EL SÍNDROME DE WISKOTT ALDRICH

El síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS por sus siglas en inglés) es una

enfermedad de inmunodeficiencia primaria que involucra tanto a linfocitos B
como T. También las plaquetas, se encuentran también afectadas. En su forma
clásica, el WAS tiene un patrón característico de descubrimientos que incluye:

1) un aumento en la tendencia a sangrar causada por una menor cantidad de

plaquetas,

2) infecciones recurrentes por bacterias, virus y hongos, y

3) eccema de la piel.

El síndrome de Wiskott-Aldrich se debe a una mutación del gen Xp11.22, que

se expresa principalmente en las líneas de linfocitos y megacariocitos.

HISTORIA

En 1937, el Dr. Wiskott describió a tres hermanos con recuento bajo de

plaquetas (trombocitopenia), diarrea con sangre, eccema e infecciones
recurrentes de oído. Diecisiete años después, en 1954, el Dr. Aldrich demostró
que este síndrome era heredado como un rasgo recesivo ligado al X (véase
capítulo de Herencia). En la década de los 60, las características de la
inmunodeficiencia subyacente fueron identificadas y el síndrome de Wiskott-
Aldrich se agregó a la lista de las Enfermedades de Inmunodeficiencia
Primarias. Además, la observación a largo plazo de pacientes con WAS ha
revelado un aumento en la incidencia de malignidad, incluyendo linfoma y
leucemia, y un aumento en la incidencia de enfermedades autoinmunes en
algunos pacientes. El WAS es causado por mutaciones (o errores) en el gen
que produce una proteína llamada, en honor del trastorno, Proteína del
Síndrome Wiskott-Aldrich (WASP). El gen WASP se localiza en el brazo corto
del cromosoma X. La mayoría de estas mutaciones son “únicas”. Esto significa
que casi cualquier familia tiene su propia mutación característica del gen
WASP. Si la mutación es severa e interfiere casi completamente con la
habilidad del gen de producir la proteína WAS, el paciente tiene la clásica
forma más severa de WAS. En contraste, si existe alguna producción de la
proteína con mutación WAS, puede resultar una forma más leve del trastorno.

LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS CARACTERÍSTICAS DEL SÍNDROME

DE WISKOTT-ALDRICH SON LAS SIGUIENTES:

 Infecciones de repetición: especialmente otitis, neumonías y sinusitis.

 Hemorragias: se manifiestan como sangrado nasal y bucal, sangre

digerida en las deposiciones, o manchas y puntos hemorrágicos en la
piel. Un pequeño porcentaje puede sufrir hemorragia craneal.
  Eczemas que suelen aparecer durante el primer año de vida.

 En algunos casos enfermedades autoinmunes y tumores.

CUADROS CLÍNICOS:

El cuadro clínico del Síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) varía de paciente a

paciente. Algunos pacientes presentan las tres manifestaciones clásicas,
incluyendo menos plaquetas y sangrado, inmunodeficiencia e infección y
eccema. Otros pacientes presentan únicamente recuento bajo de plaquetas
(trombocitopenia) y sangrado. De hecho, en años pasados se pensó que los
pacientes que presentaban sólo un recuento bajo de plaquetas tenían un tipo
diferente de enfermedad llamada Trombocitopenia ligada al X (XLT). Sin
embargo, después de la identificación del gen WAS, se dieron cuenta que tanto
el WAS como la trombocitopenia ligada al X se debían a mutaciones del mismo
gen, y por lo tanto eran formas clínicas distintas del mismo trastorno. Las
manifestaciones clínicas iniciales del WAS se pueden presentar poco tiempo
después del nacimiento o desarrollarse en el primer año de vida. Usualmente
se deben al recuento bajo de plaquetas o la subyacente inmunodeficiencia.

TENDENCIA A LAS HEMORRAGIAS

El número reducido de plaquetas (trombocitopenia) de pequeño tamaño es un

sello característico de todos los pacientes con SWA. Dado que este es el único
trastorno que presenta plaquetas de pequeño tamaño, su presencia es un
elemento útil para el diagnóstico de la enfermedad. Las hemorragias dentro de
la piel provocadas por la trombocitopenia pueden causar puntos rojos y
azulados del tamaño de la cabeza de un alfiler, llamados petequias, o pueden
ser mayores y tener aspecto de hematomas. Los niños afectados también
pueden tener deposiciones con sangre (especialmente durante la infancia),
sangrado de encías y hemorragias nasales prolongadas. Las hemorragias en el
cerebro constituyen una complicación peligrosa y algunos médicos
recomiendan que los niños con niveles muy bajos de plaquetas (inferiores a
15.000) lleven un casco para protegerse de golpes en la cabeza hasta que el
tratamiento pueda aumentar el recuento de plaquetas.

INFECCIONES

Debido a la profunda deficiencia en las funciones de los linfocitos T y B, las

infecciones son comunes en el SWA clásico y se pueden deber a todo tipo de
microorganismos. Estas infecciones pueden incluir infecciones de las vías
respiratorias inferiores y superiores, como otitis media, sinusitis y neumonía.
Las infecciones más graves, como la sepsis (infección diseminada de la
sangre) o, la meningitis y las infecciones víricas graves son menos frecuentes.
En raras ocasiones los pacientes con SWA clásico desarrollan neumonía por
pneumocistis jeruvici (Carinii). La piel también puede sufrir infecciones por
varias bacterias como consecuencia del rascado intenso de zonas afectadas
por eccema. Una infección vírica de la piel llamada molluscum contagiosum
también es común en el SWA.

ECCEMA

El eccema se encuentra habitualmente en pacientes con SWA clásico. En los

bebés, el eccema puede parecer “costra láctea”, un eccema del pañal grave, o
presentarse de forma generalizada, afectando al cuerpo y/o las extremidades.

En niños mayores, el eccema puede limitarse a los pliegues formados en la

parte frontal del codo, alrededor de la muñeca y del cuello, y detrás de las
rodillas; o también puede afectar a gran parte de la superficie total de la piel.
Dado que el eccema causa mucho picor (prurito), los niños afectados a
menudo se rascan hasta sangrar, incluso cuando están dormidos. En casos
extremos, el eccema puede causar tanto enrojecimiento e inflamación de la piel
que los niños “irradian” calor al ambiente y tienen dificultades para mantener la
temperatura normal del cuerpo. Por otra parte, en algunos pacientes el eccema
puede ser leve o no presentarse.

MANIFESTACIONES AUTOINMUNES

Un problema observado con frecuencia en bebés, así como en adultos con

SWA, es una elevada incidencia de síntomas de “tipo autoinmune”. La palabra
“autoinmune” describe trastornos que parecen ser consecuencia de la reacción
de un sistema inmunitario disregulado contra partes del propio cuerpo del
paciente. Entre las manifestaciones autoinmunes más comunes observadas en
enfermos de SWA se encuentra un tipo de inflamación de los vasos
sanguíneos (vasculitis), asociado con fiebre y erupciones cutáneas en las
extremidades, que a veces empeora tras períodos de ejercicio. Otro trastorno
autoinmune es la anemia causada por anticuerpos que destruyen los propios
glóbulos rojos del paciente (anemia hemolítica). El bajo recuento de plaquetas
también puede empeorar debido a la autoinmunidad, ya que el paciente
produce anticuerpos que atacan a las plaquetas que le quedan (lo que se llama
comúnmente PTI o púrpura trombocitopénica idiopática). Algunos pacientes
presentan un trastorno más generalizado que se presenta con fiebre alta sin
infecciones, asociada con inflamación de las articulaciones, sensibilidad de los
nódulos linfáticos, inflamación de riñón y síntomas gastrointestinales, como la
diarrea. De vez en cuando, se produce una inflamación de las arterias
(vasculitis) principalmente en los músculos, el corazón, el cerebro u otros
órganos internos, lo que causa una gran variedad de síntomas. Estos episodios
autoinmunes pueden durar tan solo unos pocos días, o pueden ocurrir en
rachas durante un período de varios años y resultar difíciles de tratar.
TUMORES

Puede ocurrir en niños pequeños, en adolescentes y adultos con SWA. La

mayoría de ellas afectan a los linfocitos B y dan lugar a linfomas y leucemia.

PRONÓSTICO

Hace tres décadas, el Síndrome de Wiskott-Aldrich clásico era una de las

inmunodeficiencias primarias más graves, cuya esperanza de vida era sólo de
entre 2 y 3 años. Aunque sigue siendo una enfermedad grave con
complicaciones que pueden poner la vida en peligro, muchos varones
afectados pasan la pubertad, llegan a la edad adulta, llevan vidas productivas y
tienen sus propias familias. Los pacientes de más edad sometidos a trasplantes
de médula ósea ya tienen hoy en día entre veinte y treinta años, y parecen
estar curados, pues no han desarrollado tumores malignos ni enfermedades
autoinmunes.

4. BIBLIOGRAFÍA El Síndrome de Wiskott Aldrich, Inmune Deficiency

Foundation; USA; Consultado: 11 de Diciembre de 2013
http://primaryimmune.org/wp-content/uploads/2011/04/El- S%C3%ADndrome-
de-Wiskott-Aldrich.pdf Síndrome de Wiskott Aldrich; EcuRed; Habana, Cuba;
Consultado: 11 de Diciembre de 2013
 SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

El Síndrome de Guillain-Barré agrupa una serie de enfermedades paralizantes

agudas cuya base patogénica es una polineuropatía aguda inmunomediada. Su
incidencia global es de 1-2 casos por 100.000 habitantes. A pesar de que
afecta a todos los grupos de edad, género y raza sin distinciones, la incidencia
es ligeramente mayor en varones y en grupos de edad más avanzados.

VARIANTES

Como ya se ha expuesto, el Síndrome de Guillain-Barré agrupa una serie de

polineuropatías agudas, entre las cuales destacan:

a) Polineuropatía Desmielinizante Inflamatoria Aguda (AIDP)

Supone el 90% de los casos en Europa, siendo por tanto la forma más
frecuente y más conocida del Síndrome de Guillain-Barré. Su cuadro
clínico es el característico del síndrome, con debilidad muscular
simétrica progresiva acompañada de ausencia de reflejos
osteomusculares profundos (parálisis flácida) con típico dolor de espalda
a nivel de las raíces nerviosas. Es producida por una desmielinización
inflamatoria de las raíces nerviosas de causa incierta que afecta a la
mielina de los nervios periféricos de manera parcheada, produciendo
bloqueos en la conducción que originan finalmente la parálisis. La
afectación axonal –que no es frecuente y se produce por daño
secundario a la desmielinización- es el principal factor pronóstico: sin
afectación axonal, la recuperación es rápida y generalmente no deja
secuelas neurológicas.

b) Neuropatía Motora Axonal Aguda (AMAN) y Neuropatía Motora y

Sensitiva Axonal Aguda (AMSAN):

La Neuropatía Motora Axonal Aguda (AMAN) es más frecuente en el

sudeste asiático durante los meses de verano, con una incidencia mayor
en población joven. Se ha comprobado una correlación entre la aparición
de la enfermedad y la infección previa por Campylobacter jejuni, y se
cree que es debida una reacción cruzada promovida por la aparición de
autoanticuerpos antigangliósidos presentes en la bacteria y en las
motoneuronas del individuo. A diferencia de la AIDP, existe una
afectación axonal selectiva de las motoneuronas a nivel de los nódulos
de Ranvier sin implicación de los nervios sensitivos y sin
desmielinización.

Si hay afectación de los nervios sensitivos, se habla de Neuropatía

Motora y Sensitiva Axonal Aguda (AMSAN). A diferencia de la AMAN
 cuyo pronóstico es similar al de la AIDP, la recuperación de la AMSAN
es tardía e incompleta, posicionándola como una de las formas más
severas de Síndrome de Guillain-Barré.

c) Síndrome de Miller-Fisher:

A pesar de que su cuadro clínico típico se compone de oftalmoplejia,

ataxia y arreflexia, se incluye dentro de las polineuropatías conocidas
como Síndrome de Guillain-Barré debido a que hasta un cuarto de los
pacientes desarrolla debilidad muscular en extremidades. Hasta un 90%
de los pacientes presenta anticuerpos antigangliósido GQ1b y se cree
que están involucrados en la afectación de la inervación oculomotora.
No hay afectación de los nervios sensitivos.

d) Otros:

Existen por último otras formas mucho menos frecuentes de Guillain-

Barré, como la encefalitis de Bickerstaff (oftalmoplejia y ataxia asociadas
a hiperreflexia y encefalopatía), debilidad faríngeo-cervico-braquial,
pandisautonomía aguda y la forma de Guillain-Barré pura sensitiva,
entre otros. Debido a que la variante más frecuente de Síndrome de
Guillain-Barré es la AIDP, en adelante solo se tratará esta forma de la
enfermedad, salvo que se especifique lo contrario.

CLÍNICA

El cuadro clínico se establece típicamente en un intervalo de días o pocas

semanas. Sus principales síntomas y signos son:

Debilidad muscular progresiva y simétrica de intensidad variable, que comienza

típicamente en las regiones acras, principalmente las piernas, y va haciéndose
proximal conforme la evolución de la enfermedad. En un 10-30% de los casos,
esta parálisis puede afectar al bulbo con daño de los nervios craneales
inferiores y producir parálisis de la musculatura respiratoria, con dificultad
respiratoria severa que precise ventilación mecánica.

Los reflejos osteotendinosos en extremidades se hayan disminuidos o abolidos

(parálisis flácida).

A pesar de que el déficit sensitivo es leve, la mayor parte de los pacientes

refieren parestesias y disestesias en regiones acras.

Dolor difuso muscular, típicamente en la espalda a nivel de las raíces

nerviosas, debido a la inflamación de las mismas.

Disautonomía por daño neurovegetativo (diarrea o estreñimiento, hiponatremia,

SIADH, bradicardia, retención urinaria,…) que supone la principal causa de
mortalidad en estos pacientes.
Parálisis de la musculatura facial, orofaríngea y oculomotora.

Disfunción vesical transitoria solo en formas muy graves.

Ausencia de fiebre u otros síntomas generalizados.

2.4 DIAGNÓSTICO

a) Clínica: Se debe sospechar Síndrome de Guillain-Barré en todo paciente con

una parálisis flácida de características rápidamente progresivas y simétricas,
sobre todo en aquellos con un antecedente infeccioso reciente. En estos
pacientes se realizará un análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y estudios
de electroneurodiagnóstico.

b) Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) La característica típica del LCR es

la presencia de una disociación albuminocitológica, esto es, el aumento de
proteínas en el LCR (1-10 g/L) sin pleiocitosis acompañante (<5 células/mm3).
Esto se cree que es debido al aumento de la permeabilidad en la barrera
hematoencefálica. Debido a que solamente en dos tercios de los pacientes se
detecta un LCR de estas características antes del transcurso de la primera
semana, un resultado distinto de LCR no excluye este síndrome, sobre todo si
la punción lumbar se ha realizado de manera precoz. De igual manera, hay que
tener en cuenta que los pacientes portadores de la infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH) pueden desarrollar pleiocitosis en su LCR sin
descartar esto el diagnóstico de dicho síndrome.

c) Estudios neurofisiológicos: Tanto en estudios electroneurográficos como

electromiográficos, se observa un patrón desmielinizante, que incluye latencias
distales prolongadas, descenso de la velocidad de conducción con signos de
bloqueo de la misma y dispersión temporal del potencial de acción compuesto.
En las variantes axonales, la principal característica en el electrodiagnóstico es
la disminución de las amplitudes distales motoras o sensitivas, sin que haya
bloqueos en la conducción o sean estos transitorios.

d) Resonancia Magnética:Se realiza principalmente para excluir otros

diagnósticos. Se podría observar un engrosamiento con realce difuso e
inespecífico de las raíces nerviosas.

e) Análisis de anticuerpos: La detección de anticuerpos séricos no está

indicada, salvo que se trate de una alta sospecha de síndrome de Miller Fisher,
donde los anticuerpos IgG frente a GQ1b son altamente sensibles (alcanzan el
90%) y sí que estarían justificados.

f) Criterios diagnósticos: A continuación se incluye el criterio diagnóstico

propuesto en 1978 por el National Institute of Neurological Disorders and
Stroke (NINDS):
CARACTERÍSTICAS OBLIGATORIAS

- Debilidad progresiva de piernas y/o brazos, y/o oftalmoplejia.

- Reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos en extremidades.

CARACTERÍSTICAS QUE APOYAN EL DIAGNÓSTICO

- Evolución de la clínica en un tiempo inferior a cuatro semanas.

- Simetría de la debilidad.

- Escasos síntomas sensitivos.

- Afectación de pares craneales (especialmente del facial).

- Inicio de la recuperación de dos a cuatro semanas después de que la

evolución de los síntomas se haya estabilizado.

- Disautonomía.

- Dolor en las raíces nerviosas.

- Análisis del LCR que evidencie aumento de las proteínas sin

pleiocitosis.

- Estudios electroneurodiagnósticos compatibles.

CARACTERÍSTICAS QUE NO APOYAN EL DIAGNÓSTICO

- Déficit sensitivo moderado.

- Asimetría de los síntomas.

- Disfunción esfinteriana precoz.

- Parálisis respiratoria aislada.

- Fiebre.

- Pleiocitosis en el LCR.

El criterio Brighton clasifica los casos de sospecha de Síndrome de

Guillain-Barré según su nivel de certeza en tres niveles donde todos los
síntomas y signos listados tienen que estar presentes: