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CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR Fecha:

08/08/19
HISTORIA CLINICA - ADULTOS
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CONSULTORIO DE ATENCIÓN PSICOLOGICA CAPS-CECAR

HISTORIA CLINICA – ADULTOS

Nombre del terapeuta o psicólogo en formación:

Numero de contacto:
Correo electrónico:
Fecha de elaboración de historia:
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE:
Nombre:
Edad: Fecha de nacimiento:
Sexo: Escolaridad:
Estado civil: EPS:
Dirección:
Teléfonos:
Remitido por:
Ocupación:
MOTIVO DE CONSULTA: (textual)
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INICIO Y CURSO (DESCRIPCIÓN DE SINTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE)

Problema actual:
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Factores precipitantes:
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Historia del problema:

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Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusión en su vida social, riesgos para
sí o los demás):
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ANTECEDENTES (trastornos mentales u orgánicos, conductas delictivas, etc.).

Familiares:
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Personales:
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Otros:
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DESCRIPCION DE LAS RELACIONES FAMILIARES ACTUALES

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FAMILIOGRAMA
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DIMENSIONES COGNITIVA (funcionamiento cognitivo – tipos de pensamientos, creencias,

afrontamiento, resolución de problemas, percepción)

DIMENSION CONDUCTUAL (Conductas de el/la paciente que requieren atención clínica )

DIMENSION EMOCIONAL/FISIOLOGICA (Emociones y estados de ánimo presentes en el/la paciente.

Respuestas de tipo fisiológico, hiperventilación, sudoración, desórdenes estomacales)
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DIMENSION SOCIAL (Relaciones con otras personas, habilidades de comunicación)

SUMARIO DIAGNOSTICO –RESULTADOS DE EXAMEN – TRATAMIENTO Y EVOLUCION

1. SUMARIO DIAGNÓSTICO
APROXIMACION
DIAGNOSTICA (Hipótesis
diagnostica)
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2. EVALUACION PSICOLOGICA
BATERIAS APLICADAS:
NOMBRE DE LA PRUEBA FECHA DE APLICACIÓN

SINTESIS DE LOS HALLAZGOS (ANALISIS DE RESULTADOS):

CONCLUSION DIAGNOSTICA:
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (CIE – 11 - DSM 5)

Diagnóstico principal

CÓDIGO CIE-11:________________ NOMBRE:______________________________________________

CÓDIGO DSM-5:_______________ NOMBRE:_______________________________________________

Diagnóstico secundario

CÓDIGO CIE-11:________________ NOMBRE:______________________________________________

CÓDIGO DSM-5:_______________ NOMBRE:_______________________________________________

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FIRMA DEL SUPERVISOR

NOMBRE: ________________________________________
T.P. ____________________________________________

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FIRMA DEL PSICÓLOGO EN FORMACIÓN

NOMBRE: ________________________________________
CODIGO: _______________________________________

COMENTARIOS ADICIONALES
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