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DOMINANCIA
ESTATURA PESO MANUAL DIESTRA ZURDA AMBIDIESTRA
ESTUDIOS PRIMARIA BACHILLERATO PROFESIONAL NINGUNO
EPS AFP ARL
AREA QUE TRABAJA: OPERATIVA ADMINISTRATIVA
ANTECEDENTES MEDICOS : Su medico le ha diagnosticado alguna vez alguna de las siguientes enfermedades
SI
ESCALA DEL
DOLOR: #
FIRMAS
NOMBRE: NOMBRE
CIUDAD : FECHA
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique
¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique
¿Tiene Ud. algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?
FIRMAS
FECHA DD MM AA
NRO IDENTIFICACIÓN
U. Libre Separado
ZURDA AMBIDIESTRA
NINGUNO
ADMINISTRATIVA
CONDICIONES DE SALUD
de / mm / AAAA