TRATAMIENTO DE LAS CLASES III OSEAS MAXILARES

MEDIANTE LA ULTILIZACIÓN DE MÁSCARA FACIAL

Trabajo realizado por Silvia Alvarez Anegon

Tutor Luis Fernando Morales Jimenez

Master en Ortodoncia y Ortopedia dentofacial. Edicion 2017/2019

Universidad Católica San Antonio ( UCAM)

INDICE
1.Objetivo 1

2.Hipotesis 1

3.Introduccion 1

4.Marco teórico 4

4.1Normoolcusion y malolcusion 2

4.2Clase III 3

42.1. Definicion 3

42.2. Prevalencia 4

42.3. Etiologia 6

42.4.Formas 8

4.2.5 Morfologia 9

43 Diagnostico de las clases III 11

44 Tratamiento: Generalidades 14

5.Mascara facial 16

6..Metodología 32

7.Discusión 33

8.Conclusiones 34

9.Anexo con fotos 35

10.Bibliografia 43
1. OBJETIVOS

-Asentar los criterios diagnósticos de las Clases III

-Establecer un protocolo en el tratamiento de pacientes con Maloclusión clase III con hipo
desarrollo maxilar utilizando la máscara facial

2. HIPOTESIS

La Máscara facial es el aparato ortopédico para protracción del maxilar más adecuado para tratar
las clases III esqueléticas de causa maxilar en dentición mixta temprana

3.INTRODUCCIÓN

Las maloclusiones de calase III óseas constituyen un tema de gran relevancia dentro de la práctica
clínica dada la etiología tan diversa que las acusa y el crecimiento tan poco predecible en este tipo
de pacientes. Los individuos que presentan este tipo de maloclusión, manifiestan características
faciales muy marcadas y distintivas desde temprana edad, lo que en ocasiones, es motivo de la
aparición de complejos y problemas de autoestima en su entorno. El objetivo principal de la
corrección de estos casos es tratarlos a tiempo para evitar una posterior etapa quirúrgica,
armonizando el crecimiento de las bases óseas y mejorando las relaciones oclusales de las arcadas.

La tracción del maxilar por medio de la Máscara Facial ha sido muy utilizada como tratamiento
temprano resolutivo en clases III esqueléticas causadas por deficiencia del maxilar. Su función es
conseguir el desplazamiento hacia delante del maxilar en pacientes con un patrón de crecimiento
hipo divergente, induciendo cambios dentoalveolares, esqueléticos y produciendo mejorías en el
perfil

En este trabajo , se pretende realizar una revisión bibliográfica describiendo los principios de su
funcionamiento y el manejo clínico de la Máscara Facial ,incidiendo sobre sus indicaciones y efectos
sobre el maxilar superior , mandíbula , dentición superior e inferior y tejidos blandos con el fin de
asentar un esquema claro que facilite su manejo clínico.

1
4. MARCO TEORICO

4.1NORMOOCLUSIÓN Y MALOLCUSIÓN

La normooclusión , habitualmente se caracteriza por una estructura ósea facial equilibrada con
armonía en el desarrollo entre el maxilar y la mandíbula en cuanto a tamaño , forma y posición

Al intentar diferenciar los conceptos de oclusión normal y la maloclusión, comienzan a aparecer las
primeras clasificaciones de la oclusión a lo largo de la historia. En 1803, Fox estableció la primera
clasificación de anomalías dentarias fundamentándose en la relación de los incisivos superiores
respecto a los inferiores, en relación labial o lingual.

En años posteriores, diversos autores fueron paulatinamente añadiendo nuevas referencias y

términos para completar esta primera clasificación de Fox.

Otros muchos autores siguieron aportando sus ideas a la clasificación de las mal oclusiones , pero
de entre ellos , fue Edward H. Angle quien en 1889 estableció un esquema simplificado en el que
consideraba al primer molar superior , como la llave de la oclusión , considerando su posición fija e
inalterable y observando qué relación mantenía con las arcadas dentarias.

La cúspide mesiovestibular del primer molar superior caía en el surco vestibular del primer molar
inferior (Angle,1899). Si existiese esta relación entre los molares y los dientes estuviesen dispuestos
en una línea de oclusión uniformemente curvada se produciría una oclusión normal. Esta
afirmación simplificó brillantemente el concepto de oclusión normal (Proffit, 2002).

Angle introdujo el término de “Clase “ para referirse a las relaciones mediodistales de los dientes ,
las arcadas dentarias y los maxilares, siempre tomando como base a la posición sagital del primer
molar superior. Dividió las maloclusiones en: Clase I, donde la relación sagital de los primeros
molares permanentes es normal y la anomalía se puede encontrar en la malposición individual de
los dientes o en las relaciones verticales o transversales.

La oclusión normal y la maloclusión de Clase I comparten la misma relación intermolar, pero

difieren en la disposición de los dientes en relación con la línea de oclusión; Clase II,
caracterizada por la relación sagital anómala de los primeros molares, donde el primer molar
inferior se encuentra por distal del superior; y Clase III, donde el primer molar inferior
permanente se encuentra mesial al primer molar superior

2
4.2. CLASE III

4.2.1. DEFINICIÓN

Angle, en 1899 , definió la maloclusión de Clase III (CIII) como “aquella caracterizada por una
relación anómala de los maxilares, donde todos los dientes inferiores ocluyen mesialmente a los
superiores”. A consecuencia de esta mesialización , los incisivos mantienen una relación anómala ,
que puede desde un ligero contacto contacto borde a borde hasta una mordida cruzada anterior.
Fig.1

El término va evolucionando y si en un principio describía problemas meramente dentarios, poco a

poco se le empieza a dar importancia al problema esqueletal de base.

Así, Sugawara y Mitani (1997), definieron la maloclusión de Clase III esquelética como una
deformidad caracterizada por una posición adelantada de la mandíbula respecto a la base craneal o
al maxilar, haciendo referencia a un problema óseo. Para compensar este desequilibrio sagital de
las bases esqueléticas, los incisivos superiores suelen tener una inclinación más marcada hacia
vestibular y los incisivos inferiores hacia lingual. Además, la maloclusión de Clase III no es un
problema únicamente sagital, generalmente también se encuentra afectado el plano tranversal
donde la arcada superior suele ser más estrecha que la inferior, por lo que es frecuente encontrar
mordidas cruzadas posteriores y apiñamiento dentario. Fig 2

Habitualmente , la maloclusion de clase III tiene una gran manifestación en la estética facial.

Dependiendo del biotipo facial del individuo (braquifacial , mesofacial , dolicofacial) , las
características faciales se representarán de manera diferente.

El perfil que se observa en los pacientes con cara corta suele ser prediminantemente cóncavo, la
mandibula ocupa una posición más prominente, mientras que el labio superior y las áreas
paranasales tienen un aspecto hundido. Sin embargo, los pacientes dolicofaciales con clase III, se
caracterizan por un mentón prominente pero con un crecimiento mandibular en dirección
posteroinferios que lo proyecta hacia abajo, y no hacia adelante, esto hace que el ángulo goniaco
sea poco aparente a nivel cutáneo , el labio inferior se encuentra evertido, el surco mentolabial
borrado y existe un aumento en la longitud del tercio facial inferior.

Profundizando un poco más en el estudio en las alteraciones de la clase III, Guyer et al. (1986),
describieron una serie de características que diferenciaban aun mayor medida a estos pacientes
de los individuos con Clase I. Las más reseñables de estas características era que los individuos con
Clase III podían mostrar un ángulo goníaco y una longitud mandibular mayor que los sujetos de
Clase I y compensación dentaria, incluyendo protrusión dentoalveolar maxilar y retrusión
dentoalveolar mandibular .

3
4.2.2. PREVALENCIA

En cuanto a la prevalencia de las maloclusiones de Clase III , se ha estudiado una mayor incidencia
en determinados grupos étnicos y raciales. . En la población asiática es donde se presenta en un
mayor porcentaje, pudiendo llegar hasta un 12- 14%, mientras que en población europea y en
grupos caucásicos norteamericanos se han observado porcentajes más bajos, entre un 1,5 y un
5,3% y entre un 1 y un 4%, respectivamente (Espinar et al., 2011;).

En China , Ngan (2005) determinó que ésta mal oclusión aparecía en un porcentaje de la población
de entre un 4 % - 14% y por su parte Hägg (2003), en sus investigaciones también en China , afirmo
que uno uno de cada 20 individuos presentaba maloclusión de Clase III, siendo más de la mitad
debidas a Clases III funcionales.

Como se ha descrito anteriormente, la prevalencia de Clase III es mayor en la población Asiática ,

pero contrasta con las estadísticas que representan a la población caucásica , donde esta
frecuencia es menor.

Años más tarde , Angle en 1899, indicaba una prevalencia de 4.2% en una muestra de 2000 casos
clínicos.

Estas estadísticas, son apoyadas en un estudio hecho posteriormente en 1998 por de Proffit et al. ,
quienes indicaron una prevalencia de Clase III menor a un 1% en una muestra de niños y
adolescentes de entre 6 y 17 año , en el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos.

Los estudios realizados en Europa muestran resultados similares a los investigados por Angle.

En Alemania, Tausche et al., (2004), en un grupo de 1975 escolares en dentición mixta temprana
hallaron un 3,2%. Así Perillo et al. (2010), encontraron una prevalencia del 4.2% en una muestra de
escolares en el sur de Italia

En América del Sur, Thilander et al. (2001), estudiaron una muestra de 4.724 niños de entre 5 y 17
años de edad demostrando una prevalencia del 3,7%.Más elevada fue la prevalencia encontrada
por Silva y Kang (2001) en 507 adolescentes latinos, de edades comprendidas entre 12 y 18 años,
quienes hallaron un 9,1% de prevalencia de Clase III.

En cuanto a la incidencia de la Clase III entre los individuos de origen africano, ,Altemus (1959), en
un estudio realizado en 3289 escolares afroamericanos del distrito de Columbia, Estado Unidos,
entre 12 y 16 años de edad, encontraron que un 5,5% de la muestra presentaba maloclusión de
Clase III.

Es reseñable, la elevada prevalencia presente en las poblaciones oriental citando como ejemplo el
estudio realizado por Borzabadi-Farahani et al. (2009), sobre 502 estudiantes iraníes de edades
comprendidas entre 11 y 14 años, en él, describieron un 7,8% de prevalencia de maloclusión de
Clase III. 4
España , en comparación con los países asiáticos , presenta una prevalencia muy inferior. Canut
(2001), señaló una prevalencia del 5,6% en escolares valencianos mientras que en pacientes
ortodóncicos esta prevalencia llegó al 10,6%.

En Madrid se registró un prevalencia del 18% por medio de un estudio liderado por Arrieta y
Varela (2009), sobre una muestra de 4047 pacientes ortodóncicos, esta alta estadística refleja un
resultado muy superior a otras investigaciones similares debido a las características particulares de
la muestra escogida, ya que pertenecía al departamento de ortodoncia de un hospital universitario
donde se refieren adultos para tratarse quirúrgicamente.

En cuanto a la causa de la maloclusion de Clase III, existen diferencias atendiendo a algunas zonas
geográficas. En la población caucásica, la clase ósea esquelética es debida mayoritariamente a la
combinación de déficit maxilar con mandíbula hiperplásica (Ko et al., 2004). Igualmente en Asia, en
un estudio realizado por Liu et al. (2011), un 18% de las Clases III se debe a una mandíbula normal
combinada con un maxilar deficiente mientras que hasta un 52% se debe a una mandíbula grande
combinada con un maxilar normal.

Arrieta y Varela (2009), en su estudio realizado en Madrid, observaron que el 55% de la muestra
valorada presentaban una hipoplasia maxilar, un 24% de maloclusión de Clase III debida a
hiperplasia mandibular y un 21% de causa mixta maxilomandibular, estos estudios , distan de las
conclusiones obtenidas tiempo atrás por McNamara (1995), en las que se establece una causa de
hiperplasia mandibular en un 25%

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4.2.3. ETIOLOGÍA

Diversos estudios , establecen que la causa de las maloclusiones de clase III responde a un origen
multifactorial en el que la genética toma un papel predominante en su desarrollo ,, pero también el
ambiente y los hábitos ejercen gran influencia

4.2.3. a. Factores genéticos

La genética es un factor decisivo en la aparición de la Clase III. Debido a ellos se observan estos
casos con mayor prevalencia en determinados grupos raciales y en los miembros de una misma
familia, sobretodo en cuando se debe a prognatismo mandibular

Un ejemplo típico de prognatismo mandibular ligado a la herencia se da en la familia de los

Habsburgo. De los cuarenta miembros de esta dinastía, treinta y tres presentaban este rasgo tan
característico y definitorio en ellos. (McGuigan .,1966)

Fig 3.1. Emperadores germánicos / Reyes de Romanos: Fernando I, Fernando II y Rodolfo II de

Habsburgo.

Fig 3.2. Reyes de España: Carlos I, Felipe II, Felipe III, Felipe IV y Carlos II de España.

A través del trascurso de los años, muchos autores han concluido en afirmar la herencia genética
como patrón determinante en la aparición de Clase III. Debido a diferentes investigaciones en esta
temática, estas maolclusones se encuentran encasilladas en las pertenecientes al grupo de
anomalías hereditarias.

Suzuki (1961), estudió a 1362 individuos de 243 familias japonesas y observó que el índice de casos
de prognatismo mandibular fue mayor que la presencia de otras maloclusiones. Litton et al. (1970),
estudiaron a los miembros familiares de 51 individuos con este problema y observaron que la
alteración estaba presente en un 13% de los parientes cosanguíneos, cifra más alta en relación a
otras maloclusiones, insinuando este dato , la fuerte influencia genética en la transmisión de la
maloclusión de Clase III

4.2.3.b Factores medioambientales

Algunos estudios indican que la maloclusión de clase III puede estar asociada a otras alteraciones
orgánicas de origen endocrino (como la acromegalia, adenomas hipofisarios y el gigantismo),
malformaciones como el labio leporino y el paladar fisurado (Baek et al., 2002), alteraciones
hormonales, alteraciones cromosómicas (mongolismo), o asociada a otros síndromes como el
síndrome alcohólico fetal (SAF). Diversos trastornos del crecimiento también pueden ir
acompañados de esta maloclusión, como el Síndrome de Crouzón, Síndrome de Marfan,
Síndrome de Klinefelter, o Síndrome de Apert.

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Baek et al. (2002), en un estudio realizado en 250 pacientes koreanos con paladar hendido
difundieron que la maloclusión de Clase III fue la más prevalente en dichos pacientes con
diferencia.

En cuanto al factor medioambiental que puede influir en el establecimiento de clase III, podemos
citar la alteración de las vías áreas, las agenesias dentarias, la onicofagia , los hábitos o perdida de
espacio por caries.(

Canut, (2001) destacó la importancia del patrón eruptivo. Si no existe un buen contacto incisal, la
mandíbula, tiende a adelantarse funcionalmente para provocar un cierre estable ( Pseudo
ClaseIII).Si esta forma de cierre persiste, limitará el crecimiento transversal del maxilar y además
dará vía libre. De esta formo pasaremos de una Pseudo Clase III a una Clase III verdadera.

La agenesia de incisivos superiores puede provocar la retrusión del frente anterior incitando el
desarrollo de una Clase III. De igual forma, un diente supernumerario en la arcada inferior, hace
incrementar el tamaño de la arcada dentaria determinando una mordida cruzada anterior, que,
en un sujeto con predisposición, condiciona el desarrollo de una Clase III verdadera (Canut, 2001;
Espinar et al, 2011).

Otra causa , se relaciona con la perdida prematura e los molares temporales .Esta situación provoca
un desplazamiento anterior de la mandíbula para restablecer las relaciones oclusales (Da Silva,
2005). Fig 4

La musculatura perioral también cobra un gran interés en la causalidad de las clases III.

Cuando la lengua se sitúa en una ubicación baja, deprimida , en la zona de los incisivos inferiores ,
contribuye a un excesivo crecimiento mandibular (Espinar et al, 2011).

Moyers ( 1992) , junto con otros muchos autores como Riquelme et al, en 2017 , estudiaron la
relación entre los problemas nasorespiratorios y la tendencia al adelantamiento y depresión de la
lengua con el objetivo precisamente de mantener la vía respiratoria abierta por ejemplo con
problemas de hiperplasia amigdalar o adenoidea. En estos casos , la lengua , al no contactar con el
paladar , condiciona el escaso desarrollo transversal del maxilar ( solo ejerce compresión sobre el
buccinador ) y como consecuencia , se origina una mordida cruzada posterior acompañada por una
clase III por esta posición baja de la lengua sobre los incisivos inferiores favoreciendo la
mesiooclusión de la mordida.

A parte de los problemas respiratorios , la macroglosia o un frenillo lingual corto , provocarían

igualmente esta posición baja y deprimida de la lengua , en lugar de mantenerse bien posicionada
ocupando el perímetro del paladar para estimular su expansión (Le Gall et al, 2008)

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4.2.4. FORMAS CLÍNICAS

En 1966 , Tweed dividió la maloclusion de Clase III en dos subclases : PesudoclasE III , que se
produce cuando en el cierre de mordida , la mandíbula se desplazaba hacia adelante , pero en
situación de reposo , se mantiene una relación intermaxilar de Clase I ; y malolcusion esquelética
cuando la mandíbula mantiene una posición adelantada con respecto al maxilar tanto en reposo
como durante el cierre.

Canut, en 2001, diferencio las Clases III según su pronóstico:

- Mordida cruzada anterior, haciendo referencia a un problema sencillo y que no afecta al resto de
la oclusión. Tiene un buen pronóstico y su tratamiento es sencillo.

- Clase III falsa o pseudoprogenie, donde encontramos una maloclusión funcional que, dejada a su
libre evolución, podrá acabar en una Clase III verdadera. Esta alteración funcional se debe a una
interferencia a nivel anterior donde la mandíbula se ve obligada a avanzar para conseguir un
cierre correcto. También tiene un buen pronóstico aunque el tratamiento es un poco más complejo
que en el caso anterior.

-Clase III esquelética verdadera, donde hay una discrepancia ósea real. Esta displasia puede
deberse a un prognatismo mandibular, retrognatismo maxilar o una combinación de ambos.Su
pronostico es peor que los anteriores , haciendo necesario un tratamiento ortopédico en periodo
de crecimiento o un tratamiento quirúrgico en la etapa adulta . Generalmente, los pacientes con
Clase III esquelética presentan discrepancia anteroposterior, vertical y transversal junto con
compensación dentaria .Fig 5.

8
4.2.5. MORFOLOGÍA

Las características ósea a nivel Madibular de pacientes de Clase III esquelética, comienzan a
aparecer a edades muy tempranas, antes del pico de máximo crecimiento , lo que ayuda a su
pronto diagnostico .Estas características, a menudo , se evidencian por una relación incisal de borde
a borde o por una mordida cruzada anterior (McNamara, 1995).

En 1986, Guyer et al , apoyaron estos datos , realizando un estudio sobre 144 niños con Clase III de
edades entre 5 y 15 años. En él observaron que las características propias de esta maloclusion
(represión del maxilar, prognatismo mandibular, aumento del tercio facial inferior y
compensaciones dentoalveolares) comenzaban a establecerse muy tempranamente , a la edad de
5 años y que dichas características se hacían más severas y acusadas conforme se incrementaba la
edad

Las características más frecuentes de la maloclusión de Clase III son:

- Características intraorales: Mesioclusión, mordida cruzada posterior uni o bilateral,

mordida cruzada anterior o borde a borde, incisivos superiores inclinados hacia vestibular e
inferiores hacia lingual y tendencia a la mordida abierta. Si existe apiñamiento es más grave en la
arcada superior .Además, en edades tempranas es frecuente observar una retracción gingival de los
incisivos mandibulares (Da Silva, 2005).

- Características faciales: Generalmente existe perfil facial plano o cóncavo, mentón

prominente, labio inferior engrosado y protruido y labio superior hundido. El área paranasal está
poco desarrollada con aplanamiento de la región suborbitaria. El tercio facial inferior está
aumentado, ángulo nasolabial cerrado y ángulo mentolabial abierto

- Características cefalométricas: Por lo general, en este tipo de pacientes encontramos un

ángulo ANB negativo, una base craneal anterior corta y una base craneal posterior larga, un
ángulo goniaco aumentado, una altura facial antero-inferior aumentada (cara larga) y la longitud
cóndilo-gnation está aumentada al igual que los ángulos del plano mandibular.El complejo
nasomaxilar está retruído y SNA disminuido (Da Silva, 2005).

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4.2.5.a. Características clínicas extraorales

Se puede observar que el perfil de estos pacientes es cóncavo, se observa también puede observar
un área nasomaxilar retruída con un aplanamiento de la región infraorbitaria y de la zona próxima a
la nariz, la altura facial inferior se encuentra disminuida y el mentón se observa protruido)Fig. 8.

Al mirarlos de frente , se observa el tercio medio facial disminuido , un surco nasolabial prfundo ,
con pomulos poco marcados , el labio superior se puede observar retruído, hipotónico o de menor
tamaño que el inferior, debido a que no presenta suficiente soporte óseo en el maxilar superior que
se encuentra retrognático.

El labio inferior se puede observar evertido y el patrón de crecimiento puede ser Mesofacial,
Braquifacial o Dolicofacial (Soto R, 2008)

Fig 9.

4.2.5.b. Características clínicas intraorales

Las características clínicas intraorales deben valorarse en los tres planos del espacio, sagital,
transversal y vertical.

Se debe tener presente que las maloclusiones Clase III pueden ser esqueléticas, dentarias y
funcionales y es importantes hacer el diagnóstico diferencial entre ellas y en este caso el análisis
funcional desempeña un papel importante.

En el plano Sagital, se debe evaluar el grado de mesiooclusion de molares y caninos y observar la

presencia o no de resalte negativo sobre los incisivos para conocer la gravedad de la maloclusión.

Dependiendo de su origen, en las maloclusiones de Clase III funcional, los incisivos superiores
presentan un inclinación hacia vestibular y los inferiores lingual. Sin embargo en la Clase III ósea, no
se da una compensación dentoalveolar, observándose los incisivos inferiores retroinclinadoss y los
superiores proinclinados .

En el plano transversal, se suele observar la presencia de una mordida cruzada posterior uni o
bilateral debido al escaso desarrollo transversal del maxilar.

En sentido vertical, se puede encontrar tanto una mordida abierta como una sobremordida ,
pudiendo estar estas causadas por algún habito funcional o parafuncional o debidas al patrón de
crecimiento ( Soto R, 2008) .

Fig.10

10
4.3.DIAGNOSTICO DE LAS CLASES III

La realización de un buen diagnóstico es fundamental para determinar un adecuado enfoque

terapéutico y un correcto momento de actuación.

Baccetti y col. ( 2004) realizaron un estudio para identificar una serie de variables cefalométricas
antes del tratamiento, de los pacientes de Clase III con las que pretendían valorar la previsibilidad
del tratamiento con expansión rápida del maxilar y máscara facial y su estabilidad a largo plazo.
Identificaron tres mediciones predictivas para los resultados del tratamiento. La primera fue la
longitud de la rama mandibular o altura facial posterior, la segunda fue la angulación de la base del
cráneo y la tercera la inclinación del plano mandibular con respecto a la base craneal. Los autores
concluyen el tratamiento a largo plazo será más favorable cuando los registros cefalométricos
previos al tratamiento muestren una rama de la mandíbula corta, con un ángulo de la base craneal
obtuso y un ángulo del plano mandibular abierto. Por el contrario, la excesiva longitud de la rama
mandibular (es decir, el aumento de la altura facial posterior), con un ángulo de la base craneal
agudo y un ángulo plano mandibular pronunciado debe ser considerado como signos desfavorables
en el pronóstico de la maloclusión de Clase III.

Concluyeron también en dicho estudio , que una discrepancia maxilomandibular severa, un

aumento de la dimensión vertical y una mandíbula prognática constituyen factores craneofaciales
desfavorables para la estabilidad a largo plazo del tratamiento precoz de la maloclusión esquelética
de Clase III mediante máscara facial

11
4.3.1 Análisis funcional

Para el correcto diagnóstico de la Clase III, deben analizarse el cierre en relación céntrica y en
máxima intercuspidación para observar en dichas situaciones , las relaciones existentes entre el
maxilar superior y el inferior para determinar si existe discrepancia en ellos .

La mandíbula, puede verse en una situación más adelantada debido a un contacto dentario
anormal, que insta a la mandíbula a posicionarse en esa localización más anterior. En estos casos,
en máxima intercuspidación se presentara un relación de clase III pero relación céntrica, se observa
una relación esquelética de Clase I, perfil facial correcto y relación molar de clase I,
denominándose maloclusión pseudoclase III.

La eliminacon de esta prematuridad representaría la prueba para doferenciar si se trata de una

maloclusión de Clase I simple o de una maloclusión de Clase III compensada.

Sin embargo , un paciente que tanto en máxima intercuspidacion como en relación céntrica ,
presente una relación de Clase III , indicará que se trata de una maoloclusion de Clase III esquelética
( Soto R, 2008)

En pacientes de Clase III, es importante valorar el examen de la articulación temporomandibular ,

ya que este tipo de maloclusiones favirecen el desarrollo de trastornos temporomandibulares En
este contexto , se han realizado estudios que demuestran que existe un cambio de morfología de la
ATM en los pacientes con Clase III en comparación con los que presentan Clase I , estos cambios
consisten en una fosa glenoidea poco profunda y una eminencia articular más plana

12
4.3.2 Analisis Cefalometrico

Cefalométricamente los pacientes Clase III presentan valores característicos. Tomando en cuenta el
análisis cefalométrico de Steiner dichos valores son (Ngan ,2006)

Fig.11.

•ANB disminuido o negativo

•SNA diminuido

•SNB aumentado o normal

•Ángulo 1/1 aumentado

•1sup -NS aumentado o disminuido

• 1inf -Plano mandibular aumentado o disminuído.

• 1sup/A -Pog disminuido

• 1inf/A -Pog aumentado.

Fig. 12

Una Clase III esquelética de origen maxilar presenta una serie de características distintivas entre las
que se encuentran una base craneal anterior corta, una posición retrasada del maxilar superior, una
hipoplasia maxilar y una longitud mandibular ligeramente aumentada (Mahony , 2001)

4.3. 3 Diagnóstico diferencial de la maloclusión de Clase III

La clase III dentoalveolar, generalmente es localizada y de facial corrección. Requiere una

intervención precoz para aliviar el posible traumatismo constante que pueden sufrir los dientes
involucrados.

La pseudoclase III presenta mayores inconvenientes, constituye una maloclusión funcional donde
toda la mandíbula se encuentra mesializada en máxima intercuspeidación. La causa se asocia
frecuentemente a un contacto prematuro entre los incisivos maxilares y mandibulares, provocado
el citado desplazamiento de la mandíbula (Gravely, 1984)

Cefalométricamente , al realizar el análisis cefalométrico, tanto la longitud maxilar como la

mandibular se encuentran dentro de la norma. Presenta un pronóstico favorable siempre y cuando
se realice su diagnóstico y tratamiento lo antes posible, ya que una Clase III funcional, no tratada,
evoluciona a una Clase III esquelética ( de tratamiento y pronóstico más desfavorable)

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4.4 TRATAMIENTO: GENERALIDADES

Las maloclusiones de Clase III resultan ser las más difíciles de diagnosticar y tratar. Dicha dificultad
radica en establecer el pronóstico de la maloclusión prediciendo de manera individual el
crecimiento craneofacial, algo que conlleva seguidamente a la toma de decisión respecto al
tratamiento a seguir: ortodóncico, ortopédico o quirúrgico.

El tratamiento además, no debe ir encaminado solamente a la corrección de malolcusion dental,

sino también a corregir en la mayor medida posible , la repercusión estética facial que tanto afecta
a estos

Dentro de las opciones de tratamientos, se deben baraja las siguientes posibilidades en su

abordaje: La ortodoncia , la ortopedia y /o cirugía , dependiendo de la edad del paciente y la
gravedad de las características de la maloclusión

Dentro de la aparatología ortodóncica/ortopédica más frecuente, encontramos:

- Plano deslizante o plano inclinado de acrílico: Fundamentado en el concepto introducido por

Catalán en 1814, quien usaba un aparato confeccionado con una banda de oro o plata que pasaba
sobre las caras vestibulares de los dientes inferiores de molar a molar (citado por Espinar et al.,
2011). Sólo es aplicable a casos incipientes de mordidas cruzadas anteriores, sobre incisivos que
aún no han completado su erupción.

Es un plano acrílico que se modela y cementa sobre los incisivos inferiores. Su efecto es muy
rápido ya que interfiere en el contacto incisal y obliga al incisivo superior a deslizarse hacia
vestibular (Canut, 2001). Este mismo principio puede aplicarse en una placa removible sobre la
arcada inferior e incluso añadirle resortes activos.

- Placa de progenie: Es un aparato removible bimaxilar que se sujeta mediante ganchos de

Adams a la arcada superior. Consta de un plano de acrílico posterior que levanta la mordida
liberando así la oclusión anterior y elementos activos (arco de progenie en vestibular de los
incisivos inferiores, para retroinclinarlos y resortes en palatino de los incisivos superiores). Indicado
en casos de Pseudo Clase III (Clase III funcional).

- Elásticos intermaxilares de Clase III: Gomas intermaxilares para Clases III dentoalveolares o
compensaciones dentarias en Clases III esqueléticas.

- Aparatología funcional: Utilizada desde 1930 para alterar la musculatura que influye en la
función y posición de la mandíbula para producir cambios estructurales. Estos aparatos se
construyen con la mandibula en la posición más retrasada posible. No estaría indicado en el caso de
maloclusiones esqueléticas ya que los efectos son básicamente compensatorios. Dentro de este
grupo tenemos el Bionator de Clase III, el regulador de la función de Fränkel III y el modelador
elástico de Bimler de Progenie tipo C (Espinar et al., 2011).

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- Aparatología ortopédica:

- Máscara facial: Diseñada por Delaire y modificada por Petit, es un aparato ortopédico
extraoral indicado para la tracción anterior en casos de retrognatismo maxilar. Su objetivo es
estimular el crecimiento maxilar o impulsar su avance.

- Mentonera: Aparato ortopédico extraoral indicado para el tratamiento de prognatismos

mandibulares.

Entre los objetivos que se deben perseguir en este tratamiento temprano se encuentran: prevenir
los cambios progresivos irreversibles en los tejidos blandos y en el hueso, mejorar la
discrepancia esquelética y proporcionar un ambiente favorable para el crecimiento, mejorar la
función oclusal, simplificar siguientes fases de tratamiento y proporcionar una estética facial más
agradable (Espinar et al, 2011).

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MASCARA FACIAL

16
4.5.MASCARA FACIAL

4.5.1. Historia

El primer investigado que da forma a la idea de traccionar en dirección anterior el maxilar, fue
Potpeschnigg en 1875. Posteriormente en 1944, Oppenheim, citados por Villavicencio, describió un
aparato capaz de llevar el maxilar hacia adelante en pacientes de clases III esqueléticas para así
compensar el crecimiento desmesurado de la mandíbula (dada la dificultad de mover la mandíbula
hacia atrás) buscando mejorar el perfil de los pacientes con esta maloclusión . De esta manera, la
máscara facilita se desarrolló a raíz de una mentonera a la que se le añadieron otros componentes
y se le insertaron unos elásticos que hacen tracción desde los molares y ejercen una firme acción
de protrusión sobre la arcada superior. Sin embargo , Potpeschnigg , no señaló en límite de edad
para el inicio de la terapia.

Fig. 13

Posteriormente, Nelson citado por Jackson y cols en 1979, utilizó un aparato extraoral de tracción
anterior, que consistía en un casco típico de fútbol americano con un protector de acero a la altura
de la boca, el cual, tenía los ganchos para colocar las elásticas. Con dicho aparato se consiguió el
máximo anclaje.

En ese mismo año Delaire, prescindió el soporte occipital y diseñó un nuevo modelo que consiste
en dos soportes faciales, uno a nivel de la frente y otro en el mentón, unidos por dos barras
metálicas laterales y utilizando una tracción elástica de 1 kg. que va del aparato intraoral hasta una
barra transversa del soporte facial. Con este diseño Delaire difunde el uso de la Máscara Facial para
la tracción anterior.

En 1979, Delaire y Verdon , señalaron las indicaciones en la terapéutica de la máscara facial en los
siguientes casos:

- Pacientes jóvenes con maloclusiones Clase III y con tendencia de crecimiento braquifacial de leves
a moderados.

-Pacientes con Hendiduras Labio palatinas.

Observaron que no sólo el desplazamiento del maxilar se realiza a expensas de las suturas
circunmaxilares, sino que también se consigue:

- Un movimiento hacia adelante del maxilar alrededor de su implantación superior (sutura

frontonasal).

-Desplazamiento hacia adelante de la arcada alvéolo dentaria superior.

17
- Movimiento hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula.

- Modificación del plano de oclusión por extrusión
 dentaria.

En 1983, Petit, altero el diseño anterior utilizando un solo vástago para unir los soportes frontal y
mentoniano, ésto , consiguió aportarle dinamismo a la Máscara facial, incrementando la cantidad
de fuerza, tiempo de uso y disminuyendo el tiempo total de tratamiento.

Fig. 14

McNamara, propuso la utilización un aparato intrabucal de expansión adherido, con cobertura

oclusal de acrílico, combinado con el uso de la máscara dinámica de Petit para la protracción del
maxilar.

18
4.5.2. Características de la Máscara Facial

Con el transcurso de los años, el diseño del a Mascara facial ha ido variando y sufriendo
modificaciones por diferentes autores. Sin embargo existen partes que permanecen constantes en
los diferentes diseños, tales como: el apoyo frontal, y el mentoniano, varillas metálicas verticales,
que pueden ser únicas o dobles y una barra transversal a la altura de las comisuras de los labios que
permite la colocación de las elásticas para la tracción.

4.5.2.1.Componentes de la Máscara Facial de Delaire

Está formada por los siguientes elementos( Delaire, 1979): Fig.15.

A) Apoyo frontal

Consiste en una lámina de forma rectangular, que puede ser de acrílico autopolimerizable, plástico
mejorado o reforzado, o de fibra de vidrio dependiendo del fabricante. Puede estar forrada de
plástico suave. Alargado transversalmente y sus dimensiones no sobrepasan los 7-10 cm. de largo y
3-4 cm. de ancho.

B) Apoyo mentoniano

Presenta una forma de cúpula adaptable que puede estar forrada. Se ubica a nivel del mentón sin
sobrepasar hacia arriba el surco mentolabial para no producir daño a la tabla ósea vestibular. Mide
aproximadamente de 4 a 5 cm. de altura y en anchura, alcanza los límites intercomisurales. En
algunos modelos prefabricados, el apoyo frontal y mentoniano puede adaptarse.

C) Barras metálicas verticales y trasversal

Dos barras que conectan a los apoyos frontales y mentoniano, y siguen el contorno facial de la cara
del paciente. Presentan tornillos que le permiten ajustar la máscara al largo de la cara del paciente.

Estas barras verticales presentan a su vez una barra horizontal soldada a ellas o ajustadas con
tornillos tipo Allen, en la cual se encuentra los ganchos para las elásticas de tracción que varían de
tamaño y dirección. La altura de la barra transversal con respecto al plano oclusal, depende de las
necesidades de rotación del maxilar superior.

5.2.2 Componentes de la Máscara Facial de Petit

El diseño de la Máscara Petit está basado en los mismos principios que la Mascara facial de Delaire,
sólo que elimina las dos barras verticales y coloca una sola barra en la línea media facial (Petit ,
1983)

Fig. 16.

19
4.5.3 Tratamiento con Máscara Facial

4.5.3.1 Indicaciones y Contraindicaciones de la Máscara Facial

Turpin, en 1983, destaco una serie de aspectos positivos a tener en cuenta cuando se elige la
mascara facial en el tratamiento de una clase III esquelética

-Retrusión del maxilar, combinada o no con un patrón de crecimiento hipodivergente.

-Estética facial aceptable.

- Desarmonía esqueletal moderada.

-Ausencia de Prognatismo mandibular en la historia familiar.

-Crecimiento condilar simétrico

-Pacientes en crecimiento.

-Colaboración del paciente.

-Deformidades craneofaciales asociadas con deficiencia maxilar, tales como: Hendidura Labio y
Paladar, Síndrome de Apert, entre otras.

- Tratamiento combinado ortodóncico-quirúrgico en la corrección de la recidiva de pacientes Clase

III en edades tempranas sometidos a osteotomías Lefort de avance maxilar.

Asimismo, los factores negativos pueden ser:

- Pobre estética facial y desarmonía esqueletal severa

-Patrón familiar establecido

- Patrón de crecimiento hiperdivergente

- Crecimiento condilar asimétrico

- Crecimiento del paciente completado

- Poca colaboración

De acuerdo a estos aspectos , atendiendo a ellos , se considera que en aquellos pacientes que
presenten las características positivas antes descritas , el tratamiento temprano debe ser
considerado , se debe comenzar de forma temprana con el tratamiento, sin embargo , en aquellos
que presenten los factores negativos , el tratamiento se puede comenzar cuando ya se haya
completado el crecimiento , tomando conciencia de que podría necesitar cirugía ortognática, aún
cuando la fase inicial del tratamiento sea exitosa.

20
4.5.4 Biomecánica de la Máscara Facial

4.5.4.1. Punto de aplicación de la fuerza

El centro de resistencia del maxilar se encuentra íntimamente relacionado con el punto de aplicación de la
fuerza. Keles en 2002, cita a diferentes autores quienes hacen referencia a la ubicación del centro de
resistencia del maxilar: señalan que el centro de resistencia del maxilar se ubicaba entre los ápices de las
raíces del primer y segundo premolar superior.

Fig. 17

Para conseguir un movimiento de traslación, la fuerza debe pasar por el centro de resistencia del complejo
maxilar. Teniendo en consideración que el maxilar tiene una forma irregular y se encuentra unido a otros
huesos faciales, resulta difícil lograr que la fuerza pase por el centro de resistencia para lograr dicho
movimiento

La aplicación de la fuerza para la tracción anterior se realiza utilizando la arcada superior como anclaje.

Varios autores investigaron sobre los efectos que se ocasionaban al cambiar el nivel de aplicación
de la fuerza en el maxilar durante su protracción.

Así, se realizaron estudios en cráneos disecados, usando máscara facial, y aplicando la fuerza en
diferentes puntos. Encontraron que aplicando la fuerza en un punto de 5 mm bajo el plano
palatino y 15 mm sobre el plano oclusal el movimiento se producía sin la rotación del maxilar en
sentido a las agujas del reloj. (Enacar A; Giray B; Pehlivanoglu M; Iplikcioglu.H , 2003 )

Otros investigadores, estudiaron varios aparatos para llevar el punto de aplicación de fuerza a un
nivel más alto, deshaciéndose de esta forma del efecto no deseado de rotación del maxilar en
sentido a las agujas del reloj , al proyectarlo hacia adelante. Tras estas investigaciones se
encuentras Hickham (2001), y Baccetti (2000), que coinciden en que mientras más anterior se
coloquen los ganchos de tracción intrabucal, mayor será el componente de rotación, por lo tanto,
este punto de tracción intrabucal debe seleccionarse considerando la dimensión vertical, el patrón
de crecimiento del paciente y el tipo de desplazamiento maxilar requerido.

21
4.5.4.2 Dirección de la fuerza

En concordancia con lo anteriormente expuesto, las elásticas deben presentar una dirección
determinada para conseguir el movimiento deseado. Bajo esta premisa, Nanda y Goldin, en 1980,
analizaron el desplazamiento del centro de rotación del maxilar en monos, al alterar la dirección de
la fuerza. Al aplicar fuerzas en dirección oblicua, hacia adelante y arriba, el centro de rotación se
acerca al centro de resistencia, produciéndose una mayor rotación anterosuperior y mayor
desplazamiento horizontal. Si las elásticas se dirigen paralelas al plano oclusal, el centro de rotación
se desplaza hacia los huesos frontales y el movimiento maxilar presenta un mayor componente
horizontal que vertical, además, existe la posibilidad de que se ocasione una rotación del maxilar
superior en sentido a las agujas del reloj.

Se estipulo que con el objetivo de realizar una tracción del maxilar más favorable y prevenir el
riesgo de aparición de una mordida abierta, la tracción de las elásticas debe ser oblicua, hacia abajo
y adelante con unos 30 grados de inclinación con respecto al plano de oclusión.La excepción la
constituyen los pacientes braquifaciales a quienes les favorece un aumento de la dimensión
vertical. ( Yang Z y col ,2009)

4.5.4.3. Magnitud y Duración de la fuerza

La tracción se realiza por medio de elásticos extraorales colocados desde los soportes de la barra
transversal a los ganchos intraorales. Estos ganchos se confeccionan en alambre 0.8mm o .030”, y
son soldados a la porción metálica del aparato de anclaje intraoral. Deben tener una dirección
paralela al plano oclusal, de forma bilateral y llegar a la altura de los caninos.

La magnitud de fuerza usada para la protracción varía desde 8 onzas en la etapa inicial del
tratamiento, hasta llegar progresivamente a 16 onzas por lado dependiendo de la adaptación del
paciente.

Diferentes medidas de fuerzas en estas tracciones han sido probadas por múltiples autores. Así,
Delaire, inicialmente utilizó una fuerza de 200 a 600 grs, y luego en 1979 la aumentó a 1 o 1,5 Kg,
dependiendo del caso .

Cevidanes, Baccetti y McNamara en 2010, refirieron la aplicación de fuerzas de 300 grs las primeras
dos semanas y luego 500 grs de cada lado por al menos 14 horas diarias.

Como conclusión , lamayoria de los autores concluyen que las fuerzas utilizadas para la tracción del
maxilar con el uso de mascara facial , deben ser fuerzas pesadas para lograr una acción ortopédica ,
se debe usar diariamente entre 12 y 16 horas diarias.

22
4.5.4.4 .Anclaje intraoral

El dispositivo de anclaje dentario diseñado inicialmente por Delaire, consiste en un doble arco
vestibular y lingual de alambre redondo de 0,8 mm de diámetro, soldado a las dos bandas ubicada
en los molares, fijado al máximo de lo dientes de la arcada dentaria superior, especialmente a los
primeros molares permanentes e incluso a incisivos y canino si es posible. El doble arco debe estar
adaptado por palatino y vestibular. A su vez la porción vestibular del arco lleva soldado o adaptado
dos gancho a nivel de los caninos para las elásticas ( Delaire , 1979)

La mayoría de los autores anteriores recomiendan la combinación de Máscara y expansor palatino

tipo Hyrax para facilitar el desplazamiento anterior del maxilar y controlar transversalmente el
ancho del mismo.

23
4.5.5 Edad óptima para el inicio del tratamiento

Delaire ( 1979) consideraba que el tratamiento de protracción del maxilar se debía iniciar a la edad
de 3 a 5 años, antes que ocurra el cierre sutural.

Mc Namara en 1987, tomó en consideración el periodode erupción dental y no a una edad

específica para empezar el tratamiento, estableciendo que debe iniciarse cuando los primeros
molares permanentes e incisivos centrales y laterales se encuentren erupcionados , señalando que
la edad más favorables para iniciar el tratamiento y en la que se obtenían resultados más existosos
,ocurría antes de los 8 años .

Actualmente se considera que la duración, el tiempo y la intensidad del crecimiento maxilofacial es

diferente para cada individuo. La edad fisiológica es un factor muy a tener en cuenta para valorar
esta serie de variables en el tratamiento.Los métodos de valoración de crecimiento y desarrollo
son: la evaluación de incrementos en la altura, la edad dental por medio de la calcificación o la
etapa de erupción de la dentición, las características sexuales para valorar la pubertad del individuo
y la evaluación de la edad esquelética por medio de la maduración de la mano o vértebras. Todos
ellos son factores que deben tomarse en cuenta para el inicio de la terapia de protracción (Jackson
y col , 1979 ; Raymond y col , 2009 ; Turpin y col , 1983)

24
4.5.6 Fases del tratamiento

4.5.6.1 Expansión Maxilar

Haas en 1970 señaló que la expansión rápida palatina puede producir un ligero movimiento hacia
delante del punto A y un pequeño movimiento hacia adelante y abajo del maxilar se indica que la
respuesta esquelética es más rápida en pacientes jóvenes, y que los resultados son más
perdurables en el tiempo cuando se incluye un período de retención luego de la fase activa de
expansión.

Normalmente , los pacientes con Clase III candidatos al tratamiento con mascara facial , presentan
un deficir de crecimiento trasnsversal del maxilar pero … aún en los casos con dimensiones
transversales normales del maxilar superior, la expansión como paso previo a la protracción, inicia
la desarticulación y facilita la protracción. (Delaire , 1979 ; McNamara J, 1987).

La expansión del maxilar sigue diferentes patrones, así McNamara en 1987 realizó la expansión por
30 días y luego de 2 semanas inicia la protracción. Keles y cols en 2002 , aplicó la expansión maxilar
con períodos de activación más lentos, de 1 a 3 veces por semana (0,25 mm) hasta lograr la
corrección de las mordidas cruzadas de los pacientes con maloclusiones Clase III tratados; logrando
una cantidad de expansión de 1 a 3 mm. Concluyeron que la expansión se debe iniciar 10 días
antes de comenzar la tracción del maxilar superior, con períodos de activación dos veces diarias.

4.5.6.2. Protracción del maxilar

Después de la instalación de la máscara facial, se le deben de dar las instrucciones e indicarle al

paciente el tiempo de uso etc. Es importante saber que el paciente debe ser evaluado cada 4 a 6
semanas, para evaluar el ajuste de la aparatología y la colaboración del paciente. Si se observase en
estas evaluaciones, irritación de los tejidos blandos se debe proceder a disminuir la fuerza de las
elásticas o reducir el tiempo de uso.

Para lograr cambios esqueléticos con la terapia de Máscara facial, dichas fuerzas pueden variar
desde 395 grs a 1000 grs dependiendo del criterio del operador. Las elásticas deben ser dirigidas
hacia abajo y adelante en angulación de 30 a 45 grados, deben ser cambiadas diariamente, el
tiempo del uso diario de la Máscara facial va desde 12 hrs a 16 hrs diarias, como se resumió
anteriormente.

La mayoría de los estudios coinciden en que el tiempo promedio de utilización de la máscara facial
es de 6 a 12 meses , sin embargo , este tiempo varía dependiendo de la gravedad del problema,
magnitud de la fuerza, uso de la Máscara facial y de la colaboración del paciente, pudiendo llegar
hasta 16 meses como han reportado algunos autores( Baccetti T y col. , 2000 ; Enacar ,2003)

25
4.5.6.3. Retención

McNamara en 1987, señala que el uso de la mentonera después de haber terminado la terapia de
protracción del maxilar es un medio efectivo de retención.

Baik en 1998 indico que los efectos logrados con el tratamiento de aparato funcional tipo Frankel
III in niños con maloclusiones Clase III fue una rotación hacia atrás y hacia abajo de la mandíbula y
una inclinación lingual de los incisivos inferiores que contribuyeron la mejorar dicha maloclusión,
por lo tanto es recomendable en periodos de retención posterior a la protracción del maxilar
superior.

Los tratamientos en ortopedia para Clases III esqueléticas, deben utilizar una retención a modo de
terapia funcional hasta el final de la adolescencia para mantener los resultados obtenidos
posterior a la tracción (Pérez M., 2006)

26
4.5.7 Efectos de la Protracción

4.5.7.1. Efectos en el Maxilar

Numerosos estudios coinciden en que el mayor efecto producido por el uso de la máscara facial es
conseguir el movimiento hacia adelante del maxilar.

Baccetti, en su estudio en 1998, alcanzó 3 mm señalando un incremento de su longitud dado por el

aumento de ENA-ENP en mm. . Enacar en 2003 logró 4 mm.

Como se ha mencionado anteriormente, el avance del maxilar puede ir acompañado de un movimiento de

rotación de éste en sentido a las agujas del reloj, observándose un descenso de la espina nasal posterior.
Este efecto puede minimizarse modificando el punto de aplicación de la fuerza y de la dirección de la misma.

Otro cambio significativo durante el uso de la máscara facial es el aumento de la dimensión vertical reflejado
por el incremento en la altura facial inferior ,cambios favorables si se trata de pacientes braquifaciales.(
Enacar y col , 2003 )

Los efectos que se manifiestan luego de la terapia con mascara facial se deben a una disyunción entre las
tuberosidades del maxilar superior y las alas pterigoideas durante la terapia31. (Pérez M , 2006 )

4.5.7.2. Efectos en la Mandíbula

Todos los autores coinciden en que el apoyo mentoniano de la Máscara ejerce una presión sobre la
mandíbula que controla y cambia la dirección de crecimiento de la misma, produciendo una
rotación en sentido hacia abajo y hacia atrás, lo que a su vez reduce inmediatamente el
prognatismo mandibular por cambio en la modificación de su posición, produciendo a su vez un
aumento en la altura facial inferior. Los cambios se reflejan en las medidas cefalométricas por
medio de una disminución del ángulo SNB y aumento del ángulo ANB . (Yang Z y col., 2009)

27
4.5.7.3. Efectos en la oclusión

5.5.7.3.1. Dentición superior

La protracción del maxilar ocasiona un desplazamiento en bloque de toda la arcada superior. Este
desplazamiento puede verificarse al medir en mm la mesialización sufrida por el primer molar
permanente superior y en el movimiento hacia adelante de los incisivos superiores

La extrusión de los molares superiores produce la rotación mandibular y con el aumento de la

altura facial inferior. Los cambios que ocurren a nivel de los incisivos contribuyen a la corrección de
la sobremordida horizontal. (Enacar A , 2003 )

4.5.7.3.2. Dentición inferior

En cuanto a la dentición inferior, también se han señalado cambios en los incisivos, observándose
una inclinación lingual de los mismos, debido a la presión que ejerce el apoyo mentoniano sobre la
base ósea de los dientes anteriores Debido a que también se produce una reabsorción en la zona
del punto B, este efecto puede prevenirse evitando que el apoyo mentoniano sobrepase el surco
mentolabial (Yang Z y col., 2009)

4.5.7.4. Efectos en los tejidos blandos

Cualquier cambio acontecido sobre los tejidos óseos, repercute en los tejidos blandos del paciente
de forma notable.

El aumento de la altura facial inferior y la disminución de la concavidad facial favorecen

significativamente en el perfil del paciente.

El perfil facial puede reflejar mejoría con el movimiento anterior de la nariz y del labio superior. El
mentón blando puede permanecer sin cambios o puede moverse hacia abajo y atrás acompañando
la rotación de la mandibular (Weissheimer A, 2011)

28
4.5.8. Estabilidad y Resultados

Los resultados son difícilmente predecibles has que no finalice el crecimiento , siendo difícil
considerar que se ha logrado la corrección de la maloclusion de Clase III , ya que los efectos
conseguidos mediante la máscara facial pueden verse anulados cuando el paciente se encuentre en
el pico de crecimiento puberal. Por ello es recomendable e importante establecer un equilibrio
adecuado y mantener una retención apropiada (Soto R, 2008)

Por esto, se considera arriesgado, dar garantías al paciente o a los padres sobre la predictibilidad de
los resultados y su mantenimiento.

Willams y cols en 1997, encontraron que después de 2 años de finalizado el tratamiento de

protracción se mantenía la posición del maxilar y la sobremordida horizontal positiva, sin embargo
observaron una disminución del ángulo ANB, que refleja un retorno al patrón de crecimiento
mandibular de las Clase III, adjudicándole la recidiva al crecimiento mandibular y no el crecimiento
del maxilar.

Pangrazio y cols en 1998, aconseja la sobrecorrección para compensar la deficiencia del

crecimiento del maxilar; señalan que posterior a la terapia con Máscara facial el maxilar continúa
creciendo anteriormente igual al maxilar de los pacientes Clase III no tratados, pero en menor
cantidad que los pacientes Clase I no tratados, el crecimiento mandibular fue similar en todos los
grupos.

La recidiva puede ocurrir en mayor o menor grado por la eliminación de la tracción antes de haber
obtenido una normalidad en los equilibrios cráneomaxilar y maximomandibular, o bien a la
persistencia de un desequilibrio entre la nueva posición del maxilar y la mandíbula y las diferentes
funciones orofaciales.

Muchos estudios concluyen que , después de la terapia de protracción del maxilar , el patrón de
crecimiento anómalo de una Clase III continua vigente , por ello , se recomienda la sobrecorrección
de la mordida horizontal y de la relación molar para la estabilidad de los resultados a largo
plazo(Gu.Y , 2010)

29
4.5.10 .Protocolo de tratamiento con Máscara Facial

4.5.10.1. Selección del paciente

Se realizará un correcto diagnóstico para estab lecer la Clase III ósea causada por un deficiencia e el
desarrollo del maxilar. La edad de inicio se tomará en cuenta de acuerdo a los criterios fijados en
los anteriores apartados de este trabajo

4.5.10.2. Expansión maxilar

La expansión debe realizarse antes de iniciarse la protracción, ya que la misma permite solucionar
el problema transversal y facilita la tracción debido a que produce cambios favorables en las
suturas circunmaxilares.

La expansión por lo general se realiza una o dos semanas antes de iniciar la tracción o hasta corregir
la alteración transversal (Da Silva L. , 2004)

4.5.10.3. Pasos para la instalación de la Máscara facial.

A. Evaluar la Máscara antes de colocársela al paciente. Se debe chequear cada uno de los tornillos
de ajustes y la calidad de los soportes faciales.

B. Ajustar los soportes frontal y mentoniano.

El apoyo frontal se coloca a nivel de la eminencia frontal, por encima y paralelamente a la línea de
las cejas. Se pueden realizar otros ajustes como mover hacia arriba o hacia abajo el soporte frontal
para lograr mayor adaptación.

C. Evaluar que la curva del Bastidor coincida con la anatomía de la cara del paciente y se puede
ajustar si se requiere de una mayor adaptación. En caso de que alguno de los extremos superior o
inferior quede largo, se pueden cortar el exceso del bastidor, quitando el protector de plástico de la
punta y luego se corta con un disco de carburo el excedente, se coloca nuevamente el protector
para evitar que el paciente se lastime en el cuello cuando inclina la cabeza hacia abajo.

D. El soporte inferior o del apoyo mentoniano debe adaptarse bien ya que permite algunas
opciones para su mejor ajuste:

a) que el borde convexo mire hacia arriba

b) que el borde convexo mire hacia abajo. Para cambiar dicho apoyo se debe quitar el tope inferior,
deslizar el soporte, se cambia de dirección, se coloca nuevamente en el bastidor y luego se pone el
tope inferior.

30
E. Los topes superior e inferior del apoyo mentoniano se deben ajustar para permitir que se pueda
abrir y cerrar la boca libremente. El tope superior evita que la Máscara se deslice hacia abajo por la
presión ejercida por las elásticas.

F. La barra transversal se debe adaptar mediante el soporte ajustable en función de la altura de la

boca y de la dirección de la tracción elástica. En algunos casos por ejemplo en Clase III con mordidas
profundas se coloca la barra por debajo del labio inferior para aplicar una tracción hacia adelante y
abajo. De esta manera se consigue una tracción en dicha dirección del maxilar lo que produce una
rotación de la mandíbula en sentido de la agujas del reloj. Esto abrirá la mordida y ayudará a aliviar
el resalte negativo al moverse hacia distal el punto B.

G. Se debe tener cuidado en establecer los objetivos del tratamiento de cada caso. La barra
transversal se puede ajustar lateralmente para aplicar una tracción asimétrica. Si se necesita más
fuerza se gira el soporte ajustable del arco bucal 180 grados. Esto incrementa la distancia desde la
boca a la barra de los ganchos y por consiguiente incrementa la tensión de las elásticas.

4.5.10.4. Protracción Maxilar

Se puede iniciar la tracción con elásticas de 8 onzas e ir aumentando progresivamente hasta llegar a
14-16 onzas con un uso diario de 16 horas, o iniciar con elásticas de 14-16 onzas pero en periodos
de tiempo de 2 a 3 horas y luego se va aumentando el uso diario hasta llegar a 14-16 horas diarias (
Da Silva L. ,2004 )

Las elásticas deben ser cambiadas diariamente, deben colocarse una por una y deben respetar las
comisuras labiales.

4.5.10.5. Retención

En base al caso particular de cada paciente, pueden utilizarse diferentes aparatos de retención.

Una buena opción, es el uso ( pero en menor tiempo) de la propia mascara facial una vez
finalizada la corrección de la Clase .Esto sobre todo es recomendable en pacientes que se
encuentran cerca del pico de crecimiento puberal.

Si los pacientes presentan dentición primaria o mixta inicial, una opción es el uso de aparato
funcional tipo Frankel III, el cual mantiene los resultados de la tracción e incluso logra en algunos
casos mejoras en los pacientes que lo usan.

Puede utilizarse, también , como otra opción , también un Bionator invertido, Bimler progenie. De
lo contrario, si el paciente presenta dentición mixta tardía, se puede colocar aparartología fija y
entrar en una fase de Ortodoncia interceptiva. Etc ( Da Silva L. ,2004 )

31
6.METODOLOGIA

Para la revisión bibliográfica sistemática se realizó una búsqueda estratégica en la base de datos
MedLine ,a través de PubMed , y Scopus, incluyendo publicaciones sin límite anterior de tiempo y
actualizada hasta diciembre 2018.

Los términos MESH (Medical Subject Heading) utilizados para dicha búsqueda fueron los siguientes:
Maloclusionnde clase III , Protraccion del maxilar.

Inicialmente los artículos se seleccionaron en base al título y resumen, siendo revisado

posteriormente el artículo completo en caso de que existiera duda acerca de su inclusión o
exclusión

7.DISCUSIÓN

De acuerdo con los estudios epidemiológicos revisados , la clase III se considera el tipod e
maloclusion menos frecuenre entre la población . Esta clasificación de ClaseIII , engloba una serie
de subtipos con diferencias significativas clínicas y causales; d entre ellas , la Clase III osea debidoa
una hipoplasia del maxilar viene a ser la que presenta mayor índice de prevalencia , sobre todo en
la población Oriental.( Canut , 2001)

Actualmente , se tienen en cuenta diferentes posiblilidades ortopédicas , orodoncicas y quirúrgicas

para solucionar las clases IIIoseas de causa maxilar . Mediante las investigaciones cefalometricas ,
se han observado efectos no solamente en sus bases oseas , sino en las estructuras
dentoalveolares y en los tejodos blandos que experimentan gran cambio al iniciar el tratamiento
con mascara facial (Mahony, 2001 )esto es destacable dado el gran impacto psicológico negativo
que este tipo de malocusiones provocan en el paciente y en su entorno , al verse el perfil facial
gravemente alterado estéticamente, siendo esta una de las causas principales por la que los padres
acuden a las consultas llevando a los niños que presentan dicha patologia . Se reportan asi mismo ,
diferentes opiniones respecto al momentp mas adecualdo de comienzo en el tratamiento con
mascara facial , en este aspecto , mientras que unos autores (Delaire, 1979;Raymond y col ,2009;
Turpin y col, 1983)prefieren realizarlo durante la dentición primaria o mixta temprana y otros
hacerlo en la dentición mixta tardía para obtener resultados más favorables. Incluso existen autores
que lo recomiendan en la dentición permanente ( Jackson y col,1979 ;Turpin y col ,1983). En esta
misma línea de ideas , algunos estudios reportan que los mayores efectos se producen a edades
tempranas (4 a 10 años), en comparación con los resultados obtenidos en pacientes de edades
superiores ( 10 a 15 años) Delaire, 1979; Jackson y col ,1979; Mahony , 2001;Soto R , 2008)

32
Asi , el tratamiento ortopédico temprano realizado para producir protracción maxilar, estimula su
crecimiento y el de los procesos alveolares, lo que proporciona un mejor soporte al labio superior
que conjuntamente con una retrusión del mentón, favorece elaspecto facial del paciente ( Da Silva
,2005; Delaire, 1979; Jackson y col ,1979; Soto R , 2008)

Es esencial seleccionar correctamente al paciente al que se debe tratar con mascara facial , ya que
un paciente de paciente Clase III puede presentar mordida abierta con un tercio inferior aumentado
o una mordida profunda con tercio facial inferior disminuído.

La máscara facial, como se ha indicado anterirmente en el presente trabajo, produce una rotación
mandibular en sentido a las agujas del reloj, de tal manera que si se aplica en pacientes
dolicofaciales, el resultado será aumento de la altura facial inferior, exceso vertical y desarmonía
facial agravando el problema, mientras que los pacientes con patrón de crecimiento braquifacial, el
efecto de rotación mandibular sería beneficioso para el perfil del paciente (Baccetti y col , 2004; Da
Silva , 2005; Raymond JL y col, 2009)

Otro factor a tener en cuenta el la decisión de expandir el maxilar o no hacerlo , para favorecer la
protraccion del maxilar. Existen numerosas opiniones al respecto . Un gran grupo de autores ,
recomiendan la expansión , independientemente de que el paciente presente deficiencia
transversal del maxilar o no ( característica que normalmente va a sociada a las clases III
esqueléticas de causa maxilar). Su alegato consiste en explicar que la expansión produce la
separación de las suturas nasomaxilares , lo cual ayuda e interviene positivamente a la expresión
del movimiento de protraccion del maxilar buscado en la mascara facial. Sin embargo , incluir en la
planificación del caso la expansión de l maxilar , es una selección particular de cada profesional
sujeta a las individualizaciones de cada caso en particular.

De ahí la importancia dhacer un diagnóstico correcto y una adecuada selección de los casos para
lograr el éxito del tratamiento.

Recientemente , se han documentado algunos casos en los que se realiza la tracción maxilar
asistida con mini implantes en paladar, logrando así mayor efecto ortopédico y se disminuye la
protrusión de dientes antero-superior que generalmente acompaña este proceso. (Cevidanes L y col
2010)

El pronostico de las maloclusiones Clase III esqueléticas d ecausa maxilar es reservado en algunos
casos, ya que su acción terapéutica debe ir encaminada a la estimulación del crecimiento maxilar,
que se producirá en menor o máximo grado dependiendo de la edad del paciente y la severidad de
la maloclusión entre otras variables

33
8.CONCLUSIONES

- La Máscara facial es una alternativa de tratamiento efectiva en casos de deficiencia sagital

maxilar, de severidad leve a moderada con un patrón de crecimiento facial hipodivergente o
braquifacial, en períodos de crecimiento activo.

- El diagnóstico y la selección de los casos es el factor clave en el éxito de tratamiento con

protracción maxilar en estos pacientes.

- Se obtienen mejores resultados cuando el tratamiento con la máscara facial se realiza

durante la dentición primaria y mixta temprana.

- Los pacientes en dentición mixta tardía y permanente se benefician también con esta forma
de tratamiento aunque en menor grado.

- Los patrones de crecimiento braquifacial o hipodivergentes generan respuestas más

favorables debido a la rotación mandibular hacia abajo y atrás cuando se usa la protracción
maxilar en pacientes Clase III por deficiencia maxilar.

- Para lograr los cambios ortopédicos necesarios, la protracción maxilar requiere fuerzas
pesadasen un período de uso de 14 a 16 horas diarias apróximadamente.

- Puede usarse o no la expansión maxilar conjuntamente con la protracción.

- Con la protracción maxilar se logran cambios dentarios, ortopédicos y faciales que en

conjunto mejoran el perfil del paciente con maloclusión Clase III por deficiencia maxilar.

34
9.ANEXO DE IMAGENES

Figura 1.Maloclusión Clase III según Angle

Fig. 1. Maloclusión Clase III según Angle: cúspide mesiovestibular del primer molar
superior se encuentra situada distalmente en relación al surco vestibular del primer
molar inferior. En la fotografía frontal se puede observar la mordida cruzada anterior

Figura 2.Posición de la mandíbula con respecto al complejo cráneo-facial

Fig. 2: Posición de la mandíbula con respecto al complejo cráneo-facial.

Fig 3.1. Emperadores germánicos / Reyes de Romanos: Fernando I, Fernando II y Rodolfo II de

Habsburgo.

35
 Fig 3.2. Reyes de España: Carlos I, Felipe II, Felipe III, Felipe IV y Carlos II de España .

Fig 4.

Figura 4.Mesialización del molar permanente como consecuencia de la pérdida

prematura de dientes primarios.

36
Fig.5.

Fig.5 Prognatismo mandibular, se observa inclinación lingual de los incisivos

inferiores.

Fig. 6.

Fig. 6. Evaluación clínica extraoral. Análisis de perfil

. 37
Fig. 7.

Fig 7. Vista frontal del paciente. Evaluación de la simetría facial mediante la regla
de los quintos

. Fig.9.

Fig.9 ángulo G-Sn-Pg para determinar el tipo de perfil.

38
 Fig.10.

Fig.10: Paciente Clase III esquelética con deficiencia transversal y mordida abierta

Fig 11

Fig. 11: Cefalometría de Steiner

39
Fig 12

Fig. 12: Análisis Cefalométrico de Wits

Fig.13.

Fig. 13: Aparato descrito por Potpeschnigg

40
Fig 14

Fig. 14: Máscara Facial de Delaire modificada por Petit

Fig 15: Componentes Mascara Facial de Delaire

41
Fig 16: Comparación de los diferentes componentes en las Mascaras Faciales.

Fig 17.

Fig 17: Ubicación del Centro de Resistencia Maxilar

42
10.BIBLIOGRAFIA

1. Arrieta A, Varela M (2009). Análisis de la maloclusión de una muestra de 4.047 pacientes ortodóncicos de
la Comunidad de Madrid. Rev Esp Ortod 39:67-74.

2. Baccetti T; Franchi L; McNamara J. Treatment and posttreatment craniofacial changes after rapid maxillary
expansion and facemask therapy. Am J Orthod dentofacial Orthop. 2000;118:404-413.

3. Baccetti T, Franchi L, McNamara J.(2004) Cephalometric variables predicting the long term success or
failure of combined rapid maxillary expansion and facial mask therapy. Am J Orthod Dentofac Orthop.
2004;126:16-22.

4. Baek S, Moom H, Yang W (2002). Cleft type and Angle´s classification of malocclusion in Korean cleft
patients. Eur J Orthod 24:647-653.

4. Baek, S. (2002). Cleft type and Angle's classification of malocclusion in Korean cleft patients. The European
Journal Of Orthodontics, 24(6), 647-653. doi: 10.1093/ejo/24.6.647

5. Canut JA (2001). Ortodoncia Clínica y terapéutica, 2ª ed. Ed. Masson, Barcelona

6. Da Silva, T. (2005). Prevalencia de las maloclusiones y protocolos de tratamiento utilizados en pacientes

tratados en los cursos de especialización en ortodonciaortopedia facial. UNIP-SP- Brasil. REVISTA
ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA, 10(2).

7.Delaire J. El Tratamiento de la Clase III por la Máscara ortopédica dentofacial. Acta Odontológica
Venezolana. 1979; 17:168- 200

8. Enacar, A., Giray, B., Pehlivanoglu, M., & Iplikcioglu, H. (2003). Facemask therapy with rigid anchorage in a
patient with maxillary hypoplasia and severe oligodontia. American Journal Of Orthodontics And Dentofacial
Orthopedics, 123(5), 571-577.

9. Espinar E, Ruiz MB, Ortega H, Llamas JM, Barrera JM, Solano JE (2011). Tratamiento temprano de las
Clases III. Rev Esp Ortod 41:79-89

10. Gravely, J. (1984). A Study of the Mandibular Closure Path in Angle Class III Relationship. British Journal
Of Orthodontics, 11(2), 85-91.

11. Gu Y.(2010) Factors contributing to stability of protraction facemask treatment of Class III malocclusion.
Aust Orthod J. 26:171-7.

12. Guyer EC, Ellis EE, McNamara JA Jr, Behrents RG (1986). Components of Class III malocclusion in juveniles
and adolescents. Angle Orthod 56:7-30.

13. Hickham J. Maxillary protraction therapy: diagnosis and treatment. J Clin Ortho. 1991; 25(2):102-113.

14. Jackson, G., Kokich, V., & Shapiro, P. (1979). Experimental and postexperimental response to anteriorly
directed extraoral force in young Macaca nemestrina. American Journal Of Orthodontics, 75(3), 318-333.

43
15. Ko, Y., Baek, S., Mah, J., & Yang, W. (2004). Determinants of successful chincup therapy in skeletal class
III malocclusion. American Journal Of Orthodontics And Dentofacial Orthopedics, 126(1), 33-41.

16. Liu ZP, Li CJ, Hu HK, Chen JW, Li F, Zou SJ (2011). Efficacy of short-term chincup therapy for mandibular
growth retardation in Class III malocclusion. Angle Orthod 81:164-170.

16. Liu, Z., Li, C., Hu, H., Chen, J., Li, F., & Zou, S. (2011). Efficacy of short-term chincup therapy for
mandibular growth retardation in Class III malocclusion. The Angle Orthodontist, 81(1), 162-168.

17. Mahony D.(2001) Tratamiento interceptivo de maloclusiones de Clase III. Ortodoncia Clínica. 4(1):10-15.

18.McNamara J. An Orthopedic approach to the treatment of Class III Malocclusion in young patients. J
Clinical Orthodontics. 1987; 21(9):598-608

19. Ngan, P., Cheung, E., & Wei, S. (2007). Comparison of Protraction Facemask Response Using Banded
and Bonded Expansion Appliances as Anchorage. Seminars In Orthodontics, 13(3), 175-185.

20. Carlos Soldevilla, L., & Aliaga Del Castillo, A. (2014). Tratamiento de una maloclusión clase III en
dentición decidua y mixta con expansión rápida palatina y máscara facial. Odontología Sanmarquina, 14(1),
26.

21. Petit H. Adaptation following accelerated facial mask therapy in clinical alteration of the growing face. In:
McNamara JA Jr, Ribbens KA, Howe RP, eds. Monograph 14, Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, MI:
University of Michigan Center for Human Growth and Development; 1983.

22. Proffit WR (2002). Ortodoncia contemporánea. Teoría y práctica, 3ª ed. Ed Harcourt, Madrid.

23. Pangrazio-Kulbersh, V., Berger, J., & Kersten, G. (1998). Effects of protraction mechanics on the
midface. American Journal Of Orthodontics And Dentofacial Orthopedics, 114(5), 484-491. 24. Raymond JL,
Pimentel I, Vignolo R. Tratamiento ortopédico de las maloclusiones de clase III: masticación y plano oclusal.
Ortodoncia clínica. 2009; 12(4):186-193.

25. Soto R. Cambios cefalometricos en el perfil blando de pacientes tratados con aparatos de expansión y
protracción maxilar. Universidad central de Venezuela. Mayo 2008.

26. Sugawara, J., & Mitani, H. (1997). Facial growth of skeletal class IIImalocclusion and the effects,
limitations, and long-term dentofacial adaptations to chincap therapy. Seminars In Orthodontics, 3(4), 244-254

27. Tausche E, Luck O, Harzer W (2004). Prevalence of malocclusions in the early mixed dentition and
orthodontic treatment need. Eur J Orthod 26:237-244.

28. Thilander B, Pena L, Infante C, Parada SS, Mayorga C (2001). Prevalence of malocclusion and orthodontic
treatment need in children and adolescents in Bogota, Colombia. An epidemiological study related to
different stages of dental development. Eur J Orthod 23: 153-167.

29. Turpin, DL. Early Class III treatment [Tesis no publicada presentada en la 81ra sesión de laAsociación
Americana de Ortodoncistas, San Francisco, 1981]. Información tomada de Campbell PM. The dilemma of
Class III treatment.Angle Orthod. 1983; 53: 175–191

44
30. Weissheimer A, Macedo L, Mezomo M, Marchiori D, Martinelli E,Deon S.(2011) Immediate effects of
rapid maxillary expansion with Haastype and hyrax-type expanders:
 A randomized clinical trial. Am JOrthod
Dentofacial Orthop 140:366-76

31. Williams M; Sarver D Sadowsky L; Bradley E.(1997) Expansión maxilar rápida combinada con tracción
anterior en el tratamiento de la maloclusión de Clase III en niños en crecimiento: estudio prospectivo a largo
plazo. Semin Orthod;3:265-274.

32. Yang Z, Ding Y, Feng X.( 2009)Developing skeletal Class III malocclusion treated nonsurgically with a
combination of a protraction facemask and multiloop edgwise archwire. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
140(2):245-255

45