UNIVERSIDAD DEL VALLE DE MEXICO

CAMPUS VILLAHERMOSA
CARRERA: LICENCIATURA EN MEDICINA

HISTORIA CLINICA

Paciente femenina de 21 años de edad, que ingresó al servicio de urgencias por dolor
precordial intenso, disnea en reposo y diaforesis. Al interrogatorio negó
antecedentes patológicos de importancia, salvo cuadro gastrointestinal caracterizado
por náusea, vómito, evacuaciones diarreicas, astenia, adinamia e intolerancia a la vía
oral de 72 horas de evolución. A la exploración física se encontró a la paciente con
habitus endomórfico, sin facies características, con dolor abdominal a la palpación
profunda en meso e hipogastrio sin datos de irritación peritoneal. A la exploración
cardiopulmonar no se encontraron anormalidades.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE GLV EXPEDIENTE 23433

EDAD Y FECHA 21 años ESTADO CIVIL soltera
DE
01 enero 1999
NACIMIENTO
SEXO femenino RELIGION cristiana
ESCOLARIDAD UNIVERSIDAD LUGAR DE RESIDENCIA tacotalpa
OCUPACION estudiante LUGAR DE NACIMIENTO tabasco

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (En la La paciente refiere que en su familia hay problemas

familia) de hipertensión su abuela materna su mama y sus tíos
tienen problemas de hipertensión, su abuelo paterno
tiene diabetes.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS La paciente refiere que ella tiene una buena
(del alimentación, pero últimamente no come bien y que
enfermo) presenta náuseas y vómitos y que no retiene los
1. Tipo de alimentación 2. Intolerancia alimenticia 3. alimentos. Ella es intolerante a la lactosa.
Apetito

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Ella refiere que tiene alergia al polen, y que tuvo
1. Infecto contagiosas de la infancia 2. Tuberculosis neumonía cuando era bebé.
3. Enfermedades venéreas 4. Salmonelosis 5.
Neumonías 6. Paludismo 7. Parasitosis
 EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
datos
antropométrico
s
PRESION ARTERIAL: PULSO: 150 lat/min TEMP: 36.5°c
120/100mmgHg
FRECUENCIA CARDIACA: 60 lat/min TALLA 1.52 PESO: 45 IMC: peso normal

DATOS BIOQUIMICOS
GLUCOSA 69mg
COLESTEROL 122mg
TRIGLICERIOS 65mg
CREATITINA 0.4mg
BIOMETRIA HEMATICA EN RANGOS NORMALES

ENCUESTA CUALITATIVA

Se le recomienda a la paciente consumir proteínas como La carne de res, la carne de ave,

los mariscos, los guisantes secos, las lentejas, las nueces y los huevos se consideran
buenas fuentes de proteína, vitaminas del complejo B, hierro y otras vitaminas y
minerales.  Los productos a base de granos suministran fibra, vitaminas, minerales y
carbohidratos complejos. Consumir muchas verduras
 HISTORIA CLINICA

Niña de 2 años con giardisis intestinal. En la primera consulta realizada, la madre refería
deposiciones alteradas y se apreciaba hipotrofia ponderoestatural marcada con peso, talla y
perímetro cefálico en percentiles inferiores al 3, siendo el resto de la exploración física normal.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE ABP EXPEDIENTE 22019

EDAD Y FECHA 2 años ESTADO CIVIL soltera
DE
01 enero 2018
NACIMIENTO
SEXO femenino RELIGION catolica
ESCOLARIDAD primaria LUGAR DE RESIDENCIA villahermosa
OCUPACION estudiante LUGAR DE NACIMIENTO tabasco

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (En la Madre biológica fallecida, se desconoce el motivo.

familia) El padre tiene diabetes y la madre tenia hipertensión.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS El padre refiere que es intolerante a la lactosa y que

(del no ha comido bien.
enfermo)
1. Tipo de alimentación 2. Intolerancia alimenticia 3.
Apetito

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS El padre dice que la niña es alérgica a los animales.
1. Infecto contagiosas de la infancia 2. Tuberculosis
3. Enfermedades venéreas 4. Salmonelosis 5.
Neumonías 6. Paludismo 7. Parasitosis
 EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
datos
antropométrico
s
PRESION ARTERIAL: PULSO: 1 lat/min TEMP: 36.5°c
104/70mmgHg
FRECUENCIA CARDIACA: 90 lat/min TALLA 83,,1 cm PESO: 11,5 kg IMC: peso bajo

DATOS BIOQUIMICOS
GLUCOSA 76 mg
COLESTEROL 120mg
TRIGLICERIOS 60mg
CREATITINA 0.5mg
UREA 40 MG
PROTEIAS TOTALES 7,9 g/dl
HIERRO 50 mg/dl
Hematíes 4.3×106u/L, Hb 11 g/dl, Hcto 34%, VCM 79,4 Se indicó sulfato ferroso y se inició tratamiento con
fL, HCM 25,6 pg, CHCM 32,2 g/dl, índice distribución metronidazol a 15/mg/día durante 7 días. La
de los eritrocitos 15,2, plaquetas 456×106u/L, investigación de parásitos en heces posterior al
leucocitos 7.56 x103u/L. Neutrófilos 21%, linfocitos tratamiento resultó negativa.
62%, monocitos 8%, eosinófilos 8%, basófilos 1%.
VSG 28 mm/h.
Estudio parasitológico en heces (3 muestras) se
observan quistes de Giardia lamblia.

ENCUESTA CUALITATIVA
1. Metronidazol (Flagyl). El metronidazol es el antibiótico de uso más frecuente para la
infección por giardia. ...
2. Tinidazol (Tindamax). El tinidazol funciona tan bien como el metronidazol y tiene varios de
los mismos efectos secundarios, pero puede administrarse en una sola dosis.
3. Nitazoxanida (Alinia).