F24.MO12.

PP 18/03/2020

PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 1 Página 1 de 1

FORMATO ENTREGA DE RACIÓN PARA PREPARAR - CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES-

Clasificación de la Información:
Pública

REGIONAL: BOLIVAR CENTRO ZONAL: ____________________________ MUNICIPIO: _______________________________

NOMBRE DE LA MODALIDAD: COMUNITARIA

NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: HCBF TRADICIONAL

MES DE ENTREGA: MARZO
NOMBRE DE LA EAS: PROACTIVAR NOMBRE DE LA UDS/UCA/GA __________________________________________________________CODIGO DE LA UDS/UCA ______________________________________

Alimento de alto valor

GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP) Refrigerio
Nutricional

No LOTE Especifique el nombre

No LOTE Especifique el nombre

Especifique el Nombre de OTRO
A

Nutricional, especifique Nombre

Nutricional, especifique Nombre

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

alimento y cantidad en gramos

ACEITE DE GIRASOL O

Unidades entregadas según la

Unidades entregadas según la

Unidades entregadas según la

Especifique el grupo poblacional al

Especifique el grupo poblacional al

Especifique el grupo poblacional al

A H L

Especifique el Nombre de la

Producto de panadería y las

cual corresponde, según la minuta

cual corresponde, según la minuta

cual corresponde, según la minuta

entregadas según la minuta

(CONCERTACIONES) y las
(g) según la minuta patrón

(g) según la minuta patrón

(g) según la minuta patrón

(g) según la minuta patrón

(g) según la minuta patrón

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre del

Especifique el Nombre de

Especifique el Nombre de
ALIMENTO LÁCTEO y las

del Alimento de alto valor

del Alimento de alto valor

L

FRUTA y las Unidades

Alimento de alto valor

Alimento de alto valor

FECHA DE ENTREGA B P V O E H

MAÍZ O SOYA
A I NÚMERO

minuta patrón

minuta patrón

minuta patrón
DE LA RACIÓN PARA L A E J C V U
Nº ORDEN

1 A 2 AÑOS
Nº IDENTIFICACIÓN DE TELEFÓNICO - FIJO / FIRMA O HUELLA DE

Nutricional

Nutricional
y cantidad

y cantidad
Nº IDENTIFICACION DEL PREPARAR R M I NOMBRE COMPLETO DE QUIEN RECIBE LA

patrón
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO/A USUARIO (DD/MM/AAAA) A S N U H A E RACIÓN PARA PREPARAR (PADRE, MADRE, CUIDADOR)
QUIEN RECIBE LA RACIÓN CELULAR DE QUIEN QUIEN RECIBE LA
R E A PARA PREPARAR RECIBE LA RACIÓN RACIÓN

patrón

patrón

patrón
N T A E E C V PARA PREPARAR
O N S
C A L A O
Z T
O S E A D S
I
N S E
C

Especifique Cantidad entregada o colocar un guion si el alimento no se entregó en el paquete.

2
1
X 500 250 500 LITRO 15 250
2
2
X 500 250 500 LITRO 15 250
2
3
X 500 250 500 LITRO 15 250
2
4
X 500 250 500 LITRO 15 250
2
5
X 500 250 500 LITRO 15 250
2
6
X 500 250 500 LITRO 15 250
2
7
X 500 250 500 LITRO 15 250
2
8
X 500 250 500 LITRO 15 250
2
9
X 500 250 500 LITRO 15 250
2
10
X 500 250 500 LITRO 15 250
2
11
X 500 250 500 LITRO 15 250
2
12
X 500 250 500 LITRO 15 250
13
2
X 500 250 500 LITRO 15 250
14

15

16

17

Observaciones:

Firma de quien entrega la RPP:________________________________________ Firma del responsable de la UDS:________________________________________

Nombre legible de quien entrega: _____________________________________ Nombre legible de quien entrega: __________________________________________________________
Cargo / función:____________________________________________________ Cargo / función del responsable de la UDS:___________________________________________________
Número telefónico:__________________________________________________ Número telefónico del responsable de la UDS:_________________________________________________

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012