VALORACIÓN CLÍNICA DE LA ACOMODACIÓN Y LA BINOCULARIDAD

Por Edgardo Ponsa, Optómetra, Máster en Optometría CBOO

1- Valoración clínica de la acomodación.

• Amplitud de la acomodación.
• Postura acomodativa.
• Acomodación relativa positiva y negativa.
• Flexibilidad acomodativa.

2- . Valoración clínica de la binocularidad.

• Valoración clínica del alineamiento motor.
• Valoración clínica de la vergencia.
Punto próximo de convergencia.
Vergencia fusional medida con diasporámetro.
Vergencia fusional medida con barra prismática.
Vergencia fusional vertical.
Flexibilidad de vergencia fusional.

3- Valoración clínica de la interacción acomodación – convergencia.

• Medida del A/CA con el método calculado.
• Medida del A/CA con el método gradiente.

En un examen visual debemos evaluar la AV, el estado refractivo, acomodativo y

binocular, así como la salud ocular del paciente. Para la valoración del sistema
acomodativo y binocular disponemos de una batería de pruebas dentro de las cuales la
historia clínica es la más importante.

Una buena historia del caso nos dará una aproximación del diagnóstico de paciente, y por
lo tanto la batería de pruebas a seleccionar, así como también hay otros datos como la
edad del paciente y su colaboración que son claves para inclinarnos por la realización de
unas pruebas u otras.

En definitiva, la realización de una historia exhaustiva, la correcta elección de las pruebas

realizadas, y la relación con las otras áreas como son la refracción, AV y salud ocular,
nos proporcionarán el conocimiento exacto del estado acomodativo y binocular.
 1- VALORACIÓN CLÍNICA DE LA ACOMODACIÓN

Amplitud de acomodación.

Con esta técnica se valora la habilidad máxima de sistema acomodativo, por lo tanto la
capacidad dióptrica para pasar del punto remoto al punto próximo de acomodación.
Clínicamente existen dos métodos:

• Método de Donders.
• Método de lentes negativos.

Normalmente se realiza la prueba en condiciones monoculares aunque a veces es

conveniente hacerlo en condiciones binoculares para estimar el efecto de la convergencia
sobre la acomodación.

• Con el método de Donders o método “push-up” se consigue la estimulación del

sistema acomodativo aproximando la tarjeta de cerca, esto es, provocando la
respuesta en forma congruente. Debido a la magnificación que se produce por la
aproximación del estímulo, el resultado puede dar valores por encima de lo que
realmente tiene el paciente.

• Con el método de las lentes negativas o método de Sheard, que puede realizarse
más rápido con el foróptero, el estímulo para la respuesta se consigue
anteponiendo lentes negativas paulatinamente hasta que el paciente es incapaz de
compensarlas. La estimulación, en este caso, es incongruente pues el tamaño del
estímulo es menor a medida que se incrementa la demanda acomodativa,
tendiendo a infravalorar los resultados del test. El resultado final es la suma de la
cantidad de lentes negativos empleados más 2.50D debidas a la distancia a la que
se realiza la prueba (33cm.) y al efecto de la profundidad de foco propia del
sistema.

Postura acomodativa.

En condiciones normales, la profundidad de foco hace que la respuesta normal de un

individuo a la estimulación acomdativa sea menor que la que demanda la posición del
estímulo, siendo conveniente realizar este test bajo condiciones binoculares, aunque a
veces los resultados con el sistema fusional anulado ayudan al diagnóstico.

Tradicionalmente la postura acomodativa ha sido medida de forma subjetiva mediante el

test de los cilindros cruzados fusionados (que da resultados más positivos y poco
confiables), y de forma objetiva mediante le método de estimación monocular (MEM,
más rápido y confiable).

El método más utilizado para calcular la postura acomodativa de forma objetiva es el

MEM o método de estimación monocular. Los valores se sitúan en torno a + 0.50D/ +
0.75D para un estímulo colocado a 40 cm. de distancia, valor conocido como lag de
acomodación.

La evaluación de la respuesta acomodativa es importante para confirmar la sospecha de

problemas acomodativos o de las vergencias. Debido a que la respuesta acomodativa está
ligada a la función de la vergencias, muchas veces, un paciente con una insuficiencia de
vergencias suple esta deficiencia con la vergencia acomodativa. También nos da
información sobre la hipo o hipercorrección refractiva de un paciente.

• Un “lag” mayor de lo normal puede ser indicativo de una insuficiencia

acomodativa, presbicia, endoforia significativa, o de una hipocorrección en
positivos o hipercorrección en negativos en uno de los ojos.
• Por otro lado, a veces, la respuesta acomodativa es mayor que el estímulo,
denominándose en este caso lead de acomodación, dando valores del MEM
disminuidos, pudiendo ser esto indicativo de un espasmo acomodativo, exoforia
significativa, o una hipercorrección en positivos o una hipocorrección en
negativos.

Acomodación relativa negativa y positiva (ARN Y ARP).

Esta forma subjetiva de valorar la acomodación en condiciones binoculares aporta

información sobre el grado de colaboración entre el sistema acomodativo y el
binocular. Los resultados deben ser interpretados considerando que en la situación en
la que se encuentra el paciente, cualquiera de los dos sistemas puede estar fallando.

La medida clínica de la acomodación relativa requiere que el paciente fije

binocularmente una tarjeta con detalles. Al introducir por ejemplo, lentes negativos
para medir la ARP, estamos estimulando la acomodación y al mismo tiempo
estimulamos la convergencia acomodativa. Este aumento de la convergencia
acomodativa dependerá del AC/A. Para mantener la fusión se requiere un estímulo
compensatorio inmediato de la vergencia fusional negativa. En ausencia de una
respuesta vergencial compensatoria, esta convergencia aumentaría progresivamente al
añadir lentes negativos, hasta que apareciera diplopía. Por lo tanto, el ARP no
solamente nos indica la habilidad de estimular la acomodación sino que refleja
indirectamente el estado de la vergencia fusional negativa. El punto final del test
llegará cuando bien no se pueda estimular la acomodación o bien cuando la vergencia
fusional negativa haya llegado a su límite.

Lo contrario ocurre al evaluar el ARN. Al introducir lentes positivos relajamos la

acomodación al mismo tiempo que relajamos la convergencia acomodativa, en
función del AC/A. Para evitar la diplopía y mantener la fusión sobre la tarjeta
acomodativa el paciente deberá contrarrestar la relajación de la convergencia
acomodativa utilizando la vergencia fusional positiva. Por lo tanto, el ARN no
solamente indica la habilidad de relajar la acomodación sino que también refleja el
estado de la vergencia fusional positiva.
 Para evitar que las capacidades adaptativas del sistema alteren las respuestas es
conveniente realizar inicialmente la acomodación relativa negativa y luego la
acomodación relativa positiva (hay mayor tendencia adaptativa en el sentido de
estimulación que de relajación).

Se consideran valores normales de ARN: +2.00D +/- 0.50D. Debido a que la cantidad
de acomodación puesta en juego a 40cm. (distancia a la que se realiza el test) es de
2.50D, la máxima cantidad de acomodación que puede relajarse será de 2.50D. por lo
tanto, si encontramos un ARN mayor deberemos pensar que la acomodación no
estaba totalmente relajada en lejos o sea una hipermetropía latente sin corregir
(hipocorrección en positivos), o una hipercorrección en negativos y deberemos hacer
la refracción nuevamente a nuestro paciente. Si por el contrario el valor obtenido en
el ARN es menor a 2.50D, podemos pensar tres cosas: que el paciente es incapaz de
relajar más la acomodación, que los rangos de la vergencia fusional positiva están
reducidos, o que el paciente esté hipercorregido en positivos para lejos.

El valor esperado para el ARP dependerá de la edad, cuando más joven sea el
paciente mayor será su amplitud acomodativa, y por lo tanto, mayor será el valor del
ARP siendo este de unas 3.00D (exactamente –2.37D +/- 0.50D) aunque estará
limitado por las reservas fusionales negativas. Si nos encontramos con un valor bajo
de ARP, podremos pensar que: el paciente es incapaz de estimular más acomodación,
que los rangos de vergencia fusional negativa están reducidos, o que el paciente está
sobre corregido en negativos.

Tanto el ARN y el ARP dependerán del valor del AC/A, en general, cuando mayor
sea el AC/A, menor será el valor de la acomodación relativa.

Flexibilidad acomodativa.

El propósito de la flexibilidad acomodativa es evaluar la calidad, resistencia y dinamismo

de la acomodación. Es importante evaluar no solo la cantidad sino también la calidad de
la acomodación, existiendo diversas causas funcionales que pueden alterar la flexibilidad
acomodativa, y por lo tanto alterar a la eficacia de la visión binocular.

Esta prueba se realiza tanto binocular como monocularmente. El test binocular es una
valoración de la interacción entre la acomodación y las vergencias y no es una medida
pura de la flexibilidad acomodativa.

Una respuesta normal en el test de flexibilidad acomodativa binocular sugiere un

funcionamiento normal en ambas áreas. Si el paciente tiene dificultad con el test
binocular entonces lo realizaremos de forma monocular, siendo este último el test
diagnóstico. Si el paciente sigue presentando dificultades con algunas de las lentes en
forma monocular, existirá un problema acomodativo. Sin embargo, si el paciente falla de
forma binocular y pasa de manera monocular es más probable que sea un problema de la
visión binocular.
Para evaluar la flexibilidad acomodativa el test más utilizado son los flippers,
consistiendo en unos sostenedores con lentes positivas y negativas para estimular y
relajar la acomodación, midiendo cuantos ciclos puede aclarar el paciente en un minuto,
tomando como norma valores próximos a los 12-15 ciclos/minuto (un ciclo se considera
cuando el paciente ha aclarado el lente positivo y el negativo).

Ante niños pequeños y pacientes poco colaboradores se puede evaluar la flexibilidad

acomodativa mediante el método de la fijación alternante lejos-cerca, observando la
capacidad del paciente de cambiar el enfoque de lejos a cerca y viceversa. Probablemente
esta sea una forma más natural de evaluar la flexibilidad acomodativa, ya que no se
utilizan lentes para producir cambios acomodativos.

2- VALORACIÓN CLÍNICA DE LA BINOCULARIDAD.

A- Valoración clínica del alineamiento motor

Clínicamente se utilizan dos métodos para evaluar el alineamiento motor:

• Cover test o método objetivo.
• Medida de las forias de forma objetiva.
Ambos sitúan al sistema binocular en condiciones “abiertas” donde las interacciones
entre el sistema acomodativo y de convergencia se anulan.

Los resultados de estos dos métodos pueden diferir en un mismo individuo, debido a
diversos motivos, siendo la influencia “psíquica” de la respuesta del paciente con los
métodos subjetivos quizás el más importante.

El alineamiento motor se valora generalmente en visión lejana (6mts.) y en visión

próxima (40cm.). Mediante la comprobación del estado forico entre esas dos distancias
extremas”se clasifican las condiciones binoculares.

• Método objetivo: cover test.

El cover test es la forma objetiva por excelencia de estimación del alineamiento motor.
Para su realización es necesario que el individuo tenga la capacidad de refijar el
estímulo, habilidad que se adquiere a los pocos meses de vida.

Clasificamos el cover test en dos tipos:

- Cover test unilateral para la valoración de la presencia o no de tropias.
- Cover test alternante para calificar y cuantificar la desviación latente de
los ejes visuales.
La presencia de desviaciones intermitentes puede pasarse por alto si se intenta
cuantificar la desviación directamente antes de realizar un cover test unilateral. Por otro
lado, prolongar el tiempo de oclusión durante el cover test alternante es importante para
 obtener la desviación verdadera y no llegar a una clasificación equivocada de la
condición.

Normalmente se valora el estado motor en posición primaria. Es importante recordar

que en ciertas condiciones debemos prestar atención al estado del alineamiento en otras
posiciones diagnosticas.. Los patrones alfabéticos o desviaciones fóricas
inconcomitantes pasan desapercibidas en muchos casos cuando sólo se calcula el estado
motor en posición primaria de mirada.

El estado fórico habitual encontrado en la mayoría de los individuos varía entre:

• 0.50D prismáticas de exoforia y 2.00D prismáticas de endoforia para visión
lejana.
• 3.00D prismáticas de exoforia y 2.00D prismáticas de endoforia para visión
próxima.

La cuantificación, usando este método, se hace mediante la barra prismática o los

prismas sueltos de la caja de pruebas.

Métodos subjetivos: Von Graefe y Maddox.

Ambos son dos métodos subjetivos de valorar las forias donde la posición de las
imágenes está deterninada por la apreciación visual del paciente.

El método de Von Graefe al utilizar los prismas de Risley que presenta el foróptero, solo
podremos evaluar el estado fórico en posición primaria de mirada, por lo que no
podremos detectar la existencias de INCOMITANCIAS y los valores obtenidos por este
método presentarán valores más “endo” debido a la activación de la convergencia
proximal dada la cercanía del objeto de atención.

La medida de las forias con los filtros Maddox, debido a que el control preciso del
sistema acomodativo no está presente, los datos presentan variabilidad respecto a los
obtenidos por otros métodos.

B- Valoración clínica de la vergencia.

El término vergencia se emplea para definir el concepto genérico de cambio de los ejes
visuales para mantener bi-fijado el objeto de interés.

Los movimientos vergenciales se definen como los movimientos de los ojos en

direcciones opuestas, como convergencia (vergencia positiva), divergencia (vergencia
negativa), ciclovergencias y vergencias verticales, estimulados por la disparidad retiniana
con el fin de mantener una visión binocular simple. No nos tenemos que olvidar la
estrecha relación que se establece entre la acomodación y los movimientos vergenciales
horizontales.
 • Punto próximo de convergencia (PPC)
Es interesante medirlo con estímulo acomodativo para evaluar la capacidad
total del sistema, desatando todos los tipos de convergencia: proximal,
acomodativa, fusional, tónica y adaptativa.
Se determina el punto de ruptura y el punto de recuperación de la visión
binocular. El valor del punto de recuperación limita la zona de la visión
binocular cómoda y estable; la distancia que se encuentra entre el punto de
ruptura ye de recuperación será una zona de visión binocular inestable, por ende
con sintomatología y por último la distancia entre el punto de ruptura y el plano
facial será siempre la zona de visón monocular.
Valores inferiores al normal ayudan al diagnóstico de la insuficiencia o
pseudoinsuficiencia de convergencia, pero por si solo no la certifican.
• Evaluación de la vergencia fusional positiva y negativa.
Para un estímulo de acomodación dado, ya sea en visión lejana o cercana, se
introducen estímulos vergenciales: prismas base nasal para las vergencias
negativas y base temporal para las vergencias positivas, pudiéndose medir con la
barra prismática o con el diasporámetro del foróptero.
• Medida de las vergencias fusionales verticales.
Dichas vergencias se evalúa cuando existe una desviación vertical, midiendo las
supra e infravergencias, es interesante recordar que las desviaciones verticales
pueden ser concomitantes como inconcomitantes y nos da información sobre la
antigüedad de la condición, porque todas las desviaciones primarias verticales
se vuelven concomitantes con el tiempo.
• Medida de la flexibilidad de la vergencia fusional.
Medimos la agilidad del sistema fusional para hacer frente a pequeños cambios
repetitivos de la vergencia fusional positiva y negativa, usando normalmente la
cantidad de 7 ∆.
.

3- VALORACIÓN CLÍNICA DE LA INTERACCIÓN

ACOMODACIÓN/CONVERGENCIA.

El test más empleado es la medida de la relación A/CA, es decir cuantificar la cantidad de

vergencia arrastrada por el sistema acomodativo a un estímulo determinado. Básicamente
existen desde el punto de vista clínico dos formas de medir esta relación: el método
calculado y el método gradiente.
• Medida de la relación A/CA con el método calculado.
Este método parte de la base de considerar que el paciente acomoda 2.50 Dpt. debido a
la distancia de trabajo que es de 0,40 mts. sin tener en cuenta su verdadera respuesta
acomodativa, comparando el estado fórico presente en visión lejana y visión cercana de
acuerdo a la siguiente fórmula:

A/CA= DIP (cm) + T(mts) * (Fvp – Fvl)

Donde DIP distancia interpupilar en centímetros, T distancia de trabajo en metros
(0,40), Fvp fória en cerca, Fvl fória en lejos. [exo (-) y endo (+)]

• Medida de la relación A/CA con el método Gradiente.

Este método considera el cambio del estado fórico anteponiendo lentes positivos y
negativos binocularmente en visión cercana mirando un estímulo acomodativo, es decir
relajando la acomodación con lentes positivos y estimulando dicha acomodación con
los lentes negativos, siendo válido desde el punto de vista clínico este método para
valorar la respuesta real del paciente a la prescripción de lentes.

4- VALORACIÓN CLÍNICA DE LA ESTERIOPSIS

Por último hablaremos de la ESTERIOPSIS, definiéndola como la percepción de la

profundidad debido a la estimulación de puntos ligeramente dispares, es decir no
correspondientes. Sin embargo, esta propiedad la encontramos solamente cuando el
alineamiento motor sea perfecto y en ausencia de ambliopía, siendo una medida
importante en el diagnóstico de disfunciones binoculares (estrabismos, disparidad de
fijación) y de ambliopías anisometrópicas, por lo que deberemos hacer este test ante
pacientes, sobre todo niños cuando sospechemos la existencia de desalineamiento
motores o anisometropías dándonos datos para el diagnóstico como para el pronóstico.

Existen varios test de ESTERIOPSIS como ser Titmus, Randot, Lang, etc., algunos de
estos aparte de estimular puntos ligeramente no correspondientes, presentan también
incorporados pistas monoculares como tamaño, sombras, etc., que hacen que la figura
pueda percibirse aún en ausencia de ESTERIOPSIS, por lo que son preferibles aquellos
test que no presentan ningún tipo de pistas monoculares.