Primer Parcial de Psicoterapias

PRACTICOS
Práctico I.
Presentación del programa de trabajos prácticos. Reseña histórica y panorama actual de las
psicoterapias. La psicoterapia como tratamiento psicológico del trastorno mental. La psicoterapia y el
atravesamiento de las crisis vitales. La psicoterapia y el desarrollo personal. Fundamento de la
intervención terapéutica psicológica en los trastornos mentales. Implicaciones éticas.

“Introducción y Reseña Histórica” (Garfield- Bergin)

 Durante muchos años, desde aproximadamente fines del siglo XIX y hasta 1960, el sesgo dominante en
psicoterapia fue psicoanalítico y de corrientes derivadas del psicoanálisis.
Otra corriente más radical que la anterior, que se desarrollo de manera más gradual fue la terapia
comportamental.
El principal aporte de la terapia corportamental fue el énfasis en la conducta y el desempeño, así como un rol
más directivo del terapeuta. Se le comenzó a dar más importancia a la evaluación de los resultados de las
terapias conductuales, así también como de otras terapias.
 En 1950 una Comisión Conjunta sobre Enfermedad Mental citada por el congreso de Estados Unidos,
señaló que la psicoterapia a largo plazo y el psicoanálisis en particular era aplicado fundamentalmente a
personas de clase media y alta que no se encontraban seriamente perturbadas.
El estudio de la comisión contribuyó al movimiento comunitario en la salud mental en los años ´60 se
manifestó:
- la necesidad de proveer servicios de salud mental a los sectores menos favorecidos de la comunidad,
- la urgencia de disponer de terapias más breves para situaciones de emergencia,
- una mayor preocupación por las intervenciones en momentos de crisis
- y en la detección temprana de problemas psicológicos.
La década del ´60 fue un período innovador para el campo de la psicoterapia y para el campo de la salud
mental en general.
 El artículo de 1952 de Eysenck (propulsor de la teoría comportamental) estimuló una mayor conciencia de
la necesidad de investigaciones sistemáticas en psicoterapias. Desde ese entonces ha habido un incremento
gradual tanto en la cantidad como en la calidad de la investigación en distintos aspectos del cambio.
 Antes de la Segunda Guerra Mundial, la Psicología clínica era un campo relativamente poco desarrollado,
con un gran énfasis en la administración de test psicológicos.
Después de la Guerra, la situación cambió drásticamente. En Estados Unidos, hubo escasez de psiquiatras y
una gran necesidad de personal entrenado para el cuidado de los veteranos de guerra con problemas
psiquiátricos. Se desarrollaron carreras de grado en Psicología clínica y orientación psicológica con el apoyo
del gobierno y la psicoterapia pasó a ser una parte importante en esta formación.
 Ninguna profesión tiene el monopolio en el campo de la psicoterapia, ni tampoco ningún grupo puede
demostrar claramente una superioridad sobre los otros en cuanto eficacia.
 Otro hecho interesante ha sido el sorprendente aumento del n Otro hecho interesante ha sido el
sorprendente aumento del número de formas y orientaciones en psicoterapias. Hacia 1980 se registraron más
de 400 variantes. Esta proliferación es claramente un serio problema para el campo de la psicoterapias. La
mayoría de estas nuevas formas de psicoterapia no ha recibido ninguna evaluación sistemática.
A pesar de esta tendencia a un crecimiento expansivo de las psicoterapias, en cierto grado una tendencia
opuesta también ha sido evidente. De aquí proviene la popularidad del eclecticismo entre los psicoterapeutas,
y del lento desarrollo del movimiento integrativista entre ciertas formas de psicoterapias.
El eclecticismo es visto por el terapeuta como algo que le permite seleccionar los procedimientos terapéuticos
de cualquier orientación que parezca ser el mejor para un paciente en particular.
El término eclecticismo no tiene un significado operacional preciso, más allá de una definición general que
haga referencia a la selección desde diversas fuentes de aquello que es considerado lo mejor para cada caso
individual. El hecho de que dos terapeutas se identifiquen como eclécticos no significa que vayan a tratar el
mismo caso de la misma forma.

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 La orientación psicodinámica fue la más frecuentemente seleccionada entre los psiquiatras eclécticos,
trabajadores sociales, terapeutas matrimoniales,
Mientras que los psicólogos clínicos se identificaron más con la terapia cognitiva.
 A pesar de que la popularidad del enfoque ecléctico de la psicoterapia podría indicar falta de voluntad por
parte de los psicoterapeutas de adherir estrictamente a una sola orientación teórica, un enfoque ecléctico
tiene algunas limitaciones. El eclecticismo no representa un unto de vista verdaderamente sistemático y por lo
tanto la investigación en este enfoque ha sido mínima, y en verdad no es posible.
La integración ha representado un intento más sistemático de combinar elementos de dos o más formas de
psicoterapia, aún cuando diferentes individuos pueden tener ideas diferentes acerca de cómo se producen
estos procesos integrativos.
Hasta el momento la mayor parte de los intentos de integración se centraron en combinar aspectos de la
teoría psicodinámica y la teoría comportamental.
Si dos formas de psicoterapias, supuestamente muy diferentes, sostienen resultados que son comparables,
una explicación posible es que puedan estar operando factores terapéuticos comunes a ambas formas de
psicoterapia. Entre estos factores comunes se encuentran:
- la relación terapéutica que se desarrolla en casi todas las formas de psicoterapia,
- El generar expectativas,
- La oportunidad de liberarse emocionalmente,
- Las explicaciones e interpretaciones de los problemas personales,
- El apoyo, el aconsejar
- La modificación en las cogniciones.
Ha habido una conciencia y aceptación creciente de que los valores comunes son variables importantes en la
psicoterapia. Son los que ofrecen una posibilidad de integración en psicoterapia. Pero estos factores por sí
mismos no explican los cambios producidos por medio de la psicoterapia.
 Las repuestas positivas al desarrollo de las terapias cognitivas, ha conducido a una mayor aceptación e
incorporación de los énfasis cognitivos. Es creciente la referencia hacia la terapia cognitivo comportamental, lo
cual es al menos una evidencia de cierto desarrollo integrador en psicoterapia.
 La importancia de las terapias breves:
A pesar de que durante muchos años se consideró que una terapia efectiva era un proceso largo, y que una
terapia breve era vista como superficial. Por un sin número de razones la terapia breve ha pasado ha ser
aceptada.
El número promedio de sesiones en psicoanálisis es de 835. es raro escuchar que un análisis tome menos de
cuatro años. El costo de dicha terapia está fuera de los medios de la mayor parte de la gente.
Diferenciándose del psicoanálisis, la psicoterapia con orientación psicoanalítica era una forma de terapia
menos intensiva que llevaba entre dos o tres años. Todas las formas de psicoterapias psicodinámicas
intentaban llegar a las causas subyacentes (inconscientes) e los problemas del individuo, y por lo tanto
requerían un lapso moderado.
En cambio, las terapias comportamentales que se centraban en la modificación del comportamiento parecían
demandar mucho menos tiempo. Muchos individuos parecen no querían invertir una gran cantidad de tiempo y
dinero en psicoterapia personal y en cambio prefieren ser asistidos tan rápidamente como sea posible.
 Una encuesta reveló que los servicios en el campo de la salud mental estaban distribuidos de manera
desigual entre la población, que había una necesidad de incrementar los servicios, y que también requerían
esfuerzos preventivos. Uno de os resultados fue una mayor sensibilidad hacia las necesidades de los menos
privilegiados de nuestra sociedad y la provisión de servicios de emergencias y de intervención en crisis en las
comunidades locales. Como consecuencia de ello se organizaron programas de terapias breves (6 a 10
sesiones) para intervenir en crisis, obteniendo resultados positivos. Cuanto más breve sea la terapia, mayor
cantidad de gente podrá ser atendida.
La mayor parte de los planes de seguros de salud ponen un límite a la cantidad de sesiones que reembolsan,
con una cantidad de evaluaciones que den cuenta de que la terapia no está durando más de lo necesario.
 Investigación en psicoterapia:
Es importante la eficacia y la confiabilidad. Los psicoterapeutas se vieron obligados a demostrar que la
psicoterapia efectivamente producía resultados positivos. Ha habido consenso en demostrar que
efectivamente la psicoterapia da resultados positivos.

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El mayor énfasis está puesto en el desarrollo de terapias específicas para trastornos específicos y un mayor
interés por mejorar la investigación sobre aquellas variables que realmente hacen a la explicación de los
cambios positivos asegurados por las intervenciones psicoterapéuticas.
 Es probable que la influencia más importante hacia el desarrollo y uso de terapias específicas para
trastornos específicos haya sido la versión revisada del DSM. La tercera revisión contiene más de 260
trastornos mentales distintos, lo cual representaba un incremento significativo sobre los escasos 100
trastornos de la primera edición publicada en 1952. este sorprendente incremento tiene efectivamente
influencia en la práctica clínica, incluyendo la psicoterapia.
 A diferencia de los puntos de vista psicoanalíticos más tradicionales, que consideran superficial el
tratamiento de los síntomas, los terapeutas comportamentales se han centrado, con éxito considerable, en el
cambio de la conducta sintomática alterada.
Ética:
Se le da un nuevo consentimiento informado y la protección contra posibles daños para aquellos que
participan en estudios empíricos.
También existe una continua preocupación por el uso de grupos controles placebo o grupos de control que no
reciben tratamiento, que pudieran resultar injustos o perjudiciales para los pacientes.
La tendencia contra los grupos placebo es una posible alternativa en respuesta a las preocupaciones éticas
acerca de la demora en el tratamiento.
La protección de los derechos y el bienestar de los sujetos ha sido en general un hecho positivo. Esto ha
hecho que los investigadores fueran más sensibles y responsables en su trabajo. El uso de los formularios de
consentimiento y los Comité de Revisión de Sujetos Humanos (de investigación) han prevenido efectivamente
previos abusos al bienestar de los participantes. Estos hechos han tenido en general un efecto positivo en la
investigación, aunque si se llevara esto al extremo, podría inhibir la indagación creativa y reducir
innecesariamente el progreso.
La ética profesional es muy importante en estos temas y cualquier violación debería ser rápidamente
confesada o informada: sin esta integridad básica ninguna ciencia puede existir por mucho tiempo.
El manejo descuidado de los datos puede tener serias consecuencias negativas tanto para el status de la
información como para la carrera de uno. El manejo descuidado e datos en forma intencional debe ser tomado
simplemente como intolerable.
 Hay un estándar ético relacionado que es la interpretación de datos, tanto en nuestras propias teorías e
hipótesis como de las de los demás. Todos estamos expuestos a tener sesgos, lo cual sea un aspecto
inevitable del ser humano. No obstante, parecería que cierto grado de humildad contribuiría al progreso del
conocimiento, en sumo grado. Los hechos a menudo contradicen nuestros prejuicios, entonces nos volvemos
defensivos y distorsionamos su significado. Una actitud más flexible facilita la búsqueda de la verdad y una
actitud cooperativa entre académicos.
No hay que aferrarse a una interpretación sesgada con tal de defender la posición previa. La posición
defensiva pierde credibilidad. Es en cierto grado una cuestión de poder aprender de nuestros errores versus
afirmarnos en nuestro propio narcisismo.
 Desde un punto de vista ético reconocer los prejuicios no es antiético; en cambio cuando el prejuicio
distorsiona flagrantemente la interpretación de los datos uno se vuelve sistemáticamente injusto, y de ese
modo, deshonesto cuando se informa o evalúa.
Una forma de corregir esto es a través de los meta análisis. Si bien los meta análisis pueden ser puestos al
servicio de las distorsiones personales de la evidencia, sus procedimientos son públicos y exigentes, por lo
tanto los casos de sesgo pueden ser identificados y otros críticos pueden repetir de manera confiable el
proceso de revisión con una precisión y objetividad que no era posible hasta ahora.
Aunque los procedimientos de meta análisis no están enteramente libres de elecciones sesgadas, las reglas
mediante las cuales se toma una decisión son públicas, y en ese sentido, proporcionan poderosos medios
para exponer prácticas de revisión deliberadamente distorsionados, lo cual incrementa la probabilidad de que
haya informes éticos.
Valores:
La investigación clínica indica que una variedad de cuestiones relacionadas con los valores están en primer
plano en el proceso terapéutico. El amplio significado cultural e histórico de estos muestran que no son
meramente expresiones individuales sino manifestaciones de tendencias más profundas en la historia de la
Humanidad.

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 Los cambios terapéuticos afectan la forma que la gente se ve a sí misma y a su vida, y estos cambios a su
vez influyen en las familias, en las estructuras sociales y también en los estilos de vida. La comprensión de
estos temas no es tan difícil cuando hay un amplio consenso acerca de los valores y las metas de los
tratamientos, peor las dificultades aparecen cuando hay diferentes perspectivas en cuanto a lo que constituye
un cambio deseable.
Las evaluaciones de los resultados de la psicoterapia a menudo ignoran las implicancias sociales, a favor de
un criterio clínico que se concentra en estrechas mediciones individuales, temporalmente inmediatas.
Los ideales que guían el establecimiento de estándares para la evaluación de resultados deberían ser fijados
a través de múltiples criterios desde diversas perspectivas axiológicas. Mediante el examen del tratamiento de
los síntomas individuales en distintas áreas problema, uno puede observar el papel de las decisiones
axiológicas en evaluación de los resultados del tratamiento, y en la evaluación de sus consecuencias sociales.
Muchos enfoques psicoterapéuticos pueden producir cambios en conductas y sentimientos específicos, peor
el valor de éstos ha sido debatido por personas que observan los fenómenos de cambio desde distintas
perspectivas. Un ejemplo de este problema existe en el área de entrenamiento de asertividad que ayuda a la
gente a superar síntomas depresivos y de ansiedad. Se han desarrollado muchas técnicas para abordar
terapéuticamente estos problemas, pero a menudo son aplicadas poniendo el énfasis principal en el alivio
inmediato del paciente, con insuficiente referencia al contenido situacional y a las demás personas
involucradas.
La consecuencia principal de todo esto para la investigación en psicoterapia es que a menudo hay un
componente de significado asociado con las dimensiones de cambio sintomático a las cuales se apunta en la
investigación. Las dimensiones de significado son raramente medidas o monitoreadas de un modo que
permitiese incrementar nuestro entendimiento de las relaciones potenciales entre el cambo sintomático y los
cambios de valores y estilos de vida. La armonización de la técnica con la orientación hacia los valores tal vez
tenga efectos sinérgicos que todavía no han sido evaluados en estudios de investigación.
Se hace evidente que las técnicas específicas que pueden ser de poderosa ayuda para el alivio sintomático
necesitan ser consideradas dentro de un enfoque multidimensional de la terapia y su forma de evaluación.
Esta postura toma en cuenta la trama de la vida social y conserva las técnicas dentro del contexto de las
consecuencias sociales que son valoradas por el paciente y por las personas para él significativas, así como
la sociedad en un sentido amplio.
Si nos restringimos a los criterios estándar de resultados, tales como inventarios, escalas o índices
conductuales, podríamos observar resultados positivos inmediatos en la mayoría de las terapias en términos
de alivio sintomático. De todos modos, habríamos satisfecho valores pragmáticos desde un punto de vista
clínico y no necesariamente valores morales que estimaran e estilo de vida del individuo y las consecuencias
últimas de este estilo de vida para la persona y su sistema social.
Enfoques cualitativos en investigación:
El pensamiento cuantitativo y experimental continúa siendo la influencia dominante de este campo. Los
autores aseguran que la mayoría de los profesionales se encuentran apartados y fuera del área de influencia
de la investigación en psicoterapia, porque ésta no capta la esencia de aquello que perciben los clínicos. Se
han hecho varios intentos para sortear esta brecha. Igualmente las últimas tendencias intentan incluir la
cuantificación dentro de los informes descriptivos de los fenómenos.
Tal como propusieron Alexander y al. Podría ser valioso considerar un enfoque ecléctico en la metodología de
la investigación. En este caso habría una menor jerarquía de valores en los diferentes abordajes de la
investigación y más armonía entre los enfoques. Caminos divergentes de conocimientos y comprensión
pueden complementarse entre sí y llevarnos a un punto en que los clínicos se sientan más cómodos con
“nuestras” conclusiones, porque están más cerca de los fenómenos clínicos que están siendo evaluados.

“Las aplicaciones de la psicoterapia” Keegan.

 Definir qué es la psicoterapia no es una tarea sencilla. De hecho hay casi tantas definiciones de ella como
formas de practicarla.
 El discurso de la Modernidad precluye la apelación a lo sobrenatural; a partir de esto, el adjetivo “científico”
es condición indispensable para que una práctica o una teoría logren credibilidad. En la psicoterapia
contemporánea se ha dado lugar a la investigación de los llamados ingredientes específicos del tratamiento.

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La diferencia entre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primera intenta explicar los
efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas condiciones básicas del
conocimiento científico. Deben ser comunicables, poder ser replicadas y someterse al veredicto de la
investigación empírica adecuadamente diseñada y controlada. Las hipótesis no deben ser plausibles, deben
mostrar solidez en la contestación empírica.
 Objetivos de la psicoterapia: Promover y restablecer bienestar anímico de la persona. Esta
definición suena simple porque en definitiva esconde la compleja cuestión de definir qué es el
bienestar anímico de una persona.
Trastornos mentales
Psicoterapia como tratamiento de Crisis vitales
Desarrollo personal.

Psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales:

El discurso positivista no podía menos que desconfiar de la palabra agente terapéutico, en la medida en que
este hecho parecía cercano a la magia, o la credulidad religiosa.
La investigación contemporánea ha llegado a la conclusión que se pueden producir cambios a nivel de los
neurotransmisores tanto por medios químicos como por medios psicológicos. En suma, sabemos que la
palabra es eficaz, eso no significa que tengamos una idea clara de cómo es que se producen esos cambios.
 Aceptar que existe algo que llamamos trastorno mental, que es un estado distinto del de la salud o
normalidad,. Que produce sufrimiento, que no es voluntario, sino padecido, que debe ser cambiado
para beneficio del paciente y de su comunidad.
Diagnóstico: Dar un nombre y tratarlo en consecuencia. No es fácil definir o distinguir lo normal y lo patológico,
particularmente en el terreno de la salud mental, en lo que están en juego valores culturales, de género y de
clase social.
La psicología clínica y la psiquiatría anglosajona parten de la premisa de que los trastornos mentales son
esencialmente distintos entre sí y no meras manifestaciones de una enfermedad única. Esto tiene por
consecuencia la búsqueda de tratamientos específicos.
 Si bien se ha logrado demostrar que hay tratamientos eficaces para una gran cantidad de trastornos
mentales, la psicoterapia aún caga con el estigma de ser un procedimiento caro, prolongado y de resultados
dudosos. No obstante con frecuencia resulta un error suponer que la psicoterapia es el mismo
procedimiento cuando apunta a curar un trastorno mental que cuando aspira a ser una herramienta
para alcanzar el desarrollo personal.

La psicoterapia como forma de promover el desarrollo personal:

No es lícito utilizar la palabra paciente cuando hablamos de desarrollo personal, al igual que la palabra
tratamiento es inadecuada. Ya que ambas dan un tinte médico a un proceso que en realidad no es
correctivo ni biológico, sino espiritual.
Existe una marcada diferencia para utilizar la psicoterapia para tratar un trastorno mental y utilizarla para
promover el desarrollo personal.
 Carl Rogers, quien fue el primero en abogar por abandonar el uso de la palabra “paciente”, porque remitía
al modelo médico y a la idea que el consultante necesariamente padecía una enfermedad, por el de cliente.
Rogers también acuño el concepto de counseling - orientación psicológica), para definir intervenciones de
naturaleza psicoterapéutica en las que no se trataba de reparar una afección de la salud mental, sino en
acompañar y orientar a algunas personas que atravesaba por una instancia difícil.
Todas las corrientes coincidieron en señalar que hay una dimensión espiritual en la psicoterapia que resulta
del encuentro entre dos seres humanos que buscan generar una nueva significación para una serie de
hechos que preocupan a uno de ellos. El otro cuenta con algún tipo de experiencia, no sólo como
saber académico, que le permite guiar al consultante en un camino de descubrimiento. En este sentido
ha sido frecuente la comparación de la función psicoterapéutica con la del gurú o maestro zen.
La investigación ha mostrado que el grado de entrenamiento en terapias bien definidas y el conocimiento
científico del terapeuta son más importantes que la mera experiencia cuando se aplica la psicoterapia
al tratamiento de los trastornos mentales. El buen entrenamiento suponer conocer la teoría, dominar la
técnica necesaria para aprovechar al máximo las posibilidades de determinado tratamiento. Las
dimensiones personales del terapeuta como la empatía, su inteligencia, su intuición son muy
importantes pero no cruciales.
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En el terreno del desarrollo personal las dimensiones personales del terapeuta son mucho más
importantes que su entrenamiento técnico. La experiencia, en su más amplia acepción, es crucial. La
naturaleza de la experiencia puede ser múltiple:; como psicoterapeuta como paciente, como miembro de una
comunidad religiosa, como padre, como deportista.
La secularización de la cultura del siglo XX hizo que la psicoterapia comenzara a ocupar parte del terreno que
tradicionalmente estaba reservado a la vida religiosa. Los hombres consagrados a la fe siempre han sido
referente casi excluyentes en materia de problemáticas existenciales. Los maestros y profesores cumplían
funciones de cuando en cuando, convirtiéndose en mentores.
¿Qué pasa cuando un psicoterapeuta es convocado a esta función? Para emprender este tipo de tarea, el
terapeuta deberá estar seguro de que su paciente solicita incursionar en este campo. Esa solicitud debe ser
explícita, no puede ser leída en supuestas demandas cifradas o en un código revelado únicamente al
terapeuta: esta posición postula una ética sospechosamente cómoda.
El terapeuta deberá establecer un nuevo contrato que establezca los nuevos objetivos y las nuevas
obligaciones para ambos. La fijación de plazos en estos terrenos es mucho, más indefinido, pero siempre
conviene estimar un tiempo de trabajo, al cabo del cual se evaluará el resultado alcanzado.
La neutralidad del terapeuta es tremendamente importante en este terreno, pero uno siempre está implicado
valorativamente y éticamente cuando hay que ayudar a una persona en lograr su crecimiento personal.

La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales.

Las crisis vitales son esperables en tanto son inseparables de la condición humana. No nos referimos
a la intervención en crisis.
La importancia de intervenir en la crisis vital es la de disminuir la vulnerabilidad del paciente al
trastorno mental. El bienestar de una persona no sólo depende de la ausencia de enfermedad, sino de su
relación con sus ideales y su sistema de valores. Las crisis vitales son momentos en los que las creencias
de todo ser humano están particularmente expuestas a revisión. Las situaciones límites confrontan al ser
humano con la inevitabilidad de la reflexión filosófica. La psicoterapia puede ser un instrumento importante en
la prevención primaria, es un trabajo especialmente profiláctico.

Conclusión:
- La psicoterapia como terapéutica de los trastornos mentales debe basarse en la investigación empírica,
estando sujeta a las mismas condiciones que rigen para otras prácticas clínicas científicas. Esto es
particularmente importante en lo referido a demostrar eficacia, eficiencia y utilidad cínica. Es importante que el
tratamiento sea formalizado y manualizado, con una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.
- En el terreno del crecimiento personal no se dan estos objetivos, ya que de por sí, los objetivos son mucho
más variables y difusos. Las discusiones en cuanto a la duración de la psicoterapia se vincula a esta cuestión.
- La mayoría de los tratamientos cognitivos o interpersonales para diversos trastornos mentales tienen una
duración inferior a las 20 o 25 sesiones, son tratamientos breves.
- La reflexión tendiente al crecimiento personal es casi invariablemente a largo plazo, o al menos aun plazo
indefinido.
- El manejo de las crisis vitales es, por oposición, normalmente muy breve - menos de 10 sesiones). Esto se
debe a la naturaleza misma de las crisis, que son períodos cortos en los que hay cambios profundos. Son
trabajos del tipo profilácticos.
Psicoterapia - hay casi tantas definiciones de ella como formas de practicarla. Surgimiento: fines del SºXIX,
por neurólogos y neuropatólogos
Científica: intenta explicar los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas
condiciones básicas del conocimiento científico:
- ser comunicables - poder ser replicadas - someterse al veredicto de la investigación empírica
adecuadamente diseñada y controlada - las hipótesis no sólo deben ser plausibles, deben mostrar solidez en
la contestación empírica
Objetivos: Promover y restablecer bienestar anímico de la persona.
Psicoterapia - es eficaz, y esto se ha demostrado científicamente por numerosas investigaciones que han
llegado a mostrar que incluso se pueden producir cambios a nivel de los neurotransmisores tanto por medios
químicos como por medios psicológicos. Sabemos que la palabra es eficaz, aunque eso no significa que
tengamos una idea clara de cómo es que se producen esos cambios.

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Áreas a las que se aplica:
Trastorno Mental
Definición -Estado distinto del de la
salud o normalidad, que
produce sufrimiento, que no
es voluntario, sino
padecido, que debe ser
cambiado para beneficio del
paciente y de su
comunidad.
-Para los T.M. existen
tratamientos validados y el
paciente tiene derecho a
recibir aquel que es más
eficaz para el T. M. que
presenta.
Objetivos -Remisión del T.M.
-Prevención de recaídas
Duración -1 sesión semanal
-T. M. : Promedio de 20
sesiones
-T. Personalidad: 2 años
Requisitos Entrenamiento específico
del terapeuta en terapias bien definidas
Características -Tiene sentido estimar una
Específicas duración, hablar de
tratamiento, de paciente y
de eficacia
-Debe basarse en la
investigación empírica en lo
referido a demostrar
eficacia, eficiencia y utilidad
cínica.
-El tratamiento debe ser
formalizado y manualizado,
con una buena dosis de
replicabilidad
confiabilidad.
Crisis Vital
- Son períodos cortos en
los que hay cambios
profundos
-Sucesos esperables en
tanto son inseparables de
la condición humana
- son momentos en los que
las creencias de todo ser
humano están
particularmente expuestas
a revisión, por lo cual
aumenta la vulnerabilidad a
padecer un T. M.
Prevención de aparición de
T.M.
Es un trabajo
especialmente profiláctico,
y de prevención primaria
Promedio: 10 sesiones
La relación terapéutica gira
en torno del eje malestar-
bienestar donde no hay un
ideal prefijado y universal.
y
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Desarrollo Personal -
(Pionero Rogers)
Alude a la dimensión
espiritual de la terapia, como
un encuentro entre dos seres
humanos que buscan
generar una nueva
significación para una serie
de hechos que preocupan a
uno de ellos.
Debe haber una demanda
explicita del solicitante que
quiera incursionar en esta
área
Subjetivos y Difusos
Indefinida, aunque siempre
conviene estimar un tiempo
de trabajo, al cabo del cual
se evaluará el resultado
alcanzado.
Las dimensiones personales
del terapeuta como la
empatía, experiencia, su
inteligencia, su intuición son
cruciales y más importantes
que su entrenamiento
técnico.
La neutralidad es muy
importante, aunque existe
una inevitable implicación
valorativa y ética.
No es un proceso correctivo
ni biológico, sino espiritual.
No es lícito hablar de
paciente, ni tratamiento ni de
eficacia, así como tampoco
se puede estimar demasiado
su duración
Práctico II
El diagnóstico como construcción. El diagnóstico como hipótesis de trabajo en el manejo
psicoterapéutico del trastorno mental. Diagnóstico multiaxial. Los sistemas de clasificación
diagnóstica y la investigación en psicoterapia. Comunicación científica y diagnóstico. Trastornos
mentales accesibles para la psicoterapia.

DSM IV: Introducción y Uso del Manual.

 La utilidad y credibilidad del DSM IV exigen que se centro en objetivos clínicos, de investigación y
educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. La prioridad ha sido proporcionar una guía útil
para la práctica clínica.
Otro objetivo de este documento es la de facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos
y los investigadores. Se ha intentado que sirva de herramienta para la enseñanza de la psicopatología y para
mejorar la recogida de datos en la información clínica vigente hasta ahora.
 Este manual es utilizado por clínicos e investigadores de muy diferentes orientaciones. El DSM IV debe
poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospital de día,
psiquiatría de enlace, consulta privada y asistencia primaria. Se trata también de un instrumento necesario
para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadísticos sobre salud publica. Afortunadamente todos
estos usos son compatibles.
La participación de muchos expertos internacionales ha asegurado que el SDSM IV posea la más amplia
gama de información y pueda aplicarse y usarse en todo el mundo.

Fundamentos históricos:
A lo largo de la historia d la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una clasificación e los
trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades deberían incluirse y
sobre cuál sería el método óptimo para su organización. Las muchas nomenclaturas que se han ido creando
durante los últimos dos milenios se han ido diferenciando en su distinto énfasis sobre la fenomenología,
etiología y curso, como rasgos definitorios. Es más, la diversidad ha diferido también en función de que su
objetivo fuese clínico, de investigación o estadístico.
Al igual que el DSM I y el DSM II la confección del DSM III se llevó a cabo junto a la colaboración del CIE 9 -
se publicó en 1975 y se puso en práctica en 1978), su realización empezó en 1974 y su publicación tuvo lugar
en 1980. el DSM III introdujo una serie importante de innovaciones metodológicas como criterios diagnósticos
explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretendía ser neutral respecto a las teorías
etiológicas.
Este esfuerzo fue facilitado por el extenso trabajo empírico, realizado en aras a la construcción y validación de
los criterios diagnósticos y al desarrollo de entrevistas semi estructuradas.
La CIE 9 no incluía criterios diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya que su función primordial era establecer
categorías con la finalidad de hacer más fácil la recogida de datos estadísticos referentes a la salud pública.
 El uso del DSM III constató de una serie de inconsistencias en el sistema y un número de casos en los que
los criterios diseñados no eran del todo claros. Por ello la American Psychiatric Association - APA) sugirió un
grupo de trabajo que revisara el DSM III y realizara las oportunas correcciones y modificaciones, con lo que se
obtuvo el DSM IIIR, publicado en 1987.
El DSM III R ha representado un gran avance en el diagnóstico de los trastornos mentales y ha facilitad
mucho la investigación empírica. La creación del DSM IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la
investigación en el diagnóstico, generado por el DSM III y el DSM III R.
 El comité elaborador del DSM IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso empírico a tres niveles,
que ha incluido:
1. Revisiones sistemáticas de la literatura hasta ahora publicada
2. Re análisis de los datos ya recogidos
3. Estudios de campo.
1. Revisión de la literatura: El objetivo ha sido el de proporcionar información amplia y no sesgada y asegurar
que el DSM IV contenga la mejor literatura clínica y de investigación actualmente disponible. Por esta razón se
emplearon búsquedas sistemáticas mediante computadora y revisiones críticas para asegurar que la literatura

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era la adecuada y que la interpretación de los resultados estaba justificada. Se solicitó a aquellas personas
que no estaban muy de acuerdo con las conclusiones de la revisión que dieran su opinión al respecto.
2. Re análisis de datos: Cuando la revisión de la literatura revelaba una ausencia de pruebas en la resolución
de un tema cualquiera, se hacía uso a menudo de dos recursos adicionales: re análisis de datos y estudios de
campo, para poder tomar decisiones.
La mayoría de los re análisis de datos realizados para el DSM IV supusieron la colaboración de varios
investigadores de diferentes lugares.
El re análisis de datos también ha hecho posible la confección de diversos tipos de criterios, probados
posteriormente en los estudios de campo del DSM IV. A pesar de que la mayoría de las series de datos
utilizados en los re análisis se extrajeron de estudios epistemológicos, clínicos o terapéuticos, resultaron de
una gran utilidad para aclarar los problemas nosológicos con los que se enfrentaron los grupos de trabajo del
DSM IV.
3. Estudios de campo: Estos estudios han permitido a los grupos de trabajo comparar opciones alternativas y
estudiar el posible impacto de los cambios sugeridos. Los estudios de campo han comparado el DSM III, el
DSM III R y la IE 10 y han propuesto una serie de criterios para el DSM IV.
Los 12 estudios de campo incluyeron mas de 70 lugares y evaluaron a más de 6 mil individuos. Se recogió
información sobre la fiabilidad y funcionamiento de cada criterio, así como puntos específicos de cada uno de
ellos.
Este tipo de estudios fue de utilidad también para salvar la frontera entre la investigación y la práctica clínica,
determinando cómo se aplican en la práctica los cambios derivados de la investigación.

Uso del DSM IV en la elección del tratamiento: Establecer un diagnóstico constituye sólo el primer paso de
una evaluación completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, el clínico necesita más información
sobre el presunto enfermo que la requerida para realizar el diagnóstico según los criterios del DSM IV.
Distinción entre trastorno mental y enfermedad médica: El término enfermedad médica se usa como
expresión para denominar enfermedades y trastornos que se encuentran fuera del capítulo de “trastornos
mentales y del comportamiento” de la CIE.
Hay que subrayar que éstos son sólo términos de conveniencia y, por tanto, no debe pensarse que exista una
diferencia fundamental ente los trastornos mentales y los trastornos físicos. De igual modo sería un error creer
que los trastornos mentales no están relacionados con factores o procesos físicos o biológicos, o que los
trastornos físicos no están relacionados con factores o procesos comportamentales o psico-sociales.
 Los criterios diagnósticos específicos de cada trastorno mental son directrices para establecer el
diagnóstico, puesto que se ha comprobado que su uso aumenta el entendimiento entre clínicos e
investigadores. La correcta aplicación de estos criterios requiere un entrenamiento especial que proporcione
conocimientos y habilidades clínicas.

Uso del manual: Procedimientos de codificación y recogida de información.

En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o
psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo
significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad.
Este síndrome o patrón no debe ser sólo una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular
- por ejemplo muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la
manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento
desviado, ni los conflictos entre individuos y la sociedad son trastornos mentales a nos ser que la desviación o
el conflicto sean síntomas de una disfunción.
 Una concepción errónea muy frecuente es penar que la clasificación de los trastornos mentales clasifica a
las personas, lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las personas que los padecen. Por esta
razón, el texto del DSM IV evita el uso de expresiones como “esquizofrénico” “alcohólico” y emplea frases
como “un individuo con esquizofrenia”.
El DSM IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en
series de criterios con rasgos definitorios.
-En el DSM IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites
que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos los
individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente iguales. El clínico que maneje el DSM IV
debe considerar que es muy probable que las personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso

9
respecto a los rasgos definitorios del diagnóstico, y que los casos límites son difíciles de diagnosticar, como
no sea de forma probabilística.
Juicio Clínico: El DSM IV es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso clínico,
educacional y de investigación. Las categorías y los criterios, diagnósticos, así como definiciones del texto,
deben ser utilizados por personas con experiencia clínica, no es aconsejable que los profesionales con escasa
información y experiencia clínica hagan uso del manual. Lo criterios diagnósticos específicos deben servir
como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina.
Consideraciones étnicas y culturales: se ha hecho un gran esfuerzo para que el DSM IV pueda usarse en
poblaciones de distinto ámbito cultural. La valoración diagnóstica puede constituir un reto cuando un clínico de
un grupo determinado usa el DSM IV para evaluar a un paciente de otro grupo étnico. Un médico que no este
familiarizado con los matices culturales de un individuo puede, de manera incorrecta, diagnosticar como
psicopatológicas variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de la experiencia que son
habituales en su cultura.
Especificaciones de la gravedad y el curso: Habitualmente el diagnóstico del DSM IV se aplica alas
manifestaciones actuales del sujeto y no acostumbra utilizarse para denotar diagnósticos anteriores de los que
el individuo ya está recuperado. Una vez establecido el diagnóstico, puede aplicarse las siguientes
especificaciones indicadoras de la gravedad y curso evolutivo: leve, moderado, grave, en remisión parcial, en
remisión total e historia anterior.
Al especificar la gravedad y curso, el clínico debe tener en cuenta el número e intensidad de los signos y
síntomas del trastorno en cuestión, así como cualquier irregularidad en la actividad laboral o social.
- Leve: Son pocos o ninguno los síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico. Los
síntomas no dan lugar sino a un ligero deterioro de la actividad social o laboral.
- Moderado: Existen síntomas o deterioro funcional situados entre leve y grave.
- Grave: Se detectan varios síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico, o distintos
síntomas que so particularmente graves, o los síntomas dan lugar a un notable deterioro de la actividad
social o laboral.
- En remisión parcial: Con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno, pero en la actualidad
sólo permanecen algunos de sus síntomas o signos.
- En remisión total: Ya no existe ningún síntoma o signo del trastorno, peor todavía es relevante desde un
punto de vista clínico tener en cuenta dicho trastorno.
- Historia anterior: En determinados casos puede ser útil reconstruir la historia de los criterios cumplidos
por el trastorno, aun cuando el individuo esté recuperado en la actualidad. Estos diagnósticos anteriores
de un trastorno mental deben indicarse utilizando la especificación de la historia anterior.
 Recidiva: En la práctica clínica es frecuente que los sujetos, tras un períodos den que ya no se cumplen
todos los criterios del trastorno desarrollen ciertos síntomas que sugieran la recidiva de su trastorno original.
Pero sin embargo no cumplen las exigencias diagnósticas especificadas en la tabla de criterios. La mejor
forma de indicar la presencia de estos síntomas es una cuestión de juicio clínico.
 Diagnóstico Principal/ Motivo de consulta:
- Diagnóstico Principal: Se da en la hospitalización, cuando se establece el diagnóstico que
corresponderá al trastorno que se considera responsable del ingreso.
- Motivo de consulta: En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica más de un
diagnóstico, el motivo de consulta es el trastorno que justifica en primer lugar la asistencia médica
ambulatoria recibida durante la visita.
En la mayor parte de los casos el diagnóstico principal o el motivo de consulta también constituyen el principal
objeto de atención o tratamiento. Con frecuencia es difícil - y algo arbitrario) determinar qué diagnóstico es el
principal o el motivo de consulta, especialmente en situaciones de doble diagnóstico. Por ejemplo puede no
quedar claro qué diagnóstico debe considerarse como principal n el caso de una persona hospitalizada con
esquizofrenia e intoxicación. Puesto que cada uno de estos trastornos podría haber contribuido igualmente
ala necesidad de ingreso y tratamiento.
Los diagnósticos múltiples pueden formularse en forma multiaxial. Cuando el diagnóstico principal
corresponde a un trastorno del Eje 1, esto se indica situándolo en primer lugar. Cuando una persona cuenta
con un diagnóstico tanto del Eje 1 como del Eje 2, se supondrá que el diagnóstico principal o el motivo de
consulta radicará en el eje 1, a menos que diagnóstico del eje 2 vaya seguido de la expresión “diagnóstico
principal” o “motivo de consulta”.

10
 Diagnóstico Provisional: Cuando no se dispone de suficiente información para formular un diagnóstico
firme, en tal caso puede utilizarse la especificación provisional. El clínico puede indicar la incertidumbre
diagnóstica anotando “provisional” después del diagnóstico.
El término “provisional” también se utiliza en aquellas situaciones en las que el diagnóstico provisional
depende exclusivamente de la duración de la enfermedad.
Por ejemplo: Un diagnóstico de trastorno de esquizofrenia requiere una duración inferior a 6 meses y
sólo puede formularse provisionalmente si se asigna antes de haber sobrevenido la remisión.
 Criterios de uso frecuente para excluir otros diagnósticos y sugerir diagnósticos diferenciales: La
mayor parte de conjuntos de criterios presentado en este manual incluyen criterios de exclusión necesarios
para establecer límites entre distintos trastornos y para clarificar diagnósticos diferenciales. Los distintos
términos utilizados para describir los criterios de exclusión reflejan diferentes tipos de relaciones posibles
entre los trastornos:
a. “Nunca ha cumplido criterios para…” : Se utiliza para definir la jerarquía entre distintos trastornos a lo
largo de la vida.
b. “No cumple criterios para…”: Se utiliza a fin de establecer una jerarquía entre trastornos definidos
transversalmente.
c. “No aparece exclusivamente en el transcurso de…” Este criterio de exclusión evita que un trastorno sea
diagnosticado cuando su presentación sintomática sólo se produce durante el curso de otro trastorno.
Habitualmente este criterio de exclusión reutiliza en situaciones donde los síntomas de un trastorno son
características asociadas o un subconjunto de los síntomas del trastorno principal.
d. “No se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad médica”. Se utiliza para descartar
una etiología médica general o inducida por sustancias antes de diagnosticar el trastorno.
e. “No se explica mejor por...” Este criterio se utiliza para indicar que los trastornos mencionados en el
criterio deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la sicopatología en cuestión y que en
casos limítrofes, será necesario el juicio clínico para determinar qué trastorno da lugar al diagnóstico más
adecuado.

 Plan de Organización del DSM IV:

Los trastornos DSM IV están agrupados en 16 clases diagnósticas principales y una sección adicional
denominada “ otros problemas que pueden ser objeto de atención médica”.
La primera sección está dedicada a - 1.) “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o adolescencia”. Esta
división de acuerdo a la edad de presentación de un trastorno sólo está planteada por razones de
conveniencia y no es absoluta.
Las tres secciones siguientes:
2. Delirium, demencia y trastornos amnésicos.
3. Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica
4. Trastornos relacionados con sustancias.
El principio organizativo de todas las secciones restantes - excepto los trastornos adaptativos) consiste en
agrupar trastornos en función de sus características fenomenológicas compartidas a fin de facilitar el
diagnóstico diferencial.
 EL DSM IV incluye 11 apéndices.

“Evaluación Multiaxial”

Un sistema multiaxuial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área
distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de
resultados.

 En el DSM IV hay cinco ejes:

Eje 1: Trastornos Clínicos// Otros trastornos que pueden ser objeto de atención clínica.
Describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la personalidad. Y el
retraso mental - Eje 2).
Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje 1, deben registrarse todos ellos, y debe registrarse en
primer lugar el motivo de consulta o el diagnóstico principal.
11
Eje 2: Trastornos de la personalidad// Retraso Mental.
Además de incluir los Trastornos de la personalidad y Retraso Mental, puede utilizarse para hacer constatar
los mecanismos de defensa y características de la personalidad. Enumerar los trastornos de la personalidad y
retraso mental en un eje separado asegura que se los tomará en cuenta, porque estas anomalías pueden
pasar desapercibidas por los trastornos del Eje 1, que habitualmente son más floridos.
Cuando una persona tiene más de un trastorno del eje 2, que es más que frecuente, deben constatar todos
los diagnósticos.
Si el Trastorno del Eje 2 es el principal en un diagnóstico y hay trastornos del Eje 1, debe añadirse la frase “
diagnóstico principal” o “motivo de consulta”.

Eje 3: Enfermedades Médicas

Este eje incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensión
o abordaje mental del sujeto.
La distinción entre los trastornos del Eje 1, 2 y 3 no implica que existan diferencias fundamentales en su
conceptualización, ni que los trastornos mentales dejen de tener relación con factores o procesos físicos o
biológicos, ni que las enfermedades médicas no estén relacionadas con factores o procesos
comportamentales o psicológicos.
La razón para distinguir enfermedades médicas es la de alentar la minuciosidad de la evaluación y mejorar la
comunicación entre los profesionales de la salud mental.
Las enfermedades medicas pueden relacionarse con los trastornos mentales de diferentes modos. En algunos
casos es evidente que la enfermedad médica constituye un factor causal directo para el desarrollo o
empeoramiento de síntomas mentales y que los mecanismos implicados este efecto son fisiológicos.
Cuando se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, en
el eje 1 debe diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad médica y esa enfermedad debe
registrarse tanto en el eje 1 como en el 3.

Eje 4: Problemas psicosociales y ambientales

En este eje se registran problemas psicosociales y ambientales que puedan afectar el diagnóstico, el
tratamiento y pronóstico de los trastornos mentales - Ejes 1 y 2).
Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia
ambiental, un estrés familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u
otro problema relacionado con el contexto en el que se han desarrollado alteraciones experimentadas por la
persona.
Los denominados estresantes positivos, como una promoción laboral, sólo deben hacerse constar si
constituyen un problema o conducen a él, como cuando una persona tiene dificultades para adaptarse a una
situación nueva.
Cuando una persona tiene problemas psicosociales o ambientales múltiples, el clínico debe tomar nota de
todos aquellos que juzgue relevantes.
 En la práctica la mayor parte de los trastornos psicosociales y ambientales se indicarán en el Eje 4. no
obstante, cuando un problema psicosocial o ambiental constituya el centro de la atención clínica se hará
constar en el Eje 1, con u código derivado del apartado “Otros problemas que pueden ser objeto de atención
clínica”.
Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías: Problemas
relativos al grupo primario de apoyo, Problemas relativos al ambiente social, Problemas relativos a la
enseñanza, Problemas laborales, Problemas de vivienda, Problemas económicos, Problemas de acceso a los
servicios de asistencia sanitaria, Problemas relativos a la interacción con un sistema legal o el crimen., Otros
problemas psicosociales y ambientales.

Eje 5: Evaluación de la actividad global

Incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta información es útil para
planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la evolución.

12
“Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico”.
OMS

A principios de la década del ´60 el programa de la OMS participó activamente en un proyecto destinado a
mejorar el diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentales.
Estos sirvió para estimular y llevar a cabo investigaciones sobre criterios de clasificación y sobre fiabilidad
diagnóstica y para diseñar y publicar instrumentos para evaluación conjunta. Hubo muchas propuestas y
todas ellas se tuvieron en cuenta en el borrador de la Octava Revisión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades - CIE-8). En paralelo con estas actividades se hizo un glosario que definía cada una de las
categorías de los trastornos mentales. A continuación, el propio programa de la OMS constituyó una red de
personas y centros que continuaron trabajando en el perfeccionamiento de a clasificación psiquiátrica.

El proceso de perfeccionamiento de la CIE-10 ha sido de gran ayuda para la evaluación de los instrumentos
diagnósticos. De esta manera, el resultado final ha sido un conjunto claro y homogéneo de normas e
instrumentos de evaluación, para obtener los datos necesarios para la clasificación de trastornos, de acuerdo
con las pautas del capítulo V - F) de la CIE-10.
El Congreso de Copenhague recomendó que los puntos de vistas de las diferentes escuelas psiquiátricas
estuvieran también presentes en las referencias a las fuentes del CIE-10, lo cual se hizo en varias
publicaciones importantes.
 Una clasificación es una guía para ver el mundo en un momento determinado. No hay duda de que el
progreso científico y la experiencia del uso de estas pautas requerirá al cabo del tiempo su revisión y puesta al
día.

“Clasificación en psiquiatría” Cap. 14- Spitzer y Wilson.

 Clasificación:
a. Es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenómenos agrupándolos en
categorías y siguiendo unos criterios establecidos con uno o más propósitos.
b. Es el proceso humano convencional análogo a la formación de conceptos que tiene lugar en todos los
animales superiores cuando intenta dominar su ambiente.
La clasificación de las entidades de enfermedad en medicina se llama Nosología - en griego signifgica etsudio
de la enfermedad). Los términos específicos para identificar las categorías se llama Nomenclatura.
Mientras que el sistema de clasificación indica cómo se relacionan los diversos trastornos entre ellos. La
nomenclatura es una clasificación arbitraria de los términos técnicos, independientemente de las
características fundamentales.
 Hay que tener en cuenta que el concepto de “enfermedad” o “mal” está hecho por el hombre. No refleja
ninguna propiedad intrínseca de la naturaleza. Todas las variaciones en la condición humana que existen en
la naturaleza, por ejemplo: el ser zurdo, genio, esquizofrénico, el enanismo, etc., son en cierto sentido,
naturales.
Es el hombre en sus esfuerzos por mejorar la calidad y la duración de la vida, quien ha desarrollado el
concepto de enfermedad para identificar esas condiciones por las que existe un consenso de que son malas y
que en el plano ideal, se ha de tratar.
 Una nosología es digna de confianza en la medida en que sus reglas de categorización están tan claras
que quienes utilizan el sistema diagnostican al paciente de la misma manera. Una nosología es válida en la
medida en que es útil para cumplir los tres requisitos de clasificación: 1) comunicación, 2) control, 3)
comprensión.
La comprensión significa entender la causa y el proceso patológico del trastorno. En psiquiatría, como en el
resto de la medicina, hay muchos trastornos que se pueden tratar de forma efectiva sin entender la causa ni el
proceso patológico.
 Dado que la palabra “enfermedad” tiene, por lo general, una connotación de disfunción física manifiesta, el
término genérico apropiado para una enfermedad psiquiátrica es “trastornos mentales”.
Se manifiestan a trasvés de desviaciones en la conducta a partir de algún concepto normativo. - Conducta
teniendo en cuenta la ideación y afecto). El problema al definir un trastorno mental es que el amplio consenso

13
que existe en medicina en cuanto a las manifestaciones - como ser dolor, incapacidad, muerte), no existe en
psiquiatría.
La profesión médica no ha aceptado universalmente una definición explícita de trastorno mental. Pero dentro
de la práctica psiquiátrica hay dos enfoques:
1. El más amplio, considera un trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado
ideal de salud mental positiva. Así, cualquier conducta que se considere por debajo de lo óptimo o como
resultado de un conflicto intrapsíquico se ven como manifestaciones de trastorno mental.  Psiquiatras
con orientación psicoanalítica
2. El segundo enfoque es más estricto, también acepta un continuo de condiciones que van desde lo más
deseable hasta lo más indeseable, pero sitúa el punto de trastorno mental más cerca del límite más
indeseable del continuo de tal forma que sólo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y
la incapacidad se designan como enfermedad o trastorno.  Psiquiatras Europeos.
Ambos enfoques se pueden diferenciar entre ellos dividiendo el continuo salud- enfermedad en tres grupos de
alteraciones, y determinando, en cuanto a definir trastorno mental, cómo cada enfoque clasifica cada grupo de
alteraciones como enfermedad o no enfermedad.
Primer grupo: - Esquizofrenia, Neurosis de ansiedad, enfermedad afectiva, personalidad antisocial). Son
alteraciones cuyas manifestaciones nadie quiere experimentar: ni las personas que las padecen ni las que no
las tienen. Ambos enfoques lo consideran enfermedad.
Segundo grupo: - Introversión, Prejuicio racial, Asexualidad, homosexualidad exclusiva). Consiste en
alteraciones que las personas que no las tienen no las quieren experimentar. Y algunas personas que las
padecen desean experimentarlas y otras no. Así, ciertas personas con prejuicios raciales, asexuales u
homosexuales, están contentas de ser así, otras desearían no serlo. Mientras que ninguna persona que es
extravertida desearía ser introvertida, o aquella que tiene sentimientos sexuales no desearía ser asexual. El
enfoque estricto no las considera enfermedad, mientras el enfoque más amplio sí.
Tercer Grupo: - Extroversión, Heterosexualidad, genio). Se caracteriza por que todas las personas que
tienen estas alteraciones toman una actitud positiva con respecto a sus manifestaciones, y las personas que
no las tienen algunas desearían tenerlas y otras no. Ambos enfoques no consideran a este tercer grupo como
enfermedad.
 Tanto en el primer grupo con en el tercero, ambos enfoques coinciden en que uno es un trastorno y el otro
no. Mientras que en el segundo grupo difieren.
El enfoque más amplio conceptualiza el trastorno mental como cualquier desviación significativa de un estado
ideal de salud mental positiva, motivo por el cual el segundo grupo es considerad por este enfoque como un
trastorno mental.
El enfoque mas estricto, conceptualiza al trastorno mental como conteniendo sólo las condiciones que
acompaña claramente al sufrimiento y a la incapacidad, no designan al segundo grupo como enfermedad.

 Definición de Trastorno Mental:

1. Las manifestaciones de la alteración son principalmente psicológicas e incluyen alteraciones de la
conducta. También comprende alteraciones manifestadas a través de cambios somáticos, como las
alteraciones psicofisiológicas.
Este criterio trata de distinguir las condiciones psiquiátricas de las no psiquiátricas.
2. La alteración en su estado de plenitud va acompañada de forma regular e intrínseca, de angustia subjetiva,
deterioro generalizado de la afectividad o funcionamiento social, o de la conducta voluntaria que el sujeto
desearía detener porque va acompañada generalmente de incapacidad o enfermedad física.
La frase “va acompañada de forma regular e intrínseca” indica que la fuente de angustia o de deterioro en el
funcionamiento debe ser la propia condición y no la forma en que la sociedad reacciona ante ella. El
trasnsexualismo es un trastorno mental porque la fuente de angustia que acompaña a esta condición reside
en la misma naturaleza del trastorno. Por el contrario, el ser zurdo y la masturbación en adolescentes dejaron
de ser considerados como enfermedades cuando se reconoció que la fuente de angustia que acompaña a
estas condiciones residía por completo en la reacción negativa de la sociedad a estas condiciones.
La frase “Un deterioro generalizado e la afectividad o funcionamiento social” se refiere a la incapacidad para
funcionar en un gran número de contextos sociales, comos er amigos, escuela, trabajo, matrimonio. El
deterioro en el funcionamiento, si no es angustiante a nivel subjetivo no debe ser limitado a una sola área
El criterio: “conducta voluntaria que el sujeto desearía detener porque va acompañada de incapacidad o
enfermedad física” hace posible identificar como trastornos mentales condiciones como fumar en forma
14
compulsiva y el comer compulsivamente, porque estas condiciones son físicamente perjudícales para su
bienestar.
3. La alteración es distinta de otras en términos de cuadro clínico e idealmente de seguimiento de los estudios
familiares y de a respuesta al tratamiento.
Trata de justificar lo apropiado del modelo médico. Ha de demostrarse que la alteración está separada de
otras y que por eso es una entidad de diagnóstico separada.

Niveles de diagnóstico psiquiátrico:

 En psiquiatría es útil conceptuar varios niveles de comprensión de los fenómenos patológicos. En el nivel
más simple se habla de signo o un síntoma que representa una anormalidad discernible.
Los signos y síntomas cumplen por ellos mismos los dos criterios primeros de definición de un trastorno
mental, por no el tercero, pues no representa entidades distintas. Ejemplo: la ansiedad puede ser un síntoma
que acompaña a muchos trastornos psiquiátricos distintos.
 Al nivel siguiente, los síndromes, son agrupamientos o patrones recurrentes de síntomas. El concepto de
síndrome es el que incluye el muchos procesos específicos y diferentes pueden estar implicados en la
producción del trastorno.
 Cuando se dispone de una prueba importante de un proceso claramente patológico, se puede hablar de
entidad nosológica o de un trastorno mental en psiquiatría.
No se puede hablar de nosología sólo cuando se conoce la causa.

“Psicología Anormal- Trastorno de Personalidad” Barlow- Durand

De acuerdo con el DSM IV los trastornos de personalidad son “patrones de percepción, de relación y de
pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo” que “se manifiestan en una amplia gama e
importantes contextos sociales y personales” y que son “ inflexibles y desadaptaivos y ocasionan ya sea un
impedimento significativo o una angustia subjetiva”.
Personalidad: Formas características en que se comportan y piensa una persona. Por lo general
consideramos una forma de conducta como parte de la personalidad de un individuo sólo si se da en muchos
momentos y sitios.
Si bien el DSM IV apunta a que el trastorno de la personalidad angustia a la persona afectada, quienes sufren
estos trastornos quizás no sientan angustia subjetiva alguna, en vez de ello, los demás son los que perciben
plenamente el desorden por acciones de la persona afectada. En ciertos casos, alguien más, que la persona
con el trastorno, debe decidir si el trastorno le está ocasionando un impedimento funcional significativo, puesto
que el individuo afectado a menudo no puede hacer tal juicio.
 En el DSM IV se presenta una lista de 10 trastornos de personalidad concretos y varios otros que están en
estudio.
La mayor parte de los trastornos que analizamos en este capítulo se hallan en el:
o Eje I: e cual comprende los trastornos tradicionales comunes.
o Eje II: Trastornos de la personalidad. Los rasgos características son más arraigados e
inflexibles en las personas con trastornos de la personalidad, y es menor la probabilidad de que
se modifiquen con éxito los trastornos mismos.
El paciente puede recibir un diagnóstico sólo desde el eje I, o el eje II o desde ambos. El diagnóstico desde
ambos ejes indicaría que la persona tiene un trastorno común /eje I) y un problema más crónico. No es
infrecuente que a la persona se la diagnostique en ambos ejes.
 Quienes tienen trastornos de personalidad manifiestan características problemáticas por períodos amplios
y en muchas situaciones, lo que puede generar un fuerte dolor emocional para ellos mismos y/o los demás.
Su dificultad puede verse como de grado, en lugar de considerarse de clase. Es decir, los problemas de las
personas con trastornos de la personalidad tal vez sean versiones extremas de las dificultades que muchos de
nosotros experimentamos en forma temporal como estar tristes o desconfiados.
La distinción entre problemas de grado y de clase por lo común se describe en términos de dimensiones en
lugar de categorías. El aspecto que aún se discute en el campo es:
a. si los trastornos de personalidad son versiones extremas de variaciones normales de la personalidad -
dimensiones) o
b. sin son formas de relacionarse que son distintas de la conducta psicológicamente sana - categorías)
15
  El DSM no considera qué tan obsesivo o compulsivo sea la persona, sino si padece o no determinado
trastorno compulsivo, obsesivo - por ejemplo).
 Un buen número de investigadores considera que muchos o todos los trastornos de personalidad
representan extremos en una o dos dimensiones de la personalidad. En consecuencia, algunos han propuesto
que se reemplace a sección de trastornos de esta índole en el DSM IV por un modelo dimensional, en el cual
no sólo se asignan a los individuos un diagnóstico categórico sino que también se calificaran en una serie de
dimensiones de la personalidad.
Widger considera que tal sistema tendría tres ventajas sobre un sistema categórico:
a. Contaría con más información sobre cada persona.
b. Sería más flexible pues permitiría diferenciaciones tanto categóricas como dimensionales entre
sujetos.
c. Evitaría las decisiones a menudo arbitrarias asociadas con la asignación de una persona a una
categoría de diagnóstico.
Aunque no hay un acuerdo general sobre lo que serían las dimensiones de personalidad básicas, el más
ampliamente aceptado es el modelo de los cinco factores. En este modelo se puede clasificar a la gente de
una serie dimensional de personalidad y la combinación de los cinco componentes explica por qué las
personas son tan distintas. Los cinco factores o dimensiones son:
1. Extroversión  conversador, asertivo y activo en oposición a callado, pasivo y reservado.
Hay trabajos recientes

naturaleza universal

2. Agradabilidad  amable, confiado, y calido, en oposición a hostil, egoísta y desconfiado.

que establecen la

dimensiones
de las cinco

3. Escrupulosidad  Organizado, concienzudo, y confiable en oposición a descuidado,

negligente e informal.
4. Estabilidad Emocional  ecuánime en oposición a nervioso, malhumorado y temperamental.
5. Abierto a la experiencia  Imaginativo, curioso, y creativo en oposición a sombrío y poco
perspicaz.

 El DSM IV divide los trastornos de personalidad en tres grupos o “conjuntos”. La división por grupo se
funda en el parecido.
oGrupo A: se lo llama raro o “excéntrico” y consiste en los trastornos de la personalidad antisocial, limítrofe,
histriónica y narcisista.
oGrupo C: es el de la ansiedad o temor que comprende trastornos de personalidad por evitación, dependiente
y obsesiva compulsiva.
oGrupo B. - No figura
 Los trastornos de personalidad se hallan entre el 10 y el 13% de la población en su conjunto, lo que los
hace bastante comunes.
Se considera que los trastornos de la personalidad se originan en la infancia y continúan en la edad adulta y
que están tan arraigados que resulta difícil precisar el comienzo.
Las características de la personalidad desadaptaiva se convierten con el tiempo e los patrones de
comportamiento desadaptativos que generan angustia en la persona afectada y llama la atención de los
demás.
Trastornos de personalidad limítrofe se caracterizan por relaciones volátiles e inestables, suelen tener
problemas persistentes al principio de la edad adulta, con hospitalizaciones frecuentes, vínculos personales
poco estables, depresión grave y gestos suicidas. Sus síntomas mejoran en forma gradual si sobreviven a los
30 años. Se diagnostica con más frecuencia en mujeres.
La gente con trastornos de la personalidad antisocial manifiesta una indiferencia característica por los
derechos o sentimientos de los demás. Suelen continuar en la edad adulta sus comportamientos destructivos
fincados en las mentiras y la manipulación. Algunos tienden a “apagarse” luego de los 40 años y se entregan
a actividades mucho menos delictivas.
Término Comorbilidad describe la condición en la que una persona tiene varias enfermedades.

16
“Clasificación diagnostica” Gelder

En psiquiatría, las clasificaciones: ayudan a ordenar la diversidad de fenómenos, a identificar características

habituales, a predecir la evolución y respuesta al tratamiento.
El método diagnóstico ha sido criticado x: no reconocer la individualidad del pacientes y estigmatizar a los
paciente.
2 sistemas diagnósticos ampliamente usados: la Clasificación Internacional de Enfermedades - ICD)
desarrollada por la OMS, y el Manual Diagnostico y Estadístico - DSM), desarrollado por el APA.
Medicina gral: las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como enfermedades.
Enfermedad: presencia de una patología física Padecimiento: estado de angustia subjetiva. Normalmente
aparecen juntos. En psiquiatría, las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como
“trastornos”. Se utiliza este término xq solo en una pequeña parte de los problemas psiquiátricos se logra
identificar una patología física El término trastornos indica que los síntomas están causados por una
alteración aunque esta no sea necesariamente la patología orgánica TRASTORNO: * con patología
estructural = orgánicos * sin patología estructural = funcional.
Críticas al método diagnostico  No reconoce la individualidad. El médico diagnostica y debe comprender a la
persona - factores individuales). Se estigmatiza a los pacientes.
Clasificación básica en psiquiatría  las categoría son: * Trastornos mentales: alteraciones de
comportamientos, comienzo claro tras un periodo de funcionamiento normal * Trastorno de adaptación y
reacciones frente al estrés: fenómenos menos graves que los trastornos mentales, aparecen en relación
con hechos estresantes o con cambios en las circunstancias del paciente. * Trastorno de la personalidad:
tendencia a comportarse de forma anormal *Otros trastornos: alteraciones que no se ajustan a los grupos
previos. * Trastornos del inicio de la infancia, * Retraso mental: deterioro de la función intelectual,
presente de forma continua desde la infancia.
Tipos de clasificación
 Alteración medica: se pueden clasificar por la causa y en algunos casos por el patrón de síntomas
 Trastornos psiquiátricos: se clasifica por patrón de síntomas.
Clasificaciones categóricas y dimensionales:
 clasificación por categorías: cuando se puede dividir normal de anormal
 clasificación por dimensiones: cuando hay un continuo entre normal y anormal.
Jerarquías y co-morbilidad:
 algunos pacientes tienen mas de 1 trastorno. Se pueden realizar 2 métodos: - 1) usar una jerarquía
en la que algunos diagnósticos prevalecen sobre otros. - 2) diagnosticar todos los trastornos que reúnen los
criterios diagnósticos necesarios - este se usa en el DSM)
La clasificación internacional, ICD-10, adopta una posición intermedia. Aconseja a los médicos hacer tantos
diagnósticos como consideren necesarios para describir el caso de forma completa. Cuando se sigue este
consejo, no se registran todas las alteraciones co-mórbidas.
Clasificación multiaxial: En cada caso se consideran varios tipos de trastornos y se registran en “ejes”. Los
“ejes” son: síndrome clínico, trastorno de personalidad, enfermedad física, severidad de los estresantes e
incapacidad. En la práctica diaria solo se suelen usar los 2 primeros ejes - trastornos psiquiátricos, trastornos
de personalidad y enfermedad física)
Criterios diagnósticos: se puede aumentar la fiabilidad mediante una definición de cada diagnostico. Los
síntomas discriminatorios son aquellos síndromes definidos y a veces en otros síntomas Síntomas
característicos: aparecen síntomas definidos y también pueden aparecer otros. Son importantes para el plan
de tratamiento. Los criterios operaciones: de inclusión o de exclusión, permiten un diagnostico mas fiable,
pero dejan pacientes sin diagnosticar.
Diagnostico y clasificación en la practica diaria: la clasificación diagnostica se hace dsp de haber completado
la historia y el examen del estado mental. En la practica, los médicos con experiencia comienzan a considerar
los posibles diagnósticos en las primeras fases de la entrevista. El diagnostico requiere algo más que la
consideración del estado actual del pacientes - valoración en sección transversal) Es también importante
tener en cuenta la evolución del trastorno - valoración longitudinal)

17
Práctico III
Eficacia, efectividad y eficiencia en psicoterapia. Validación empírica de la psicoterapia. El
consentimiento informado.

"Práctica basada en la evidencia en Psicología (PBEP)” American Psychological Association (APA)

El grupo de trabajo presidencial de la APA (Grupo de Trabajo) sobre la práctica basada en evidencia define y
discute la práctica basada en evidencia psicología (PBEP). La investigación, la calificación clínica y las
características del paciente son todos considerados relevantes para los buenos resultados. La PBEP
promueve la práctica psicológica efectiva y mejora la salud pública mediante la aplicación de los principios con
apoyo empírico la evaluación psicológica, la formulación del caso, la relación terapéutica y la intervención. La
PBEP es consistente con los últimos 20 años de trabajo de la medicina basada en evidencia.

La práctica basada en evidencia psicología (PBEP) en la integración de la mejor investigación

disponible con la calificación clínica en el contexto de las características del paciente, su cultura y
preferencias. El propósito de la PBEP es promover la práctica psicológica efectiva y mejorar la salud
pública mediante la aplicación de los principios apoyados empíricamente en la evaluación psicológica,
la formulación del caso, la relación terapéutica y las intervenciones.

La base de evidencia de toda investigación psicológica se debería evaluar en términos de dos dimensiones
separadas:
 La eficacia. Presenta los criterios para la evaluación del grado de credibilidad científica de la
evidencia que establece relaciones causales entre las intervenciones y los trastornos en
tratamiento.
 La utilidad clínica. Implica analizar la evidencia de investigación disponible y el consenso clínico
con respecto a la posibilidad de generalizar y aplicar los tratamientos (incluso la aceptación de
los mismos por parte de los pacientes) y de los costos y beneficios de las intervenciones.
Intervenciones: se refiere a todos lo servicios directos brindados por los psicólogos en atención de salud,
incluyendo la evaluación, el diagnóstico, la prevención, el tratamiento, la psicoterapia y la consulta entre
especialistas.
Paciente: se refiere al niño, adolescente, adulto, anciano, pareja, familia, grupo, organización, comunidad y
otra población que recibe los servicios psicológicos.
Relación entre práctica basada en evidencia en psicología (PBEP) y los tratamientos apoyados
empíricamente (TsAE). La PBEP es el concepto más amplio, parte de un paciente en particular y pregunta
que evidencia de investigación ayudarán al psicólogo a conseguir el mejor resultado. Los TsAE parten de un
tratamiento y se preguntan si funciona para determinado trastorno o problema bajo circunstancias específicas,
los TsAE son tratamientos psicológicos específicos que han demostrado ser eficaces en ensayos clínicos
controlados, mientras que en la PBEP abarca una variedad más amplia de actividades clínicas (la evaluación
psicológica, la formulación del caso y la relación terapéutica).

“…La mejor evidencia de investigación disponible”. La mejor evidencia de investigación se refiere a los
resultados científicos relacionados con las estrategias de intervención, la evaluación, los problemas clínicos y
las poblaciones de pacientes en contextos de investigación y en contextos de campo así como a los
resultados clínicamente relevantes de la investigación básica en psicología y campos a fines. Un conjunto
considerable de evidencias científicas proveniente de varios diseños y metodología de investigación avalan la
eficacia de las prácticas psicológicas. Las investigaciones han indicado que:
- los tratamientos psicológicos son particularmente duraderos.
- que la psicoterapia puede costear se por sí misma porque contribuye a la disminución del gasto médico y al
incremento de la productividad y de la satisfacción en la vida.
- la psicología como ciencia y profesión, puede ayudar a desarrollar, ampliar y mejorar la base de
investigación para la práctica basada en evidencia.
- la práctica psicológica debe basarse en la evidencia y las investigación necesita equilibrar la validez interna y
externa.

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Múltiples tipos de evidencia de investigación contribuyen a la práctica basada en la evidencia y los
diferentes diseños de investigación se ajustan mejor para abordar diferentes tipos de cuestiones:
 La observación clínica y la ciencia psicológica básica, son fuentes valiosas de innovaciones e hipótesis
 La investigación cualitativa, se puede usar para describir las experiencias vividas y subjetivas de las
personas.
 Los estudios sistemáticos de casos, útiles cuando se agrupan para comparar los distintos pacientes con
otros que presentan características semejantes.
 Los diseños experimentales de caso único, útiles para establecer relaciones causales en el contexto un
individuo.
 La salud pública y la investigación etnográfica útiles para averiguar disponibilidad, utilización y
aceptación de los tratamientos de salud mental y para indicar a formas de modificar esos tratamientos.
 Los estudios de procesos-resultados, útiles para identificar los mecanismos de cambio.
 Los estudios de intervenciones en entornos naturales, validez ecológica de los tratamientos.
 Los EsAC son el criterio para extraer inferencias causales acerca de los efectos de las intervenciones.
 El meta-análisis, es un medio para sintetizar los resultados de múltiples estudios, probar hipótesis y estimar
cuantitativamente el tamaño de los efectos.
Para evaluar la investigación sobre intervenciones específicas, se identifican dos dimensiones:
-la eficacia del tratamiento la evaluación, sistemática y científica para determinar si un tratamiento funciona
-la utilidad clínica, aplicabilidad, factibilidad y utilidad de las intervenciones en el contexto local o específico
donde se ofrece, incluye también, la determinación de la generabilidad de una intervención cuya eficacia ha
sido establecida.
La PBEP requiere que los psicólogos reconozcan las fortalezas y limitaciones de la evidencia obtenida en los
diferentes tipos de investigación, debido a que el método de tratamiento, las características de cada psicólogo,
la relación terapéutica y el paciente contribuyen todos de manera decisiva para el éxito de la práctica
psicológica, la PBEP considera todos estos determinantes y sus combinaciones óptimas.

“…La calificación clínica” La calificación clínica se desarrolla a partir del entrenamiento clínico y científico, la
comprensión teórica, la experiencia, la auto-reflexión, el conocimiento de la investigación y a lo largo de la
formación y el entrenamiento profesional continuo, y se pone de manifiesto en todas las actividades clínicas.
La calificación clínica es esencial para identificar e integrar la mejor evidencia de investigación con los datos
clínicos en el contexto de las características y preferencias de cada paciente con el fin de prestarle servicios
que tiene mayor probabilidad de alcanzar los objetivos terapéuticos. Se entrena a los psicólogos tanto en su
labor científica como en su labor terapéutica. Los psicólogo calificados reconocen los patrones significativos y
no tienen en cuenta la información irrelevante, adquieren amplio conocimiento y lo organizan de modo tal que
refleja una profunda comprensión de su campo de actividad, organizan su conocimiento utilizando
características funcionales más que descriptivas, recuperan el conocimiento relevante a la tarea que están
realizando de manera fluida y automática, etc. Sin embargo los psicólogos calificados no son infalibles, todos
los seres humanos somos propensos a los errores y a los sesgos.
El hecho que los resultados de los tratamientos se relacionen sistemáticamente con quien suministra el
tratamiento proporciona fuerte evidencia de la importancia de comprender la calificación en la práctica clínica
como una forma de mejorar los resultados para el paciente.
Componentes de la calificación clínica. La calificación clínica abarca varias competencias que promueven
los resultados terapéuticos positivos, incluyen:
1. La evaluación, el juicio diagnóstico, la formulación sistemática del caso y la planificación del
tratamiento.
2. La toma de decisiones clínicas, aplicación del tratamiento y observación del progreso del paciente.
3. La calificación interpersonal.
4. La continúan auto reflexión y requisición de habilidades.
5. La apropiada evaluación y utilización de la evidencia de investigación tanto en la ciencia psicológica
básica como en la ciencia aplicada.
6. La comprensión de la influencia del individuo y de las diferencias culturales sobre el tratamiento.
7. La búsqueda de recursos disponibles cuando sean necesarios. (por ej. Consulta entre especialistas)
8. Tener un fundamento convincente para las estrategias clínicas.

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“… Características, cultura y preferencias del paciente” La PBEP implica la consideración de los valores
del paciente, su creencias religiosas, su visión del mundo, sus objetivos y preferencias en cuanto al
tratamiento, integrando todos estos datos con la experiencia clínica y la comprensión del psicólogo de la
investigación disponible. En relación a esto se plantea el interrogante acerca de cómo abordar mejor el
tratamiento de pacientes cuyas características (género, identidad de género, etnia, raza, clase social, estado
de incapacidad, orientación sexual) y problemas (comorbilidad) difieren de las de la muestra estudiada en
investigación. Los datos indican que las diversas variables relacionadas con el paciente influyen en los
resultados, muchas de las cuales son características que trascienden el diagnóstico, como la condición
funcional, la motivación para el cambio y el nivel de apoyo social. Además, para establecer y mantener el
vínculo terapéutico y para implementar intervenciones específicas, es fundamental tener en cuenta las
siguientes características:
- Las variaciones en los problemas o trastornos presentados, la etiología, los síntomas o síndromes
comórbidos, y la conducta.
- La edad cronológica, el nivel de desarrollo evolutivo y su historia, y la edad vital que atraviesa.
- Los factores socioculturales y familiares (identidad de género, raza, clase social, religión, orientación sexual)
- El contexto ambiental actual, estresores (desempleo) y factores sociales (desigualdad en atención en salud)
- Las preferencias personales, los valores y las preferencias con respecto al tratamiento (objetivos, creencias)
La investigación disponible indica que las diferentes estrategias y relaciones pueden mejorarse, adaptadas las
diferentes poblaciones. Los psicólogos deben prestar atención a las diferencias individuales de cada persona
para realizar las complejas elecciones necesarias para conceptualizar, priorizar y tratar múltiples síntomas.
Los pacientes pueden tener fuertes preferencias en cuanto los tipos de tratamiento, resultados deseados, y
estas preferencias pueden estar influenciadas tanto por su contexto cultural como por los factores
individuales. El papel del psicólogo es asegurarse de que los pacientes comprendan los costos y los
beneficios de las diferentes prácticas y elecciones. Las decisiones clínicas deberían tomarse en colaboración
con el paciente, basadas en la mejor evidencia de investigación clínicamente relevante y con la consideración
de los probables costos, beneficios y recursos y opciones disponibles.

“Eficacia y Difusión de los tratamientos Psicológicos” (Barlow y Hoffman)

Hasta 1960: práctica de psicoterapia sin validación experimental de su eficacia.

1952: texto de Eynseck
1980: Modelo de investigación clínica - de Agras y Berkowitz) para determinar y confirmar la efectividad de
los procedimientos psicológicos específicos. Posee diferentes etapas:
1) evaluar el estado actual de las intervenciones dentro del contexto de un trastorno o problema específico.
2) realización de ensayos clínicos breves tendientes a determinar la efectividad del procedimiento, en
comparación con la ausencia de tratamiento
3) análisis de de los componentes del tratamiento y/o comparación de los resultados de los estudios de corto
plazo, con otras intervenciones alternativas - procedimientos de control placebo u otras terapias
preexistentes creíbles)
4) si se ha demostrado la eficacia en los pasos anteriores, lo que queda es investigar la eficacia de campo, o
sea asegurar la factibilidad y generalidad del tratamiento experimental cuando se aplica a contextos clínicos
típicos.
Actualmente: con el conocimiento de que existen tratamientos psi efectivos surgieron los
“Criterios de excelencia de la práctica clínica”:
- para garantizar que las personas no estén recibiendo tratamientos ineficaces o que no estén validados
científicamente
- son construidos sobre la base de 2 ejes: la rigurosa valuación de la evidencias científicas y la
aplicabilidad de la intervención en el marco local.
Eficacia de los tratamientos psicológicos
La investigación clinica ha demostrado la efectividad de ciertos tratamientos psi para un nº de T.M.
comparados con intervenciones creíbles, caraterizadas como placebo.
También se ha comparado la eficacia de los tratamientos psi con la de la farmacoterapia, especialmente en el
campo de los T. de ansiedad, donde se demostró que la psicoterapia tiene un menor porcentaje de recaídas
en comparación con los fármacos, ya que los pacientes conservan las mejorías por intervenciones de TCC en
un período de hasta dos años.

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 En la depresión se encontraron resultados similares, donde la terapia cognitiva es tan eficaz como las
intervenciones psi y farmacológicas alternativas, así como también reduce el riesgo de futuros episodios una
vez finalizado el tratamiento.
La eficacia de la psicoterapia ha sido ampliamente demostrada, pero esto no se ha traducido en un
incremento del uso de este tipo de procedimiento en el campo de la salud mental, debido a que estos
tratamientos empíricamente validados deben ser conducidos por profesionales con alta calificación en el tema,
lo cual incrementa mucho los costos en el caso de pacientes institucionalizados, no siendo así para el caso de
los ambulatorios, los cuales incursionarían en tratamientos en los cuales hay escaso contacto con el terapeuta
y son de corta duración, de manera de que haya más pacientes atendidos a un menor costo.
Las intervenciones tempranas y en pacientes ambulatorios podrían tener grandes resultados en lo que refiere
a la ecuación costo-beneficio, de manera que éstas deben ser un componente esencial de cualquier sistema
de salud.

“Eficacia de las terapias psicológicas: de la investigación a la práctica clínica” (Echeburúa-Corral)

Tratamientos Deben demostrar eficacia para un TM. Determinadas, que es mejor que otras
alternativas y que se lleva a cabo en mejores condiciones - breve, ambulatorio)
Generan Reacciones del paciente al tratamiento
a) Respuesta: reducción en los síntomas en al menos el 50% de los presentados al inicio
del tratamiento
b) Remisión: disminución significativa de los síntomas con retorno a un nivel de
funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios de un cuadro clínico
c) Recuperación: remisión mantenida durante 6-12 meses
d) Recaída: aparición de sintomatología durante la remisión o recuperación
e) Recurrencia: aparición de sintomatología después de la recuperación - enfermedades
crónicas)
Sólo se habla de mejoría terapéutica cuando el paciente se encuentra en fase de recuperación
Es diferente de Eficacia Componentes: especificidad, intensidad, plazo, duración a
corto y a largo plazo, costes, interacciones y balance
Debe ser evaluada e investigada porque:
1) el progreso científico de la psicología clínica requiere la delimitación de tratamientos eficaces y de sus
compuestos activos
2) esta disciplina se enfrenta cada vez a retos de mayor complejidad
3) las terapias psi. Ya están incorporadas en los centros de salud mental públicos. Por ello la salud pública
debe ofertar terapias eficaces y breves, acotando el sufrimiento del paciente y ahorrando gastos y tiempo.
4) actual incumplimiento de prescripciones terapéuticas, lo cual implica una reformulación de las terapias,
siendo éstas más sencillas y con no muchas tareas entre sesiones.
5) disminuir la variabilidad de las intervenciones, que es responsable de la mayor cantidad de fracasos
terapéuticos, y mejorar la calidad de las prestaciones, así como hacerlas extensibles a la mayor parte de la
población.
Resultado: psicología clínica basada en evidencia: evaluación de eficacia de tratamientos concretos en
muestras clínicas claramente especificadas
Requisitos convenientes en los ensayos clínicos para evaluar la eficacia:
 Asignación aleatoria de pacientes a las condiciones experimentales y control. N=30 por grupo
 Evaluación detallada con arreglo a criterios del DSM IV
 Entrevistadores ciegos respecto del grupo asignado al paciente evaluado
 Ensayo clínico concurrente - los tratamientos en las distintas condiciones se aplican al mismo tiempo) y
prospectivo - proyectado de ahora en adelante)
 Exclusión de pacientes con trastornos múltiples
 Tratamientos claramente descritos y estandarizados - manualizados). No protocolos de actuación, sino
guías de práctica clínica
 Fijación de un nº de sesiones
 Seguimiento de los pacientes a largo plazo - al menos 12 meses)
Modos de eficacia por Chambles y Hollon - (1998):

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 1) Tratamiento eficaz: aquel que es mejor que la ausencia de terapia, con al menos dos estudios
independientes.
2) Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía
3) Tratamiento eficaz y específico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o placebo
Tratamientos apoyados empíricamente a la actualidad: - TCC
- Interpersonal: para depresión y bulimia
Paradoja: estos conocimientos derivados de la investigación no se reflejan en el entrenamiento de los
psicólogos ni en los programas de formación
Debida a limitaciones de la investigación clínica: que sólo permite determinar el grado de eficacia de una
intervención pero no su efectividad ni eficiencia, debido a las grandes diferencias que existen entre el
contexto de investigación y el clínico:
Contexto de Investigación Contexto Clínico
Eficacia Efectividad
Variables + controladas - controladas
Homogéneos Heterogéneos
Pacientes Sin Comorbilidad Con diversos trastornos
Muy motivados Poco motivados
Muy motivados
Con menor motivación pero con mayor
Terapeutas Más entrenados
experiencia profesional.
Poca experiencia
Contenido rígido Contenido flexible
Tratamiento Nº prefijado de sesiones Sin limitaciones prefijadas de sesiones
Menor nº de sesiones
Seguimiento Largos - 6-12 sesiones) Cortos
Distinción:
 Eficacia - = validez interna) : Significa que el tratamiento da resultados, esto se ve:
a. Por la remisión sintomática
b. Prevención de recaídas
Cuando pruebo que un tratamiento tiene validez interna, puedo replicarlo y puedo verificar la validez
externa.
 Efectividad - Validez Externa o ecológica = Eficacia de campo = utilidad clínica): Significa asegurar
que cuando se traspola la investigación del laboratorio al ámbito clínico tenga los mismos efectos.
 Eficiencia: Relación costo/ beneficio. Con la menor cantidad de recursos - tiempo, plata, recursos
emocionales del paciente) lograr mayores y mejores beneficios Hay diferencia entre eficiencia y
reducción de gasto, ya que ésta última trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos con una
preocupación máxima en el ahorro y mínima en calidad.
Resultado: - Las terapias no validadas empíricamente se utilizan con más frecuencia que las validadas, por
tanto hay un desfase entre lo que se sabe y lo que se hace, por lo cual resulta imprescindible la difusión de
éstas últimas, lo cual implica que sean de corta duración y bajo costo, así como que se encuentren
manualizadas.
- se requiere de la integración de los tratamientos validados con los servicios de salud, con un
criterio de aumentar la calidad de los mismos y reducir los costes. Además la investigación debe hacerse en
esos mismos centros, porque así los resultados son más fácilmente generalizables.

“Hallazgos meta-analíticos favorecen a la T.C para variados trastornos” (Butler)

El meta-análisis es una técnica cuantitativa para evaluar colectivamente los hallazgos de todos los estudios
empíricos pertenecientes a cierto tema. La efectividad de un tratamiento es evaluada calculando los tamaños
de efecto. Un tamaño de efecto indica la magnitud de un resultado observado dentro de una unidad de
medida estándar. El tamaño de efecto se calcula generalmente sustrayendo la media de post tratamiento del
grupo control.

“Introducción a las intervenciones psicológicas basadas en evidencia” (TPBE) (Kichic)

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1980: Gerenciamiento de los sistemas de salud, que pone el énfasis en la reducción de costos, por lo cual
éstos comienzan a exigir la eficacia y efectividad de tratamientos, a través de metodologías que se
adapten al ámbito clínico
Consecuencias:
- surgimiento de grupos de investigación destinados a la difusión de TPBE
- revalorización de un modelo que privilegia la integración entre ciencia y práctica clínica: modelo del
científico-profesional
TPBE: terapias que han demostrado ser eficaces en investigaciones controladas con una población
específica
Eficaces - Criterios de eficacia de la APA:
-Tratamientos bien establecidos: Era ubicado en esta categoría si cumplía con alguno de los dos criterios:
Al menos dos ensayos clínicos experimentales, conducidos por diferentes investigadores que demostraban la
eficacia del tratamiento Y Un gran número de estudios de caso clínico que demostraba la eficacia del
tratamiento.
-Tratamientos probablemente eficaces: es aquel que todavía no ha sido replicado.
-Tratamiento experimental.
1. No funcionan para todos los problemas clínicos: sino para un tipo de problema, para cada paciente en
particular y depende de quien lo aplique, por tanto los resultados la investigación no pueden ser
generalizables a toda la población
Guías de excelencia para la práctica clínica: incluyen los tratamientos probados como eficaces hasta la
- sólo toman eficacia y no especificidad) fecha y su contenido es evaluado en 2 ejes:
 Eje 1: eficacia o validez interna. Se pone el acento en la investigación de resultados y no de procesos. Los
diseños más adecuados son los estudios controlados aleatorizados - permiten controlar las variables
independientes que podrían estar incidiendo y así afirmar que los resultados se deben a los factores
específicos del tratamiento y no al azar, lo cual protege la validez interna y de constructo) y el diseño de caso
único controlado - permiten recavar información más específica, así como detectar fuentes de variabilidad.
Incluyen los diseños ABAB, donde se comparan los cambios de un paciente a lo largo de cuatro fases)
 Eje 2: utilidad clínica o validez externa. Se % en 3 componentes:
a) Factibilidad: hace referencia al grado en que un tratamiento puede ser administrado a pacientes que
consultan en hospitales, instituciones o consultorios. Es la posibilidad de cumplimiento del mismo por parte de
los pacientes y de administración correcta por parte del profesional.
b) Generalización: posibilidad de obtener una eficacia similar a la obtenida en los centros de investigación
cuando el tratamiento es aplicado a distintos pacientes - comorbilidad, grupo etario y étnico), contextos y por
distintos psicólogos clínicos.
c) Costo-efectividad: el tratamiento debe ser eficaz y a su vez lograr un buen equilibrio costos-resultados
2. Pueden ser aplicables a distintos tipos de pacientes, contextos y psi. Clínicos, manteniendo su eficacia para
al menos algunos trastornos mentales, por lo cual los prejuicios - mitos de la generalización y de la
comorbilidad) acerca de la irrelevancia de los datos obtenidos en inv clínica controlada ya no pueden
sostenerse.

“Justo y necesario. El consentimiento informado en psicoterapia” Keegan.

Se define el consentimiento informado como el acto por el cual el paciente autoriza la realización de
un tratamiento teniendo en cuenta los potenciales beneficios y riesgos en función de lo informado por
el profesional tratante.
 En salud mental, la información es importante, cuando la consulta está determinada por la presencia de un
trastorno. Un paciente que consulta por un trastorno mental debería ser informado del diagnóstico, de la
severidad de cuadro, de las alternativas terapéuticas disponibles y de su curso probable con o sin tratamiento.
El consentimiento informado en psicoterapia reconoce el derecho del paciente adulto, como ser autónomo y
libre, a decidir sobre su propia vida con la sola excepción de las situaciones de urgencia, en las que la demora
del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad física del paciente o de terceros, tal como lo consagra la
legislación contemporánea sobre salud mental.
 La consulta entraña una situación asimétrica, en la cual quien consulta presenta un malestar, signos o
síntomas a un experto en la materia, del que se espera pueda aliviarlos, controlarlos o suprimirlos.

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Es la asimetría del saber lo que genera la consulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa diferencia
de conocimiento informando al paciente sobre aspectos centrales de su padecer y de los modos posibles de
intervención para tratarlo.
Se llama consentimiento informado al acto por el cual el paciente autoriza la realización de un tratamiento
porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente con la terapéutica en función de lo informado por el
profesional tratante.
 El paciente debe ser informado sobre su diagnóstico, esto supone que debe conocer los signos y síntomas
que presenta.
 También debe ser informado sobre las alternativas terapéuticas disponibles. Los tratamientos para los
trastornos mentales, sean farmacológicos o psicoterapia deben haber demostrado su eficacia en estudios
empíricos controlados. De no haber tratamientos validados deben utilizarse el tratamiento que se considere
más eficaz.
Los tratamientos validados nos permiten estimar la probabilidad que tiene un paciente de responder a una
intervención específica. También nos permite conocer los riesgos y ventajas de tales tratamientos. Se
considera legítimo que el paciente pueda ejercer su derecho a optar por el tipo de tratamiento que prefiera,
siempre y cuando conozca los potenciales riesgos y beneficios.
En caso de o estar capacitado para tomar decisiones, el consentimiento informado deberá ser solicitado a la
persona que esté a cargo de la tutela de los derechos del paciente.
El consentimiento informado se impone como mandamiento ético a la vez que favorece el tratamiento, dado
que aumenta la adhesión del paciente al mismo.

Es un intento de acortar las asimetrías entre quien consulta y el profesional que es consultado.
Acto por el cual el paciente autoriza la realización de un tratamiento, teniendo en cuenta los
potenciales beneficios y riesgos en función de lo informado por el profesional tratante.
Trastornos Alteración de la conducta que genera malestar en el
QUÉ ES Mentales paciente: TDM TAG TEPT, etc.
La consulta en
Cuestiones que sin entrañar enfermedad son dignas
salud mental es por
Problemas de consideración clínica: Problemas de relación,
laborales, etc.
En los Trastornos Mentales la información se vuelve importante, así cómo la formación
especializada de los terapeutas y la
QUÉ SE El diagnóstico: El paciente debe conocer el nombre del trastorno que presenta así como los
INFORMA signos y los síntomas por medio de los cuales el profesional a arribado a ese diagnóstico. Se le
puede mostrar al paciente la definición que ofrece el manual que se haya utilizado para
diagnosticar
Severidad y curso probable del trastorno: Con un lenguaje adecuado y comprensible para el
paciente, el profesional debe explicar la severidad del trastorno y el curso probable de éste,
tanto c/, como sin tratamiento. Esto nunca debe transmitirse como una verdad inmutable.
Alternativas de tratamiento: Se refiere a todo tratamiento de acuerdo al estado del arte, que
haya demostrado su eficacia. Los tratamientos, sean farmacológicos o psicoterapéuticos,
deben haber demostrado su eficacia en estudios controlados.
PARA QUÉ - El consentimiento informado reconoce el derecho del paciente adulto, como un ser autónomo
y libre, a decidir su propia vida con la sola excepción de la situación de urgencia en las que la
demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad física del paciente o de terceros.
- En caso de que el paciente no esté capacitado para tomar decisiones, el consentimiento
informado deberá ser solicitado a la persona que esté a cargo de la tutela de los derechos del
paciente.
- El consentimiento informado se impone como mandato ético. Además, dar la información al
paciente obre su trastorno y sobre la terapia se traduce en un beneficio muy importante, a
saber, un aumento de adhesión al tratamiento, lo que se traduce en un aumento en la
efectividad terapéutica.
- El consentimiento involucra al paciente más en su propia terapia, incrementa su participación.
A la vez, le permite al paciente, controlar el desempeño del profesional.
- La psicoeducación de los pacientes y de sus familias y cónyuges, ha demostrado ser
sumamente útil en el plano sintomatológico y en el de relación.
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Práctico IV
El surgimiento de la terapia cognitiva de Aaron T. Beck y su rápida expansión. Hipótesis básicas de la
teoría y de la terapia cognitiva. La relación entre pensamiento, emoción y conducta. Fundamento
teórico de la terapia cognitiva. Los conceptos de esquema, creencias y pensamientos automáticos.

“Teoría y terapia cognitiva” (Sacco y Beck)

1961: Investigación de Beck sobre los contenidos de los sueños de pacientes depresivos, donde encuentra
que éstos giran en torno de la deprivación, frustración, desprecio, exclusión o castigo. A estos contenidos
sumó las comunicaciones verbales y asociaciones de los mismos pacientes, por lo cual concluyó la teoría de
la tríada cognitiva, según la cual las personas con depresión tienen una visión negativa de sí mismos, el
mundo y el futuro, y las distorsiones están impregnadas de temas de pérdida
Teoría cognitiva de la depresión:
 Componente esencial: visión disfuncional negativa→ Tríada cognitiva. Los síntomas de la depresión -
afectivos, conductuales, somáticos y motivacionales) son una consecuencia directa de esta disposición
negativa
 Modelo Diátesis-estrés para la depresión reactiva
Esquemas → dan lugar a errores sistemáticos - inferencias arbitrarias, abstracción selectiva,
- Globales sobregeneralización, magnificación, minimización, personalización, rígidos pensamiento
negativos dicotómico)
- Modelados por experiencias tempranas→latentes en la infancia

Situación actual: se presenta el estresor específico o factor desencadenante

DEPRESIÓN: sesgo negativo de interpretación de los hechos

- Dan lugar a la vulnerabilidad específica: en la depresión se postulan 2 sistemas de creencias que en
presencia de un estresor determinado van a resultar en una depresión reactiva:
Sociotropía: valora mucho las relaciones interpersonales estrechas, destacando el hecho de ser amado, y la
aceptación por los demás.
Autonomía: refleja el gran valor que se da a la independencia personal, el logro y la libertad de elección.
 Supuestos teóricos de la terapia:
1) el afecto y la conducta de la persona esta determinado por la forma en que percibe el mundo. Esto
implica la presencia de esquemas inadaptados que regulan de forma patógena la elaboración de la
información.
2) las cogniciones pueden ser auto monitoreadas y comunicadas por el paciente
3) la modificación en las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y la conducta
 Supuestos técnicos:
1) Empirismo colaborativo: alianza terapeuta-paciente, según la cual ambos trabajan en equipo tomando
los pensamientos como hipótesis y testeando su razonabilidad. Para que esto sea posible es necesario
el acuerdo respecto del os objetivos, respecto de las tareas específicas y el desarrollo de una unión
interpersonal compuesta por sentimientos positivos recíprocos.
2) Diálogo Socrático: guiando el razonamiento a partir de preguntas, con e objetivo de generar una visión
crítica de los pensamientos disfuncionales y la toma de distancia respecto de ellos.
3) Descubrimiento guiado: se implementan técnicas comportamentales para identificar los PD y ponerlos
a prueba, para luego reemplazarlos por otros más adaptativos.
 Enfoque directivo, estructurado y psicoeducacional - cuyo objetivo es aumentar la confianza del
paciente en sí mismo), de breve duración - entre 15 y 25 sesiones de 1 hora semanal
 Pasos sucesivos del tratamiento:
- Antes de comenzar con ellos es necesario establecer un diagnóstico que permita determinar la
naturaleza del trastorno y la elegibilidad del paciente para la terapia cognitiva. A esto debe sumarse la
administración de una serie de instrumentos de evaluación capaces de estimar confiablemente la severidad
del cuadro y sus características específicas. Si el paciente es elegible para terapia cognitiva, se busca su
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consentimiento informado para dar inicio al tratamiento. Esto supone un paso psicoeducativo, en el que se
le explica al paciente tanto las características del tratamiento como los elementos básicos de la teoría
cognitiva sobre el trastorno que lo aqueja.
Es necesaria además una adecuada conceptualización del caso, donde se recaba información acerca de
los PA, creencias y síntomas del paciente para formular un plan terapéutico adecuado a sus necesidades. Por
tal se entiende el conjunto de hipótesis acerca del origen y naturaleza del problema que aqueja al paciente.
Allí se incluyen las experiencias infantiles relevantes, las dificultades primarias y secundarias que presenta el
paciente, la identificación de las creencias nucleares o esquemas y de los patrones de comportamiento del
paciente, los espesores a los que se ve sometido y los factores biológicos en juego.
Pasos del tratamiento propiamente dicho:
1) identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales: se involucra al paciente -
empirismo colaborativo) activamente en la identificación de los mismos a través de diferentes técnicas,
entre las cuales se encuentra el registro diario de PAD.
2) Reconocimiento de la relación entre pensamientos, emociones y conductas: se actúa en base al
paradigma de normalización, según el cual se le dice al paciente que cualquier persona que tuviera
sus pensamientos se sentiría y actuaría de modo similar. Así la conexión P-E-C se presenta como un
principio general aplicable a toda persona y en cualquier situación.
3) Evaluar la razonabilidad de los PA: terapeuta y paciente testean la hipótesis de que los PA son
ilógicos, inconsistentes con los hechos o autodestructivos, puesto que no le reportan ventaja. Éste
paso es central en esta terapia, ya que apunta a desarrollar en el paciente un modelo de
procesamiento racional de los pensamientos. Se cuestiona la evidencia que apoya el pensamiento, se
buscan formas alternativas de interpretarlo, se intenta modificar la atribución de los mismos y se
enseña el hecho de que todos podemos toparnos con eventos negativos, a lo cual se puede sobrevivir.
4) Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables: en función de
la evidencia disponible y la lógica
5) Identificar y monitorear los supuestos disfuncionales implícitos: esto se realiza a través del análisis de
los PA, que generalmente rondan en derredor de 1 o 2 temas que reflejan estos supuestos - ej de
técnica: prevención de respuesta: se dice al paciente que actúe de modo contrario a lo que dicta su
supuesto implícito)
 Eficacia de la terapia cognitiva basada en investigaciones: ésta ha demostrado ser un tratamiento
eficaz para la depresión unipolar, ya que fue superior en comparación con la ausencia de tratamiento y
tratamientos psi. alternativos. Además, mostró ser tan eficaz como la farmacoterapia, aunque es superior en
cuanto a la prevención de recaídas. En cuanto a otro tipo de trastornos, ésta tiene el liderazgo en lo que
respecta a trastornos de ansiedad y pánico, y además es la que más ha demostrado su eficacia y se ha
sometido a controles de validación de resultados.

“Evolución de la terapia cognitivo-comportamental” (Rachman)

1950-1960: surgimiento de la terapia comportamental en forma paralela e indepte en el reino unido -

Iineas de Pavlov, Watson y Hull/ exponentes: Wolpe y Eysenck/ condicionamiento clásico: E→R) y EEUU -
aplicación de ideas de Skinner de condicionamiento operante - E.→ R → C) a pacientes psiquiátricos: cuyos
trastornos se redefinieron como una problemática de comportamiento, producto de una deficiente historia de
conducta operante). Ciencia comportamental de fuerte apoyatura empírica pero escaso interés en la teoría, se
pasó de la ciencia a la tecnología. Fracaso en el tratamiento de la depresión, lo cual dio paso al desarrollo de
la terapia cognitiva, al igual que las anomalías del intento de explicación del lenguaje por parte de Skinner.
Mediados 1970: desarrollo de la terapia cognitiva - E-pensamiento-emoción-conducta) en EEUU.
Exponentes: Beck y Ellis. Premisa: los T.M derivan de cogniciones erróneas y su solución son las acciones
correctivas. Se utilizan técnicas comportamentales para modificar dichas cogniciones, no sólo para lograr un
cambio en el comportamiento como un fin en sí mismo.
Fines 1980: fusión de ambas terapias - en un principio para el desarrollo de un tratamiento para el ataque
de pánico), con gran desarrollo actual en Europa y EEUU. Los conceptos cognitivos son absorbidos por la
terapia comportamental y la terapia cognitiva adjudica énfasis a los experimentos y ejercicios
comportamentales, por lo cual se dice que ésta última aporta contenido a la terapia comportamental, así como
amplía su rango explicativo, ayudando a completar el cuadro de los T.M.

26
Cáp. I “Origen y desarrollo del cognitivismo clínico” - Cáp. IV “Eficacia, objetivos y métodos de la
terapia cognitiva” - (Semerari)

I. “Origen y desarrollo del cognitivismo clínico”

Nociones preliminares: el cognitivismo clínico no es un ámbito homogéneo se halla todavía en proceso de
expansión y diferenciación. Beck fue quien acuñó el término de “psicoterapia cognitiva” - TC) El enfoque de
Ellis y Beck es definido como “aproximación racionalista” según algunos autores. El término racionalista se
usa como antítesis de constructivista.
Origen de la TC estándar:se desarrolló a partir de terapias comportamentales al trasladar al ámbito clínico el
cambio vivido entre los '60 y los '70. Es importante considerar el trabajo de Ellis y Beck, como una reacción a
la crisis de la teoría clínica psicoanalisis que también vivieron muchos jóvenes y analistas norteamericanos.
¿En qué consistía esa crisis? En la relación problemática que se percibía entre los 2 niveles de la teoría
psicoanalisis. Una de las exigencias más importantes puede expresarse con la fórmula siguiente: renovar la
teoría y la praxis clínica a partir de lo que se piensa y siente concretamente el paciente.
La solución de Ellis y Beck: la realidad clínica es una construcción reciproca entre terapeuta y paciente. Estas
representaciones CC permiten comprender, con un mínimo de inferencia, las razones de muchos sufrimientos
emocionales y su duración. Beck llamo a estas representaciones “pensamientos automáticos”, describió la
importancia como modo de acceder a las experiencias emocionales del paciente al margen de las
interpretaciones teóricas convencionales. Beck empezó a instruir a los pacientes en prestar atención a los
pensamientos que precedían y acompañaban a la vivencia emocional. Parecían surgir automáticamente en la
mente de los pacientes. Algunas características intrínsecas de los pensamientos automáticos parecen
justificar su condición PRCC . Se presentan en la mente automático, sin la experiencia subjetiva de un
esfuerzo de reflexión y en la forma breve y telegráfica, poseen para quien los produce una característica
obvia de admisibilidad sin distancia crítica. Por medio de los modelos y esquemas cognoscitivos podemos
considerar, diferencia y codificar la información. Constituyen la base para explicar indistintamente que 2
personas conceptualicen la misma situación de forma diferente. Esquema: la base de las diferencias
psicológicas entre las personas, así como de las semejanzas de la persona consigo misma. Aproximación
estándar: esquemas de sus pacientes suelen definirlos con el apelativo disfuncionales. Según la
aproximación estándar, un esquema se considera disfuncional por diferentes motivos: porque distorsiona la
realidad, provoca sufrimiento, es hipervalente, conduce a interpretaciones que tienden a prevalecer y que se
diferencias mínimamente de los hechos. Según Beck, lo que impide corregir las convicciones generadas por
los esquemas disfuncionales son los errores sistemáticos de procedimiento en los procesos de valoración y
de juicio. En TC de la depresión, los errores son: * Deducción arbitraria: se extrae una conclusión
determinada sin tener pruebas que la sustenten o cuando la prueba es contraria a la conclusión *
Abstracción selectiva: enfocar en un detalle extrapolado de su contexto y en ignorar los aspectos mas
evidentes de la situación * Generalización excesiva: extraer una regla general o una conclusión partiendo de
uno o mas episodios aislados y en aplicar dicho concepto a otras situaciones * Ampliación o disminución:
errores al valorar el significado o la importancia de un suceso * Personalización: tendencia a relacionar
consigo mismo los sucesos externos cuando no existen elementos que puedan justificar esta asociación *
Pensamiento absolutista, dicotómico: tendencia a colocar todas las experiencias en 2 categorías
opuestas: el paciente elige la categoría mas negativa.
Categorías de la TC estándar: Beck elaboro un modelo de intervención clínica activo, breve, focal y de fácil
reproducción Las tesis fundamentales son: - 1) presencia de un conjunto de esquemas o modelos cognitivos
inadaptados que regulan de forma patógena la elaboración de la info. Es posible trazar un perfil cognitivo
diferente para los principales síndromes psiquiátricos - 2) estos modelos se expresan por medio de los
pensamientos automáticos y la imaginación CC. La TC estándar obliga a una actitud introspectivo y dirigida al
insight - proceso de tener CC de los sgdos personales, organiza las experiencias correspondientes a sí
mismo y al mundo) - 3) los esquemas se expresan en forma de convicciones y creencias, se somet4en al
análisis lógico y la verificación empírica. Parte de una distanciación crítica y apunta hacia una modificación de
las tesis inadaptadas.
Principios técnicos de la TC estándar: la aproximación estándar ha creado diferentes técnicas tanto de tipo
cognitivo como de tipo comportamental para favorecer el proceso de concientización, el distanciamiento

27
crítico y el cambio de los esquemas disfuncionales. Estas técnicas se pueden atribuir a 3 principios
fundamentales: * empirismo colaborativo y alianza terapéutica: es indispensable que el paciente se
comprometa verdaderamente en la aplicación de las técnicas previstas. La eficacia de la TC depende del
grado de congruencia que se establezca entre las expectativas del paciente relativas a los objetivos
terapéuticos y las del terapeuta. La relación terapéutica y los procesos cognitivos implicados constituyen el
elemento principal de la curación. Para el enfoque estándar, el énfasis de la relación se aplica en función de
la posibilidad de desarrollo de las técnicas. * uso sistemático del diálogo socrático: intervenciones que el
terapeuta tienen forma de pregunta. Intenta perseguir los objetivos esenciales, la identificación de los
pensamientos automáticos y de los esquemas subyacentes, la toma de distancia critica y la valoración de las
posibles alternativas. Las intervenciones interpretativas o de reestructuración cognitiva dirigidas a la toma de
distancia crítica adquieren la forma de preguntas o de hipótesis. Las ventajas de la técnica para que el
diálogo pueda llevarse a cabo, el terapeuta está obligado a plantear al paciente preguntas claras y de fácil
comprensión Debe usar, el lenguaje del paciente y evitar una terminología especializada. Se mantiene la
obligación de probar las convicciones inadaptadas. El objetivo no es convencer al paciente de algo, sino
desarrollar una capacidad crítica respecto al carácter avasallador de los propios esquemas disfuncionales. Si
se usa de forma generalizada puede resultar contraproducente. * descubrimiento guiado: representa en
cierto modo “el alma” de la TC estándar Se comienza en la primera sesión y se modifica adaptándose a las
exigencias. Se invita al paciente a apunte cuales son las emociones principales relacionadas con la
experiencia problemática. Estos informes permiten comprender los problemas secundarios provocados por la
experiencia problemática primaria. El terapeuta debe ayudar al paciente a fijar la atención en los
pensamientos automáticos que preceden y acompañan a la emoción Por medio del análisis de estos
informes, el terapeuta el paciente ponen de manifiesto los esquemas y los modelos implicados en el
sufrimiento emocional.
IV. “Eficacia, objetivos y métodos de la terapia cognitiva”
Factores terapéuticos específicos y genéricos: la TC es una terapia eficaz. Una psicoterapia es un proceso
complejo en el que intervienen factores múltiples. El proceso de psicoterapia depende del desarrollo de las
investigaciones sobre los resultados, así como los factores terapéuticos y el proceso. {Pregunta por factores
comunes y específicos: ¿el resultado de una psicoterapia puede atribuirse en mayor medida a la técnica
especifica que caracteriza ese enfoque determinado o, a los elementos comunes que están presentes
potencialmente en cada psicoterapia y, en toda relación humana significativamente? Factores específicos y
Factores comunes: el primer significado sinónimo de la contraposición “técnica frente a relación” los factores
específicos formarían parte del conjunto de técnicas que cada escuela pone a disposición de sus partidarios,
mientras los genéricos serían sobre todo inherentes a la cualidad de la relación que se establece entre
terapeuta y paciente. La importancia del clima de confianza, colaboración e involucración reciproca para
determinar los resultados positivos de la psicoterapia. Un segundo modo de entender la dicotomía “específico
frente a genérico” La dicotomía se entendería como particular frente a gral, o singular frente a universal. Cada
psicoterapia utilizaría los mismos principios terapéuticos - factores genéricos) y expondría la actuación
concreta de estos principios a través de diferentes modalidades técnicas - factores específicos)
Objetivos específicos y métodos de la TC: la tensión entre los objetivos previstos por la teoría y los impuestos
por las exigencias clínicas concretas es lo que hace que se estructure una técnica terapéutica definida.* El
cambio de los esquemas disfuncionales: la regularidad en la conducta de una persona es traducible a un set
acabado de esquemas y modelos cognitivos. Un objetivo fundamental de la terapia sea alcanzar una
modificación de los esquemas implicados mayoritariamente en el desorden. El primer paso es identificar e
informar al paciente de la naturaleza de estos esquemas. Para modificar los esquemas disfuncionales
dispone de 2 instrumentos técnicos: el diálogo socrático y el descubrimiento guiado. El DIÁLOGO
SOCRÁTICO una serie de preguntas con las que el terapeuta intenta conducir al paciente hacia una actitud
critica frente a la tendencia a la preponderancia de sus esquemas. Requiere al menos 3 elementos básicos:
no debe sonar jamás como si reto al paciente o un intento de agarrarlo en falta; para poder conducirlo
eficazmente el terapeuta debe tener presente los sesgos cognitivos comunes como extraer conclusiones
generalizadas; el terapeuta debe mantener la importancia de probar las convicciones del paciente. El
DESCUBRIMIENTO GUIADO es un medio para alcanzar una modificación de los esquemas disfuncionales.
Serie de operaciones acordadas con el terapeuta con las que el paciente somete a controla aquellas
convicciones problemáticas que se han puesto de manifiesto. La integración de la experiencia: la TC estándar
representa un método creado con el objetivo específico de reducir la intensidad del sufrimiento emocional.
Esta técnica tienen 2 puntos cardinales: la atención focalizada en las actitudes no verbales expresivo-motoras

28
y en los estados internos de respuesta del terapeuta, y la intervención explicita dirigida a ayudar al paciente a
reconocer la naturaleza de la emoción presente en ese momento. El objetivo estratégico es conseguir que el
paciente alcance una sensación general de integración de la experiencia en la que exista coherencia entre
pensamientos, emociones y tendencias a la acción.

“El Estado de la Cuestión en la Teoría y la Terapia Cognitiva” Clark y Beck

Enfoque cognitivo
Asume que nuestra habilidad para procesar información y para formar representaciones mentales de uno
mismo y del entorno es central para la adaptación y la supervivencia del ser humano. Estas
representaciones cognitivas o estructuras de la realidad pueden ser en el mejor de los casos aproximaciones
a la experiencia real. Su rasgo específico radica en el énfasis concedido al control cognitivo como factor de
cambio

Basado en esquemas:
- poseen 4 componentes - biológico, comportamental, emocional y cognitivo, constituyendo éste último las
creencias).
- son estructuras de asignación de significado que se elaboran mediante interacciones repetidas entre el
ambiente y estructuras preexistentes, innatas e indiferenciadas denominadas protoesquemas

- son estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia anterior, más o menos

permanentes, que guían la búsqueda, codificación, organización, almacenaje y recuperación de a información
- el modelo de Beck se basa en ellos, considerándose la asignación de significado la actividad primaria del
sistema del procesamiento de la información. Así lo que los individuos creen y comprenden es mucho mas
importante que los pensamientos que entran en su flujo de conciencia. Por lo tanto los esquemas juegan un
papel fundamental, guiando nuestros pensamientos, sentimientos y conductas, mediante la interpretación
de las demandas ambientales que nos afectan.
Idiosincrásicos: Dan lugar al trastorno psicológico cuando son activados por las circunstancias relevantes
del ambiente, dominando el procesamiento de la información
Desadaptativos: tienden a ser rígidos, impermeables, sobreinclusivos y concretos En estados
psicopatológicos y desórdenes de personalidad
Excesiva activación de esquemas relacionados con cuestiones primarias - la supervivencia, la reproducción,
la dominancia y la sociabilidad), en detrimento de los secundarios - constructivos, racionales y
solucionadores de problemas). Éstos se eslabonan en suborganizaciones más amplias cognitivo/ afectivo/
conductuales, de personalidad, denominadas modos.

Producen
Distorsiones cognitivas características: a) inferencias arbitrarias, b) abstracción selectiva, c)
sobregeneralización, d) magnificación, e) minimización, f) personalización, g) pensamiento dicotómico.
Pensamientos negativos automáticos.
Tratamiento: dirigido a la modificación de las estructuras de atribución de significado, mediante la
desactivación de modos primarios y esquemas disfuncionales, y la activación de modos constructivos más
racionales

El enfoque cognitivo asume que existe una fuerte relación entre teoría, investigación y práctica. Lo que
caracteriza a la terapia cognitiva no es un conjunto particular de técnicas terapéuticas sino los supuestos
básicos teóricos derivados del modelo cognitivo que guían la organización de la terapia.
Por lo tanto la investigación y la validación de las hipótesis que se deducen de esos supuestos teóricos
juegan un papel crucial en el establecimiento de la validez de la terapia cognitiva.
 El modelo cognitivo asume que vuestra habilidad para procesar información y para formar
representaciones mentales de uno mismo y de su entorno es central para la adaptación y la
supervivencia del ser humano. Sin embargo estas representaciones cognitivas o estructuras de a
realidad pueden ser aproximaciones a la experiencia real.

29
Las estructuras de asignación de significado o esquemas se elaboran mediante interacciones
repetidas entre el ambiente y estructuras preexistentes, innatas e indiferenciadas denominadas
protoesquemas.
Los esquemas son estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de a experiencia anterior,
más o menos permanentes, que guían la búsqueda, codificación, organización, almacenaje y recuperación de
a información. Por lo tanto, el modelo de Beck es un modelo basado en esquemas, considerándose la
asignación de significado la actividad primaria del sistema del procesamiento de la información.
En este modelo lo que los individuos creen y comprenden es mucho mas importante que los
pensamientos que entran en su flujo de conciencia. Por lo tanto los esquemas juegan un papel
fundamental, guiando nuestros pensamientos, sentimientos y conductas, mediante la interpretación
de las demandas ambientales que nos afectan.
 El trastorno Psicológico se caracteriza por esquemas idiosincrásicos desadaptativos que dominan
el sistema del procesamiento de la información cuando son activados por las circunstancias relevantes del
ambiente. Estos sistemas desadaptativos tienden a ser rígidos, impermeables, sobreinclusivos y concretos.
En los estados psicopatológicos y en los desórdenes de personalidad puede verse una excesiva activación de
esquemas relacionados con cuestiones primarias, tales como la supervivencia, la reproducción, la dominancia
y la sociabilidad. Los esquemas se eslabonan en suborganizaciones más amplias cognitivo/ afectivo/
conductuales, de personalidad, denominadas modos. En psicopatología los modos primarios y sus esquemas
constituyentes, desadaptativos dominan el sistema de procesamiento de la información, produciendo
distorsiones cognitivas características, - como ser: a) inferencias arbitrarias, b) abstracción selectiva, c)
sobregenerlaización, d) magnificación, e) minimización, f) personalización, g) pesanmiento dicotómico) y
pensamientos negativos automáticos.
Hipótesis características de los estados depresivos:

1. Hipótesis de la Negatividad
2. Hipótesis de la exclusividad
3. Hipótesis del procesamiento selectivo
Descriptivas
4. Hipótesis de la primacía
5. Hipótesis de la especificidad del contenido
6. Hipótesis de la universalidad
7. Hipótesis de la gravedad
8. Hipótesis del esquema
9. Hipótesis del procesamiento primario.

1. Hipótesis de la Consistencia
2. Hipótesis de la congruencia
3. Hipótesis de la autoevaluación
4. Hipótesis de la relación
Causales
5. Hipótesis del afrontamiento diferencial
6. Hipótesis de la diátasis cognitivo- estrés
7. Hipótesis de la especificidad de los síntomas
8. Hipótesis del tratamiento diferencial

Hipótesis Descriptivas: Están relacionadas con las características cognitivas de los trastornos.
1. Hipótesis de la Negatividad: La depresión se caracteriza por un incremento de pensamiento
autorreferido negativos sobre uno mismo, sobre el mundo y sobre el futuro.
2. Hipótesis de la exclusividad: La depresión se asocia a una disminución del pensamiento autorreferido
positivo o constructivo, resultado de la desactivación de esquemas positivos incluidos en un modo
constructivo o racional.
3. Hipótesis del procesamiento selectivo: La depresión se caracteriza por un procesamiento selectivo,
sesgado, de la información autorreferente negativa que es relevante para nuestros intereses actuales.
4. Hipótesis de la primacía: Esas cogniciones negativas y ese procesamiento sesgado de la información
influirá de forma crítica en los síntomas conductuales, afectivos, somáticos y motivacionales de la

30
 depresión. Los síntomas cognitivos son un rasgo integral de la experiencia depresiva, y que un cambio
en el pensamiento producirá una reducción en los síntomas “no cognitivos” de la depresión.
5. Hipótesis de la especificidad del contenido: Cada trastorno psicológico tiene un perfil cognitivo distinto
que e apetente a nivel esquemas, de procesamiento sesgado y de pensamientos negativos
automáticos. El contenido de pensamiento en la depresión incluirá temas tales como la pérdida y el
fracaso personal, mientras que en la ansiedad el tema principal hará referencia a amenazas físicas o
psicológicas., a peligro y vulnerabilidad personal.
6. Hipótesis de la universalidad: Ese pensamiento negativo autorreferente y el procesamiento sesgado de
la información es patente en todos los estados depresivos, con independencia de su gravedad.
7. Hipótesis de la gravedad: El alcance del pensamiento negativo autorreferente y el procesamiento
sesgado está relacionado con la gravedad del estado psicológico.
8. Hipótesis del esquema: en la depresión, el procesamiento de la información esta dirigido por
esquemas disfuncionales que son rígidos, impermeables, simplistas y condicionales.
9. Hipótesis del procesamiento primario: El procesamiento sesgado de la información asociado a
perturbaciones psicológicas tiende a ser automático y menos accesible al control de la conciencia
porque a mayor parte del mismo ocurre de forma preconciente bajo la dirección de un modo primario.

Hipótesis causales: Se hace referencia a los factores causales implicados en la etiología y mantenimiento de
trastorno psicológico.
1. Hipótesis de la consistencia: Las diferencias individuales estables y relativamente duraderas se
evidencian en el contenido del procesamiento de la información autorreferente. Dos suborganizaciones
o dimensiones cognitivo- personales: la sociotropía y la autonomía han sido definidas en la depresión.
o La dimensión de la sociotropía valora mucho las relaciones interpersonales estrechas,
destacando el hecho de ser amado, y la aceptación por los demás.
o La dimensión de autonomía refleja el general valor que se da a la independencia personal, el
logro y la libertad de elección.
2. Hipótesis de la congruencia: Los individuos procesarán selectiva y sesgadamente la información
autorreferente que sea congruente con su dimensión cognitiva de personalidad.
o Los individuos sociotrópicos tienen un sesgo selectivo para la información interpersonal.
o Los individuos autónomos exhiben un sesgo para la información relacionada con la
independencia.
3. Hipótesis de la autoevaluación: La información congruente con nuestro propio modo cognitivo de
personalidad tendrá un fuerte impacto sobre las autoevaluaciones que la información que es
incongruente o irrelevante para la dimensión dominante de personalidad.
4. Hipótesis de la relación: Cualquier dimensión cognitiva de personalidad se asocia con un estilo
característico interpersonal que determinará nuestras relaciones con los demás. Los individuos
sociotrópicos exhibirán un estilo de apego ansioso, mientras que una persona autónoma exhibirá
soledad e indiferencia ante los demás.
5. hipótesis del afrontamiento diferencial: los individuos tendrán mayor dificultad en afrontar
acontecimientos negativos personalmente significativos y congruentes que acontecimientos negativos
personalmente incongruentes.
o Los individuos sociotrópicos serán menos eficaces afrontando estresares negativos
interpersonales significativos.
o Los individuos autónomos serán menos eficaces afrontando acontecimientos que amenacen su
sensación de dominio e independencia.
6. Hipótesis de a diátesis cognitivo- estrés: Los individuos son más susceptibles a la depresión cuando se
enfrentan con acontecimientos estresantes negativos, personalmente significativos, congruentes c sus
dimensiones cognitivas de personalidad dominante.
o Un individuo sociotrópico es más factible que se deprima cuando experimentan un
acontecimiento en el que perciben una pérdida de recursos sociales.
o Una persona autónoma tiene mayor probabilidad de deprimirse en respuesta a acontecimientos
percibidos como derrota o pérdida de la independencia o control personal.
7. Hipótesis de a especificidad de los síntomas: La manifestación de síntomas en la depresión no
endógena estará influida por nuestros modos cognitivos de personalidad. Para los sociotrópicos los

31
 síntomas predominantes incluirán emocionalidad elevada y privación. Mientras que los síntomas como
autocrítica, hostilidad y abandono serán más evidentes en individuos depresivos autónomos.
8. Hipótesis del tratamiento diferencial: La respuesta al tratamiento de la depresión se verá influida por
nuestras dimensiones dominantes cognitivas de personalidad. Los individuos sociotrópiois serán más
reactivos a una intervención terapéutica de ayuda. Mientras que los individuos autónomos responderán
más a un acercamiento terapéutico de resolución de problemas.
La mayoría de las investigaciones se han centrado en los factores cognitivos de ansiedad y la depresión. Las
hipótesis descriptivas del modelo han recibido mayor soporte empírico consistente que las hipótesis causales.
No hay duda de que esto se debe en parte a los problemas metodológicos implicados en demostrar qué
variables juegan un papel causal en la etiología de un trastorno.
 A un nivel descriptivo podemos apoyar empíricamente la hipótesis de la negatividad, la exclusividad, el
procesamiento selectivo y la hipótesis de la gravedad.
 A nivel causal la mayoría de las investigaciones se han centrado en la posibilidad de demostrar la
existencia de características cognitivas estables y duraderas que persisten más allá del episodio depresivo.
La terapia cognitiva (TC) es una terapia estructurada, con límites de tiempo y orientada al problema
que pretende aliviar el malestar psicológico mediante la modificación de los esquemas disfuncionales
- creencias) y del procesamiento de la información sesgada tal y como postula el modelo cognitivo.
Las formas principales de intervención de la TC son la persuasión verbal y la comprobación empírica
de hipótesis.
Elementos terapéuticos de la TC estándar:
1. Formulación cognitiva del malestar psicológico.
2. Identificación de problemas actuales asociados al malestar.
3. Especificación de metas para la intervención terapéutica.
4. Creación de una relación terapéutica basadas en la colaboración, el cuestionamiento socrático y el
descubrimiento guiado.
5. Educación del paciente en el modelo cognitivo.
6. Identificación y autoobservación de pensamientos y creencias disfuncionales.
7. Distanciamiento en el que el paciente aprende a tratar los pensamientos y las creencias como hipótesis
que necesitan ser comprobadas.
8. Disputa verbal de pensamientos y creencias disfuncionales.
9. Ejercicios de comprobación empírica de hipótesis con la pretensión de recoger evidencia relacionada
con el pensamiento disfuncional.
10. Desarrollo de creencias y explicaciones alternativas, más adecuadas y adaptativas, que serán
confirmadas mediante ejercicios de comprobación empírica de hipótesis.
11. Estrategias conductuales de afrontamiento que incrementan la afectividad y dominio personal.
12. Retroalimentación del paciente y evaluación de las sesiones terapéuticas.
13. Asignación de tareas para casa entre sesión y sesión.
La TC es eficaz en el tratamiento de la fase sintomática de la fase aguda de la depresión unipolar,
trastorno de pánico, ansiedad generalizada y fobia social. La TC ha demostrado la misma eficacia que los
fármacos tricíclicos en la depresión unipolar, incluso se puede tener una proporción de recaídas menor que
esa forma de tratamiento.
La mejoría sintomática obtenida por la TC persiste más allá del período de tratamiento. Según la investigación
el resultado se deba los cambios en el pensamiento negativo y en las creencias disfuncionales, y que la
presencia de una buena alianza terapéutica, la adherencia del terapeuta a la TC haciendo que los pacientes
aprendan a comprobar, como hipótesis, sus pensamientos, y sus creencias negativas, y el que éstos hagan
tareas entre sesión y sesión pueden influir en la eficacia de la TC.

“Terapia Cognitiva. Conceptos básicos y profundización”- Judith Beck

- Beck - (padre) dirá que en el núcleo de ciertos trastornos psíquicos tales como la depresión y la
ansiedad, subyace una alteración del pensamiento. Esta alteración se manifiesta en una deformación
sistemática en el modo en que los pacientes interpretan sus experiencias particulares.
Beck descubrió que al señalar estás desviaciones en la interpretación y proponer otras alternativas
posibles, que constituían explicaciones más probables, producían un alivio casi inmediato de los

32
síntomas. Y si además se entrenaba al paciente en el desarrollo de estas habilidades cognitivas, se ayudaba
a que la mejoría se mantuviese.
Judith Beck dirá que al iniciar el abordaje de un caso, el terapeuta se plantea las siguientes preguntas:
o ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?
o ¿Cuáles son sus problemas actuales, cómo se desarrollaron y cómo persisten en este momento?
o ¿Qué pensamientos y creencias disfuncionales se asocian con los problemas? ¿Qué reacciones se
asocian con estos pensamientos?
El terapeuta establece una hipótesis acerca del modo como el paciente llegó a desarrollar su trastorno
psicológico particular:
o ¿Qué aprendizajes y experiencias tempranas contribuyen a sus problemas actuales?
o ¿Cuáles son sus creencias subyacentes y pensamientos?
o ¿Cómo ha sobrellevado sus creencias disfuncionales? ¿Qué mecanismo cognitivo, afectivo y
conductuales ha puesto en práctica para afrontar sus creencias disfuncionales? ¿Cómo se veía y se ve a
si mismo y a los demás? ¿Cómo percibe y percibió el mundo personal y el futuro?
o ¿Qué factores de tensión contribuyeron a sus problemas psicológicos o interfirieron con su capacidad
para resolverlos?
 Desde el primer contacto el terapeuta comienza a construir una conceptualización cognitiva del paciente y
la sigue profundizando hasta la última sesión. Este marco orgánico y siempre en evolución lo ayuda a
planificar una terapia eficaz y eficiente
El Modelo Cognitivo plantea la hipótesis de que las percepciones de los eventos influyen sobre las
emociones y los comportamientos de las personas. Los sentimientos no están determinados por las
situaciones mismas sino mas bien por el modo como la persona interpretan esas situaciones.
Los sentimientos de las personas están asociados con su forma de pensar e interpretar una situación.
No es la situación misma la que determina en forma directa lo que sienten. La respuesta emocional
está condicionada por la percepción de la situación.

Pensamientos Automáticos:
Parecen brotar de manea automática y suelen ser veloces y breves. Es posible que la persona no sea
demasiado conciente de estos pensamientos y que sólo tome conciencia de la emoción que surge de ellos.
Por esta razón, muchas veces los pensamientos automáticos son aceptados como ciertos, sin ser
sometidos a ninguna clase de crítica.
No obstante es posible aprender a identificar los pensamientos automáticos por medio de la
observación d los cambios afectivos.
Si el paciente identifica sus pensamientos automáticos, probablemente podrá evaluar, al menos hasta
cierto punto, la validez de ellos. Si el paciente se da cuenta de que su interpretación es errónea podrá
corregirla y descubrirá que su estado de ánimo mejora.
En términos cognitivos  Cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexión
racional, las emociones suelen modificarse.

Las creencias:
A partir de la infancia, las personas desarrollan ciertas creencias acerca de ellas mismas, de otras
personas y del mundo.
- Creencias Centrales: son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni siquiera
ante uno mismo. Estas ideas son consideradas por la persona como verdaderas absolutas, creyendo
que es así como las cosas son.
Las creencias centrales constituyen el nivel más esencial de la creencia. Son globales, rígidas y se
generalizan en exceso.

Creencias intermedias son actitudes, reglas y presunciones, a menudo no expresadas.

Los pensamientos automáticos, que son las palabras y las imágenes que pasan por la cabeza del sujeto,
son en cambio, mas específicos para cada situación y se considera que constituyen el nivel más superficial
de la cognición.
- Las creencias intermedias influyen en la forma de ver la situación y esa visión a su vez influye en el modo
como se piensa, siente y se comporta.

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¿Como se originan las creencias centrales y las intermedias?  Desde las primeras etapas del desarrollo las
personas tratan de comprender su entorno. Necesitan organizar sus experiencias de una manera coherente
para lograr la adaptación que necesitan. Sus interacciones con el mundo y con los demás las llevan a
ciertos aprendizajes que conforman sus creencias y son variables en cuanto a su grado de exactitud y
funcionalidad.
Las creencias disfuncionales pueden ser “desaprendidas” y en su lugar se pueden aprender otras
creencias basadas en la realidad y más funcionales. Estos es importante para los terapeutas
cognitivos.
- El curso habitual de la terapia cognitiva:
a. En el inicio se pone más énfasis en los pensamientos automáticos, que son conocimientos más
cercanos a la conciencia.
b. El terapeuta le enseña a reconocer, evaluar y modificar sus `pensamientos para lograr un alivio de los
síntomas.
c. Luego, el pensamiento se centra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas
disfuncionales.
d. Las creencias intermedias y centrales que resultan relevantes son evaluadas de distintas maneras y
más tarde, son modificadas para lograr un cambio en las conclusiones que saca el paciente a partir de sus
percepciones de los hechos.
e. Esta modificación más profunda de creencias fundamentales disminuye las posibilidades de recaídas.
 Relaciones entre conducta y los pensamientos automáticos: el modelo cognitivo s epuede explciar de la
siguiente manera:
Creencia central

Creencia Intermedia

Situación  Pensamiento automáticos  Emoción

En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre sus percepciones, y
esto se expresa por medio de pensamientos automáticos específicos para esa situación. Estos pensamientos,
a su vez, inciden sobre las emociones.
En un paso ulterior, los pensamientos automáticos también influyen sobre la conducta y a menudo llevan a
respuestas fisiológicas.
 Para el terapeuta es sumamente importante conceptuar en términos cognitivos las dificultades del paciente,
con el objeto de determinar los pasos por seguir en la terapia: cuándo trabajar sobre un objetivo específico, un
pensamiento automático, una creencia o un comportamiento, qué técnicas seleccionar y como mejorar la
relación terapéutica.
Es importante que el terapeuta se ubique en el lugar del paciente para que pueda así desarrollar
empatía respecto de la situación que está atravesando, comprender cómo se siente y percibir el
mundo a través de sus ojos. Las conductas, las percepciones, los pensamientos y emociones del
paciente se harán comprensibles a partir de su historia y su conjunto de creencias.
La conceptualización comienza durante el primer contacto con el paciente y se va profundizando en cada
nuevo encuentro. El terapeuta se plantea la hipótesis respecto al paciente, basándose en los datos que este le
aporta. Estas hipótesis se confirman, se descartan o se modifican según esos nuevos datos.
La conceptualización es fluida, pero en algunos momentos estratégicos, el terapeuta debe controlar con el
paciente las hipótesis y su formulación. Generalmente si la conceptualización es adecuada, el paciente
confirma que le “sena correcto” y que el cuadro que el terapeuta le está presentando concuerda con su propia
percepción.

“Trastornos de ansiedad: La perspectiva cognitiva” Keegan

El paradigma cognitivo comienza a vertebrarse a medidas de la década del ´60. aparece como un relevo del
hegemónico paradigma conductitas, llevando hacia el centro del interés fenómenos que reciben el genérico
calificativo de cognoscitivos. El cada vez más frecuente uso de este adjetivo llevó a hablar de psicología
cognitiva.

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La premisa central de las teorías cognitivas es que diversos trastornos psicopatológicos pueden ser
considerados como alteraciones idiosincrásicas y características de la cognición.
Cognición: es el nombre genérico con el que se designan los procesos de recolección, procesamiento y
recuperación de la información por medio de los cuales aprehendemos y construimos la realidad en la que
estamos inmersos.
 La génesis del paradigma cognitivo en el campo de la psicología académica suele atribuirse a:
- Al agotamiento del enfoque conductista y a las serias anomalías detectadas en el intento de Skinner
por dar una explicación conductista del lenguaje.
- A las limitaciones de la terapia comportamental
- Limitaciones del psicoanálisis.
Hoy existen al menos 20 modelos diferentes de terapia cognitiva. Si bien el paradigma compartido es el
mismo, existen divergencias teóricas y terapéutica significativas.

Conceptos fundamentales de la teoría Cognitiva:

El interés central de Beck a inicios de los ´60 era el de corroborar las hipótesis psicoanalíticas mediante
estudios empíricos que satisficieren los rigores metodológicos de la psicología experimental. La apelación no
fue sólo metodológica, Beck utilizó también algunos conceptos centrales de la psicología académica del siglo
XX, entre ellos el concepto de esquema.
El concepto de esquema cumple un papel sustantivo en las teorizaciones de Bartlett y de Piaget.
Apela al concepto de esquema para refutar la clásica teoría que consideraba a la memoria como un proceso
de recuperación de registros alojados en un depósito. La teoría de Bartlett sostiene que el ser humano
desarrolla esquemas, que son estructuras relativamente estables, que permiten el procesamiento de
os estímulos así como el recupero de los registros dejados por estos estímulos. La memoria deja de
ser un proceso de recuperación de representaciones para ser un proceso activo de evocación
determinado por el esquema.
Piaget desarrolló una psicología de la inteligencia en la que apela al concepto de esquema,
considerándolo como una pieza clave de la construcción del mundo y de las estructuras intelectuales
solidarias. El esquema se construye sobre el fondo biológico provisto por los reflejos, sirviendo como
una suerte de criba categorial que permite construir y conocer al mundo y al propio sujeto.
Beck sostiene que en el desarrollo normal de todo ser humano deben constituirse esquemas por medo
de los cuales procesamos e interpretamos las situaciones que nos toca vivir. Esos esquemas se
construyen en la infancia, así como nuestra capacidad de comprender la realidad, la inteligencia.
Ciertas circunstancias vitales pueden determinar la constitución de esquemas que, al ser evocados en
años posteriores, conduzcan a interpretaciones idiosincrásicas de una determinada situación o clase
de situaciones, generando pensamientos que conducen a emociones y luego a conductas que
identificamos como patológicas.
Esto le permite a Beck enunciar una teoría cognitiva de la depresión, según la cual este trastorno
resultaría de la activación de esquemas disfuncionales generados en la infancia, gavillados por una
circunstancia específica de la adolescencia o la adultez. La activación de los esquemas disfuncionales
depresogénicos se manifestaría e la aparición de ciertas características idiosincráticas del
pensamiento depresivo.
Estas características mostrarían una alteración prototípica del procesamiento de la información en la persona
deprimida, a saber, la abstracción selectiva, la minimización de lo positivo y la maximización de lo
negativo, el pensamiento catastrófico, la oposición todo o nada, la generalización exagerada, la
inferencia arbitraria.
 De acuerdo con Beck no sería el ánimo decaído el centro del síndrome depresivo. Esto seria más
bien el efecto de la activación del esquema depresogénico. Al activarse surgen los pensamientos
automáticos negativos, breves pensamientos que usualmente ocurren en forma rápida y sin
percatación por parte del sujeto. Beck los denomina automáticos para enfatizar que s ele imponen al
sujeto. Estos pensamientos determinan la aparición de la emoción característica de la depresión: el
estado de ánimo decaído.  La emoción sigue al pensamiento.
Por lo cual, modificando el pensamiento - reestructurando la cognición) es posible lograr un cambio
en el estado de animo y en el comportamiento. Esto ha llevado a algunos teóricos a hablar de
paradigma de normalización del paciente.

35
 Esto consiste en comunicarle al paciente que cualquier persona que tuviese esos pensamientos
- automáticos negativos o ansiosos) tendría que sentirse profundamente desanimado,
pesimista, desalentado o bien amenazado, preocupado y presa de gran excitación.
 No es posible hablar de un único tipo de tratamiento cognitivo, no sólo por las divergencias técnicas sino
porque el tratamiento varía sustancialmente de trastorno a trastorno. Con todo hay ciertas generalidades
compartidas por los tratamientos cognitivos.
El tratamiento beckeniano es activo, directivo, estructurado, de duración limitada. Esto ha facilitado su
manualización, lo que redunda en la posibilidad de establecer protocolos de tratamiento con relativa sencillez.

Pasos en el tratamiento cognitivo:

Debe establecerse un diagnóstico que permita determinar la naturaleza del trastorno y la elegibilidad del
paciente para la terapia cognitiva. A esto debe sumarse la administración de una serie de instrumentos de
evaluación capaces de estimar confiablemente la severidad del cuadro y sus características específicas.
Si el paciente es elegible para terapia cognitiva, se busca su consentimiento informado para dar inicio al
tratamiento. Esto supone un paso psicoeducativo, en el que se le explica al paciente tanto las características
del tratamiento como los elementos básicos de la teoría cognitiva sobre el trastorno que lo aqueja.
El terapeuta debe realizar una conceptualización del caso, por tal se entiende el conjunto de hipótesis acerca
del origen y naturaleza del problema que aqueja al paciente. Allí se incluyen las experiencias infantiles
relevantes, las dificultades primarias y secundarias que presenta el paciente, la identificación de las creencias
nucleares o esquemas y de los patrones de comportamiento del paciente, los espesores a los que se ve
sometido y los factores biológicos en juego.
La relación con el paciente en terapia cognitiva ha sido definida como empirismo colaborativo, paciente y
terapeuta toman el rol de 2cietníficos” colegas que buscan corroborar o desconformar hipótesis. Esta actitud
apunta a fomentar en el paciente el abandono de cogniciones rígidas, así como desarrollar capacidad de
evaluar el valor de realidad de su creencias.
1. El primer paso del tratamiento propiamente dicho consiste en centrar la atención del paciente en la
identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos o imágenes disfuncionales. Esto es
esencialmente como tarea entre sesión y sesión.
2. En el segundo paso se busca que el paciente pueda reconocer la relación entre pensamientos,
emoción y conductas consecuentes. Esto debe ser considerado una hipótesis.
3. El tercer paso apunta a evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos, siendo esta la
característica por excelencia de la terapia cognitiva-
4. En la cuarta etapa el paciente debe lograr producir interpretaciones alternativas a las propuestas
por los pensamientos automáticos.
5. El último paso consiste en el relevamiento de postulados subyacentes, y a través de éstos
identificar y modificar las creencias nucleares.
El tratamiento sólo puede considerarse totalmente exitoso si la reestructuración cognitiva alcanza a los
cimientos mismos del trastorno, es decir, a los esquemas idiosincráticos disfuncionales.

La teoría Cognitiva de la Ansiedad:

La idea central del modelo beckeniano de la emoción radica en afirmar que las emociones son
experimentadas como resultado del modo en que una situación es interpretada o valorada.
Es la significación de los hechos lo que gatilla las emociones más que os hechos mismos.
La apreciación de los hechos dependerá tanto del contexto en el que tiene lugar el hecho como de las
experiencias pasadas de la persona y el estado de ánimo de esa persona al momento de enfrentar el hecho
en cuestión.
 La terapia cognitiva apunta a que el paciente reconozca que hay múltiples interpretaciones posibles
de un mismo hecho. Una vez alcanzado ese objetivo, el tratamiento apunta a que el paciente pueda valorar
los méritos e incongruencias de cada interpretación posible.
La teoría cognitiva sostiene que la gente que padece de ansiedad cree estar expuesta a una amenaza
física o social. El que la amenaza esté objetivamente presente i no es irrelevante para la experiencia de la
ansiedad. Lo esencial en la experiencia de esta emoción es la interpretación de la situación o del estímulo
como signo de amenaza personal.
Uno de los aspectos importantes de la teoría reside en el hecho de sostener que cualquier persona
que sostuviese tales creencias no podría sino sentirse ansioso.

36
Si bien todos estamos expuestos a padecer ansiedad - lo cual es esencial para nuestra supervivencia) no
todos quedamos atrapados en interpretaciones que conducen a niveles invalidantes de ansiedad. Hay dos
clases de interpretaciones ansiógenas indiosincráticas:
a. Los que llevan a que determinada personas experimenten niveles mayores de ansiedad
b. Aquellos que determinan el mantenimiento de niveles elevados de ansiedad.
 Berck afirmó que las personas más vulnerables a la ansiedad deben haber atravesado por ciertas
experiencias infantiles que las condujesen a sostener ciertas creencias o postulados que luego las llevasen a
exagerar la peligrosidad de ciertas situaciones.
Del mismo modo que fue postulado para la teoría cognitiva de la depresión, se afirma que ciertos eventos
vitales o situaciones críticas activan estas creencias. Esto empieza a generar pensamientos automáticos que
van ocupando paulatinamente el pensamiento del paciente, determinando que de forma más o menos
continua la persona distorsione el grado de amenaza que entrañan ciertas situaciones.
 La probabilidad de amenaza percibida por la persona que sufre de ansiedad interactúa con a significación
que esa persona asigna al peligro en cuestión. Estos dos factores: a) percepción de la probabilidad y b)
significación atribuida, actúan en forma sinérgica.
Esto permite explicar la situación en la que la persona siente que está expuesta a una situación cuya
probabilidad de ocurrencia es mínima, pero cuyos resultados son tan temidos que debe ser evitada a toda
costa.
La ansiedad también varía de acuerdo a la capacidad que la persona cree tener para afrontar y sobrellevar el
peligro si éste llegara a materializarse.
De acuerdo con la Teoría Cognitiva el mantenimiento del pensamiento negativo y la ansiedad
responde a tres factores:
a. la atención selectiva
b. el cambio fisiológico
c. las conductas evitativas o de búsqueda de seguridad.
a. La atención selectiva  alude al hecho de quienes se creen en peligro tienen una mayor
sensibilidad a estímulos congruentes con el peligro percibido.
b. Cambio filológico  Es evidente en la ansiedad. El considerar que uno se encuentra en peligro lleva
a una descarga de adrenalina, la cual genera una serie de sensaciones. Si la fuente de peligro es
asociada con ciertas sensaciones corporales esto da lugar a una elevación de la percepción del peligro, lo que
genera una espiral que lleva al ataque de pánico.
c. Los cambios en el comportamiento  se manifiestan fundamentalmente en la aparición de
conductas evitativas del peligro percibido, las que constituyen el tercer vínculo vicioso que determina el
mantenimiento de la ansiedad de acuerdo a este modelo teórico.
 La estrategia terapéutica ha sido a exposición gradual y sistemática del estímulo, a los efectos de lograr
una desensibilización progresiva.
El grupo Oxford de investigadores en terapia cognitiva, ha puesto énfasis en las conductas evitativas. De
acuerdo con esta conceptualización, la persona que sufre de ansiedad cree que ha evitado el resultado temido
- ataque cardíaco, ser víctima del escarnio - burla), descontrol) porque ha puesto en práctica “justo a tiempo”
una conducta evitativa o de refugio ante el peligro.
 El problema es que cuando la percepción del peligro resulta de una interpretación distorsiva de la situación,
la conducta evitativa tiene, como efecto secundario adverso, la propiedad de impedir que la persona ansiosa
aprenda que su preocupación no tiene fundamento material.
Tres tipos de conductas evitativas:
1. Las que procuran evitar situaciones en las que el paciente cree que podría sufrir un ataque de
pánico.
2. El escapar de una situación cuando comienza a tener lugar un ataque de pánico.
3. Las que llevan a prevenir la ocurrencia de la catástrofe temida.
De este modo la persona ansiosa concluye que se ha salvado “por un pelo” y por ello no aprende a desconfiar
de la percepción de peligro errónea.

Diferencia entre Terapia Conductual y terapia Cognitiva:

Beck ha señalado que la terapia comportamental apunta al cambio de la conducta per se. Mientras que
la terapia cognitiva apela a técnicas de modificación de la conducta, pero sólo como medio para la
modificación de la cognición. En otras palabras la terapia cognitiva apunta a desarrollar un pensamiento
37
alternativo, centrado en las evidencias que la situación produce, para que el paciente pueda, eventualmente,
desconfirmar la percepción errónea del peligro.
El objetivo no es tanto el control de la emoción, sino el poner a prueba las creencias que determinan
esa emoción, a los fines de poder desconfirmarla si se han originado en interpretaciones idiosincráticas.

Teoría y terapia Cognitivas del Trastorno de Angustia:

La gente que sufre crisis de angustia - panic attacks) en forma recurrente tienen una tendencia
perdurable a interpretar ciertas sensaciones corporales de modo catastrófico. En general las
sensaciones distorsionadas en sentido catastrófico son aquellas que acompañan las respuestas
normales de ansiedad, tales como las palpitaciones, la falta de aliento, los mareos, y las parastesias.
La distorsión determina que estas sensaciones sean consideradas mucho más peligrosas de lo que en
realidad son. Además esta distorsión lleva a la persona a pensar que está al borde de algún tipo de
catástrofe física o psíquica. Así la temporaria falta de aliento puede ser interpretada como el prolegómeno
de la muerte por asfixia y las palpitaciones como la antesala de un ataque cardíaco.
 La memoria de las personas que sufren depresión exalta el recuerdo de hechos negativos, en tato los que
sufren pánico muestran una memoria exaltada para el recuerdo de palabras amenazantes.
 Es particularmente relevante para la teoría cognitiva la diferencia entre la persona que sólo ha sufrido de
una crisis de angustia en su vida de aquella que los sufre en forma reiterada. La prevalencia de lo segundo es
mucho menor, y es explicado en virtud de que estas personas desarrollarían una tendencia perdurable a la
interpretación idiosincrática de las sensaciones corporales. Clark sugiere que esto puede estar relacionado
con experiencias aprendidas con anterioridad al primer ataque o bien con las reacciones que los otros
significativos tuvieron en relación a la crisis de angustia.
De acuerdo con la teoría, el tratamiento cognitivo del pánico debería apuntar a ayudar al paciente a
identificar y a cambiar las interpretaciones distorsionadas de sus sensaciones corporales. Existen
varios modelos cognitivos, pero se mencionará el tratamiento “Cognitive Therapy Package. Las técnicas
empleadas son:
- La revisión de un ataque de pánico reciente, de modo de poder extraer el modelo de círculo vicioso.
- Identificar y cuestionar las interpretaciones distorsivas sustituyéndolas con interpretaciones más
reales, así como la reestructuración cognitiva de imágenes.
Estro es importante, porque en general, el paciente no puede dar cuenta del pensamiento que se le cruza
por la mente durante el ataque, peor recuerda con nitidez las imágenes que aparecen en esos instantes.
- Se recurre as la suspensión de conductas que pretenden garantizar la seguridad del paciente. El
paciente debe experimentar las sensaciones temidas a fin de poder desconfirmar sus
predicciones falsas.
Los cuatro pasos del protocolo del tratamiento de ansiedad - panic disorder) son:
1. Identificar los temores catastróficos ligados a las sensaciones.
2. Inducir las sensaciones para probar el círculo vicioso, someter a prueba los temores catastróficos e
identificar interpretaciones alternativas no catastróficas para esas mismas sensaciones.
3. Recurrir a experimentos comportamentales para corroboras cuál interpretación, la catastrófica o la no
catastrófica es la que mejor explica la ocurrencia de las sensaciones.
4. Realizar experimentos comportamentales destinados a la suspensión de las conductas evitativas, a fin
de posibilitar la desconfirmación de lo temido.

Terapia Cognitiva de la Fobia Social:

Las personas que sufren de fobia social generalizada tienen mayor posibilidad de deprimirse, están
más afectadas por el trastorno y obtiene peores resultados en el tratamiento que los que padecen de
fobia social específica.
Las personas que sufren de fobia social son hipersensibles a la posibilidad de ser sometidos a
evaluación, por lo que desarrollan un patrón cognitivo hipervigilante ante cualquier indicio de rechazo.
Al sentirse vulnerables a la amenaza de fracaso ante los “evaluadores” los fóbicos sociales se quedan
helados o en blanco, en lo que constituiría una acción inhibitoria refleja. Esta clase de respuesta,
paradójicamente, hace aumentar la posibilidad de que el desempeño se vea afectado, con lo cual se crea un
círculo vicioso.

38
Por último, pueden llegar a evitar las situaciones sociales, a fin de reducir al mínimo las posibilidades
de ser evaluados y rechazados, con lo cual pierden la posibilidad de someter a juicio la validez de sus
creencias.
Las personas que sufren fobia social muestran una fuerte discrepancia cognitiva entre el modo en que se
perciben a si mismos y el modo en que creen que deberían ser. Las expectativas negativas no sólo se refieren
a sus interacciones presentes, sino que son proyectadas al futuro.
Igualmente hay que reconocer que el desempeño de una persona con fobia social está más afectado que una
persona libre de ansiedad.
Se supone en general que la naturaleza de la fobia social hace deseable el tratamiento en grupo. Igualmente
en las investigaciones surge que el tratamiento individual es tan eficaz como el grupal.
 Las sesiones tienen una duración de entre una hora y media y dos. Como es habitual se inicia el
tratamiento con un paso psicoeducacional donde se da información sobre la timidez y la ansiedad social,
donde se presta atención a evitar toda situación que haga sentir al paciente como objeto a ser evaluado. Aquí
es útil apelar al paradigma de normatización, diciéndole al paciente que cualquier persona que pensase lo que
él piensa sentiría tensión en las interacciones sociales y probablemente se desempeñaría por debajo de sus
posibilidades.
 Las estrategias centrales en el tratamiento consiste en:
- Registro de pensamientos automáticos e imágenes temidas destinado a identificar la o las situaciones
temidas por el paciente. Una pregunta útil para guiar este proceso es: ¿qué es lo peor que podría
pasar?, lo que nos lleva a distintas capas de temores.
- Es importante enseñar técnicas de relajación y propender a todo aquello que permita una mayor
tolerancia a la ansiedad. Técnicas de afrontamiento.
- Es importante lograr la descentración de la atención que el paciente tiene de sí. Se promueve toda
actividad que lo coloque como observador y no como objeto de observación.

Terapia Cognitiva de Ansiedad Generalizada:

Dos tipos de pensamiento sostienen esta ansiedad:
- la sobreestimación del peligro.
- La subestimación de la propia capacidad para afrontar estas situaciones.
 Como es habitual en la terapia cognitiva, el paciente completa un registro de pensamientos, donde debe
establecer la naturaleza de la situación, el estado de ánimo que la acompañó, los pensamientos automáticos e
imágenes que aparecieron poco antes del inicio del estado de ánimo. La evidencia a favor y en contra de
estos pensamientos. Luego debe considerar si pudo lograr una interpretación alternativa y por fin volver a
evaluar el estado de ánimo al fin del proceso.
En pacientes con una larga historia de ansiedad generalizada debemos suponer la existencia de creencias
nucleares que sostienen y generan ciertos postulados implícitos y un número de pensamientos automáticos
disfuncionales.

Terapia Cognitiva y medicación en los trastornos de ansiedad:

De acuerdo con la teoría cognitiva, la modificación de los esquemas puede hacerse desde su costado
psicológico o cognitivo o desde su costado fisiológico.
Los ansiolíticos tienen efectos en poco tiempo, por lo que pueden ser utilizados pro el paciente en forma
sistemática cada vez que enfrenta una situación ansiogéna, lo que se ve dañada es su capacidad de aprender
a afrontar la ansiedad. Por otra parte muchos ansiolíticos generan tolerancia.
Es importante el tratamiento combinado. Más sobre todo cuando la ansiedad es muy elevada, la medicación
pueden ser la condición de posibilidad de un tratamiento psicoterapéutico.

La conceptualización del caso (Lievendag)

El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y generar hipótesis, que a su vez, conducen
a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la información que considera necesaria para
arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, en base a los cuales sugerirá una
propuesta de tratamiento. Este proceso se lleva a cabo durante las primeras entrevistas de evaluación, que
resultan cruciales ya que según los datos que se recogen y según cómo se ordenan y se priorizarán dichos
39
datos, se arriba determinada comprensión de lo que le ocurre al paciente, y consecuentemente, a proponer
determinado tratamiento, cuyas características derivarán de aquella comprensión particular.
1. Las entrevistas de evaluación. El objetivo de las entrevistas de evaluación, consiste en recabar
información relevante, en pos de arribar a una formulación diagnóstica y a una conceptualización del caso. El
estilo del entrevistador deberá ser ante todo respetuoso de la persona que lo consulta y de su relato,
ofreciendo un ámbito adecuado y una escucha atenta, porque la persona que consulta es siempre alguien que
está padeciendo. Al entrevistado también debe ser empático, dado que es imprescindible que la persona crea
que el terapeuta es confiable y capaz de comprender lo que le ocurre y cómo se siente. Se entiende la
empatía como una actitud de escucha concreta que clarifica y amplía la experiencia del paciente y el
significado que le otorga a dicha experiencia.
El modelo cognitivo comportamental sugiere que el entrevistador debe ser activo y directivo. En terapia
cognitiva también se propicia que el consultante tome un rol activo y exprese todo que eso que piensa que se
relaciona con la problemática por la que consulta, se le propone desde un comienzo un trabajo en equipo,
colaborativo, entre terapéutica y paciente. También se alienta al paciente a que manifieste sus dudas y
expectativas acerca de la terapia el terapeuta. Tener en consideración:
 Conviene indagar acerca de las diferentes áreas de la vida del sujeto. (en familia, pareja, hábitos, etc.)
 Indagar sobre aspectos y experiencias que suelen ser evitados.(Depresión-suicidio, violencia-abuso)
 Pedir precisiones acerca de quejas o problemas que se enuncian de forma general (vacío, raro)
 Recoger información de distintas fuentes, varían según edad del sujeto y la disponibilidad del entorno.
 Las preguntas que se formulen deben apuntar a recoger datos que aclaren y complementen la
información necesaria para ratificar, rectificar, desechar o enriquecer las hipótesis que han de incluirse
en la formulación diagnóstica y en la conceptualización del caso.
2. Formulación de hipótesis. Para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, el terapeuta
debe trasladar la información nomotética de base empírica, a su aplicación ideográfica, en la práctica clínica.
Esto implica la formulación de hipótesis que expliquen la presencia de los síntomas por los que el paciente ha
consultado y que postulen que ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios que beneficien al
paciente y a su entorno. Para eso, el terapeuta debe poseer una base teórica amplia y sólida. Las hipótesis se
construyen siempre de un modo subjetivo y aún cuando nos propongamos conservar una actitud más
científica y objetiva, nunca estamos exentos de la influencia de algunos sesgos que pueden influir en nuestro
proceso de razonamiento. Pueden afectar el proceso razonamiento:
 Juicio de disponibilidad, se considera que algo es frecuente sí se nos aparece con facilidad en nuestra
mente.
 Juicio de representatividad, se considera que dos eventos están relacionados sí se los percibe como
similares.
 Anclaje, las decisiones finales se basan más en las impresiones iniciales que en la información que
posteriormente se va recogiendo.
 Atención selectiva hacia ciertos tipos de datos, la teoría o la experiencia previa los puede llevar a
priorizar determinada información por sobre otra, y no siempre esa selección estará basada en una
comprensión más cabal del paciente que nos ocupa.
 Sesgo confirmatorio de hipótesis, se extiende a destacar la información que coincide con las hipótesis
mientras que tiende a restar importancia a datos que las contradicen.
Cuatro principios para contrarrestar los posibles sesgos o errores en la construcción de hipótesis:
1. Cantidad, siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de ellas nos asegura
una mayor probabilidad de hallar una opción que resulte eficaz.
2. Aplazamiento del juicio, suspender la valoración de las opciones que se generan, hasta tanto se
cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar.
3. Principio de estrategias-tácticas, generar hipótesis que incluyan tanto estrategias generales como
tácticas específicas.
4. Perspectiva holística, sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistémica.
También hay que estar atentos a:
- Revisar el proceso que produjo la formulación de hipótesis, para eso pueden ser de utilidad la supervisiones,
ateneos, y las discusiones con colegas acerca de casos clínicos
- Escuchar atentamente la opinión del paciente han relación con las hipótesis formuladas

40
- La efectividad o no de las intervenciones propuestas constituirá un factor fundamental que nos señalará si
las hipótesis planteadas fueron acordes a lo que éste paciente en cuestión padecía y requería, por lo tanto, es
de suma importancia ir evaluando sistemáticamente la evolución del paciente a lo largo del tratamiento.
3. El diagnóstico. Con el fin de recoger la información relevante para formular un hipótesis diagnóstica, se
debe interrogar a cerca de:
 La sintomatología y particularmente sobre la presencia de síntomas que suelen asociarse o
acompañar a aquellos que la persona revela estar padeciendo.
 Síntomas cuya presencia o ausencia permiten hacer un diagnóstico diferencial.
 La historia psiquiátrica o síntomas padecidos en etapas anteriores, y sí se ha consultado previamente
a profesionales de la salud mental, si ha recibido diagnósticos o tratamientos, en tal caso, en qué
consistieron y que resultados obtuvo.
 Antecedentes familiares, puede guiar el diagnóstico diferencial y observar si hay vulnerabilidad ante
cierto trastorno..
Para la realización del diagnóstico los manuales permiten cierta flexibilidad, a partir de la experiencia y del
juicio clínico. Los manuales advierten sobre diferencias etáreas y culturales. A través de los criterios
polítéticos, los subtipos dentro de cada categoría y el grado de intensidad o de gravedad, permiten determinar
una manifestación heterogénea de cada trastorno y síndrome. También la presencia de trastornos comórbidos
hace que varíe la presentación sintomática y la respuesta al tratamiento.
4. Conceptualización o formulación del caso. La conceptualización o formulación del caso consiste en una
explicación, basada en determinada teoría, acerca de los problemas que aquejan a un paciente en particular.
Es una teoría ideográfica acerca de un paciente determinado, que se basa en una teoría general o
nomotética. Es un conjunto de hipótesis, delineadas por una teoría de la personalidad u orientación de
psicoterapia particulares, respecto de las variables que operan como causas, detonadores o factores que
mantienen los problemas emocionales, psicológicos y conductuales de un individuo. Abarcan quejas y
síntomas así como un mecanismo organizativo para que el terapeuta comprenda cómo se manifiestan dichas
quejas, como coexisten los diversos síntomas, cuáles son los estímulos ambientales e interpersonales que
desencadenan estos problemas y porque persisten los síntomas. La formulación del caso tiene tres objetivos:
 Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente
 Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades.
 Diseñar objetivos y metas de tratamiento.
Los objetivos del tratamiento pueden corresponder a metas finales, que serían aquellos logros a conseguir al
final del tratamiento, o metas instrumentales, que serían objetivos que, de lograrse, incidirían sobre otros
factores, facilitando el camino hacia el logro de las metas finales. Lo que buscamos al hacer la formulación
de un caso será que tenga utilidad clínica.
Necesidad de utilizar la conceptualización como guía para planificar el tratamiento
- Porque si bien los terapeutas que intervinieron en los estudios, que demostraron que los tratamientos
protocolizada para ciertos trastornos son eficaces para un gran porcentaje de pacientes, no
desarrollaron una formulación de cada caso forma explícita, han debido hacer una formulación tácita,
seleccionando ciertos aspectos individuales sobre los que aplicaron los protocolos.
- Frente a la presencia de comorbilidad, la formulación del caso representa un modelo valioso para la
planificación del tratamiento.
- La formulación del caso suele reformar la concreción de las tareas entre sesiones, estudios
demostraron que las tareas entre sesiones estaban asociadas a mejorar resultados en los
tratamientos.
- La formulación del caso es especialmente útil cuando el tratamiento que se está ofreciendo se estanca
o cuando no arroja los resultados esperados.

"Terapia Cognitivo Comportamental: teoría y práctica". Cáp. 22 (Keegan – Holas)

I. Historia y evolución de la psicoterapia cognitivo-comportamental.

Los investigadores y terapeutas discuten acerca de cuál es el alcance exacto de la terapia cognitivo-
comportamental. Existen diversas terapias actuales que pueden ser descritas como TCC, pues todas eLLas
comparten el supuesto de que el pensamiento (cognición) media el cambio de la conducta y que la

41
modificación del pensamiento conduce a la modificación del estado de ánimo y de la conducta. En términos
generales evolución de la TCC se puede dividir en tres o, en opinión de algunos, cuatro etapas:
1. El surgimiento de la terapia comportamental de manera independiente los Estados Unidos, Sudáfrica y
el Reino Unido en el período de 1950-1970 (la primera ola de TCC).Wolpe. Eysenck, Bandura.
2. El comienzo de la terapia cognitiva, que tuvo lugar en los Estados Unidos alrededor de los años ’60-’70
(la segunda ola de TCC).Beck, Ellis, Kelly, Lazarus.
3. Su posterior desarrollo y fusión con la terapia comportamental en terapia cognitivo-comportamental,
que alcanza gran vigor en los años ‘80 y continúa produciendo importantes logros clínicos. Beck, Ellis.
4. Desarrollo con un énfasis principal en la modificación de la función de las cogniciones, en lugar de la
modificación de su contenido, en los últimos 10-15 años (la tercera ola de TCC).Kabat-zinn. En lugar
de centrarse principalmente en cuestionar la validez de los pensamientos, la terapia debería conducir a
una modificación directa de los procesos cognitivos, particularmente la atención. Las terapias
desarrollan estrategias para ayudar a los pacientes a modificar su relación con su forma particular de
sufrimiento, a disminuir la lucha interna y a ayudar a normalizar las experiencias desagradables, ellas
llevan el énfasis de pensar y sentirse mejor a vivir mejor. Se alejan de los principios de validación
empírica establecidos por los terapeutas comportamentales de la primera ola.

II. Definición de la terapia cognitivo-comportamental.

La denominación cognitivo-comportamental ha sido propuesta para todos los abordajes que rechazan
la idea de que la conducta está determinada fundamentalmente de manera interna, como sostiene
Freud, o fundamentalmente de manera externa, como considere Skinner. Tal denominación se aplica a
los abordajes que buscan integrar ambos puntos de vista. La teoría y la terapia cognitivas consideran
a las condiciones como la clave de los trastornos psicológicos.
Tres proposiciones principales que deben compartir las distintas formas de TCC:
- Los procesos cognitivos afectan la conducta.
- La actividad cognitiva puede ser monitoreada y modificada.
- Los cambios en las cogniciones de las personas, esto es, los pensamientos, las
interpretaciones y los supuestos, pueden conducir a la modificación de sus conductas.
- El procesamiento de la información es activo, adaptativo y esto le permite a los individuos dar
significado de su experiencia.
- Los trastornos clínicos pueden distinguirse sobre la base de cogniciones específicas comunes
a todos los pacientes que sufren los mismos trastornos.

III. La anatomía del acto terapéutico.

Diagnóstico y evaluación clínica, conceptualización un caso clínico (elementos básicos: diagnóstico, una lista
de problemas actuales, hipótesis de trabajo, perfil cognitivo del paciente, y un plan de tratamiento) y la
relación terapéutica. La calidad de la alianza terapéutica es el predictor más poderoso del éxito de la
psicoterapia. La alianza involucra no sólo la naturaleza de la relación paciente-terapeuta, sino también el
acuerdo acerca de los roles y los objetivos del trabajo terapéutico. En la terapia cognitiva del Beck, la relación
estaba caracterizada por el empirismo colaborativo. El paciente y el terapeuta aceptan que los pensamientos
son solo suceso mentales, simples representaciones de la realidad. Los pacientes aceptan tratar a sus
pensamientos y sus creencias como hipótesis, que deben ser evaluadas contrastandolas con los datos
proporcionados por el ambiente. El principal obstáculo para el cambio es la rigidez, por eso la relación
terapéutica debe animar, enseñar y promover la flexibilidad psicológica

IV.Intervenciones cognitivas y comportamentales.

Cada tratamiento cognitivo-comportamental se basa en un modelo psicopatológico que proporciona el
fundamento para la selección de intervenciones y la secuencia en la que se deben aplicar. La TCC se basa en
la premisa de que la cognición, la emoción y la conducta manifiesta son subsistemas interdependientes. Así,
la modificación de cualquier subsistema inevitablemente conducirá a cambios en los otros dos. Por lo tanto,
no hay intervenciones cognitivas o comportamentales puras. La TCC reconoce las contribuciones
técnicas de los distintos modelos de psicoterapias. El eclecticismo técnico de la TCC no implica que las
técnicas utilicen para los mismos fines para los cuales fueron inicialmente pensadas.
Técnicas comportamentales: exposición, modelado, resolución de problemas, entrenamiento en habilidades
sociales, relajación, relajación respiratoria, visualización, activación comportamental, estrategias cognitivas,

42
psicoeducación, socialización del modelo cognitivo, biblioterapia, monitoreo, cuestionamiento de las
cogniciones, registro diario de pensamientos, identificación de las distorsiones cognitivas, diálogo socrático,
flecha descendente, continuo cognitivo, gráficos de torta, intercambio de roles durante la discusión de las
cogniciones, resúmenes encapsulados, tarjetas de consulta rápida, experimentos comportamentales, técnicas
vivenciales

TEORICOS

“Tratamientos psicológicos y trastornos clínicos” (Gavino)

La psicoterapia consiste en una relación donde uno de los miembros - el terapeuta) utiliza unos métodos
psicológicos para aliviar el sufrimiento del otro miembro - el paciente).
Requisitos de la psicoterapia:
- Relación interpersonal entre 2 participantes, uno tiene un entrenamiento y experiencia en el manejo de
problemas psicológicos;
- el otro experimenta algún problema en su ajuste emocional, conductual o interpersonal y ha ingresado a fin
de resolver su problema;
- alianza de apoyo con propósitos definidos, se utilizan varios métodos con el objeto de provocar los cambios
que el cliente desea y el terapeuta aprueba;
- métodos que se basan en alguna teoría formal;
- la mayoría de los terapeutas emplean varias técnicas de intervención: fomentar el insight, reducir el
sufrimiento emocional, fomentar la catarsis, designar tareas fuera de la terapia, etc.
Los hechos no suelen ocurrir aisladamente ni “de repente”. Estamos sometidos a una época con sus
implicaciones en cuanto a reglas sociales, avances técnicos, etc. Las terapias constructivistas poco tienen que
ver con la terapia de conducta como tal ni en sus objetivos terapéuticos ni en sus intervenciones clínicas ni en
sus planteamientos teóricos.
Eysenck - 1952, presentaba datos que mostraban que las psicoterapias utilizadas hasta el momento no
conseguían resultados superiores a los que ofrecía la remisión espontánea. La conferencia y su posterior
artículo se enmarca en un momento en el que el psicoanalisis está en su pleno apogeo y se presenta como la
única alternativa de intervención en la enfermedad mental. En el mismo año, aparece el DSM I como un
sistema de clasificación categorial que pretende aunar en categorías los distintos trastornos mentales. Su
contenido es prácticamente psicoanalisis y sus elaboradores son médicos.
Las puertas de la psicofarmacología están abiertas y los hallazgos se sucederán de manera asombrosa, a lo
largo de la década de los cincuenta. Si los tratamientos psicológicos tradicionales no dan buenos resultados,
los psicofarmacológicos si. Se cuestionan desde las psiquiatría biológica algunos supuestos psa, como la
concepción de la ansiedad como síntoma de una causa mas profunda ligada con el ICC. 1952 es el comienzo
de cambios cualitativos y cuantitativos.
Eysenck plantea que las psicoterapias tenían que ser mas eficaces. Se plantea la terapia de conducta como
alternativa al psa. desde Europa y EEUU se plantean alternativas que pretenden dar una visión del hombre
diferente. desde Europa y dentro de la corriente fenomenológica, la filosofía como desde la psiquiatría, se
busca dar sentido a la barbarie de la 2GM.
El DSM I enfocado para el profesional de la enfermedad mental, queda en poco tiempo cuestionado por los
hallazgos farmacológicos. La nva orientación conductual señalada por Eysenck como posible alternativa a lo
existente, se lanza en 2 direcciones: demostrar que sus técnicas son eficaces y que son mas eficaces que los
tratamientos psi tradicionales y los farmacológicos. Los estudios empíricos se dirigen a comprobar teorías, a
demostrar la eficacia como breves y como superiores y también su ubicación teórica.
La vigencia de Freud se ve fortalecida a su vez por 2 grandes influencias dentro mismo de su seno. Por una
parte, la vuelta a los principios freudianos defendida por Lacan y por otra, desde EEUU, intento de atender a
las demandas de la sociedad tanto en cuanto a los resultados del tratamiento como en cuanto a la duración
del mismo y a la operativización del proceso terapéutico que permita entender y comparar las terapias
psicoanalisis.
'80: los resultados de algunas terapias como la cognitiva, las psicoterapias dinámicas breves y las sistémicas.
Aparece el DSM II, desaparece el término enfermedad mental. Aumenta la heterogeneidad entre las
43
categorías, al tiempo que se incrementa la homogeneidad interna en cada una de ellas. En cuanto a las
investigaciones, se ha dado un paso cualitativo. Se trata de ver que tratamiento es más eficaz en un trastorno
determinado.
1987: aparece el DSM III – R, modificaciones: mayor operatividad en los criterios diagnósticos y definición de
las categorías desde una perspectiva mas conductual, supresión de algunas categorías - la homosexualidad),
aparición de otras - trastornos del sueño)
'90: consolidación de algunas terapias, como las psicodinámicas breves y las constructivistas, se produce una
aplicación a mayor escalada de las nuevas terapias conductistas. En 1990 aparece el CIE-10 y en 1994 DSM
IV. Aproximadamente la mitad de los colaboradores que intervienen en la elaboración del DSM IV son
psicólogos.

“Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos” (Hermida – Ramón - Pérez)

Eysenck - 1952) artículo sobre los efectos de la Psicoterapia, el interés por evaluar empíricamente la eficacia
de los procedimientos psicoterapéuticos no ha hecho más que crecer. Desde los años 90 presenta causas
remotas y cercanas.
Entre las causas remotas, pueden mencionarse dos. La primera se refiere a la naturaleza de la Psicología
Clínica. La APA –American Psychological Association– como el COP –Colegio Oficial de Psicólogos– - COP,
1998) entienden el ejercicio de la Psicología Clínica como una actividad científico-profesional. El psicólogo
debe desarrollar una tarea que requiere tanto de un acercamiento científico –sometido, a los estándares que
marquen las ciencias que sustentan su práctica–, como de perspectiva profesional –en la medida en que sólo
a través de la práctica se puede aprender y perfeccionar el saber clínico. Hay una gran cantidad de teorías y
modelos que se utilizan en la clínica que no tienen un apoyo en pruebas empíricas.
Las formulaciones deontológicas de las organizaciones de psicólogos corren parejas de sus posiciones
conceptuales frente a la Psicología Clínica, estableciendo un vínculo entre ciencia y profesión: «1.05.
Mantenimiento de la capacidad profesional. Los Psicólogos mantendrán un nivel razonable de conocimiento
de la in formación científica y profesional en los campos de su actividad y los esfuerzos necesarios para
mantener su competencia 1.06. Bases para los juicios científicos y profesionales. Los psicólogos se basarán
en el conocimiento científico y profesional cuando formulen juicios científicos o profesionales o cuando estén
implicados en tareas académicas o profesionales» Por su parte, el propio Código Deontológico del COP -
COP, 1993), dice en su artículo 18: «el/la Psicólogo/a no utilizará medios o procedimientos que no se hallen
suficientemente contrastados, conocimiento científico vigente. Investigaciones para poner a prueba técnicas,
lo hará saber así a sus clientes antes de su utilización.»
Una consecuencia derivada de estas normas deontológicas es la necesidad de establecer claramente cuáles
son las prácticas profesionales que tienen valor o respaldo científico y cuáles no. Resulta imprescindible
distinguir la buena de la mala práctica profesional. Los procedimientos tradicionales se basan en el respaldo
que dicha técnica tenga en la comunidad profesional, la popularidad de un procedimiento o su sustento por
razones ajenas al razonamiento científico - comodidad, familiaridad, etc.) no son razones que se puedan
aducir en su defensa.
Parece por lo tanto necesario que se proceda al análisis de su eficacia o efectividad, de acuerdo con
procedimientos empíricos, con el fin de que los terapeutas tengan puntos claros de referencia. Las causas
más cercanas del interés por la evaluación de la eficacia terapéutica pueden clasificarse en tres grandes
factores. El primero la evolución de la ciencia psicológica, la psicopatología, el diagnóstico psicológico y la
psicoterapia. El artículo de Eysenck fue el primer aldabonazo de un modelo emergente de psicoterapia -
terapia de conducta) la Psicología científica, basada principalmente en la Psicología del Aprendizaje. El
persistente hallazgo de Eysenck de que las terapias psicodinámicas no funcionaban mejor que la remisión
espontánea en las neurosis, estuvo asociado con el reconocimiento del potencial que encerraba la naciente
terapia de conducta. La inadecuación de las terapias humanistas y psicodinámicas a los procedimientos
principales de evaluación empírica, hay algunos autores que denuncian la baja representación de este tipo de
terapias en las guías, proponiendo nuevos objetivos - p.ej.: calidad y significado de la vida, o procesos en vez
de resultados) y métodos de evaluación - análisis de caso frente a análisis de grupo) como remedio para
cambiar la situación.
Un segundo factor viene dado por el incesante desarrollo de los tratamientos psicofarmacológicos en dura
competencia con los tratamientos psicoterapéuticos, un hecho que ha forzado la investigación sobre la
eficacia y la efectividad. La aparición de los psicofármacos ha alineado a gran parte de la Psiquiatría en el

44
bando de la psiquiatría biológica, dejando el terreno psico-social en manos de los psicólogos. La intervención
psicoterapéutica q, en la época que escribió Eysenck su artículo, estaba trufada de psicoanálisis,
mayoritariamente en manos de psiquiatras y dirigida a clientes ricos, ha cambiado notablemente en la
actualidad. Ambos tipos de intervención están operadas, de facto, por gremios diferentes y compiten por
recursos económicos limitados destinados a un mismo fin. El tercer gran factor ha sido el acceso creciente de
los ciudadanos de los países avanzados a los servicios sanitarios, junto con la necesaria contención del gasto
por parte de los pagadores sean éstos públicos o privados. La aparición de terceros pagadores ha acentuado
el interés por conocer cuáles son las intervenciones más eficaces, el máximo de beneficio al paciente, con el
mínimo de gasto para el que paga
Algunas razones en contra: A pesar de que existe un consenso creciente sobre la necesidad de poner a
prueba la utilidad de las intervenciones psicológicas y de establecer las guías de consenso sobre las
intervenciones con respaldo empírico, existen algunos autores q, sin mucho éxito, pero no sin alguna razón,
siguen manteniendo una posición diametralmente opuesta a esta corriente general. Las razones que se
aducen son básicamente tres. La primera razón sería la resistencia al cambio. Hay una tradición firmemente
consolidada de dar preeminencia a la observación y al juicio clínico frente al conocimiento surgido del método
científico. Para Garb, los clínicos no prestan atención a la investigación empírica cuando los descubrimientos
contradicen su propia experiencia clínica. Otros dos motivos para esta resistencia. No es tarea fácil aprender
un gran número de intervenciones diferentes, muchas veces basadas en supuestos distintos, para las
diversas patologías, lo que contrasta con la situación actual en la que un mismo enfoque es utilizado una y
otra vez, sin que existan variaciones que puedan considerarse sustanciales. Otro motivo vendría determinado
por la preservación de la autoestima y la reducción de la disonancia en el propio clínico. Puede ser duro tomar
conciencia de que se ha estado haciendo algo cuya utilidad real ha sido puesto en tela de juicio, por lo que
una manera simple de eludir el problema consiste en desvalorizar la comprobación empírica de la eficacia de
la terapia.
La segunda razón es que los tratamientos psicoterapéuticos no pueden ser concebidos como tratamientos
médicos «sensu strictu», ya que no buscan resultados y objetivos concretos, sino modificaciones de la
persona de «amplio espectro» que no siempre pueden ser detectadas por el terapeuta, al menos en el corto
plazo. Además, las estrategias de validación empírica refuerzan la idea «medicalizadora» de la psicoterapia.
La tercera razón afirma que la metodología científica usada para la evaluación empírica de los tratamientos
psicológicos es totalmente inadecuada para ese fin, ya que su propia naturaleza la encamina a la búsqueda
de leyes universales de equiparación entre síntomas – trastornos y técnicas psicoterapéuticas.
Los estudios empíricos de los tratamientos tienen una serie de requisitos que pueden parecer insuperables
desde la perspectiva humanista. Schneider en defensa de «las terapias románticas», carga contra la
metodología «positivista». La investigación experimental puede aportar datos significativos relacionados con la
reducción de los síntomas, pero deja de lado aspectos tan importantes como el impacto que tiene esa mejoría
en las capacidades más personales, como son la capacidad de amar o ser amado, usar la imaginación,
innovar o vivir en un entorno más culturalmente más enriquecedor.
Lo importante son los principios que guían las decisiones y no la equiparación entre problema y técnicas. Una
evaluación, conduce a unas guías o listas de tratamientos soportados empíricamente que se pueden convertir
en extensos recetarios inabarcables para los clínicos normales, convirtiéndose de facto en rígidos protocolos
de actuación.
La perspectiva de que para cada problema psicopatológico exista un tratamiento específico indicado, choca
con la natural predisposición de los clínicos a manejar los tratamientos que se muevan en orientaciones
teóricas de su elección. La solución se encontraría en encontrar un serie de principios transteóricos -
aplicables a cualquier técnica de cualquier orientación teórica) que orienten la intervención terapéutica. Estos
principios deberían ser reconocidos y validados empíricamente y su aplicación estaría en función de unas
características pre-definidas que habría que identificar en el cliente o en su demanda.
Hay un hecho empírico que parece corroborar indirectamente estas objeciones a los estudios de evaluación
de las intervenciones psicoterapéuticas. Los defensores de los estudios meta-analíticos consideran que las
pruebas de la igualdad de las técnicas en su potencia terapéutica son abrumadoras. Es posible que los
supuestos que subyacen a las guías de «tratamientos empíricamente apoyados», que equiparan técnicas con
trastornos, no sean los mejores cimientos para una indagación rigurosa de la utilidad relativa de las
psicoterapias. En este sentido, algunos autores - Beutler, 2000; Garfield, 1998) apoyan una evaluación desde
una perspectiva diferente, que tenga en cuenta más a la persona y al terapeuta, que se centre menos en el

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nosología clásica psicopatológica y más en los procesos psicológicos que están implicado en el cambio
terapéutico.
Mientras tanto, no es posible compatibilizar una visión científico – profesional de la Psicología Clínica con un
acercamiento a la psicoterapia exento de control en las intervenciones, bien porque se considere que la
naturaleza humana es inconmensurable, bien porque se piense que la psicoterapia no puede sujetarse a la
supervisión empírica, dada la complejidad del objeto que aborda. Desde lo supuestos previos de una práctica
científico profesional, debe existir un mecanismo, ajeno a las reglas del mercado terapéutico - no todo lo que
se vende es útil), que permita decidir entre lo válido y lo inválido, entre lo útil y lo inútil. Dejando de lado la
enmienda a la totalidad y tomando nota de los aspectos críticos - criticables) del actual sistema de evaluación
y difusión repasar dos de los principales focos en los que se centran los estudios que evalúan las prácticas
psicoterapéuticas.
Eficacia y efectividad: Los tratamientos psicoterapéuticos pueden ser valorados empíricamente dsd, al menos,
dos perspectivas diferentes - dejamos a un lado la eficiencia en este momento). Una primera perspectiva es
la que viene dada por los estudios de eficacia. Este concepto hace referencia a la capacidad que tiene el
tratamiento de producir cambios psicológicos - conductuales o de otro tipo) en la dirección esperada que sean
claramente superiores con respecto a la no intervención, el placebo, o, incluso, en las versiones más
exigentes, a los otros tratamientos estándar disponibles en ese momento.
La metodología necesaria en los estudios de eficacia está condicionada a las exigencias que comporta
demostrar la superioridad de una manipulación psicológica frente al simple paso del tiempo o frente a otras
intervenciones q, o bien, no contienen los principios activos que se desean probar, o bien producen resultados
que se consideran mejorables. Una primera característica de estos estudios viene dada por la imposibilidad de
realizarlos en los dispositivos clínicos habituales.
Las condiciones usuales en las que debe desarrollarse una evaluación de este tipo son las siguientes:
1. Formación de grupos de pacientes lo más homogéneos posible para comparar los efectos del tratamiento
en el grupo experimental frente a los grupos control, placebo o de tratamiento estándar. La homogeneidad de
los grupos se consigue mediante una estricta selección previa de los pacientes que pueden entrar en el
proceso de distribución aleatoria.
2. Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control, con el fin de controlar, aun más,
los factores espúreos que puedan influir en el cambio del comportamiento, dejando como única variable
explicativa del mismo la condición de recibir o no el tratamiento. Este es un aspecto crítico del procedimiento.
3. Con el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele proceder mediante un método «ciego» en el que los
pacientes no saben a qué grupo se les ha asignado, en contraste con la posibilidad de «doble ciego» que es
usual en las pruebas clínicas con psicofármacos, en las que tanto el paciente como el terapeuta desconocen
el grupo en el que se encuentran. Esta opción es claramente mejor, pero extremadamente difícil de llevar a
cabo en el ámbito de la psicoterapia, dado que el terapeuta no puede ser ajeno - «ciego ») a la técnica que
practica. 4. Las técnicas de intervención que se evalúan tienen que estar convenientemente sistematizadas
mediante un «manual» y los terapeutas que las aplican deben de ser expertos en su utilización.
5. Los pacientes que participan en estos estudios no suelen pagar por recibir el tratamiento y son voluntarios.
6. Los resultados se evalúan de forma específica y concreta mediante procedimientos previamente
estandarizados.

Las conclusiones de un estudio de estas características presentan una elevada validez interna, ya que
establecen con pequeños márgenes de duda que la intervención terapéutica tiene una relación directa con los
cambios comportamentales. Su completo olvido de la validez externa. Si una intervención psicoterapéutica se
demuestra útil para tratar un trastorno en condiciones tan controladas como las que se dan en una prueba
clínica que estudie su eficacia. ¿Pueden extenderse estas conclusiones a la clínica real? ¿cuál es, en
definitiva, su relevancia en el tratamiento de pacientes reales?. Los estudios de efectividad intentan dar
respuesta a esta pregunta. Mediante estos trabajos se pretende determinar si los tratamientos propuestos
producen efectos medibles en amplias poblaciones de pacientes en el ambiente clínico real. Los estudios de
efectividad trabajan con sujetos que no son voluntarios, que presentan una sintomatología menos homogénea
por criterios de exclusión e inclusión rígidos, que suelen pagar - directa o indirectamente a través de terceros)
para recibir tratamiento, que pueden elegir el tratamiento que desean y del que reciben dosis variables en
función del criterio del terapeuta. No hay pues, posibilidad de controlar los efectos de la expectativa, ni los
otros muchos factores que pueden influir en el cambio del comportamiento en el grupo experimental. Son

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trabajos, con una menor validez interna aunque maximizan la validez externa de los procedimientos
terapéuticos.
Chambless y Ollendick - 2001) en una somera revisión sobre este tema afirman q:
a) Los resultados de algunos estudios de eficacia se han podido replicar en estudios de efectividad
b) A pesar de la anterior conclusión, los estudios de efectividad presentaron una menor validez interna, y en
ellos los pacientes no mejoraron en la misma medida no obstante haber recibido más cantidad de tratamiento
que en los estudios de eficacia.
c) Los estudios de efectividad son una prioridad para los clínicos si se quiere dar valor a los estudios de
eficacia.
De la simple lectura de las ventajas e inconvenientes de ambas formas de aportar evidencia empírica. Dos
conclusiones. Ambos tipos de abordajes no son incompatibles y sería recomendable que se pudieran llevar a
cabo ambos procedimientos. Las exigencias de validez interna es un pre-requisito necesario para la
evaluación de la validez externa del procedimiento, ya que sería inaceptable la implantación de un modelo de
psicoterapia que basase todo su potencial en factores ajenos a las manipulaciones psicológicas que introduce.
Por otra parte, un tratamiento con alta validez interna no es útil, si es inaplicable en el contexto clínico.
Sería deseable que las guías clínicas de tratamiento incluyeran exclusivamente procedimientos terapéuticos
que hubieran pasado el doble control de evaluar su eficacia y su efectividad. La mayor dificultad para llevar a
cabo este propósito, es la escasez extrema de estudios de efectividad serios, realizados con una metodología
seria y rigurosa. Así, el diseño debe ser sensible a las amenazas a la validez interna, por lo que debe reunir
los requisitos metodológicos necesarios para sacar inferencias válidas de los tratamientos. Debe incorporar
como experimentadores a clínicos y llevarse a cabo en espacios de tratamiento estándar, puede incluir a
pacientes con múltiples trastornos y normalmente utilizará medidas de mejora diferentes a la simple medición
de los síntomas. Estos criterios son exigentes, y apuntan claramente al estándar de tratamiento eficaz más
que a la efectividad.

Las guías de tratamiento: Uno de los mayores problemas de estos estudios, en el campo de la psicoterapia,
radica en su naturaleza nomotética, y en todos los problemas asociados a ese enfoque en el campo clínico.
La perspectiva biográfica es uno de los pilares angulares de la metodología clínica en el ámbito psicológico,
ya que se supone que las condiciones en las que se ha desarrollado y en las se desenvuelve el individuo
determinarán los problemas que padece actualmente. Dicha perspectiva lleva, necesariamente, a un modelo
diagnóstico ajustado al caso, en el que los valores medios propios de los sistemas nosológicos - CIE 10, DSM
IV) son de poco valor, así como a un sistema de toma de decisiones terapéutico también ligado al individuo, lo
que se adecúa francamente mal con los procedimientos estandarizados de terapia asociados a un manual.
Sin embargo, los estudios de eficacia, efectividad o eficiencia buscan demostrar la superioridad de un
tratamiento - en condiciones controladas, de práctica real o mediante comparación de costos – eficacia) para
un segmento de pacientes o para un tipo de problemas - o ambas cosas a la vez) para lo que deben definir
un protocolo de intervención - manuales de tratamiento con procedimientos más o menos especificados
además del tipo y número de sesiones) y un prototipo de cliente - o de trastornos – problemas definidos la
mayor parte de las veces según DSM o CIE). La conclusión es q, a primera vista, la práctica de la Psicología
Clínica y las exigencias de las pruebas parecen ir en sentidos opuestos.
En primer lugar, es francamente difícil encontrar prototipos psicopatológicos puros en la clínica real. En
segundo lugar, se encuentran las preferencias de los clientes. La libertad de prescripción de los clínicos los
terceros pagadores - públicos o privados), pueden decidir sobre la cualidad y la cantidad del tratamiento que
se introduce en el sistema de salud, la libertad del clínico para ejercitar su mejor juicio a la hora de prescribir,
puede considerarse más un derecho del paciente que una prerrogativa de los profesionales. La resistencia a
someterse a una guía de tratamientos puede ser visto, por lo tanto, como una limitación no sólo del derecho
de prescripción sino también como un recorte del derecho de elección de los pacientes.
Las objeciones a las guías de tratamiento también se ha extendido al ámbito de la investigación. Existencia de
guías puede desincentivar la investigación, ya que no tiene sentido desarrollar procedimientos u objeciones
que pongan en tela de juicio unas estrategias terapéuticas que han sido definitivamente acreditadas -
validadas interna y externamente). A pesar de los inconvenientes, las guías de tratamiento se han abierto
paso. Las dos mayores organizaciones profesionales de la Salud Mental, la Asociación Psiquiátrica Americana
y la Asociación Psicológica Americana, han publicado sus respectivas guías.
¿Cuáles son las razones por las q, a pesar de las pegas e inconvenientes, las guías de tratamiento
progresan? El mercado de la salud tiene cada vez mayor importancia y las compañías farmacéuticas son cada

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vez más conscientes de su poder económico y político. Los fármacos no compiten sólo entre sí por los
recursos disponibles, sino también con las estrategias psicológicas, que deben demostrar su eficacia,
efectividad y eficiencia en los trastornos donde se aplican. La Asociación Psicológica Americana se dio cuenta
de la necesidad de establecer guías de tratamiento a semejanza de las que se utilizan en otros ámbitos de la
medicina si quería mantener la disponibilidad de la psicoterapia dentro de las prestaciones que reciben los
pacientes por las aseguradoras privadas. Necesidad condicionada por la mencionada competencia también
por la necesidad de que el paciente decida con libertad entre los distintos tratamientos disponibles.
La tendencia está extraordinariamente definida y parece q, o la Psicología Clínica se adapta al nuevo enfoque,
o la tentación de dejar fuera del sistema sanitario a los procedimientos psicoterapéuticos va a ser muy fuerte.
Es el deseo de superación de las divisiones de escuela puede verse claramente reflejado en el eclecticismo
que busca la superación de las divergencias mediante la búsqueda de los factores comunes, o bien en la
decidida aplicación del método científico en la evaluación de resultados.

“DSM y la muerte de la fenomenología en américa: un ejemplo de consecuencias inesperadas”

(Andreasen)

Durante el siglo XIX y comienzos del XX, la psiquiatría norteamericana compartió muchas tradiciones
intelectuales y valores con gran Bretaña y Europa. Estos incluían principios derivados de la Ilustración,
relativos a la dignidad del individuo y el valor de la observación cuidadosa. La aparición de la ciencia moderna
proporcionó a los primeros psiquiatras el marco para generar y poner a prueba ideas sobre la naturaleza de
los mecanismos de la enfermedad mental. Utilizan el método de investigación, tener en cuenta cada hecho
sucesivo, sin otro objetivo más que el de recolectar material para uso futuro, e intentar por todos los medios
despojarse de la influencias tanto de los propios presupuestos como de la autoridad de otros. Pinel, siguió
religiosamente esos principios. Esta fue la fenomenología por excelencia, en una era prenosológica. Como
consecuencia, la nosología está implícita, los casos son reconocidos como ejemplos clásicos de
enfermedades como el trastorno bipolar o la esquizofrenia paranoide. La filosofía de la ilustración fue la
segunda tradición filosófica que dio forma al desarrollo de la psiquiatría moderna. Ponía énfasis en una
variedad de técnicas psicoterapéuticas que incluían el cuidado personalizado de las necesidades del
individuo, apelando en lo posible a la razón y dándole al paciente la responsabilidad de mejorar sus síntomas
y su comportamiento.
Durante el siglo XX la psiquiatría norteamericana comenzó a divergir, inicialmente debido a un énfasis mucho
más fuerte en los principios psicoanalítico, particularmente en comparación con gran Bretaña. Después de la
segunda guerra mundial, el psicoanálisis se convirtió en el marco conceptual dominante en los Estados
Unidos. Esto creo o un nuevo y diferente paradigma:
1. El psicoanálisis llevo a una reducción significativa del énfasis en el diagnóstico y la nosología.
Como consecuencia de trabajo de Kraepelín, Bleuer y otros, se había desarrollado un sistema de
diagnóstico y clasificación de trastornos psiquiátricos en paralelo con el desarrollo del psicoanálisis, el
cual fue codificado en la CIE y en el DSM. En General el movimiento psicoanalítico consideraba al
diagnóstico y a la clasificación como un esfuerzo infructuoso, su objetivo, en cambio era definir la
naturaleza y la fuente de los conflictos intrapsíquicos.
2. El psicoanálisis también llevo a reducir el énfasis en la observación cuidadosa de los signos y
síntomas. Porque para alcanzar la verdad real, el analista debe cavar más allá del auto-reporte que
hace el paciente.
La aceptación norteamericana del psicoanálisis fue extrema. Sin embargo, unas pocas instituciones
norteamericanas mantuvieron lazos con la psiquiatría anglo-europea “del Medio-Atlántico”. El trabajo
significativo que se estaba llevando a cabo en Europa y especialmente en gran Bretaña, hizo de la década del
70 una época de reevaluación. Para la década del 60 y el 70, investigaciones como el estudio angloamericano
y el estudio piloto internacional de la esquizofrenia demostraron que el énfasis psicodinámico había llegado
demasiado lejos, lo cual llevo a imprecisiones diagnósticas y evaluaciones inadecuadas de las evaluaciones
tradicionales sobre los signos y síntomas de la psicopatología. El DSM-III fue desarrollado en este contexto.
DSM-III.
Objetivo, fue crear un sistema integral para diagnosticar y evaluar pacientes psiquiátricos que fuera más
confiable, más válido y más consistente con los enfoques internacionales.

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Metas, mejorar la comunicación entre clínicos, proporcionar diagnósticos confiables que fueran útiles para la
investigación, mejorar la enseñanza: entrenar a los estudiantes de psiquiatría en entrevistas clínicas y
diagnósticos diferenciales, y realinear la psiquiatría norteamericana con el resto del mundo y ser consistentes
con la CIE9.
Principios, ateórico acerca de la etiología, uso de criterios diagnósticos, abandono del termino neurosis,
glosario para definir los términos usados en los criterios, enfoque multiaxial de la clasificación para incorporar
componentes médicos y psicosocial es en una evaluación clínica.
Advertencias, el problema uso del manual para determinar políticas, el riesgo de que el DSM sea tomado
como la máxima autoridad en diagnósticos, la falta de validación adecuada para los criterios, la importancia de
ir más allá de los criterios del DSM al pesquisar la historia.
Aunque los creadores originales se dieron cuenta que representaba “el mejor esfuerzo”, se comenzó a darle al
DSM autoridad total en programas de entrenamiento y sistemas de salud. Como consecuencia los clásicos de
la psicopatología son, en gran parte, ignorados. El estudio de la fenomenología y la nosología, tan preciado
para los Medio-Atlánticos, ya no es visto como importante ni relevante.
Muerte de la fenomenología. Para la psiquiatría contemporánea la fenomenología refiere al estudio de
la psicopatología, definida a grandes rasgos, el cual incluye signos y síntomas y las emociones y
pensamientos subyacentes. De esta forma la fenomenología proporciona las pases para la nosología,
o el desarrollo de las definiciones de las enfermedades, categorías diagnósticas o clasificaciones
dimensionales. A los estudiantes se les enseña a memorizar el DSM más que aprender las complejidades de
los grandes psicopatólogos del pasado.
Problemas del DSM.
1. Los criterios incluyen sólo algunos síntomas característicos de un trastorno dado. No es una
descripción exhaustiva, más bien, es la cantidad mínima de síntomas necesarios para hacer un
diagnóstico, los estudiantes habitualmente desconocen otros signos y síntomas potencialmente
importantes que no están incluidos.
2. El DSM ha tenido un impacto deshumanizante en la práctica de la psiquiatría. La pesquisa
histórica se ha reducido frecuentemente al uso de las listas de control del DSM. Dado su enfoque
empírico desanima a los clínicos para llegar a conocer al paciente como una persona individual.
3. Se ha sacrificado la validez para alcanzar la confiabilidad. Los diagnósticos les han dado a los
investigadores una nomenclatura común, pero probablemente incorrecta. Aunque la creación de
diagnósticos estandarizados que facilitaran la investigación fue un objetivo importante, los diagnósticos
de DSM no son útiles para de ella por su falta de validez.

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