725375

Artículo de investigación 2017

HAN XXX10.1177 / 1558944717725375HAND Jurbala y Burbank

cirugía artículo

MANO

Un enfoque Ecográficamente guiada In-Plane

2018, Vol. 13 (5) 522 -528 © El Autor (s)
pautas de reutilización de 2017 Artículo:
sagepub.com/journals-permissions DOI:

distal a proximal transligamentosa a 10.1177 / 1558944717725375

https://doi.org/10.1177/1558944717725375
hand.sagepub.com

inyecciones de túnel carpiano

Brian M. Jurbala 1 y Troy A. Burbank 1

Fondo abstracto: Varios métodos de inyección ecográficamente guiadas se han descrito para tratar el síndrome del túnel carpiano. En la mayoría de los casos, los
difunde medicación a través del túnel carpiano para el sitio de máxima compresión del nervio después de ser inyectados proximalmente. En este artículo, se
describe un nuevo método de inyección del túnel carpiano ecográficamente guiado que utiliza un enfoque de distal a proximal, en el plano, y transligamentosa. Este
nuevo método puede proporcionar ergonómico, así como ventajas de seguridad a los médicos y pacientes, y debe ser considerado por los que realizan inyecciones
del túnel carpiano.

Métodos: Un enfoque transligamentosa de distal a proximal se toma, utilizando la guía del ultrasonido de alta resolución. Una vez que el nervio mediano se
ecográficamente visualizó longitudinalmente dentro del túnel carpiano, un cambio cubital se hace con el transductor. Con el nervio mediano fuera de la vista, la
aguja se inserta en línea y distal al transductor en el lado palmar de la mano, en la porción cubital de la línea cardinal de Kaplan. Después de una trayectoria que
es casi paralela a la del nervio mediano, la aguja es guiada ecográficamente al sitio de la compresión del nervio máxima. conclusiones: Este nuevo método
proporciona una alternativa a las inyecciones de túnel carpiano anteriores. El uso de la guía de ultrasonido permite al médico visualizar y evitar las estructuras
neurovasculares cerca del nervio mediano y guiar la aguja en el sitio de la compresión del nervio máxima. Es posible que esta trayectoria paralela con el nervio
mediano proporcionará un menor riesgo de daño al nervio.

palabras clave: síndrome del túnel carpiano, los corticosteroides, la ecografía, la inyección, la muñeca

Introducción mientras que aquellos que sufren de CTS graves rara vez obtener alivio de las
inyecciones. 31
el síndrome del túnel carpiano (CTS) es la forma más común de la extremidad
Desde inyecciones de túnel carpiano se informó por primera en
superior neuropatía por atrapamiento en adultos, afectando aproximadamente
entre el 3% y el 6% de la población. 2,8,18 1958, 17,20 han habido muchas complicaciones asociadas con el procedimiento,
tales como atrofia muscular, despigmentación de la piel, y las inyecciones
Lo más a menudo afecta a la mano dominante, la condición es causada por una intratendinosas y intravasculares. La complicación más común y grave es la
disminución del volumen interior del túnel carpiano, que resulta en una
lesión del nervio mediano por la penetración intraneural o inyección, que
compresión del nervio mediano. 27
puede causar dolor severo y, en ocasiones, pérdida sensorial. 5,8,16,20
Para los casos leves, a veces se utilizan terapias tales como férulas de muñeca
neutros y los corticosteroides orales. 8,12,16,18 Las inyecciones de esteroides se consideran
Como una manera de prevenir estas complicaciones y con ello mejorar los
el tratamiento conservador eficaz más de los síntomas de CTS 1,3,23,24 y también puede
resultados del paciente, se han desarrollado las inyecciones de túnel carpiano
ser utilizado como una herramienta de diagnóstico. 8,9,16,22,28,29,32 Para más casos graves o
ecográficamente guiadas. La ecografía permite a los médicos ver variaciones
recurrentes, la cirugía descompresiva debe ser considerado. 16,18
anatómicas en el túnel carpiano y punto de referencia dispone para guiar con mayor
precisión colocación de la aguja hasta el punto de inyección intercarpiana. 15,26
Los tratamientos conservadores en general han arrojado resolución de los síntomas
a los 12 meses tan bajos como 11%. 24 estudios de inyección específicas generalmente
reportan mejores de 12 meses de seguimiento con entre el 31% y el 50% de los
pacientes que requieren ningún tratamiento adicional. 3,23 Estos resultados caen en una de 1 Centro de Ortopedia Highland, Lakeland, FL, EE.UU.

18 meses de seguimiento, con estudios que informan entre 6% y 34% de pacientes que
Autor correspondiente:
requieren ningún tratamiento adicional. 1,31 Las inyecciones de corticosteroides son más
Troy A. Burbank, Centro de Ortopedia Highland, 2161 CR 540A
efectivos en pacientes con STC leve mayoría, # 286, Lakeland, FL 33813, EE.UU.. E-mail:
tburbank@highlandortho.com
Jurbala y Burbank 523

Varios métodos ecográficamente guiadas para la inyección de

corticosteroides a CTS a tratar se han descrito en el pasado. Estos
métodos, que incluyen el enfoque de rigidización-proximal a distal 4,30 y el
enfoque cubital en el plano, 28

implicar la visualización del túnel carpiano ya sea de un enfoque eje largo o

corto palmar en la muñeca y la inserción de la aguja y la inyección proximal
al túnel carpiano bajo la transversal carpiano ligamento (TCL). 19 En ambos de
estos métodos, la medicación de esteroides, que se infunde proximal al
canal carpiano, viaja por difusión y movimiento mecánico de los tendones en
el sitio de la compresión del nervio máxima bajo la porción media de la TCL. 28

Deseamos describir un nuevo método de en el plano distal-toproximal

transligamentosa guiada por ultrasonido de la inyección del canal carpiano
que puede tener las ventajas de permitir la medicación que se inyecta
directamente debajo de la porción media del TCL en el sitio de máxima
compresión del nervio , mejorando la visualización de la punta de la aguja, lo
que reduce el riesgo de punción inadvertida del nervio (y potencial para la
inyección intraneural), y la creación de una experiencia ergonómicamente más
cómodo para el paciente y el médico.

Materiales y métodos
El paciente debe estar en una posición supina, con el antebrazo en supinación y Figura 1. línea cardinal de Kaplan. Definido por Kaplan como “una línea trazada
la muñeca coloca sobre una toalla doblada en 25 ° a 35 ° de flexión dorsal. desde el vértice de la interdigital pliegue entre los dedos pulgar e índice hacia el lado
cubital de la mano, en paralelo con el pliegue medio de la mano.” 14
Usando una alta frecuencia lineal transductor, un análisis de diagnóstico de la
muñeca se lleva a cabo para confirmar el diagnóstico de CTS en base a un nervio
mediano área de sección transversal más grande que 1 cm 2 justo proximal al nivel
del pisiforme. 7 Una exploración de diagnóstico también se debe utilizar para
evaluar las causas secundarias de la compresión del nervio, tales como un tumor,
quiste, o un vientre muscular aberrante dentro del canal carpiano. El nervio se
escanea distalmente a lo largo del TCL hasta que el arco palmar superficial a nivel
de la línea cardinal de Kaplan (Figura 1) se ha alcanzado, y esta línea se observa
con una pluma de marca. El transductor debe entonces ser traducido 1 cm
proximal a la línea cardinal de Kaplan a lo largo del nervio mediano (Figura 2). En
esta vista, la TCL, nervio mediano, y tendones flexores aparecerá estar viajando
de proximal a distal oblicuamente y lejos de la cara del transductor (figura

3). El transductor debe entonces ser traducido cubitalmente aproximadamente

0,5 cm (Figura 4) hasta que el nervio mediano ya no se visualiza (Figura 5).
Sosteniendo el transductor en el lugar, un hisopo con alcohol se utiliza para
limpiar la zona en la palma en el que se inserta la aguja.

Una jeringa de 3 ml se debe preparar con 2,5 ml de una solución de HCl

lidocaína al 1% (con o sin epinefrina) y 0,5 ml de fosfato sódico de
betametasona y betametasona acetato de 6 mg / ml solución inyectable. A 27
de calibre 1,5-in aguja hipodérmica se debe utilizar en la jeringa. La aguja se
inserta a continuación en la piel en o justo distal a la línea paralela de Kaplan a
la cara del transductor (figuras 6). Los pacientes deben ser informados de
antemano que después del pinchazo de la aguja inicial en la piel, se sentirán
muy poco dolor. La aguja es entonces Figura 2. Transductor punto de partida cuando se escanea para el nervio mediano.
524
Figura 3. vista longitudinal del nervio mediano.
Figura 4. Traducción cubital del transductor ajusta el nervio mediano fuera de la
vista. El transductor está ahora paralela a la trayectoria de la aguja.
avanzada y debe ser visto claramente a medida que pasa a través del espacio por encima
de la TCL hasta que empieza a pasar oblicuamente a través
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la porción media del TCL. El bisel de ángulo de la aguja debe ser dirigida de tal
manera que coincide con la oblicuidad de la TCL. La resistencia causada por el
espesor del ligamento se hará sentir si esto se hace lentamente. Después de
que la aguja alcanza el ligamento, se aplica entonces presión para el émbolo
de la jeringa. Debido a la densidad del tejido ligamentoso, muy poco líquido
será capaz de ser inyectada. La aguja es lentamente avanzada, mientras que
pulsando simultáneamente el émbolo de la aguja. Tan pronto como la aguja
pasa desde el tejido del ligamento en el canal carpiano, habrá una pérdida
repentina de la resistencia en el émbolo de la jeringa y, además, el paso de la
aguja debe ser detenido. Un bolo hipoecoica de fluido será visto ya que se llena
el canal carpiano y desplaza cualquier tendones o tejido nervioso directamente
en oposición a la superficie inferior de la TCL (Figuras 7 y 8). En algunos
casos, componentes cristalinos hiperecoicas de la medicación de esteroides
pueden ser visualizados en la parte superior del bolo hipoecoica debajo del
ligamento. Una vez que se inyecta todo el volumen de la medicación, la aguja
puede entonces ser retirado del paciente. Si hay sangre en el sitio de la
inyección, se debe limpiar y una tirita aplicada en el sitio de inyección.
Discusión
Aunque ha habido informes de casos de lesión del nervio mediano con
inyecciones de corticosteroides ciegos del túnel carpiano, 8,16,20,29 la incidencia
exacta de esta complicación es en gran parte desconocida. Sin embargo, lo
que sí sabemos es que la inyección intraneural de esteroides es muy
neurotóxico
Jurbala y Burbank
Figura 5. vista longitudinal de la aguja trayectoria-superficial a los tendones flexores (a) pero en el fondo a la transversal carpiano ligamento (b).
La Figura 6. Posición del transductor a la inserción de la aguja.
y debe ser evitado. 21 Para mejorar la precisión y evitar la complicación
potencial de la inyección intraneural, se han descrito inyecciones
ecográficamente guiadas, 19,28,30
525
La Figura 7. Superficial a los tendones flexores (a), el bolo de la medicación (b) se
inyecta a través de la punta de la aguja (flecha c) y en el túnel carpiano.
aunque el mejor método aún tiene que ser determinado. El enfoque de distal a
proximal a las inyecciones de túnel carpiano ecográficamente guiadas puede ofrecer
varias ventajas sobre el cubital y el enfoque de proximal a distal. 4,28,30 En primer lugar,
permite al clínico para colocar la aguja más paralela a la cara del transductor por
medio de posicionamiento muñeca. Esto puede permitir una mejor visualización de la
aguja durante todo el procedimiento. En segundo lugar, aunque la ubicación efectiva
más para la inyección de corticosteroides en el túnel carpiano aún no se ha
determinado, 5 este método puede proporcionar mejores resultados debido a la
entrega de esteroide
526
Figura 8. Con el transductor a cabo transversalmente en la muñeca, la punta de la aguja (flecha a) puede verse la inyección de la medicación (b) superior y cubital al nervio
mediano (c), y justo profundo a la transversal carpiano ligamento (d).
medicación que está más cerca del sitio de máxima compresión del
nervio en la porción media del TCL. 13 En tercer lugar, este enfoque
permite que la aguja y su bisel a ser colocados cubitalmente y
paralelo al nervio mediano en un ángulo tangencial. Al avanzar la
aguja de esta manera bajo la guía directa del ultrasonido, es
probable una reducción del riesgo de penetración inadvertida del
nervio o los tendones que resulta en la inyección intraneural o
intratendinosa y complicaciones asociadas potenciales. En cuarto
lugar, empujando el émbolo de la jeringa cuando la aguja es
avanzada lentamente a través del ligamento permite la liberación
inmediata de un bolo líder de fluido. Como se libera el fluido,
cualquier estructura (incluyendo el nervio mediano) directamente
adherente a la superficie inferior de la TCL tienden a ser
desplazados palmar y radialmente con el bolo de fluido, reduciendo
potencialmente aún más el riesgo de penetración inadvertida del
nervio o tendones. Finalmente,
Habib et al describieron beneficios ergonómicos similares para el cirujano con
una persiana distal a proximal enfoque 10; sin embargo, el enfoque no fue guiado por
ecografía. Sin embargo, el uso de este enfoque, muchos pacientes experimentaron
una reducción en la intensidad del dolor y la mejora de los nervios. 25 Aunque el daño
del nervio mediano puede ser menos probable con este método que otros métodos
ciegos, 6 el método es probablemente más peligroso sin
MANO 13 (5)
la guía del ultrasonido, debido a la localización del nervio mediano sería
incierto durante todo el procedimiento. Por esta razón, es probable que exista
un riesgo más alto de la inyección intraneural, intratendinoso o intravascular
usando una técnica ciega que con la guía del ultrasonido.
Smith et al describe un enfoque cubital para inyecciones de túnel
carpiano 28 que ofrecen las ventajas de seguridad de ser guiado por
ecografía. Sin embargo, el método puede ser técnica y ergonómicamente
más difícil de ejecutar que el método de distal a proximal describimos.
Además, la trayectoria de la aguja tomada con el enfoque cubital puede
implicar un mayor riesgo de penetración inadvertida a las estructuras
neurovasculares, tales como la arteria cubital y el nervio ulnar, que tienen
que ser atravesado con la aguja durante la aproximación. Además, existe
un mayor riesgo de inyección nervio mediano porque la aguja es
directamente hacia y no paralelo y tangencial a la misma.
Lee et al informaron de 3 variaciones de las técnicas de inyección de
túnel carpiano, uno de los cuales lleva una cierta similitud con nuestra
técnica. 19 Aunque este enfoque se ecográficamente guiado y utiliza un
enfoque de distal a proximal, el transductor de ultrasonidos se orientó a lo
largo del eje corto del nervio mediano, con lo que el enfoque de la aguja
fuera ofplane. Por lo tanto, la técnica descrita por Lee et al ofrece los
beneficios de la guía de ultrasonido, pero la visibilidad de la punta de la
aguja se reduce porque está fuera del plano con respecto al eje del
transductor de ultrasonidos. Asimismo, la ecografía guiada proximal a
distal enfoque
Jurbala y Burbank
descrito por Üstün et al comparte algunas de las ventajas de la técnica
actualmente descrito. Sin embargo, el enfoque es fuera de plano con respecto al
enfoque de la aguja, que puede ser considerado como inseguro, debido a la
falta de visualización de la aguja suficiente durante el procedimiento. 30
La coincidencia más cercana a la técnica descrita actualmente en esta
nota técnica se puede encontrar en el estudio de Hong et al. 11 El enfoque
descrito allí es guiado por ecografía, distal a proximal, y en el plano. Sin
embargo, la principal diferencia es que con la técnica de Hong et al, la aguja
es guiada hacia el nervio mediano, que puede representar un problema de
seguridad grave. Por el contrario, con la técnica actual, el nervio mediano se
encuentra utilizando el transductor de ultrasonido a lo largo del eje
longitudinal. La sonda es entonces traducido simplemente cubital, con el fin de
que el enfoque es en el intervalo entre el nervio mediano y la arteria cubital.
Es importante destacar que, con este enfoque, carreras de inserción de agujas
paralelas al nervio mediano y no hacia ella.
En resumen, hemos encontrado que la realización de ecográficamente
guiado inyecciones de túnel carpiano utilizando el enfoque distal-toproximal es
bien tolerado por los pacientes, con muy poco dolor reportados por los
pacientes. Aunque son necesarios para confirmar nuestra experiencia preliminar
más estudios, este método de inyección parece ser segura y eficaz, y puede ser
ergonómicamente más atractivo tanto para el médico y el paciente. Este
procedimiento puede conducir a mejores resultados y menos complicaciones
que los métodos descritos anteriormente, aunque, sin duda, son necesarios
para validar esta hipótesis más estudios.
Aprobación ética
Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional.
Declaración de los Derechos Humanos y Animales
Este artículo no contiene ningún estudio con sujetos humanos o animales.
Declaración de Consentimiento Informado
El consentimiento informado no se obtuvo para este estudio como ninguna información del paciente
o se utilizaron factores de identificación.
Declaración de conflictos de intereses
El autor (s) declara no tener ningún conflicto de intereses potencial con respecto a la
investigación, la autoría, y / o publicación de este artículo.
Fondos
El autor (s) no recibió ningún apoyo financiero para la investigación, la autoría, y / o
publicación de este artículo.
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