HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUMERO 46. “DR.

BARTOLOMÉ REYNÉS
BEREZALUCE”.
NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE PEDIATRÍA.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: NSS:
EDAD: FN:
FECHA DE INGRESO:
LUGAR DE ORIGEN:
LUGAR DE RESIDENCIA:
INTERROGATORIO: INDIRECTO

Se trata de paciente de 2 años 7 meses de edad, que ingresa con diagnóstico de :

21.05.2019 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Al interrogatorio indirecto (mama) cuenta
21:00 HORAS con los siguientes antecedentes de importancia:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
SIGNOS Madre de 46 años de edad, estado civil: casada, escolaridad: secundaria completa, grupo
VITALES: sanguíneo desconoce, religión: adventista, se dedica a las labores del hogar, niega
toxicomanías, alergias dipirona.
Padre de 48 años de edad, estado civil: casado, escolaridad: secundaria completa,
FC: 90 lpm ocupación: empleado. Religión: adventista. Hemotipo sanguíneo: desconoce, toxicomanías
FR: 20 rpm negadas, alergias negadas, aparentemente sano.
T 37.2° C Tiene 3 hermanos de 16, 14 y 8 años aparentemente sanos.
PESO 12 Kg ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Habita en casa propia con sus
SC: 0.53 m2sc padres, con construcción de piso de cemento, techo de lámina, cuenta con luz eléctrica,
TALLA: 86 CM agua potable y fosa séptica. Cuenta con 3 habitaciones para dormir, 2 baños completos.
Cohabita con 5 personas: 2 adultos 2 adolescentes y 1 niño. Biomasa negada. Zoonosis
negativa, Combe negativo. Alimentación: Pollo 1/7 Carne 1/7 verduras 2/7, frutas 7/7,
cereales 1/7, leguminosas 2/7, lácteos y derivados 7/7.
ANTECEDENTES PRENATALES: Hijo de la gesta 4, C 2, P 2, A 0 Control prenatal desde
el 2do trimestre con un total de 6 consultas aproximadamente. Con ingesta de ácido fólico y
hemáticos desde su primer consulta. Refiere vacunación de toxoide tetánico. La madre
refiere infecciones de vías urinarias durante el último trimestre del embarazo con tratamiento
no especificado, niega amenaza de aborto o amenaza de parto de parto pretérmino.
ANTECEDENTES PERINATALES: Se obtiene por vía abdominal a las 36 SDG ingresa por
prematurez, Peso al nacimiento de 2950 grs, Talla desconoce. APGAR y SA: desconocidos,
llanto y respiración presentes al nacimiento.
ANTECEDENTES POSNATALES: lactancia materna durante los primeros 24 meses,
ablactación a partir de los 6 meses, alimentación con dieta familiar a partir de los 12 meses.
DESARROLLO PSICOMOTOR: sonrisa social 1 mes, sostén cefálico 2 meses,
sedestacion 6 meses, gateo 8 meses, deambulación a los 10 meses, refiere control de
esfínteres a los 18 meses.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Patológicos: hepatitis A marzo 2019
Hospitalizaciones previas: negadas.
Quirúrgicos: negadas
Transfusionales: negados
Traumáticos: negados
Alérgicos: paracetamol
Exantemáticos: negados
Esquema de vacunación: completa
PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia su padecimiento hace 3 dias con presencia de alzas
térmicas de hasta 38 °C, por lo que acude nuevamente con facultativo donde le indican
tratamiento no especificado, con mejoría parcial de la fiebre, decidiéndose su manejo
ambulatorio con ibuprofeno y amoxicilina con ácido clavulanico. Sin embargo por
persistencia de los síntomas decide acudir nuevamente al área de urgencias de esta unidad
médica donde deciden su ingreso hospitalario.
EXPLORACIÓN FÍSICA. Paciente con cráneo normocefalo, pupilas isocóricas normo
reactivas con narinas con presencia de secreciones hialinas, cavidad oral con adecuado
esto de hidratación, faringe hiperémica, cuello cilíndrico, adenomegalias submandibulares
 de 1 cm, tráquea central, torax con presencia de estertores crepitantes en ambos hemitórax,
precordio rítmico, abdomen blando depresible, timpánico, no visceromegalias, peristalsis
presente, extremidades eutroficas simétricas, no edema, llenado capilar 2 segundos.

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO:
21/05/2019: BH: Hb 13.5, Hto: 38.5, leucocitos de 8.99, neutrófilos 39%, linfocitos 51%,
monocitos 9% Plaquetas de 123 x 103, PCR 4.46
EGO: ph 6.0, proteínas 30 mg/dl, cetonas 80 mg/dl, nitritos negativo, sedimento leucocitos 0-
1 x campo, eritrocitos 0-1 x campo, bacterias +, densidad 1.019
Radiografía de torax: presencia de infiltrados alveolar parahiliar derecho y broncograma
aéreo.

ANÁLISIS:
Paciente femenina de 2 años quien actualmente ingresa con los diagnósticos previamente
comentados. La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es la infección aguda del
parénquima pulmonar adquirida por la exposición a un microorganismo presente en la
comunidad, en un paciente inmunocompetente y que no ha sido hospitalizado en los últimos
siete días y se caracteriza por: signos respiratorios (tos, rinorrea, polipnea, dificultad
respiratoria) de menos de 15 días de evolución, acompañada de síntomas generales
(ataque al estado general, fiebre e hiporexia). Paciente quien cursa con síndrome febril de 3
dias de evolución, sin datos respiratorios, sin embargo con un control radiográfico donde se
observan los infiltrados parahiliares de tipo alveolar derechos. Se inicia con manejo
antimicrobiano con cefalosporina de tercera generación.

IDX: NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

PLAN:
1. DIETA BLANDA
2. SOLUCIONES IV 1200 1:1/ K 30
- SOLUCIÓN GLUCOSADA 5%.............105 ML
-SOLUCIÓN SALINA 0.9%.....................105 ML
-KCL AMP 10 ML……………………….. 2.5 ML
3. MEDICAMENTOS:
- CEFOTAXIMA 100 MGKGDIA.………………..400 MG IV CADA 8 HORAS (0)
- METAMIZOL 10 MGKGDO……………………..120 MG IV CADA 8 HORAS PRN FIEBRE
4. MEDIDAS GENERALES
- CGE Y SVT
- CURVA TÉRMICA, MANTENER EUTERMICA POR MEDIOS FÍSICOS
- VIGILAR PATRÓN RESPIRATORIO
- REPORTAR EVENTUALIDADES
PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCIÓN

MB. PED.DR. MARCELINO GÓMEZ AGUILAR 10111336

R1 PED MARILUIS AGUILAR