIII y
XIX, con los que era posible transmitir el ruido de un reloj de bolsillo hasta el oído de
un espectador situado a una distancia de 20 metros.

La focalización geométrica y el empleo de las ondas de choque constituyen los

dos principios fundamentales de la fragmentación a distancia de los cálculos urinarios.
La existencia de las ondas de choque está indisolublemente unida con las altas
velocidades de los cuerpos, con velocidades que superan la del sonido en el medio
correspondiente. Ejemplos típicos son la presencia de gotas de agua y micrometeoritos
en las estructuras de aviones supersónicos, la impactación de meteoritos en los vuelos
espaciales o la acción de proyectiles muy rasantes en el fuselaje.

El principio básico que explica la fuerza destructiva de la onda de choque está

relacionado con el origen de un gradiente de presión que ocurre cuando ésta encuentra
dos materiales que difieren significativamente en sus propiedades acústicas. Bajo estas
circunstancias, en la superficie del material sólido se genera una fuerte fuerza de
tensión. La rotura acontece cuando la fuerza de tensión supera la fuerza de compresión
del material intacto.

La posibilidad de destruir un cálculo renal de manera extracorpórea (sin lesión

cutánea) proviene del descubrimiento por casualidad en 1966 de la propagación a través
del cuerpo humano de las ondas de choque mecánicas, cuando un ingeniero de la
Dornier System Gmbtt, empresa dedicada a la investigación en el campo de los vuelos
espaciales y aéreos, tocó un cuerpo diana en el momento del impacto de un proyectil
muy rasante y experimentó una especie de descarga eléctrica, sin que en la zona de
contacto se produjera ningún tipo de lesión.

Las primeras etapas de la investigación se centraron en idear un generador capaz

de focalizar la onda de choque a distancia, en el foco geométrico de un hemielipsoide,
en que produciría una elevación brutal de presiones, creando un frente de ondas capaz
de fragmentar una concreción.

Posteriormente fue preciso idear un sistema de localización de la litiasis y un

sistema mecánico que permitiera situar el cálculo a nivel del punto focal. Primero se
realizaba con ultrasonidos, pero no se lograba obtener una precisión suficiente. Así se
eligió un sistema radiológico que resultaba ser más preciso.

Después de un período de más de siete años de investigación y desarrollo,

mediante estudios de experimentación animal y clínicos, llevados a cabo por Chaussy
en la clínica urológica y policlínica de la Universidad de Munich y de desarrollo
técnico, se realizó la primera aplicación humana con el primer prototipo, el HM1 en la

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clínica urológica de la Universidad de Munich, en febrero de 1980. Desde ese año hasta
abril de 1982 fueron tratados con éxito 200 pacientes con cálculos renales introduciendo
posteriormente un nuevo prototipo, el HM”. No se demostraron cambios en la función
renal o en la morfología del riñón tratado, tampoco en los órganos adyacentes.

En 1983 se desarrolla un nuevo modelo Dornier, el HM3, que se instala en el

departamento de urología del hospital Katharinen en Stuttgart. Seguidamente se
comienza a producir en serie y a distribuirse en diferentes hospitales alemanes.

Debido a los elevados porcentajes de éxitos y a la ausencia casi total de

complicaciones, su aplicación como primer método no invasivo de los cálculos del
aparato urinario se propagó con rapidez. En 1984 la FDA aprobó el litotritor Dornier
HM3 para el tratamiento de los cálculos urinarios.

Posteriormente y ante el éxito médico y económico del método, la industria

intentó desarrollar nuevos métodos alternativos con principios terapéuticos idénticos,
pero con metodologías diferentes intentando una mejor calidad de las ondas de choque y
reducir el costo del aparato y de la gestión. Así surgieron investigaciones con prototipos
de litotritores extracorpóreos pero con localización ecográfica o con generadores de
ondas de choque piezoeléctricos en lugar de electromagnéticos.

En la actualidad algunas empresas han modificado sus litotritores y otras han

creeado otros nuevos para poder alcanzar los requerimientos que una tercera generación
de máquinas empieza a precisar, tratamiento de cálculos urinarios y biliares, idéntica
eficacia que los aparatos anteriores, tratamiento sin o con mínima analgesia, uso
multifuncional, por ejemplo para endoscopia y bajo coste de compra y mantenimiento.
De esta forma han aparecido nuevos modelos en el mercado.

1.2. FUNDAMENTOS FISICOS

Nuevas investigaciones en el campo de la física, han posibilitado a

fragmentación de los cálculos renales a distancia mediante la aplicación de ondas de
choque de alta energía.

Cuando una presión de onda entra en contacto con una interfase, hay un cambio
en la impedancia acústica y se produce una tensión. Una onda de choque generada
externamente, entra en el cuerpo y se propaga sin interferencias porque no hay
virtualmente diferencias entre la impedancia acústica del agua y del tejido humano.

La fragmentación de los cálculos renales se debe a los cambios de impedancia

acústica que se producen cuando la onda de choque entre en contacto con el cálculo. Al
llegar la onda de choque a la interfase tejido-cálculo u orina-cálculo, se produce una
reflexión parcial, originándose una fuerza de presión que fragmenta el cálculo en la
zona de entrada. La onda de choque atraviesa el cálculo y cuando sale por al cara
posterior, al tener la orina menor impedancia acústica que el cálculo, se produce una
reflexión de la onda que origina una fuerza de tensión que fragmenta el cálculo en la
zona de salida. El centro del cálculo no es afectado inicialmente, pero en posteriores
exposiciones van a confluir en esta zona las fuerzas de presión y tensión produciendo la
fragmentación completa del cálculo.

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 Para destruir las concreciones en el tejido biológico, se requiere:

La onda de choque debe tener una intensidad que exceda la compresión y fuerza
del cálculo.

La tolerancia del tejido vivo debe ser superior a la intensidad necesaria para
destruir el cálculo.

Para evitar superposición y ondas reflejadas, la longitud del impulso de las ondas
de choque debe ser lo más estricta posible, para evitar tensión en los tejidos y así ejercer
la máxima amplitud en el foco, mientras que en la periferia disminuye la presión.

Para evitar reflejos nocivos y la tensión superficial en los tejidos, la onda de

choque se debe introducir en el cuerpo a través del agua.

Las ondas de choque presentan grandes diferencias con respecto a los

ultrasonidos en cuanto a sus características y efectos biológicos.

Cuando se comparan ambos tipos de ondas en un diagrama, se observa que las

ondas de choque tienen un pico único y más alto con una relajación gradual. Los
ultrasonidos sin embargo, tienen unas ondas sinusales con variación de presión
alterando la compresión y la tensión. Así mismo su espectro de secuencia es diferente.

Los ultrasonidos tienen una frecuencia bien definida y uniforme, mientras que
las ondas de choque están compuestas por un espectro de alta y baja frecuencia. En
principio, se puede decir que en la transmisión a través de los materiales biológicos, la
parte de alta frecuencia de la onda se atenúa más que la de baja frecuencia. Por tanto la
profundidad de penetración de la onda de choque es mayor.

Por efecto de absorción, en los ultrasonidos se produce una degradación celular

que se expresa como una degradación termal. Este fenómeno no ocurre con las ondas de
choque.

1.3. POSIBILIDADES DE GENERACION DE LAS ONDAS DE CHOQUE

Durante los últimos ocho años, la litotricia se ha convertido en el método de

elección para el tratamiento de los cálculos renales de todo el mundo.

Desde el momento en que se produjo el éxito médico y económico de este

método, utilizando ondas generadas electrohidráulicamente, se han desarrollado nuevos
métodos que utilizan una generación de ondas totalmente distinta

Estos métodos alternativos considerados como de segunda generación implican

una mejoría en la calidad de las ondas de choque ya sea desde el punto de vista físico o
médico.

Desde el punto de vista médico, la onda ideal para desintegrar cálculos renales
es una onda de presión pura con un tiempo de subida de un nanosegundo y una

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semianchura inferior a 200 nanosegundos, que corresponde a un tamaño medio de los
productos de desintegración inferior a 1 mm. No debe haber contenido alguno de ondas
de tracción ya que constituye una posible fuente de daños en los tejidos, como es
sabido, por los efectos biológicos de los ultrasonidos.

Los tipos de ondas de choque que en la actualidad nos ofrece la investigación

física se parecen a esta, pero con la presencia de ondas de choque de tracción.

Las fuentes de ondas de choque pueden clasificarse en dos tipos: fuentes

puntuales y fuentes extendidas.

Dentro de las fuentes puntuales, las cuales siempre emiten una onda de choque
esférica, está la conocida chispa inducida eléctricamente, que se utiliza en el dispositivo
Dornier; en segundo lugar, la chispa inducida óptimamente mediante radiación láser por
impulsos y finalmente la generación de ondas de choque con pequeñas esferas
explosivas. Todos estos métodos están muy cerca de las formas teóricas de ondas de
presión, donde el primer pico de presión se produce por la rápida evaporación del fluido
y podemos denominarla onda de choque primaria. Esta onda es esférica y su amplitud
disminuye de forma proporcional a la distancia del origen. Posteriormente, sigue una
serie de ondas con un retardo de aproximadamente un milisegundo. El origen de estas
ondas posteriores es la cavidad de implosión que ha causado la onda de choque en su
fase inicial de expansión. Una característica principal de estas fuentes puntuales es el
bajísimo contenido de ondas de tracción procedentes de la forma asimétrica de los
impulsos de la onda de choque primaria.

La diferencia que existe entre las ondas de choque generadas óptimamente (láser
neodimio-YAG) respecto a las generadas eléctricamente es que no hay generación de
campo eléctrico dentro del paciente y por lo tanto no precisa de control de ECG y
presentan una afinación más exacta de la energía acústica. La fuente de láser se utiliza
en la actualidad sólo en la fragmentación de los cálculos ureterales a través de un
ureteroscopio rígido o flexible.

Con respecto a la generación de ondas de choque con explosivos, hasta la fecha

sólo se ha utilizado a nivel experimental y no creemos que sea éste tipo de energía
adecuado APRA aplicaciones en el campo médico. Existen varios motivos para
mantener todo ello fuera del hospital, empezando por el almacenamiento y la
manipulación del material y terminando por los riesgos químicos que presentan los
productos de reacción, todos los cuales pueden dar lugar a un serio peligro para los
pacientes y el personal. Por tanto parece que este tipo de fuente de energía no tiene
futuro en la aplicación clínica porque no tiene ventajas específicas y existen otros
métodos de producción de ondas más limpios.

La otra clase de fuentes de ondas, las fuentes extendidas comprenden la

electromagnética y la piezoeléctrica. El esquema de tales fuentes consiste en ambas en
dos conductores con una capa aislante entre ellos. En una se observa un transformador y
la fuerza actuante entre las dos capas conductoras es el campo magnético y en la otra
hay un condensador de placa normal con un dieléctrico policristalino, por ejemplo PZT
y la fuerza actuante es el campo eléctrico entre las dos capas conductoras. Tales fuentes
siempre emiten una onda plana.

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 La electrónica de la fuente electromagnética es en principio idéntica a la
electrohidráulica, consiste en un generador que transmite la corriente de impulsos a una
bobina plana. Esta corriente da lugar a una fuerza repulsiva entre la bobina y la
membrana metálica y el movimiento resultante de la membrana induce una onda plana
acústica dentro del fluido. Esta onda plana se concentra con una lente acústica. Como la
velocidad de la membrana es lenta en comparación con la explosión del canal
plasmático inducido por el electrodo, la onda de presión generada por el sistema
electromagnético tiene un ascenso más lento, algunos microsegundos más que la de un
sistema electrohidráulico. La onda de presión es por tanto asimétrica y puede alcanzar
niveles máximos semejantes a los de un sistema Dornier HM3.

El otro tipo de fuente extendida es el emisor piezoeléctrico, es casi igual que el

sistema electromagnético, solo se sustituye la bobina y la membrana por una palca
piezoeléctrica.

Las diferencias entre las dos fuentes extendidas consisten en el coeficiente de

conversión de energía, que es superior para el transductor piezoeléctrico y la presión
máxima que puede alcanzarse que es mayor para el transductor electromagnético. En
ambos casos, la presión máxima está limitada por la descomposición eléctrica o
mecánica de los componentes esenciales.

1.4. METODOS DE CONCENTRACION (FOCALIZACION) DE LAS ONDAS

DE CHOQUE

En las fuentes puntuales y en las extendidas la energía acústica de los

transductores puede concentrarse mediante reflectores o lentes o una combinación de
estos elementos. La finalidad en el diseño del sistema debe ser siempre la minimización
de las interfases que causan de algún modo una reflexión o transmisión no ideal.

En las fuentes puntuales, la mejor elección es un reflector elipsoidal. La

distribución de la presión en el plano de salida siempre es máxima, alrededor del eje
principal pudiendo variarse cambiando la abertura del reflector.

Considerando las fuentes extendidas, la mejor elección la constituyen los

transductores curvados esféricos que focalizan la energía en su centro, siendo las lentes
menos eficaces. El primer método se ha adaptado a los generadores piezoeléctricos y el
segundo a los electromagnéticos.

Por estos datos se pueden comprobar que se alcanzan las presiones más elevadas
con las fuentes puntuales utilizando elementos de concentración bastante pequeños,
observándose también las mejores características de tiempo. Asimismo, el contenido de
las ondas de tracción es pequeño con estas fuentes. La concentración bastante mala en
comparación con el sistema piezoeléctrico depende de los tamaños totalmente distintos
de la superficie emisora. No obstante, con ambos tipos de fuentes sabemos que la
desintegración de los cálculos es posible.

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1.5. FACTORES FISICOS QUE CONDICIONAN LA EFICACIA E INOCUIDAD
DE LAS ONDAS DE CHOQUE

Los factores físicos que condicionan la eficacia e inocuidad de las ondas de

choque son el tamaño de la zona focal, la ausencia de creación de cavitación, el
gradiente de energía y el agente acoplante.

El tamaño del punto focal condiciona la cantidad de energía producida por

unidad de superficie y es proporcional al traumatismo tisular. El tamaño de la zona focal
está directamente relacionado con el tamaño de la zona emisora y se puede reducir con
los generadores de gran tamaño, en los que la superficie de penetración de la onda a
nivel de la piel es grande y por lo tanto existe menor sensación dolorosa.

La ausencia de creación de cavitación a nivel de los tejidos atravesados es el

factor de inocuidad más importante.

Respecto al gradiente de presión a nivel de la superficie del cálculo, cuando la

onda de presión alcanza el cálculo es parcialmente reflejada, creando una fuerza de
tensión de dirección opuesta a la fuerza de presión. Cuando la onda de presión sale del
cálculo se produce el mismo fenómeno de compresión depresión. Se ha demostrado que
presiones de 500 bars pueden crear una fragmentación más fina que presiones más
fuertes y traumatizantes.

El agente acoplante ideal es el agua, ya que su densidad acústica es la misma que

la de los tejidos blandos del cuerpo humano. El acoplaje directo con el agua permite
limitar al máximo la pérdida de energía, el acoplaje con membrana es más fácil de
manipular pero se produce atenuación y dispersión de energía.

En cuanto al tiempo de vida de los sistemas, se aprecian los primeros fallos en el

generador a los 1000 disparos en el generador eléctrico y en el sistema electromagnético
a los 10 000 disparos. El sistema piezoeléctrico muestra fallos al millón de disparos.

1.6. SISTEMAS DE GENERACION DE ONDAS DE CHOQUE

1.6.1. Sistema electrohidráulico.

Fue el primer sistema de generación de ondas de choque focalizadas que se

utilizó en la clínica, desarrollado por la casa Dornier. Permitió la fragmentación
extracorpórea de cálculos intrarrenales mediante las ondas de choque de alta energía,
generadas en un electrodo inmerso en agua y focalizadas mediante un reflector
elipsoidal.

Este sistema está compuesto de un reflector elipsoidal, la trayectoria de la

descarga eléctrica y un generador de impulsos. La trayectoria de la energía está ubicada
de tal forma que el reflejo de la onda de choque se origina en el foco del mismo. La
energía requerida es suministrada por un generador de pulso que actúa por medio de un
interruptor acoplado con el ECG.

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 La chispa eléctrica generada en el electrodo vaporiza el agua circundante
iniciando un fenómeno de cavitación por coalescencia de microburbujas gaseosas, que
inducen una expansión inicial y colapso ulterior, que genera las ondas de choque
separadas. Cada una de estas ondas consta de una parte no reflejada (no focalizada) y
otra reflejada (focalizada).

La diferencia temporal entre las presiones registradas en F2, inducidas por la

porción reflejada y no reflejada de la onda inicial es de 29 nseg. La presión obtenida en
F2 guarda una relación directa con el kilovoltaje, aunque es muy variable en cada onda.
Por otra parte, el desgaste progresivo del electrodo condiciona discrepancias entre las
ondas de presión generadas por los primeros y últimos disparos.

La presión de cada punto del área focal es distinta, existiendo una zona central
de máxima presión, alrededor de la cual se organizan isobaras de menor presión. La
presión acumulada en F2 por un litotritor Dornier HM3 de elipsoide convencional oscila
entre 900-1200 bars. Sin embargo, con las nuevas modificaciones, la presión que se
alcanza es de 600-900 bars.

1.6.2. Sistema piezoeléctrico.

Genera las ondas de choque mediante la activación de un número variable de

elementos cerámicos (320 en el EDAP LT-01 y 3000 en el Wolf Piezolith 2200), por
efecto piezoeléctrico. Los impulsos de presión emitidos son simétricos y de un segundo
de duración, no presentando componente significativo de presión negativa. La alta
capacidad de concentración de la onda, alcanzando diámetros focales de 3-5 mm,
constituye la mayor ventaja de este sistema, junto con la reducción del dolor. Los
niveles máximos de presión que se obtienen en F2 están comprendidos entre 900-1100
bars.

1.6.3. Sistema electromagnético.

Desarrollado por la casa Siemens, genera la onda de choque mediante la

aplicación de una corriente de impulsos por medio de un generador a una bobina plana
que origina una fuerza repulsiva entre la bobina y una membrana metálica, este
movimiento resultante de la membrana metálica induce una onda acústica dentro del
fluido, que se concentra en F2 mediante una lente. La onda de presión puede alcanzar
niveles máximos semejantes a los de un sistema electrohidraúlico. Actualmente los
nuevos litotritores Dornier (DOLI y Compact) utilizan este sistema.

1.7. SISTEMAS DE LOCALIZACION DEL CALCULO.

1.7.1. Localización ecográfica.

La ecografía permite visualizar los cálculos cualquiera que sea su

radiointensidad, pudiéndose utilizar de forma continua al no ser nocivos, en el control
de la correcta posición del generador y de la fragmentación. Para favorecer la

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localización ecográfica interesa mantener una buena hidratación que origine una
adecuada replección de orina de las cavidades renales.

Los cálculos más fáciles distinguir ecográficamente son los localizados en

cálices, sobre todo los situados en los cálices inferiores. Los cálculos piélicos si son de
pequeño tamaño pueden ser difíciles de ver al estar perdidos en el seno de la grasa
sinusal hiperecogénica. Los cálculos ureterales presentan dificultades de localización
algunas veces insalvables. Este problema limita la fragmentación “in situ” de estos
cálculos lo que es una desventaja respecto de los litotritores que utilizan radioscopia. La
combinación de ultrasonidos y rayos X en un aparato de litotricia representa un avance
en la actualidad.

Cuando existen múltiples cálculos repartidos en diferentes cálices es difícil

visualizarlos a todos. Cuando los cálculos están presentes en una misma cavidad es con
frecuencia también difícil visualizarlos porque la sombra de una litiasis superficial
puede enmascarar a una litiasis más central. En estas condiciones el análisis de las
radiografías pretratamiento permiten conocer la topografía de los diferentes elementos
litiásicos.

1.7.2. Localización radiológica.

El principio de la localización radiológica reside en que la proyección de un a

imagen sobre un plano necesita al menos, dos incidencias diferentes para localizar un
punto en el espacio. La disposición de los amplificadores de rayos X es tal que los haces
coaxiales se cruzan en el punto focal. Cuando la litiasis se coloca en el centro de la
pantalla de cada intensificador de imagen, se encuentra automáticamente situado en el
punto focal. Como las radiaciones ionizantes no son inocuas para los tejidos biológicos
no es posible realizar un control continuo ni de la fragmentación ni de la focalización de
la litiasis. No obstante existen amplificadores con memoria de imagen que facilitan el
control y cada cierto tiempo permite realizar un seguimiento radiológico para conocer si
la litiasis sigue bien colocadas en el punto focal para valorar como progresa el proceso
de fragmentación.

Con las técnicas radiológicas, la localización está en función de la densidad

radiológica y del tamaño, en los cálculos radioopacos. En casos de cálculos
radiotransparentes, la introducción de medio de contraste (por vía intravenosa o
retrógrada) permite visualizar las cavidades excretoras y dirigir las ondas de choque
sobre el cáliz deseado.

1.8. TIPOS DE LITOFRAGMENTADORES.

Desde que en 1980 se introduce en el arsenal terapéutico urológico el litotritor

que usa ondas de choque con generador electrohidráulico (Dornier HM1) y se produce
el éxito médico y económico de este método, la industria ha desarrollado nuevos
métodos alternativos, con principios terapéuticos idénticos, pero con metodologías

10
diferentes, intentando conseguir una mejor calidad de ondas de choque y reducir el
costo del aparato y de la gestión.

Actualmente, los diferentes litotritores existentes se clasifican atendiendo al

modo de generar las ondas de alta energía en electrohidráulicos, piezoeléctricos y
electromagnéticos.

Cada uno de estos aparatos presenta características específicas, aparte de la

generación de las ondas, en el foco, acoplamiento y sistemas de localización. Los
resultados obtenidos con estos nuevos litotritores han sido todos ellos positivos en
cuanto a fragmentación de los cálculos renales.

No obstante, comparándolos con el litotritor original, se observa una

disminución en el porcentaje de fragmentación de los cálculos, lo que ocasiona un
aumento en la repetición de tratamiento. Esta eventualidad se pone de manifiesto
particularmente en aquellos litotritores cuya generación de ondas es piezoeléctrica o
electromagnética.

Los conceptos de anestesia para la litotricia han experimentado un adelanto

considerable en los últimos años. Al principio, se utilizaba anestesia epidural o general
casi exclusivamente. La introducción de modificaciones técnicas en los nuevos
litotritores, ampliando la superficie de piel por donde penetran las ondas de choque y
reduciendo la zona focal del riñón, con lo que se consigue una disminución del estímulo
de los nervios aferentes cutáneos y viscerales, ha permitido realizar los tratamientos con
sedoanalgesia o sin ningún tipo de anestesia. Sin embargo esto condiciona un aumento
significativo de repeticiones de tratamiento.

Inicialmente en el litotritor original, el acoplamiento del cuerpo se realizaba con

un baño de agua. Posteriormente, en los sucesivos aparatos, éste, ha sido sustituido por
tubos o receptáculos que permiten un manejo más cómodo de los pacientes, requieren
un menor espacio y son igual de efectivos.

Asimismo, la no inmersión del paciente en el baño de agua le representa ventajas

ostensibles como es la comodidad que esto le aporta y el aumento de seguridad, al
desaparecer la acción que sobre el sistema cardiovascular generaba el efecto hipotensor
de la inmersión.

La ecografía como medio de localización de los cálculos es utilizado por alguno

de los nuevos litotritores. Estos equipos ecográficos de localización ofrecen una menor
exposición a los rayos X, tanto del enfermo como del operador, y un costo mucho más
económico. La observación de la imagen es continua durante la emisión de ondas,
permitiendo así la observación del cálculo durante el período de tratamiento y el control
de su evolución en tiempo real. El problema fundamental que presenta la utilización de
la ecografía es la falta de experiencia en esta técnica de muchos de los operadores de los
litotritores con la consiguiente dificultad de la interpretación de las imágenes
ecográficas y el tiempo necesario para obtener una adecuada localización del cálculo.
Respecto a los cálculos ureterales debido a la dificultad de su localización con la
ecografía, su tratamiento in situ está limitado.

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 La radiología representa como método de localización de los cálculos ventajas
ostensibles, como son la localización de los cálculos uretrales, el control de la posible
migración ureteral de un fragmento grueso, que permite su tratamiento inmediato y la
fragmentacion selectiva y bien definida del cálculo coraliforme.

1.9. FACTORES QUE INFLUENCIAN LA FRAGMENTACION DEL

CALCULO.

Los dos factores determinantes de la litofragmentación de un cálculo son, por un

lado la composición y estructura cristalográfica del mismo y por otro el tipo de energía
utilizado.

La masa litiásica estimada por las dimensiones en la radiografía guarda una

relación estricta con el número de ondas para su fragmentación.

Asimismo, cada composición calculosa muestra una fragilidad distinta al efecto

de la onda de choque, la cual parecería ser máxima para el oxalato calcico dihidrato y el
ácido úrico y mínima para la cistina.

La estructura cristalográfica condiciona el patrón de fragmentación. Sin duda el

patrón cristalográfico es expresión de las fuerzas de cohesión, secundarias a las energías
de enlace intercristalinas o intermoleculares en el seno mismo del cristal, las cuales han
de ser superadas por las ondas de presión acumuladas en el foco de presión para lograr
la desintegración litiásica.

La densidad radiológica de los cálculos guarda una correlación inversa a su

fragilidad frente a la onda de choque, de modo que los cálculos de oxalato cálcico
monohidrato, generalmente más densos, presentan un mayor número de sesiones que los
de oxalato cálcico dihidrato o infectivos, de menor densidad radiológica.

La maduración o envejecimiento del cálculo condiciona igualmente la

susceptibilidad del mismo para ser fragmentado, al aumentar su densidad y el grado de
impactación.

En relación a la energía, la energía liberada en un litotritor con sistema

electrohidráulico es proporcional al cuadrado del kilovoltaje, calculándose la energía
acumulada sobre el cálculo mediante la ecuación: energía acumulada es igual al número
de ondas por Kvoltios al cuadrado. La presión focal en un sistema electrohidráulico
guarda una relación directa con el kilovoltaje, siendo la influencia de éste superior a la
del número de ondas. En los litotritores de primera generación la presión focal era de
900 bars (18 Kv) y 1200 bars (30 KV). Sin embargo, en los litotritores de segunda
generación, la presión oscila entre 600 y 900 bars.

En los sistemas piezoeléctricos se alcanzan presiones máximas entre 900 y 1100

bars.

La correlación entre la energía liberada y la fragmentación del cálculo en la

práctica clínica evidencia que la distribución de las partículas se ajusta a una
distribución semilogarítmica, lo que supondría que la fragmentación sería un proceso de

12
conminución progresiva, en el cual cada partícula situada en el foco de presión se
fragmenta aún más al recibir cada onda de choque. Este modelo de fragmentación
teórica parece ajustarse a la litofragmentación electrohidráulica.

Sin embargo, aunque los sistemas piezoeléctricos y electromagnéticos ejercen su

efecto mediante generación de ondas de choque, la morfología de la onda de presión es
distin5a en cada uno de los sistemas, por lo que es posible que su efecto sobre la
estructura cristalina no sea el mismo, aún cuando los valores de presión absolutos
alcanzados sean similares.

Por otro lado, el desgaste del electrodo, la adecuación del kilovoltaje o el estado
del generador, van a originar variaciones ostensibles de las presiones ejercidas por cada
onda. Si a esto añadimos que la presión focal no es homogénea, también la posición del
cálculo en el foco de presión o el ángulo de impactación de la onda, intervendrá en la
eficacia de la fragmentación del cálculo.

En los sistemas piezoeléctricos, se ha comprobado que se produce una mejor

fragmentación de las estructuras poco frágiles, con frecuencias bajas (1.25-2.5
ondas/seg), mientras que en los cálculos frágiles, como los infectivos, este efecto parece
ser menos trascendente.

La utilización de altas frecuencias puede ser menos eficaz, circunstancia

posiblemente relacionada con interferencias en la propagación de la onda dentro del
cálculo.

La adaptación de la membrana elástica a la superficie cutánea, la presencia de

gas en el agua de la burbuja, la distancia piel-cálculo o el grado de impactación de éste,
son factores que influyen en la atenuación de las presiones que la onda de choque
alcanza en el segundo foco. Experimentalmente se ha comprobado una reducción del
20% de la presión mediante la interposición de 6 cms de músculo en el sistema
electrohidráulico. Todo esto aboga por una gran variabilidad individual en la atenuación
de la onda. La impactación litiásica dificulta la fragmentación al no existir una interfase
sólido-líquido que permita el desarrollo adecuado del fenómeno de cavitación, al mismo
tiempo que los fragmentos desprendidos no se disgregan en una cámara de expansión
líquida, amortiguando el efecto de las ondas de choque ulteriores sobre el resto del
cálculo aún no fragmentado.

Tampoco hay que olvidar, que al realizarse la litofragmentación en un medio

líquido, subsidiario de posibles cambios fisicoquímicos, espontáneos o inducidos, ésta
puede ser modificada. Experimentalmente esto se ha comprobado in vitro con cálculos
infectivos al exponerlos al ácido cítrico, óxido de magnesio y carbonato sódico y con
cálculos de oxalato cálcico sometidos a orina sintética de pH alcalino.

1.10 INDICACIONES ACTUALES DE LA LITOTRICIA

Las indicaciones inicialmente establecidas en Munich que comprendían

pacientes con litiasis simples menores de 10 mm, de localización piélica con vía
excretora normal, con buen estado de salud y sin infección urinaria, fueron confirmadas
posteriormente por otros grupos que en años sucesivos y debido al elevado número de

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éxitos obtenidos, a la baja frecuencia de complicaciones y a la ausencia a largo plazo de
efectos adversos, las fueron progresivamente ampliando.

En el momento actual puede decirse que el 95% de las litiasis de tracto urinario
superior pueden ser tratadas mediante ondas de choque, bien como tratamiento único, o
bien asociado a otras procedimientos complementarios, tales como la ureteroscopia o
los tratamientos endourológicos.

Actualmente, aún persiste la controversia respecto al tratamiento con litotricia de

los cálculos coraliformes y ureterales. Para estos dos tipos de cálculos se han propuesto
diferentes estrategias, litoricia como único tratamiento o asociada con procedimientos
urológicos.

1.10.1. Litiasis intrarrenal.

Todo cálculo menor de 20 mm es subsidiario de litotricia, excepto los de cistina

o los cálculos alojados en un cáliz inferior dilatado de aclaración litiásico inviable tras
litofragmentación. En estos casos la nefrolitectomía percutánea constituirá la mejor
opción terapéutica. En los cálculos de 20-30 mm, la litotricia asociada a derivación
urinaria interna (catéter doble J) es la técnica de elección, excepto en los cálculos de
brucita, oxalato cálcico monohidrato, cistina o infectivos, especialmente si estos últimos
están asociados a dilatación pielocalicial y bacteriuria crónica. Por último, en los
cálculos mayores de 30 mm, la nefrolitectomía percutánea sería la primera indicación
terapéutica ya que la litotricia como monoterapia da lugar a un 77% de segundas
sesiones, 57% de fracasos y una incidencia de litiasis residual del 71%. En estos casos
la litotricia sería un complemento de la nefrolitectomía en el tratamiento de la litiasis
residual.

Ateniéndonos a estas indicaciones, el porcentaje de éxitos (unidades renales

limpias más unidades con fragmentos residuales menores de 3 mm en ausencia de
infección) obtenidos con la litotricia es del 95%. En relación con la nefrolitectomía
percutánea, la litotricia ofrece una menor incidencia de residuales (7% frente a 24%) y
una menor morbilidad (menor estancia postoperatoria, fiebre, pérdidas hemáticas y
exigencia de transfusiones). Por tanto, dada su eficacia y baja morbilidad, la litotricia
constituye el tratamiento de elección de la litiasis intrarrenal menor de 20 mm. La
nefrolitectomia percutánea mantiene sus indicaciones en la litiasis intrarrenal mayor de
20 mm, en la litiasis cistínica y en los casos fallidos de litotricia. Ambas técnicas se
complementan, no excluyendo la una a la otra. La cirugía convencional en la actualidad
queda limitada a los casos en los que es necesario realizar correcciones anatómicas
concomitantes. En casos seleccionados, el acceso percutáneo al sistema colector puede
suplir a la cirugía al posibilitar la resolución de la litiasis y de la patología asociada
(endopielotomía, dilatación de cuello calicial).

Por otra parte, el tipo de litotritor utilizado matiza las indicaciones y

ocasionalmente la utilización combinada de un littoritor con sistema de localización
radiográfico y desintegración electrohidráulico y otro con sistema de localización
ecográfica y desintegración piezoeléctrico, incrementa la eficacia de la litotricia como
técnica.

14
 En cualquier caso, el diseño individualizado del tratamiento del paciente litiásico
va a estar condicionado además de por la masa litiásica y el tipo de litotritor, por la
localización del cálculo, su composición, la morfología de la víaexcretora, la
funcionalidad de la unidad renal y la necesidad o no de dejar fragmentos residuales ante
el carácter infectivo o no del cálculo.

1.10.2. Litiasis coraliforme

Para el éxito en el tratamiento mediante litotricia de los cálculos coraliformes se

debe tener en consideración: el tamaño del cálculo (volumen de la masa litiásica), la
morfología arquitectónica pielocalicial, la composición del cálculo y el estado funcional
de la unidad renal tratada.

Basados en estos criterios, ciertas pautas de tratamiento han sido establecidas: en

los cálculos seudocoraliformes o coraliformes no voluminosos con pequeño o moderado
contenido piélico, composición de estruvita, infundíbulos normales, con cálices poco
modificados y buen funcionalismo renal, la monoterapia con litotricia, con o sin catéter
ureteral doble J, ha sido el tratamiento utilizado por diversos grupos de trabajo con un
porcentaje de residuales que oscilan entre el 14.3 % y el 56.3% a los tres meses de
tratamiento.

Este tratamiento monoterápico con litotricia de los cálculos coraliformes

requiere para su realización una sistematización estratégica. En general la porción
ureteropiélica es la que se trata primero, para permeabilizar la salida hacia el uréter; a
continuación son sucesivamente los cálices superior, medio e inferior. El tiempo que
media entre las sesiones de tratamiento está determinado por los resultados obtenidos y
la ausencia de complicaciones. En la práctica se realiza entre el cuarto y séptimo día.
No obstante, es preciso hacer énfasis en el aumento del número de sesiones de
tratamiento, así como el de complicaciones que conlleva la monoterapia en este tipo de
cálculos con respecto al de los cálculos menores de 20 mm de diámetro. Asimismo, el
período de eliminación de fragmentos es más prolongado si lo comparamos con la
nefrolitotomía percutánea o la combinación de ambas.

La utilización de catéter ureteral doble J, contrariamente a lo que se pensaba

inicialmente, no ha probado un efecto beneficioso sobre los parámetros anteriormente
citados, aunque reduce la morbilidad perioperatoria y evita la necesidad de utilizar
medidas auxiliares para resolver posibles obstrucciones ureterales.

En los cálculos coraliformes que presentan una gran masa litiásica piélica,
aquellos con dilataciones caliciales y en los que se sospecha que su composición es de
carbonato de apatita o cistina, la realización de una nefrolitectomía percutánea
reduciendo masa litiásica y aportando un buen drenaje renal (nefrostomía), seguida de
litotricia sobre los restos caliciales residuales, es la norma seguida actualmente por la
mayoría de los grupos de trabajo.

Aunque esta pauta de tratamiento resulta mucho más traumática que la

monoterapia con litotricia, aporta grandes beneficios al paciente al disminuir la
morbilidad, las maniobras endoscópicas postlitotricia, el número de sesiones y reducir
asimismo el tiempo de baja laboral.

15
 Recientemente ha sido propuesto el tratamiento de los cálculos coraliformes
complejos inicialmente con litotricia y posteriormente a los pocos días con
nefrolitectomía percutánea de los restos de los fragmentos.

1.10.3. Litiasis ureteral.

Aunque el 80% de todos los cálculos sintomáticos son ureterales, una gran
mayoría son menores de 4 mm, y se expulsan espontáneamente, por lo que los pacientes
portadores de cálculos menores de 5 mm en el uréter inicialmente son subsidiarios de
manejo conservador. Sin embargo, los cálculos mayores de 5 mm o menor o igual a 4
mm que condicionan sintomatología clínica intensa, obstrucción latente, sepsis o
ausencia de progresión durante seis semanas son subsidiarios de ser tratados, así como
los cálculos ureterales existentes en pacientes monorrenos.

Inicialmente los cálculos ureterales que se trataban in situ mediante litotricia

eran los localizados por encima de la cresta ilíaca en el uréter lumbar. Más
recientemente con la aparición de los litotritores de segunda generación los cálculos en
uréter ilíaco y pelviano han sido tratados in situ con éxito modificando la posición
primitiva del paciente colocándolo en prono, decúbito lateral o sentado. Los litotritores
cuya localización del cálculo es por ultrasonido, el tratamiento in situ de los cálculos
ureterales se hace aún más difícil, especialmente los situados en el uréter lumboilíaco,
los cuales en un gran porcentaje no son visualizados y por tanto imposibles de tratar a
no ser que sean ascendidos a cavidades renales. Los resultados obtenidos inicialmente
por la mayoría de las unidades en el tratamiento in situ bajo anestesia de los cálculos
ureterales lumbares, aunque estos estuvieran bien localizados, cuentan con frecuentes
fracasos, debido posiblemente a la falta de una adecuada cámara de expansión de los
fragmentos cuando el cálculo está impactado o presenta reacción edematosa parietal,
situación frecuente en estos cálculos; esto condujo a intentar resolver la situación
mediante dos maniobras: ascender el cálculo a la pelvis o cálices renales mediante
cateterismo ureteral o si esto no se conseguía, intentar pasar el catéter ureteral hasta el
cálculo realizando un lavado del mismo con suero fisiológico. Con ambas maniobras, la
cámara de expansión del cálculo es aumentada consiguiendo un porcentaje de éxito de
más del 90%.

Sin embargo, los resultados publicados en los últimos años por diversidad de
autores, demuestran que puede evitarse la aplicación de medidas auxiliares en más del
70% de los pacientes. Asimismo, la variabilidad de porcentajes de eficacia publicados
en la manipulación retrógrada pone de manifiesto que está presente un importante
número de fracasos, lo que aumenta el número de intervenciones invasivas innecesarias.
Además, el porcentaje de complicaciones, por ejemplo, perforaciones de uréter, de las
maniobras retrógradas se eleva hasta el 5%.

Por consiguiente, en respuesta al argumento de que la manipulación retrógrada

reduce la frecuencia de fracasos de la litotricia in situ, podemos afirmar que la terapia
por ondas de choque sin anestesia está limitando las medidas auxiliares al mínimo
indispensable.

16
 No ocurre lo mismo con los litotritores de sistema de localización ecográfica,
para los cuales los cálculos ureterales situados en el espacio comprendido entre una
línea horizontal imaginaria que pasa por la espina ilíaca anterosuperior y otra que pasa
2-3 cms por debajo de la articulación sacroilíaca no son localizables, mientras que los
cálculos lumbares fuera de estos límites pueden presentar serias dificultades de
localización, por lo que los diversos autores lo consideran como un desafío técnico para
estos litotritores, no compensando en los resultados obtenidos aconsejando de entrada
su ascensión a las cavidades renales.

En el caso de los cálculos ureterales distales (pelvianos) la litotricia

extracorpórea por ondas de choque in situ rivaliza con la ureteroscopia como método
establecido y eficaz. Los cálculos ureterales localizados por debajo de la línea
iliopectínea se pueden extraer eficazmente mediante ureteroscopia con un porcentaje de
éxitos superior al 90%. Sin embargo es indispensable aplicar anestesia epidural o
general, y tener en cuenta los efectos secundarios inmediatos y a largo plazo. Se
produce perforación de uréter en el 8-17% de todos los pacientes. En el 1-5% de los
casos se producen estenosis del uréter que precisan tratamiento. En el 1-3% de todos los
pacientes es preciso realizar cirugía abierta inmediata para reparar las lesiones ureterales
graves.

Todos estos datos demuestran que las complicaciones de la ureteroscopia son

infrecuentes pero potencialmente graves. Ello hace aún más atractiva la litotricia in situ
dada su inocuidad, realizarse generalmente sin anestesia y tener un 90% de éxitos.

Vemos pues que el remonte del cálculo facilita la litotricia a cambio d euna
maniobra endoscópica con un porcentaje de fracasos y complicaciones no desdeñable.

Esto justifica que actualmente se conceda prioridad a la litotricia ein situ, la cual
constituye un tratamiento no invasivo de los cálculos de cualquier segmento del uréter
(excepto en litotritores de control ecográfico), no ocasiona prácticamente
complicaciones y sus resultados terapéuticos son buenos. No obstante, dado que entre el
10 y el 30% de todos los pacientes debe someterse a más de una sesión de tratamiento o
incluso requiere el empleo de procedimientos invasivos, se plantea como mejorar esta
terapia no invasiva de los cálculos. Hasta el momento no se han encontrado parámetros
pronósticos fiables y la decisión de tratar un cálculo ureteral con litotricia in situ
depende del punto de vista subjetivo del urólogo. No obstante, parece ser que la dureza
o fragilidad el cálculo, el tamaño del mismo así como las modificaciones de la pared
ureteral en la vecindad con el mismo constituirían dos factores pronósticos a tener en
cuenta y sobre los cuales se debería realizar una valoración más exhaustiva en un
intento de mejorar los resultados.

Los cálculos ureterales en los que fracasa la fragmentación in situ con litotricia y
no se consigue su movilización serían los subsidiarios de ureteroscopia o cirugía.

1.11 INDICACIONES CONTROVERTIDAS

Admitiendo que prácticamente el 95% de la litiasis del tracto urinario superior

puede ser tratada actualmente mediante litotricia sin necesidad de acudir a la cirugía,
bien en monoterapia o asociada a otros procedimientos complementarios, debemos tener

17
presente que existe una serie de anomalías renales, determinados tipos de cálculos y
algunos pacientes en los cuales la indicación de la litotricia extracorpórea puede ser
dudosa, ambigua o conflictiva. Dentro de este grupo se incluyen:

1.11.1. El paciente monorreno.

Si tenemos en cuanta que la causa más frecuente de riñón único es la

nefrectomía o anulación funcional contralateral secundaria a litiasis o infección
específica y que aproximadamente un 8.5% de los pacientes nefrectomizados
desarrollan litiasis en el riñón contralateral con una tasa de recurrencia de cerca de un
45%, comprenderemos que la litotricia es el método de tratamiento menos invasivo y
bel que más beneficio aporta a este tipo de patología. Sin embargo, en estos pacientes, la
eliminación de los fragmentos puede conllevar un serio problema, la anuria obstructiva,
sobre todo si los cálculos tratados superan los 20 mm de diámetro.

Por este motivo y con el fin de prevenir esta complicación, el tratamiento de

estos casos obliga a incrementar las maniobras endoscópicas previas, colocación de
catéteres doble j, derivaciones percutáneas y ureteroscopias.

Cuando se trata de litiasis coraliformes completas o incompletas, todos los

autores son partidarios de colocar previamente a la litotricia un catéter doble J o hacer
una nefrolitectomía percutánea.

1.11.2. El riñón trasplantado.

En el caso especial del riñón trasplantado heterotópico, la nefrolitectomía

percutánea seguida de litotricia se ha mostrado como un método eficaz en el tratamiento
de la litiasis que lo afecta. La posibilidad de impactación de fragmentos en el uréter
después de las ondas de choque con el consiguiente riesgo de pérdida de función del
injerto, magnificado por el riesgo real de infección sobreañadida en un enfermo
sometido a inmunosupresión, es lo que obliga a que se traten con litotricia los cálculos
pequeños y baja resistencia a la fragmentación, de lo contrario, las maniobras
endoscópicas percutáneas previas son obligadas.

1.11.3. El riñón en herradura.

Por su peculiar connotación anatómica y morfología pieloureteral, presenta

dificultades en lo que concierne al empleo de la litotricia y a la expulsión de fragmentos.
En general, los buenos resultados no sobrepasan el 50%, siendo frecuentes la
persistencia de restos calculosos a pesar de su correcta fragmentación. Por este motivo,
diversos autores propugnan como opción prioritaria de tratamiento la nefrolitectomía
siempre que no comprometa, dada su situación topográfica, a otras vísceras. No se debe
olvidar la cirugía convencional que resolverá los casos complejos y no idóneos para la
litotricia o la endourología y que están dentro del 5% de la litiasis renal que requiere
cirugía abierta actualmente.

18
1.11.4. La nefrocalcinosis.

Es subsidiaria de litotricia cuando alguna de las calcificaciones interpapilares

emigra a la vía urinaria.

Es obvio que las ondas de choque no facilitan la eliminación de los cálculos

intraparenquimatosos. En ocasiones, cuando la nefrocalcinosis es sintomática (dolor,
hematuria, disuria) la aplicación de litotricia ha mejorado la sintomatología.

1.11.5. La litiasis en divertículo calicial.

Tradicionalmente, el tratamiento de esta litiasis se realizaba mediante

neurotomía sobre el divertículo, extracción del cálculo, cierre de la comunicación con el
cáliz y obliteración del divertículo mediante marsupialización o fulguración, en
ocasiones se realizaba una nefrectomía parcial. Más recientemente se ha utilizado como
tratamiento la nefrolitectomía percutánea.

La utilización de la litotricia como tratamiento de esta litiasis es controvertida,

algunos autores lo consideran una contraindicación, basados en la dificultad de drenaje
y de expulsión de fragmentos. Sin embargo, los resultados publicados últimamente por
varios autores con éxitos y mejorías clínicas que superan el 70% convierten a esta
técnica en la primera aproximación terapéutica de la litiasis diverticular calicial
sintomática. En los casos en los que persisten fragmentos sin expulsar sintomáticos o
asociados a infección urinaria se recurrirá a la nefrolitectomía. Merece destacarse en
este apartado la buena opción que constituye el litotritor piezoeléctrico por la particular
forma de fragmentación de este sistema, mediante erosión, con lo que se consiguen
fragmentos más diminutos cuyo paso por el cuello diverticular es más fácil.

1.11.6. La litiasis infundibulocalicial.

Cuando existe un cierto grado de dilatación calicial, este tipo de localización

litiásica es arriesgado tratarla mediante litotricia, ya que de no desprenderse los
fragmentos se reagudiza la obstrucción destruyendo el segmento renal correspondiente y
requiriendo una nefrolitectomia o una nefrectomía parcial.

1.11.7. La litiasis asociada a patología medular.

El paciente con crisis dolorosa por un cálculo o cálculos emigrados a cavidades

caliciales o pelvis en un riñón afecto de ectasia precalicial no plantea ninguna
controversia, beneficiándose del tratamiento mediante litotricia extracorpórea.
Asimismo, aquellos pacientes con ectasia precalicial que sufren frecuentes emigraciones
de cálculos al uréter también pueden beneficiarse con la litotricia al ser fragmentos y ser
fácilmente eliminados, evitando complicaciones obstructivas e infecciosas que éstos
podrían ocasionar. Sin embargo, los planteamientos teóricos que justifican una menor
fragmentación (ausencia de interfase sólido-líquida) y eliminación de fragmentos de las
litiasis alojadas en un divertículo calicial son extrapolables a las existentes en el interior

19
de dilataciones quísticas precaliciales. Pero al igual que con los divertículos caliciales,
los resultados obtenidos superan el 70%.

En la megacaliosis, la identificación y fragmentación de la litiasis suele ser

adecuada, presentando como inconveniente importante la eliminación de los
fragmentos, al estar ésta dificultada por las cavidades caliciales que presenta. Sin
embargo, la fragmentación de la litiasis puede producir una mejoría clínica en el
paciente y facilidad en el tratamiento de la infección urinaria si esta existiera.

1.11.8. La estenosis ureteral no primaria.

Ciertas estenosis pieloureterales con litiasis secundaria, descubiertas a partir de

la cuarta década de la vida y sin clínica previa evidente, pueden ser subsidiarias como
primera medida terapéutica de la litotricia. Sin embargo, la estenosis pieloureteral
primaria con litiasis es subsidiaria en general de cirugía, quedando para la
endopielotomía percutánea los secundarismos de la cirugía.

1.11.9. La litiasis cistínica.

El cálculo de cistina por su estructura cristalina ofrece una mayor resistencia a la

fragmentación. La experiencia de diversos grupos aboga por la indicación de litotricia
en este tipo de litiasis, requiriendo un aumento de la intensidad del generador y
precisando a veces de varias sesiones.

Los cálculos de más de 30 mm de diámetro o coraliformes se combina con la

nefrolitotomía percutánea litorreductora, instaurando previamente a la litotricia de los
fragmentos residuales una quimiolisis con solución de bicarbonato sódico o n-
acetilcisteína a través de la sonda de nefrostomía dejada tras la nefrolitectomía.

1.11.10. Las derivaciones urinarias.

En el Bricker-Wallace y ureterosigmoidostomía después de la fragmentación

calculosa, si es de pequeño tamaño no suele plantearse problemas de eliminación
siempre que la anastomosis ureterointestinal no sea obstructiva. Si se trata de un cálculo
coraliforme, generalmente infectivo, es subsidiario de nefrolitectomía percutánea o
cirugía abierta.

1.11.11. La litiasis infantil.

El tratamiento de la litiasis urinaria infantil plantea problemas de orden técnico y

biológico. Por un lado, es difícil la focalización tras la adaptación del niño al litotritor y
por otro pueden sufrir una dosis de radiación nada despreciable. Este últimoa specto
puede ser minimizado con protectores genitales o preferiblemente utilizando litotritores
de localización ecográfica y desintegración piezoeléctrica que al presentar un área focal
más pequeña reduce el efecto, desconocido por otra parte, de la onda de choque sobre

20
un riñón en desarrollo. En los litotritores electrohidráulicos, el kilovoltaje y el número
de ondas ha de reducirse al mínimo necesario para alcanzar la fragmentación.

1.11.12. La litiasis vesical.

Aunque existen referencias de la utilización de la litotricia en el tratamiento de la

litiasis vesical, éstas son escasas, presentando unos resultados en la resolución de la
misma con grados variables de eficacia. Sin embargo, la necesidad de resolución de la
patología obstructiva cervicoprostática asociada hace que la instrumentación transuretral
no sea sustituible. El tratamiento de cálculos uretrales mediante fragmentación
extracorpórea ha sido referido de manera anecdótica.

1.12. CONTRAINDICACIONES DE LAS ONDAS DE CHOQUE.

En los tres últimos años, las contraindicaciones absolutas y relativas de la

litotricia han cambiado radicalmente, habiéndose reducido con la mayor experiencia y
con los nuevos litotritores. En la actualidad únicamente un 5% de todos los pacientes
litiásicos están excluidos para poder someterse al tratamiento con litotricia.

Las contraindicaciones tanto absolutas como relativas que fundamentan el

criterio de exclusión pueden ser médicas, técnicas y urológicas.

1.12.1. Médicas.

Discrasias sanguíneas no controladas.

HTA severa no controlada
Embarazo
Aneurisma de aorta abdominal, especialmente los mayores de 6 cms.
Calcificaciones de aorta o arteria renal ipsilateral (contraindicación relativa).
Pacientes portadores de marcapasos, con el litotritor electrohidráulico y cuando
esté implantado en abdomen .
Graves trastornos del ritmo cardíaco.

1.12.2. Técnicas.

Altura de los pacientes (<130 cm-- >200 cms). Contraindicación relativa según
tipo de máquina.
Obesidad (>135 Kg), que imposibilita la focalización del cálculo.
Graves deformidades de la columna vertebral que dificultan la localización del
cálculo al imposibilitar la adaptación del paciente al litotritor.
Litiasis ureteral ilíaca (sobre todo en litotritores de localización ecográfica).

21
1.12.3. Urológicas.

Graves alteraciones funcionales de la unidad renal que impiden la eliminación de

fragmentos.
Estenosis distal al cálculo, ya sea de uréter, cuello vesical, HBP o uretra.
Alteración funcional de la movilidad ureteral (neurogénica).
Anomalía anatómica (riñón en herradura, ectopia renal, duplicidad pieloureteral)
(contraindicación relativa).
Cálculo enclavado en cuello calicial que origina ectasia importante.
Cálculos ureterales impactados (éxito menor del 50%) (contraindicación
relativa).
Cálculo coraliforme con gran masa litiásica, especialmente en cálices dilatados y
cuellos retraídos.

1.13. EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR

ONDAS DE CHOQUE.

La rápida aceptación y adopción de la litotricia ha sido facilitada en parte por la

falsa creencia de que esta tecnología es enteramente segura, no induciendo ningún
efecto grave agudo o crónico.

Sin embargo existen numerosas publicaciones clínicas y experimentales que

muestran que esta técnica terapéutica puede generar efectos nocivos, llegando a ser
severos si se sobrepasa el límite establecido de ondas y energía.

La hematuria es la manifestación clínica que más frecuentemente se pone en

evidencia después de una sesión de litotricia, la cual es reflejo del trauma que sufre el
parénquima renal y no secundaria al movimiento de los fragmentos del cálculo durante
el tratamiento. Así mismo, aumentos significativos de ciertos parámetros bioquímicos
han sido encontrados en suero y orina de 24 horas después de la litotricia. Estos
hallazgos son indicativos de que durante la litotricia se produce un trauma significativo
sobre riñón y tejidos adyacentes (hígado y tejido muscular). La mayoría de estos valores
de laboratorio comienzan a decrecer dentro de la semana siguiente al tratamiento,
encontrándose normales a los tres meses.

El traumatismo del parénquima renal asociado con la litotricia puede variar

desde una contusión leve a una lesión grave con importante pérdida sanguínea (gran
hematoma) que requiera transfusión sanguínea. Diversas publicaciones sobre estudios
morfológicos con resonancia magnética de los riñones y área perirrenal después de
litotricia demuestran que entre un 63% y un 85% de los pacientes presentan una o más
anormalidades morfológicas en esta área.

Una potencial secuela que puede acompañar a la hemorragia renal o perirrena,l

asociada a litotricia es la fibrosis con compresión del riñón que originaría una alteración
hemodinámica similar a la que ocurre en el riñón de Page y que justificaría la aparición
tardía de hipertensión arterial.

Estudios histológicos y ultraestructurales renales demuestran que la litotricia

produce lesiones renales agudas que consisten en edema y extravasación de sangre y

22
orina en ele spacio intersticial, bloqueo tubular con hemorragias y gran dilatación
venosa, con signos de destreucción endotelial y formación parcial de trombos. Con el
microscopio electrónico se detectan anormalidades en el endotelio y epitelio glomerular,
con acúmulos de hemosiderina en las células tubulares y pequeñas áreas de fibrosis
corticomedular.

El número y tamaño de los hematomas y hemorragia que aparecen están

directamente relacionados con el número de ondas administradas al riñón. Las pequeñas
venas intrarrenales se muestran particularmente susceptibles a la acción del traumatismo
de la onda de alta energía. Se especula que el efecto trauma´tico de la onda de choque es
debido a la cavitación que produce ésta a su paso por los tejidos.

Está descrita un a proteinuria postlitofragmentación, de rango nefrótico, que

retorna a la normalidad a los 3-6 meses sin modificación de la filtración glomerular.

Conceptualmente parece lógico que el efecto biológico lesivo inducido por la

onda de choque sea menor en los litotritores de segunda generación. En este sentido no
se objetivan modificaciones en la función renal a las 24 horas de la litotricia utilizando
un sistema piezoeléctrico.

Casos de pancreatitis aguda, lesiones contusas de riñón, estómago y colon han

sido descritas, lo que demuestra la posibilidad de lesionar órganos adyacentes tras la
litotricia.

Las complicaciones debidas a la litotricia no se limitan a los efectos agudos,

puede generar cambios crónicos tales como hipertensión, insuficiencia renal o un
aumento de la recidiva litiásica.

El deterioro de la función renal a largo plazo está sometido a controversia,

existiendo referencias en las que tras evaluar el flujo plasmático renal efectivo a los 20
meses de la litotricia, detectan una disminución del 5% en el 24% de los pacientes.

La hipertensión arterial al año de la litotricia también ha sido referida.

La incidencia de recidiva litiásica tras litotricia en ausencia de restos litiásicos

alcanza el 8.4% al año y el 10% a los dos años. Estas cifras se elevan al 21% en
presencia de restos.

De todo esto se deduce que los cambios en el riñón tras la litotricia son similares
a los de un traumatismo renal, aunque los efectos agudos son bien tolerados, las
secuelas a largo plazo aún no están bien establecidas.

23
2.14. COMPLICACIONES DE LA LITOTRICIA.

La eficacia sin precedentes del método y su fácil manejo, unidos a la tasa

relativamente baja de complicaciones indujo a muchos usuarios a pensar que la
utilización de las ondas de choque de alta energía sobre los tejidos humanos era inocua,
independientemente de la cantidad de energía aplicada. Después de formulada esta
creencia se han venido observando un número creciente de complicaciones, pero resulta
evidente que muchas de ellas derivan de indicaciones inadecuadas, empleo imprudente
de la energía, seguimiento insuficiente de los pacientes o desconocimiento de los
procedimientos endourológicos auxiliares.

Estas complicaciones pueden aparecer durante la realización del tratamiento,

inmediatamente después del mismo o después de haber transcurrido un período extenso
de tiempo (varios meses como mínimo).

Durante la realización de una litotricia, si ésta se realiza bajo anestesia general o

regional, pueden aparecer complicaciones relacionadas con la misma, siendo éstas
similares a las descritas en cualquier procedimiento quirúrgico.

1.14.1. Complicaciones inmediatas

1.14.1.1. Complicaciones mayores.

Hemorragia. La mayoría de los pacientes presentan hematuria macroscópica,

independientemente del equipo con el que haya sido tratado, Sin embargo, la incidencia
de una hemorragia significativa clínicamente, con desarrollo de hematoma perirrenal es
baja, de un 0.1 a un 0.66%. consideramos hematuria clínicamente significativa aquella
que requiere transfusión, intervención o es sintomática. Clínicamente debe sospecharse
la existencia de un hematoma perirrenal postlitotricia ante la persistencia de dolor en
flanco, que no corresponde a un cólico nefrítico por emigración de los fragmentos y un
descenso del hematocrito y la hemoglobina. Ente esta situación se debe realizar una
ecografía renal. Si el hematoma es corroborado, se practicará un TAC o RMN para
evaluar el tamaño y grado de traumatismo y actuar en consecuencia. La mayoría de los
pacientes que han sufrido esta complicación han seguido un tratamiento conservador
con reposo y reposición de líquidos, con buenos resultados. Estos pacientes deben ser
revisados periódicamente ante el riesgo de formación de un abceso, deterioro de la
función renal o aparición de una hipertensión arterial.

Uropatía obstructiva. La obstrucción ureteral se produce cuando los fragmentos

postlitoricia son demasiado gruesos para descender al uréter, o éstos, aunque de
pequeño tamaño, son muy abundantes y originan un acumulo que obstruye el uréter,
denominando al conjunto de estos fragmentos, calle litiásica. La calle litiásica puede
resolverse espontáneamente, sin embargo, si esta persiste más de cuatro semanas, se
aconseja actuar sobre ella. Un 6% de los pacientes tratados presentan esta complicación
y es la más frecuente de la litotricia. Una adecuada utilización de los catéteres conduce a
una reducción de las complicaciones obstructivo-infecciosas.

Sepsis urológica. Es una de las complicaciones más graves, se produce por la

avalancha de gérmenes a la sangre desde el interior del cálculo, al ser éste fragmentado;

24
además las ondas de choque crean un daño tisular que favorece el paso de bacterias. No
hay acuerdo en cuanto a emplear o no profilaxis, no obstante, como la litiasis infectiva y
la uropatía obstructiva parecen los dos principales factores de riesgo, parece oportuno
emplearla en estos casos.

Alteraciones cardíacas. Los litotritores que operan por sistema de descarga de un

electrodo pueden inducir arritmias cardíacas graves si no se ajustan para disparar
después de la onda R.

Muerte. La muerte es una complicación potencial de todos los procedimientos

que requieren anestesia general, el comité de litotricia americano tiene registradas 13
muertes por motivos diversos, embolismo pulmonar, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, sepsis, etc..

1.14.1.2. Complicaciones menores.

Hematuria microscópica. Ya comentada, que tiene una duración de 2-5 días y se

debe a lesiones del parénquima renal o a la proyección de partículas finas sobre la
mucosa de la vía excretora.

Dolor. Un 25% de los pacientes refieren verdadero dolor durante la litotricia, por
estímulo de nervios cutáneos y viscerales o por irritación muscular, esto ocurre sobre
todo en pacientes delgados.

Eritemas, equímosis subcutáneas y edema en el lugar de entrada de la onda,

consecuencia del daño tisular que produce la onda de choque.

Ileo intestinal, reflejo del dolor por la obstrucción urinaria o por edema e
irritación peritoneal.

Fiebre transitoria, que la refiere un 20% y que no suele tener relación con
proceso infeccioso.

Cefaleas, nauseas y vómitos en un 3% de los enfermos.

Se han encontrado otras complicaciones como hematoma hepático, pancreatitis,

embolia pulmonar, etc, muy infrecuentes.

En el tratamiento de algunos niños se ha referido hemoptisis por contusión

pulmonar.

1.14.2. Complicaciones a largo plazo.

Afectación de la función renal, ya ampliamente comentada, en relación con el

número de ondas y la energía, aunque no existen tablas claras de los límites, siendo
variable en cada paciente la tolerancia a las ondas.

Hipertensión Arterial, también referida.

Recidiva litiásica, muy frecuente, especialmente cuando quedan restos litiásicos.

25
2. CLASIFICACION CLINICO TERAPEUTICA

Proponemos una clasificación de la litiasis urinaria basada en el tamaño,

localización, consistencia, vía excretora y función renal que permita elegir un
tratamiento más adecuado para cada una.

RI: Todos los cálculos renales, ya sean piélicos o caliciales, menores de 2-3 cms de
diámetro superior, con vía excretora y función renal normal en ambos riñones.
Tratamiento de elección, monoterapia con litotricia extracorpórea en una o dos sesiones.

RII: Todos los cálculos renales de 3-4 cms de cosistencia blanda o normal y función
renal normal en ambos riñones, o de menor tamaño si son de consistencia dura o
pertenecen a enfermos monorrenos. Se incluye la litiasis coraliforme con masa menor
de 4 cm, de consistencia blanda o intermedia, de predominio central, infundíbulos
normales o anchos, cálices poco modificados y buen funcionalismo renal.
Tratamiento: litotricia extracorpórea asistida por técnicas endourológicas simples como
cateter ureteral simple, cateter doble J o nefrostomía percutánea.

RIII: Cálculos de 3-4 cms, de consistencia dura o asociados a dilatación pielocalicial

crónica o a otras alteraciones congénitas o adquiridas, que dificultan la eliminación de
fragmentos tras la litotricia. Se incluyen los cálculos coraliformes de predominio
central, con cálices poco ramificados e infundíbulos anchos, de consistencia dura o
masa superior a 4 cms.
Tratamiento: la nefrolitectomía percutánea constituye la técnica de elección.

RIVa: Cálculos renales de gran masa litiásica, mayores de 4 cms. Incluye la litiasis
coraliforme formada por cálculos de tamaño superior a 4 cms, de consistencia blanda o
intermedia o bien de menor tamaño pero de consistencia dura o en pacientes
monorrenos, predominio central pero con ramificaciones de difícil acceso percutáneo.
Tratamiento: Se realiza combinado, nefrolitectomía percutánea y litotricia.

RIVb: Incluye cálculos que por su gran tamaño o por asociarse a alteraciones
morfofuncionales de la unidad renal tienen indicación de cirugía abierta sola o asociada
a litotricia. También pertenecen a este grupo los cálculos coraliformes de predominio
periférico, infundíbulos estrechos o estenosis infundibulares múltiples, suele existir
atrofia parenquimatosa o déficit funcional.
Tratamiento: Cirugía abierta sola o asociada a litotricia.

UI: Cálculos ureterales menores de 2 cms, de consistencia blanda o intermedia,

localizados en vía excretora normal o discretamente obstruida por el cálculo, con
función renal conservada.
Tratamiento, litotricia in situ, si fracasa y es lumbar, nueva litotricia, si es iliopelviano,
ureteroscopia.

UII: Se incluyen en este grupo todos los cálculos de uréter lumbar de consistencia dura
u obstructivos-impactados con permanencia superior a cuatro semanas.
Tratamiento: Se aconseja litotricia con apoyo endourológico, catéter ureteral
infracálculo, nefrostomía percutánea si existe serio compromiso de la función renal o
infección urinaria cerrada.

26
UIII: Cálculo ureteral iliopelviano mayor de 2 cms o incluso menores pero de
consistencia dura o provocan obstrucción crónica.
Tratamiento: derivación urinaria si va acompañado de infección urinaria cerrada u
obstrucción ureteral, una sesión de litotricia y si fracasa, ureteroscopia.

VI: Cálculos vesicales menores de 4 cms siempre que no haya que tratar una causa
obstructiva
Tratamiento: Litotricia.

VII: Cálculos vesicales mayores de 4 cms. o menores pero que haya que tratar la
obstrucción.
Tratamiento: cirugía abierta.

27
 3. FLUJO DE PACIENTES

SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LA MERCED
OSUNA
SERVICIO DE ATENCION AL USUARIO
HOSPITALES UNIVERSITARIOS
SERVICIO DE UROLOGIA VIRGEN DEL ROCIO
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS SEVILLA
BORMUJOS

CENTRO DE ESPECIALIDADES
VIRGEN DE LOS REYES
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

CENTRO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

SERVICIO DE UROLOGIA SECRETARIA DEL SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCIO VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA SEVILLA

CONSULTA DE UROLOGIA PEDIATRICA

HOSPITAL INFANTIL
HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

DEVOLUCION POR NO PROCEDENTE O COMISION DE LITOTRICIA

INCOMPLETO SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

TRATAMIENTO CON LITOTRICIA

UNIDAD DE LITIASIS
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

FIN DEL TRATAMIENTO

28
4. AGENDA Y PLAN DE TRABAJO

La Unidad de litotricia extracorpórea por ondas de choque está atendida por un

urólogo, un ats/due y una auxiliar de enfermería, en principio en horario de mañana, de
8.00 horas a 15.00 horas, más adelante y según demanda, se abrirá en horario de tarde,
de 15.00 horas a 20.00 horas.

Como objetivo planteamos una lista de espera máxima de cuatro semanas (P3),
dos semanas (P2) y de una semana para casos preferentes (Prioridad 1).

El tiempo estipulado de recepción, tratamiento, recuperación y alta del paciente

está estipulado en 120 minutos.

Las citas se harán mediante agenda Diraya, de lunes a viernes, a cinco citas cada
mañana en horario de 9.00, 10.00, 11.00, 12.00 y 13.00. El tiempo comprendido entre
las 8.00 y las 9.00 y entre las 14.00 y las 15.00 queda disponible para encendido y test
de la máquina, exploraciones especiales que pudieran surgir de los enfermos ingresados
o ambulatorios (catéteres doble J, pielografías ascendentes…), tratamientos urgentes
que no dispongan de hueco en la agenda y para reposición de material, limpieza y
apagado de la máquina.

En horario de tarde las citas se realizarán a las 15.30, 16.30, 17.30 y 18.30 horas,
de esta forma queda estipulado que a ritmo de trabajo normal, se tratarán cinco
pacientes en horario de mañana y cuatro en horario de tarde.

El plan de trabajo por enfermo es el siguiente.

0.00 horas Llamada y recepción del paciente en hall de ascensores, entrega de

petición de Rx simple según modelo (urgente, unidad de litotricia,
entregar en mano, planta baja hospital general, sala 1A) (opcional).

0.20 horas Paso a sala de espera de Unidad, recogida de datos según modelo
(anexo).

0.30 horas Paso a vestuario, cambio de ropa, toma de tensión arterial, canalización
de vía periférica, comienzo de sedoanalgesia según protocolo.

0.45 horas Paso a sala de tratamiento, monitorización, posicionamiento del calculo,

continuación de sedonalgesia según protocolo, comienzo del tratamiento.
Monitorización de TA, EKG y oximetría.

1.40 horas Fin de tratamiento, recogida de constantes, paso a sala de espera.

1.55 horas Test de recuperación postsedación, cuestionario de dolor y satisfacción

(anexo ), entrega de informe de alta.

2.00 horas Cambio de ropa y salida.

29
5. COMISIÓN DE LITOTRICIA

La comisión de litotricia tiene como misión recepcionar todas las peticiones de

litotricia extracorpórea del área sanitaria de los Hospitales Virgen del Rocío y evaluarlas
para su aceptación y posterior tratamiento, reenviarlas a su destino de origen por estar
incompletas debido a que falten exploraciones complementarias, analítica básica o por
precisar maniobras endourológicas previas a su tratamiento, o puede también
rechazarlas porque estime que el tratamiento no está indicado. Es también misión de la
comisión el priorizar los casos según tres niveles, prioridad 1: preferente, cita en menos
de 7 días; prioridad 2, cita en menos de 2 semanas; prioridad 3, cita en menos de cuatro
semanas.

La comisión de litotricia se encargará también de citar a los pacientes y enviar

los impresos de cita, de rechazo o de demora por necesidad de nuevas exploraciones.

Esta comisión estará compuesta por el responsable del Servicio, jefe de servicio
o jefe de sección, o en su defecto, por el coordinador de la Unidad de Litiasis, un
miembro de la Unidad de litiasis y una administrativa. Es recomendable la asistencia de
todos los residentes que estén rotando actualmente por el Servicio de Urología y queda
abierta a todos los miembros del Servicio.

La periodicidad de las reuniones será semanal, en la que se analizarán los casos

que se hubieran recibido durante esa semana, el calendario de reuniones se fijará a
último de cada mes y en principio será los jueves a las 13.30 horas en la sala de
reuniones de la 5ª sur.

30
6. PROTOCOLO SEDOANALGESIA.

6.1. INTRODUCCION.

La LEOC es un método terapéutico eficaz y seguro en el tratamiento in situ de

los cálculos ureterales a todos los niveles; en mayor o menor grado son invasivas,
molestas, desagradables y su tolerancia por parte del paciente es variable. Por dicho
motivo y en consonancia con las tendencias de la sociedad del bienestar, los pacientes
solicitan cada vez más la sedación/analgesia para poder tolerar mejor estas
exploraciones. En medicina todo procedimiento es más seguro cuanto más simple sea,
todo acto médico que se sobreañade al acto básico en sí, acumula riesgos. Es por ello
que los pacientes han de ser conocedores de que al sedarlos aumentan las posibilidades
de que se produzcan efectos adversos. Nuestra función será la de optimizar las
instalaciones, entrenamiento del personal y medios de monitorización para que estas
complicaciones sean mínimas y en el caso de que aparezcan tratarlas adecuadamente.

6.2. OBJETIVO.

El objetivo de las presentes Directrices es definir: Como, a quién, donde y por

quién, se debe realizar la sedación/ analgesia a los pacientes que se someten a LEOC.

La sedación habitual suele ser una sedación mínima o ansiolísis, esta sedación
caso de precisarse puede complementarse con analgesia (la sumación de efectos de
fármacos conlleva una potenciación de los efectos adversos y no siempre es necesaria).
Cuando se prevee una exploración de mucha duración, compleja o más molesta o
dolorosa se puede precisar una sedación más profunda del paciente.

Son sujetos potenciales de la sedación todos los pacientes que se van a someter a
LEOC, siempre y cuando la relación riesgo/beneficio sea favorable al paciente. Debe
valorarse el tipo y características de la exploración, su duración, si existen antecedentes
previos de mala o buena tolerancia por el paciente. Para ello es imprescindible una
información previa y un consentimiento informado. En los casos precisos por las
características del paciente (enfermedades cardiorrespiratorias severas, enfermedades
concurrentes inestables, anomalías o variantes anatómicas que comporten una dificultad
en la intubación si se precisara, etc.) es conveniente realizar una valoración previa a la
sedación y puede ser necesario aportar pruebas complementarias (ECG, Analítica, Rx
de tórax, etc.). Los pacientes acudirán acompañados a la exploración, en ayunas y no
podrán conducir hasta transcurridas al menos 6 horas de la misma (incrementándose
este período de tiempo dependiendo del fármaco utilizado).

El lugar donde se realiza la técnica debe estar debidamente equipado para

realizar la sedación. Se debe disponer: oxigeno, aspiración, pulsioxímetro y equipo de
reanimación.

¿Por quién? Quien esté capacitado para hacerlo. Para ello existen normas en
otras Directrices de otras Sociedades (ASA) en las cuales se fijan los requisitos para

31
realizar la sedación por otros médicos que no sean los anestesiólogos. Todo residente,
durante su formación, aprende y aplica las maniobras de reanimación cardiopulmonar
durante sus estancias de guardia en urgencias, y durante su rotación aprende las técnicas
de sedación y monitorización. Es preciso conocer y estar habituado a mantener
permeable la vía respiratoria y si se precisa a la intubación traqueal. En las Unidades de
Litiasis de algunos hospitales, la sedación corre a cargo de anestesiólogos, si bien no
todas las sedaciones son hechas por ellos. Es muy útil y necesario el adiestramiento y la
implicación de enfermería en protocolos de presedación, cuidados y monitorización
durante y cuidados y control postsedación, bajo el control directo del médico urólogo
y/o anestesiólogo.

6.3. NIVELES DE SEDACION.

La sedación no tiene unos niveles fijos y preestablecidos (a una determinada

dosis de fármaco, no se corresponde siempre un determinado nivel de sedación), sino
que es un “continuum”, se inicia a una dosis mínima cuya respuesta es propia de cada
paciente con cierta variabilidad personal, si aumentamos la dosis o administramos bolos
de recuerdo puede mantener este nivel de sedación o pasar a otro hasta llegar a la
sedación profunda o incluso a anestesia.

Se consideran cuatro niveles de sedación, de menor a mayor profundidad:

• Sedación mínima o ansiolísis.
• Sedación moderada y analgesia, o sedación consciente (el paciente responde a
estímulos verbales o táctiles).
• Sedación profunda y analgesia (el paciente responde a estímulos dolorosos).
• Anestesia (el paciente no responde a estímulos dolorosos). Se precisa soporte
ventilatorio.

Habitualmente el nivel requerido para la LEOC es la sedación mínima y la

sedación consciente. En algunos procedimientos terapéuticos complejos puede
requerirse sedación profunda.

En general las sociedades científicas de anestesiología y de endoscopia

digestiva, que han establecido protocolos para tutelar la sedación por médicos no
anestesiólogos, limitan la misma a los casos de bajo riesgo anestésico y a los de alto
riesgo (ASA 3 o superior) que no vayan a precisar sedación profunda, ya que en caso
contrario sería preferible la actuación de un anestesiólogo.

6.4. FARMACOS.

Se dispone de diversos fármacos útiles para la sedación/analgesia

(benzodiacepinas, fentanilo, propofol, meperidina), alguno de los cuales tiene también
medicación antagonista (flumazenil, naloxona) para neutralizar sus efectos de
sobresedación. El fármaco ideal sería aquel que tuviera un inicio rápido de acción y
produjera un nivel predecible de sedación.

32
 A continuación en la siguiente tabla se resumen las principales características de
estos fármacos.

- Benzodiacepinas:
• Midazolam
Dormicum®, amp. 15 mg/ 3 ml o 5 mg/ ml.
Sedante/hipnótico. No analgésico. Produce amnesia.
Aumenta el riesgo de depresión respiratoria si se asocia a
opiáceos u otros fármacos de acción central.
Contraindicaciones: insuficiencia respiratoria aguda, coma, shock, embarazo.
Efectos secundarios: depresión respiratoria, hipotensión.
Efecto máximo: 3-5 min iv, 15-30 min im.
Duración del efecto 1 a 3 horas.
Dosis inicial: 0,02-0,05 mg/ kg iv o 0,05-0,1 mg/ kg im.
• Otras Benzodiacepinas (diazepan, flunitrazepan).

- Opioides analgésicos:
• Meperidina
Dolantina®, amp. 100 mg/ 2 ml.
Agonista opiáceo, actividad vagolítica y antiespasmódica
moderada.
Contraindicaciones: IMAOs.
Efectos secundarios: depresión circulatoria y del SNC, náuseas y
vómitos.
Efecto máximo: < 5-20 min iv, 30-50 min im.
Duración del efecto: 2-4 h iv/im.
Dosis inicial: 25-100 mg (0,5- 1 mg/kg) iv lento, 50- 150 mg (1-2
mg/kg) im/sc.
• Otros opioides sintéticos (fentanilo, alfentanilo, remifentanilo).

- Medicación antagonista:
• Flumazenil
Anexate®, amp 0,5 mg/ 5 ml y 1 mg/ 10 ml.
Antagonista competitivo de las benzodiacepinas.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, embarazo y lactancia.
Efectos secundarios: excitación SNC, convulsiones, náuseas,
vértigo y agitación.
Efecto máximo: 2-10 min.
Duración acción: 20-90 min.
Dosis inicial: 0,2-0,3 mg iv + 0,1 mg/ min.
Dosis total: hasta 1-2 mg.
• Naloxona
Naloxone®, amp 0,4 mg/ 1 ml.
Antagonista puro de receptores morfínicos µ y κ, mínima σ.

33
 Revierte los efectos secundarios de los opiáceos: depresión
respiratoria, prurito, espasmo vías biliares.
Contraindicaciones: hipersensibilidad, embarazo.
Efectos secundarios: dolor, agitación y delirio, náuseas y vómitos,
arritmias, edema pulmonar, síndrome de abstinencia agudo en
pacientes adictos a opiáceos.
Efecto máximo: 5-15 min.
Duración acción: 1-4 h.
Dosis inicial: 0,04 mg iv.
Dosis total: hasta 0,4 mg.

- Medicación antiemética:
• Ondansetrón
Yatrox®, Zofran®, amp 4 mg/ 2 ml y 8mg/ 4 ml.
Antagonista selectivo receptor 5-HT3.
Prevención y tratamiento de náuseas y vómitos por quimioterapia
y postoperatorios.
Efectos secundarios: se han comunicado hipotensión, bradi o
taquicardia, ángor, bloqueo AV, hipopotasemia, broncoespasmo,
reacciones extrapiramidales, visión borrosa.
Duración acción: 12-24 h.
Dosis inicial: 4-8 mg iv lento.
• Metoclopramida
Primperan®, amp 10 mg/ 2 ml.
Antagonismo central y periférico de receptores dopaminérgicos.
Aumento motilidad del tracto gastrointestinal superior y tono
esfínter esofágico inferior.
Contraindicaciones: IMAOs, feocromocitoma, epilepsia,
hemorragia gastrointestinal, obstrucción o perforación intestinal.
Efectos secundarios: síntomas extrapiramidales.
Efecto máximo: < 1 h.
Duración acción: 1-2 h.
Dosis inicial: 10 mg iv lento o im.

.- AINES:
• Dexketoprofeno
Enantyum®, 50 mg/ 2 ml.

• Otros Aines (paracetamol, nolotil, ketorolaco).

DOSIS DOSIS
RECOMENDADA EMPLEADA
MIDAZOLAM 0,02-0,05 mg/ kg iv o ----- mg iv o
0,05-0,1 mg/ kg im ----- mg im
ONDANSETRÓN 4-8 mg iv lento ----- mg iv
METOCLOPRAMIDA 10 mg iv lento o im ----- mg iv
MEPERIDINA 0,5-1 mg/kg iv lento ----- mg iv o
1-2 mg/kg im/sc ----- mg im/sc
DEXKETOPROFENO 50 mg iv/ 8 h ----- mg iv/ ----- h

34
6.5. CRISIS HIPERTENSIVA.

Consideramos que hay que actuar sobre la tensión arterial cuando ésta sea antes
de entrar en la sala de tratamiento, superior a 160 de sistólica o 100 de diastólica, y se
aplica el siguiente protocolo:

Paciente con
• Paciente sin antecedentes de HTA, aplicar protocolo y tomar la tensión a los diez
minutos.
• Si tras aplicar protocolo la tensión no cede, administrar captopril (capotén ®) 25
mg sublingual y tomar tensión a los diez minutos, si no ha cedido, esperar diez
minutos más y si no cede, administrar una dosis de rescate de 25 mg, si no cede,
el tratamiento está contraindicado.
• Durante el tratamiento se monitorizará la tensión arterial con toma cada diez
minutos y se aplicará el mismo protocolo.

6.6. COMPLICACIONES DE LA SEDACION.

La sedación/analgesia, es un procedimiento seguro, pero no exento de

complicaciones, entre las que se incluyen: el dolor en la zona de punción, mareo,
hipotensión, alergia al fármaco utilizado, hematoma en la zona de punción venosa,
extravasación dolorosa del fármaco, alucinaciones, mioclonias, convulsiones,
confusión, coma, estreñimiento, retención urinaria, prurito, enrojecimiento facial,
arritmias, hipertensión, cuadro vagal-bradicardia, broncoaspiración, isquemia
miocárdica, desaturación de oxigeno, depresión respiratoria-apnea e incluso el paro
cardiorrespiratorio.

Para prevenir las complicaciones es preciso una historia dirigida a descartar:

alergias a anestésicos, al huevo y a la soja, antecedentes de problemas ocurridos en
anestesias previas, problemas de intubación, antecedentes de drogodependencias,
antecedentes de ingesta de fármacos antidepresivos, o neurolépticos, o cardiológicos,
etc. Para intentar predecir que pacientes pueden tener más posibilidades de presentar
problemas para mantener permeable la vía respiratoria debemos tener en cuenta:
antecedentes de problemas en anestesias previas, afectos de apnea del sueño, estridor o
roncadores, pacientes con dismorfias faciales o trisomía 21, pacientes con anomalías de
la cavidad oral (orificio oral abierto de menos de 3 cms, incisivos protruyentes, paladar
arqueado, macroglosia, hipertrofia tonsilar o úvula no visible), pacientes con anomalías
del cuello (obesidad mórbida, cuello corto, extensión limitada del cuello, bocio
endotorácico, masas en el cuello, disminución del espacio hioideo-mental de menos de
3 cms), pacientes con anomalías mandibulares.

Para evitar o disminuir los episodios de desaturación y/o hipoxemia, se debe

administrar oxigenoterapia por cánula nasal o abrebocas adaptado durante la técnica en
pacientes sedados.

En 1991, la Food and Drug Administration de EE.UU. publicó una encuesta en

que se recogía una frecuencia de 5,4 complicaciones cardiopulmonares graves por cada
1.000 procedimientos de sedación en endoscopia, que comportaban un 0,03% de
mortalidad. Otro estudio suizo similar, se comunican complicaciones debidas a la

35
sedación en un 0,1 % de 115.200 procedimientos, sin registrarse mortalidad.
Recientemente se ha publicado un nuevo estudio suizo que comprende 179.953
procedimientos, a los que se administro sedación de diferentes tipos que incluyen el
propofol, apreciándose una frecuencia de complicaciones del 0,18% y una mortalidad
relacionada del 0,0014%.

6.7. MONITORIZACION.

Todo paciente sometido a sedación/analgesia debe ser monitorizado para un

mejor control de sus funciones vitales durante el acto. Se debe controlar el estado de
consciencia, supresión del dolor, función cardiovascular y respiratoria. Para ello es
básico conocer su frecuencia cardiaca previa al procedimiento, durante y tras el
procedimiento, así como la saturación de oxigeno (pulsioxímetro). Todos estos
parámetros deben ser recogidos en una hoja de registro del paciente sometido a
sedación.

En los pacientes con cardiopatías o con otras enfermedades concomitantes (ASA

3), es aconsejable una monitorización más exhaustiva que incluya la tensión arterial,
ECG y la frecuencia respiratoria.

La monitorización mediante elementos instrumentales (pulsioximetría o

monitores de ECG y T.A), no excluye que la vigilancia y control del paciente se deba
realizar también de “visu” mediante el control visual de la coloración del paciente, del
tipo de respiración espontánea, intensidad de los movimientos respiratorios, etc., que no
pueden ser sustituidos por la monitorización.

Es aconsejable disponer de un equipo de reanimación y caso de sedar pacientes

complejos y cardiópatas es también recomendable disponer de un desfibrilador.

6.8. ALTA DEL PACIENTE.

Tras la sedación/analgesia el paciente deberá permanecer en la unidad hasta que

recupere su estado de consciencia basal, ya sea en la sala de exploración debidamente
monitorizado o en una sala de recuperación “ad hoc”. El control del paciente en esta
fase corre a cargo de enfermería. En el momento del alta es aconsejable darle
instrucciones por escrito y un número de teléfono donde poder hacer consultas sobre su
recuperación posterior. Existen diferentes escalas para conocer el momento más
adecuado del alta. Una de ellas, muy práctica por su simplicidad, es la de Aldrete, la
cual considera que puede ser dado de alta el paciente cuando puede vestirse sin ayuda,
está basada en un baremo numérico requiriendo una puntuación de 9 o mejor 10 puntos
para el alta.

36
 ESCALA DE ALDRETE

6.9. ¿QUIÉN DEBE SEDAR AL PACIENTE?.

Ya ha quedado establecido previamente que quien tenga los conocimientos

suficientes y los medios de seguridad adecuados. Es decir el urólogo con una formación
adecuada y la ayuda de la enfermería o el anestesiólogo. Cuando el paciente: tenga un
ASA 3 o superior y precise de una sedación profunda (en función del procedimiento y
se prevea que pueda ser prolongado o complejo), existan antecedentes de intolerancia a
los sedantes standard, o un previsible riesgo aumentado de obstrucción de la vía aérea
por anomalías o variantes anatómicas, lo sedará el anestesiólogo.

Existen procedimientos que por su complejidad no permiten que el urólogo

atienda a la vez a la sedación, en esos casos, creemos que es más adecuado que la
sedación la realice otra persona (anestesiólogo o un médico con la debida formación,
habituado al manejo de los fármacos sedantes, entrenado debidamente en la resucitación
cardio-pulmonar y que asuma la responsabilidad final del proceso).

6.10. MEDICACIÓN NECESARIA.

En la unidad de litotricia y además de medicación para resucitación son

necesarios los siguientes fármacos específicos:

Midazolam, Dormicum® en ampollas de 15mg/3ml

Meperidina, Dolantina® en ampollas de 100mg/2ml
Flumacenil, Anexate® en ampollas de 1 mg/10 ml
Naloxona, Naloxone® en ampollas de 0.4mg/1ml
Ondasetrón, Yatrox® en ampollas de 4mg/2ml
Dexketoprofeno, Enantyum® en ampollas de 50mg/2ml

37
6.11. PROTOCOLO PRACTICO.

A efectos prácticos, la medicación se preparará de la siguiente forma:

Midazolam, Dormicum® jeringa de 5 ml, 1 ml de fármaco y cuatro de suero

fisiológico, cada ml tiene 1 mg de medicación.

Meperidina, Dolantina® jeringa de 5 ml, 2 ml de fármaco y 2 ml de suero

fisiológico, cada ml tiene 25 mg de fármaco.

Flumacenil, Anexate® jeringa de 10 ml, cada ml tiene 0.1 mg de fármaco

Naloxona, Naloxone® jeringa de 5 ml, 1 ml de fármaco y 3 ml de suero

fisiológico, cada ml tiene 0.1 mg de medicación

Ondasetrón, Yatrox® sin diluir

Dexketoprofeno, Enantyum® sin diluir

Una vez canalizada la vía al paciente, se coloca la dosis elegida de midazolam

según edad, ASA y peso, oscilando entre 1 y 2 mg, en bolo y una ampolla de yatrox en
50 cc de suero más profilaxis antibiótica si fuese necesaria. Al pasar a la sala, se coloca
un suero limpio, con 25 mg de meperidina, salvo que el paciente sea corpulento, que se
administrarán 50 mg.

La sedación no tendrá dosis de rescate, si el paciente tiene dolor, se puede

administrar una dosis de rescate de 25 mg de meperidina, si aún así tiene dolor, se
administrará una ampolla de dexketoprofeno.

En caso de ser necesario, la naloxona se administrará en dosis de 0.1 en 0.1 mg,

a intervalos de unos minutos y esperando respuesta. El anexate de la misma forma pero
en dosis de 0.2 en 0.2 mg.

6.12. CLASIFICACION ASA

• ASA 1: Pacientes sin anomalías orgánicas, fisiológicas,

bioquímicas o psiquiátricas.
El proceso patológico que implica su intervención quirúrgica es
localizado.
• ASA 2: Alteraciones sistémicas leves o moderadas que originen
su tratamiento quirúrgico o por otros procesos fisiopatológicos.
• ASA 3: Alteraciones o anomalías o enfermedades severas o
sistémicas.
• ASA 4: Enfermedades sistémicas severas que pueden afectar la
expectativa de vida y no siempre se pueden corregir por la
intervención.
• ASA 5: Paciente moribundo con poca expectativa de vida pero
que se somete a intervención a la desesperada.
• ASA 6 o E: Paciente que requiere una intervención de urgencia.

38
ANEXO 1
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

PROTOCOLO PETICION LITOTRICIA

NOMBRE
FECHA NACIMIENTO
DNI
NUMERO SEGURIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN COMPLETA (calle, número, bloque, piso, código postal y localidad)
TELEFONOS

• Todos los campos son obligatorios a fin de poder abrir directamente historia en el hospital.
• En caso de tener historia abierta, basta con una pegatina de historia y otra de dirección.

CENTRO Y UROLOGO QUE LO ENVIA:

ANTECEDENTES PERSONALES DE INTERES:

ANTECEDENTES UROLÓGICOS DE INTERES:

TIPO DE LITIASIS A TRATAR:

• Es preciso acompañar esta petición de urografía intravenosa, estudio de coagulación, hemograma

y bioquímica.
• En caso de alergia a contrastes yodados, se enviará radiografía simple y ecografía.

A RELLENAR POR LA COMISION DE LITOTRICIA

P1 P2 P3 R D DU A NC

• El paciente debe hacerse una radiografía simple dos semanas después del tratamiento, dicha
placa debe ser vista por su urólogo y en caso de requerir a juicio de éste, una segunda sesión
debe ser enviada junto a nota aclaratoria a:

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCIO

HOSPITAL GENERAL
SERVICIO DE UROLOGIA
5ª SUR
SRTA ROSA

39
ANEXO 2
INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE

UNIDAD DE LITOTRICIA
SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

Está usted citado el día a las horas

Para el tratamiento de su cálculo urinario mediante litotricia extracorpórea por

ondas de choque es preciso que cumpla las siguientes instrucciones:

1.- El día de su cita debe acudir a la cuarta planta del Hospital General, zona de
quirófano, Unidad de litotricia.

2.- Acuda TREINTA minutos antes de la hora señalada.

3.- No llame a la puerta, estamos tratando a otro paciente, espere junto a los
ascensores, le avisaremos.

4.- Vaya acompañado de otro adulto, en las próximas seis horas no podrá
conducir.

5.- Venga en ayunas desde seis horas antes, puede tomar su medicación habitual,
salvo que le digamos lo contrario, con un pequeño sorbo de agua. Si es usted diabético
y toma medicación para ello, consulte con su médico de cabecera.

6.- El día antes del tratamiento no tome fibras, frutas o verduras y si es posible
póngase un enema de limpieza la noche antes.

7.- Si está tomando algún fármaco que altere la coagulación de la sangre

(sintrom, aspirina, asasantin, disgren, tiklid, tromalyt, okal…) debe avisarlo
previamente porque es necesario suspenderlo unos días antes (srta. Rosa, 955012352).

8.- Si está embarazada no puede realizarse el tratamiento.

9.- Lea cuidadosamente y firme el consentimiento informado que acompaña a

estas instrucciones, si no lo entregó en consulta, hágalo en la unidad de litotricia el día
de su tratamiento.

10.- Si tiene algún tipo de alergia a medicamentos comuníquelo al personal que

le va a efectuar el tratamiento.

11.- Al terminar su tratamiento lea detenidamente el informe de alta, si tiene

alguna duda, pregúntenos.

40
ANEXO 3
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LITOTRICIA

Nº Historia: _______________________________________

D./dña.: __________________________________________ de ____ años de edad,

Con domicilio en ___________________________________ y DNI Nº ____________

D./dña.: __________________________________________ de ____ años de edad,

Con domicilio en __________________________________ y DNI Nº ____________
En calidad de ________________________ de __________

DECLARO
Que el Doctor/a Don/Doña: _________________________, me ha explicado que es conveniente proceder
en mi situación a la práctica de LITOTRICIA.
1.- Mediante este procedimiento se pretende la eliminación de los cálculos urinarios o la reducción de la
masa litiásica.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
2.- El médico me ha explicado que el procedimiento puede requerir la administración de anestesia, de
cuyos riesgos me informará el servicio de anestesia.
3.- Esta técnica consiste en la fragmentación de cálculos urinarios mediante ondas de choque (energía
generada en el litotriptor). Los fragmentos del cálculo son eliminados de forma espontánea, junto con
la orina. Esta técnica constituye actualmente el método ideal para el tratamiento de la mayoría de los
cálculos debido a su facilidad de aplicación, menor invasividad y número de complicaciones, con
respecto a la cirugía clásica.
Este procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria, sin necesidad de anestesia general o
locoregional (excepto niños) por su buena tolerancia, aunque en algunos casos es preciso el uso de
sedo-analgesia o anestesia general para mitigar el dolor que pueda existir. El médico me ha advertido
que algunos pacientes pueden requerir más de una sesión de tratamiento dependiendo
fundamentalmente del tamaño y la dureza del cálculo y que asimismo, en otras ocasiones, puede ser
precisa la previa colocación de un catéter (interno o externo). Es imprescindible la ausencia de
embarazo en mujeres de edad fértil por el riesgo de irradiación para el feto. Asimismo los pacientes
que tomen antiagregantes (Asasantin, Persantin, Disgren, Tiklid, Tromalyt, Aspirina, Okal, etc.) u
otros fármacos que actúen sobre la coagulación de la sangre, deben avisarlo previamente porque es
necesario suspender el tratamiento unos días antes.
4.- Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden
afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento como reacciones
alérgicas a la medicación intravenosa, que pueden llegar a producir shock anafiláctico, aparición de
náuseas y vómitos que pueden precisar ingreso hospitalario, sangrado por orina (macrohematuria)
transitorio que desaparece de forma progresiva y/o hematoma renal o perirrenal, que puede precisar
tratamiento médico y/o quirúrgico, dolor marcado y enrojecimiento o hematoma en la zona por
donde penetran las ondas de choque, cólico nefrítico como consecuencia de la obstrucción de la vía
urinaria por fragmentos del cálculo. La obstrucción urinaria ureteral por fragmentos puede requerir
maniobras instrumentales complementarias, presencia de infección urinaria que puede pasar a la
sangre, hipertensión arterial, alteración de la función renal, con disminución e incluso pérdida de la
misma. El médico me ha dicho que en caso de precisar un catéter (doble J o similar) para impedir la
obstrucción del riñón, éste suele ser bien tolerado aunque produzca, a veces molestias por dolor,
sangrado, infección urinaria y, rara vez infección generalizada, ruptura ureteral u otras de más dificil
predicción. También me ha advertido que en caso de producirse obstrucción persistente de la unidad
renal puede ser necesario la realización de ureterorrenoscopia, con el riesgo de las complicaciones
propias de la misma.

41
 El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento
médico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de
urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.
5.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una
preparación previa, en ocasiones con peculiaridades como __________________________________
_________________________________________________________________________________
aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,
alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos,
medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede aumentar
la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como _____________________________ .
6.- El médico me ha explicado que otras alternativas son la terapia médica y la cirugía abierta o
percutánea, pero que en mi caso la mejor opción terapéutica es la litotricia
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el
facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice tratamieto de LITOTRICIA.
En ____________, a ____, de ____________, de 200 __
Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal, familiar o allegado

REVOCACION

Don/Doña .......................................................................................................... de ................. años de edad.

(Nombre y dos apellidos del paciente)
con domicilio en .............................................................................................. y D.N.I. nº ............................
Don/Doña .......................................................................................................... de .............. años de edad.
(Nombre y dos apellidos)
con domicilio en ............................................................................................ y D.N.I. nº...............................
en calidad de .............................................................. de ................................................................................
(Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha ..............................., y no deseo proseguir el tratamiento,
que doy con esta fecha por finalizado.
En............................................................................................................................................(Lugar y fecha)
Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal, familiar o allegado

42
ANEXO 4
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COLOCACION DE
DOBLE J

Nº Historia: ______________________________________

D./dña.: _________________________________________ de ____ años de edad,

Con domicilio en __________________________________ y DNI Nº ____________

D./dña.: _________________________________________ de ____ años de edad,

Con domicilio en __________________________________ y DNI Nº ____________
En calidad de _________________________ de _________

DECLARO
Que el Doctor/a Don/Doña: _________________________, me ha explicado que es conveniente proceder
en mi situación a la COLOCACION DE DOBLE J.
1.- Mediante este procedimiento se pretende drenar adecuadamente el riñón
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
2.- El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia, de cuyos
riesgos me informará el servicio de anestesia.
3.- Mediante esta técnica, utilizando un endoscopio, se coloca un catéter interno en el uréter (conducto
que va desde el riñón a la vejiga). Se realiza habitualmente en régimen ambulatorio y anestesia local
(gel anestésico en uretra) que minimiza las molestias y las hace totalmente tolerables.
Está indicada para resolver problemas de obstrucción del uréter.
Previo a la exploración o en el momento de ella, se me podrá administrar un antibiótico para
profilaxis de una posible infección
4.- Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden
afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento como hemorragia,
tanto durante el acto como después cuyas consecuencias pueden ser muy diversas dependiendo del
tipo de tratamiento que haya de necesitarse; síndrome de reabsorción líquida, debido al trasvase
inevitable del líquido de irrigación al torrente sanguíneo, cuya producción es infrecuente; infección
urinaria o general de consecuencias imprevisibles; perforación ureteral con riesgo de sangrado,
infección, reabsorción de líquidos, todas ellas de consecuencias imprevisibles, que pueden precisar
nueva intervención o manipulación.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento
médico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de
urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.
5.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una
preparación previa, en ocasiones con peculiaridades como __________________________________
_________________________________________________________________________________
aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,
alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos,
medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede aumentar
la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como ______________________________.

43
6.- El médico me ha explicado que las alternativas son la cirugía abierta y el drenaje percutáneo del
riñón, pero que en mi caso lo más aconsejable es la colocación de doble J.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el

facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice la COLOCACION DE DOBLE J.

En ____________, a ____, de ____________, de 200 __
Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal, familiar o allegado

REVOCACION

Don/Doña .......................................................................................................... de ................. años de edad.

(Nombre y dos apellidos del paciente)
con domicilio en .............................................................................................. y D.N.I. nº ............................
Don/Doña ........................................................................................................ de .............. años de edad.
(Nombre y dos apellidos)
con domicilio en ............................................................................................ y D.N.I. nº...............................
en calidad de .............................................................. de ................................................................................
(Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha ..............................., y no deseo proseguir el tratamiento,

que doy con esta fecha por finalizado.
En............................................................................................................................................(Lugar y fecha)
Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal, familiar o allegado

44
ANEXO 5
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA NEFROSTOMIA
PERCUTANEA

Nº Historia: _______________________________________

D./dña.: __________________________________________ de ____ años de edad,

Con domicilio en ___________________________________ y DNI Nº ____________

D./dña.: __________________________________________ de ____ años de edad,

Con domicilio en __________________________________ y DNI Nº ____________
En calidad de ________________________ de __________

DECLARO
Que el Doctor/a Don/Doña: _________________________, me ha explicado que es conveniente proceder
en mi situación a una NEFROSTOMIA PERCUTANEA.
1.- Mediante este procedimiento se pretende derivar la orina del riñón obstruido, realizar estudios para
diagnosticar la causa de la obstrucción y en caso necesario, aplicar tratamientos a través de la misma.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos
2.- El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia local, de
cuyos riesgos me informará el servicio de anestesia.
3.- Mediante esta técnica se coloca un catéter de fino calibre en el riñón a través de un pequeño orificio
en la piel de la zona lumbar con dos finalidades: evacuar la orina de un riñón que tiene dificultades
para hacerlo por su vía natural (uréter) por obstrucción, cálculos, infección, etc., e introducir
contraste para estudiar su morfología o tomar presiones dentro del órgano para valorar su
funcionalismo y recuperación después de corregir la enfermedad.
Sé que la intervención se realiza con anestesia local en la zona de punción y del trayecto del catéter
hasta entrar en el riñón.
El médico me ha dicho que el tiempo de permanencia de este catéter es variable dependiendo del
motivo por el cual fue colocado. Con fines diagnósticos suele estar alojado pocos días. Con fines
terapéuticos puede dejarse varias semanas para mejorar o recuperar la función del riñón. También
comprendo que en algunos casos esta nefrostomía es la forma definitiva de mantener la función del
riñón y que en estos supuestos habitualmente se coloca una sonda más gruesa.
4.- Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden
presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden
afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento como la
imposibilidad de llevar a cabo la punción; reacciones alérgicas al anestésico local, que pueden llegar
a producir shock anafiláctico, de graves consecuencias (incluída la muerte); reacciones vágales:
lipotimias, paradas cardiorrespiratorias; sepsis; perforación de asa intestinal, vía biliar u otros
órganos con el consiguiente riesgo de peritonitis y hemorragia; hemorragia incoercible, tanto durante
el acto quirúrgico como en el postoperatorio cuyas consecuencias pueden ser muy diversas
dependiendo del tipo de tratamiento que haya de necesitarse, oscilando desde una gravedad minima
hasta la posibilidad cierta de muerte, como consecuencia directa del sangrado o por efectos
secundarios de los tratamientos empleados; rotura de instrumentos o de catéteres, quedando restos en
el interior de la vía y que precisen de otras maniobras o intervenciones para su extracción.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento
médico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de
urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.

45
5.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una
preparación previa, en ocasiones con peculiaridades como __________________________________
_________________________________________________________________________________
aunque puede ser posible su realización sin una preparación completa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,
alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos,
medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede aumentar
la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como _____________________________ .
6.- El médico me ha explicado que otra alternativa es la nefrostomía por cirugía abierta, pero que en mi
caso la mejor opción es la nefrostomía percutánea.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el
facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice tratamiento de NEFROSTOMIA PERCUTANEA.
En ____________, a ____, de ____________, 200 __
Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal, familiar o allegado

REVOCACION

Don/Doña .......................................................................................................... de ................. años de edad.

(Nombre y dos apellidos del paciente)
con domicilio en .............................................................................................. y D.N.I. nº ............................
Don/Doña ............................................................................................................. de .............. años de edad.
(Nombre y dos apellidos)
con domicilio en ............................................................................................ y D.N.I. nº...............................
en calidad de .............................................................. de ................................................................................
(Representante legal, familiar o allegado) (Nombre y dos apellidos del paciente)

REVOCO el consentimiento prestado en fecha ..............................., y no deseo proseguir el tratamiento,

que doy con esta fecha por finalizado.
En............................................................................................................................................(Lugar y fecha)
Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal, familiar o allegado

46
 EXPLORACIONES ESPECIALES
UNIDAD DE LITOTRICIA H.G.
Apellidos, nombre : Fecha: 200
Nº Historia:
ETIQUETA IDENTIFICATIVA PACIENTE Ambulatorio
Nº S. Social: Ingresado Cama:
Edad: Exploración a realizar:
Hora comienzo: Hora finalización:
ANTECEDENTES PERSONALES:

Alter. cardiacas NO SI ALERGIAS: NO

Alter. respiratorias NO SI SI a:
Anticoagulación NO SI
Otras Prótesis dental: NO SI

VALORACIÓN INICIAL
ACTIVIDAD / EJERCICIO RESPIRACIÓN COGNITIVO / PERCEPTUAL AUTO PERCEPCIÓN
Autónomo Sin dificultad Orientado Ansiedad
Necesita ayuda Disnea Desorientado Temor
Consciente Tranquilo
Obnubilado
CONSTANTES TA: FC: RECEPCIÓN SEGÚN PROTOCOLO SI NO

TRAE VÍA SI NO SE CANALIZA VÍA PERIFÉRICA NO SI Nº En

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
5820 Disminución de la ansiedad 2440 Mantenimiento del dispositivo de acceso venoso
5618 Enseñanza: procedimiento/Tratamiento 6680 Monitorización de los signos vitales
6654 Vigilancia:seguridad 3320 Oxigenoterapia
2300 Administración de medicación.

INTRA-EXPLORACIÓN
TOLERANCIA: COMPLICACIONES: INTENSIDAD DEL DOLOR Escala EVA
Buena NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Regular SI
Mala Motivo: Ningún dolor Moderado Máximo dolor posible

POST-EXPLORACIÓN

COGNITIVO / PERCEPTUAL ACTIVIDAD / EJERCICIO SE RETIRA VÍA PERIFÉRICA CONSTANTES

SI NO TA:
Orientado FC:
Desorientado Autónomo Sat O2:
Consciente Necesita ayuda
Obnubilado

EXPLORACIÓN REALIZADA:

47
UNIDAD DE LITOTRICIA H.G.
 REGISTRO DE CONSTANTES
HORA

TA

FC

O2

MEDICACION ADMINISTRADA
MIDAZOLAN 15 MGR./ 3ML.

DOLANTINA 100 MGR./ 2ML.

ANEXATE 1MGR./10ML.

NALOXONE 0´4MGR./1ML.

YATROX 4 MGR./2ML.

ENANTIUM 50 MGR./2ML.

CAPOTEN 25 MGR

ULTRAVIST 300MG.( CONTRASTE YODADO )

ESCALA DE ALDRETE

PUNTOS TOTALES (CON 9 ó 10 ALTA):

RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA AL ALTA SI NO

OBSERVACIONES

Firma de la enfermera Hospitales Universitarios Virgen 48

del Rocío
ANEXO 7
Cuestionario de satisfacción
Unidad de Litotricia H.G.
HH.UU. Virgen del Rocío

Ha sido usted atendido en la Unidad de Litotricia de nuestro hospital y queremos conocer su opinión
sobre la atención recibida.
Por favor, dedíquenos un momento para completar esta pequeña encuesta. La información que nos
proporcione será utilizada para mejorar nuestro servicio.

1. ¿Se presentaron por su nombre los profesionales que le atendieron?

Personal médico SI NO

Personal de enfermería SI NO

2. ¿Le informaron sobre el procedimiento que le iban a realizar?

SI NO

3. ¿Cómo calificaría esta información?

Deficiente Adecuada Excelente

4. ¿Le pidieron consentimiento por escrito a usted o a un familiar antes del procedimiento?

SI NO

5. ¿Cual sería, en definitiva, la valoración global del servicio recibido?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

MUY MEJORABLE
EXCELENTE

6. ¿Cuales serían en su opinión los aspectos a mejorar?

FECHA: de de

Gracias por su colaboración

49
ANEXO 8
PLANTILLA INFORME ALTA

Motivo de consulta
Tratamiento de littiasis urinaria mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque.
... sesión de tratamiento

Enfermedad Actual
Paciente diagnosticado por su urólogo de litiasis urinaria que es enviado a esta Unidad
de Litotricia para tratamiento.

Pruebas Complementarias
urografía intravenosa:
analítica que no contraindica el tratamiento

Juicio Clínico
litiasis urinaria tipo

Plan Terapéutico
Paciente que ingresa para tratamiento de litotricia extracorpórea por ondas de choque
con littotritor Dornier S, administrando .... ondas de choque a una intensidad de.... y con
una energía acumulada de .....mJ. La sedoanalgesia se practicó con ......mg de
midazolam iv y .......mg de meperidina, se adminstraron también 4 mg de ondansetron
para prevenir las nauseas. La tolerancia ha sido ........y la fragmentación.........

RECOMENDAMOS:
Líquidos abundantes, dieta habitual.
Reposo durante 24 horas en casa
Diclofenaco comprimidos 1 comprimido cada 8 horas durante 5 dias
Omeprazol cápsulas 20 mg 1 capsula oral cada 24 horas durante 5 dias
Ciprofloxacino 500 mg 1 comp oral cada 12 horas durante 3 dias

Es normal que note dolor en el riñón o uréter tratado, así como emisión sangre
con la orina.
Si tiene fiebre, coágulos en la orina junto con sangre o dolor fuerte, debe
consultar con su médico o acudir a urgencias de su hospital de referencia.
Durante los primeros días es probable que orine arenillas, intente recogerlas
mediante un filtro de papel o un colador por si fuese necesario analizarlas.
Recuerde que debe practicarse una radiografía dentro de dos semanas
aproximadamente y llevársela a su urólogo previa cita.

50
ANEXO 9

INFORME DERIVACIÓN URINARIA

UNIDAD DE LITOTRICIA
SERVICIO DE UROLOGÍA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

Paciente D:

Estimado compañero, la comisión de litotricia extracorpórea por ondas de

choque de este hospital, reunida con fecha ha decidido tratar a este paciente el
día , para lo cual debe sufrir antes una DERIVACIÓN URINARIA.

Le enviamos las pruebas de imagen que nos remitió para que lo derive como
crea conveniente y le rogamos que se las proporcione de nuevo al enfermo para que nos
las traiga el día del tratamiento.

Ya le hemos dado instrucciones al paciente para el día de la litotricia.

Sin otro particular y quedando a su entera disposición se despide atentamente:

Dr

En Sevilla a de del

51
ANEXO 10

INFORME PACIENTE RECHAZADO

UNIDAD DE LITOTRICIA
SERVICIO DE UROLOGÍA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

Paciente D:

Estimado compañero, la comisión de litotricia extracorpórea por ondas de

choque de este hospital, reunida con fecha ha decidido RECHAZAR la
petición de litotricia de este paciente por considerar:.

Le enviamos las pruebas de imagen que nos remitió.

Sin otro particular y quedando a su entera disposición se despide atentamente:

Dr

En Sevilla a de del

52
ANEXO 11

INFORME PACIENTE DEMORADO

UNIDAD DE LITOTRICIA
SERVICIO DE UROLOGÍA
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO
SEVILLA

Paciente D:

Estimado compañero, la comisión de litotricia extracorpórea por ondas de

choque de este hospital, reunida con fecha ha decidido DEMORAR la petición
de litotricia de este paciente por considerar:

Sin otro particular y quedando a su entera disposición se despide atentamente:

Dr

En Sevilla a de del

53