La circulación de ADN insulínico no metilado

como potencial biomarcador no invasivo de

muerte celular beta en Diabetes tipo 1: una
revisión y prospectos futuros
Kuo Zhang , Guigao Lin , Yanxi Han , Jiehong Xie , y Jinming Li 
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Abstracto
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Fondo
La detección temprana de la diabetes tipo 1 (T1D) depende en gran medida de un enfoque confiable para
controlar la pérdida de células β. Una forma efectiva de evaluar la disminución de la masa de células β
permitiría una intervención preventiva temprana para preservar la secreción de insulina.
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Cuerpo principal
El progreso reciente en el desarrollo de nuevos biomarcadores, basado en patrones de metilación
específicos de tejido, ha inspirado estudios relevantes en T1D. En esta revisión, nos enfocamos en la
aplicación del ADN de insulina no metilada ( INS ) derivado de células β circulantes. El ADN del INS no
metilado derivado de células β circulante tiene un valor clínico potencial para la detección temprana de
DT1, la vigilancia del rechazo del trasplante de islotes y la evaluación de la respuesta a la terapia. La
utilización de patrones de metilación diferenciados en diferentes órganos y el empleo de una amplia
variedad de tecnologías moleculares también proporcionan información sobre la interrogación de
biomarcadores en otras enfermedades con pérdida celular masiva específica de tejido.
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Conclusión
La circulación del ADN INS no metilado es un biomarcador molecular prometedor para la detección
temprana de la DT1.
Palabras clave: diabetes tipo 1, detección temprana, ADN libre de células, ADN de insulina no metilado,
biomarcadores moleculares
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Fondo
La diabetes tipo 1 (T1D) es un trastorno complejo caracterizado por la destrucción autoinmune de la masa
de células β e hiperglucemia [ 1 ]. La pérdida de células β puede producirse mucho antes de que se pueda
diagnosticar T1D, dado que la T1D solo puede diagnosticarse una vez que aproximadamente el 65% de las
células β han sido eliminadas [ 2 , 3 ]. Por lo tanto, la detección temprana de la depleción de células β
puede proporcionar enfoques terapéuticos rápidos o intervenciones preventivas para la diabetes mellitus
tipo 1.
Múltiples factores genéticos y ambientales están involucrados en el inicio de T1D. Por lo tanto, una amplia
variedad de biomarcadores, incluidos los niveles de insulina, proinsulina y péptido C [ 4 ], así como los
microRNA circulantes [ 5 ] y los genotipos de HLA [ 6 ] se han investigado para el cribado de individuos
de alto riesgo. Sin embargo, ninguno de estos biomarcadores ha sido eficaz, ya que solo están presentes
después de que la capacidad de secreción de insulina se ha visto comprometida significativamente, lo que
limita su uso para identificar la pérdida de células β en curso. Autoanticuerpos que se dirigen a antígenos
tales como insulina; ácido glutámico descarboxilasa; proteína-fosfatasa tipo IA-2; transportador de zinc-8
[ 7 ]; citocinas tales como miembros de la familia IL-1β, TNF, IFN-γ e IFN; y las firmas de células T [ 8 ],
así como los niveles de glucosa frecuentemente utilizados, se han asociado con la disfunción de las células
β [ 9 ]. Estos biomarcadores de la activación inmune y la función de la célula β pueden usarse para evaluar
el riesgo de desarrollar DT1. Sin embargo, tienen una capacidad limitada para detectar la pérdida de masa
de células β y son más útiles para controlar la progresión de T1D [ 9 ]. Por lo tanto, la falta de un método
para detectar directamente la pérdida de células β limita la posibilidad de detectar T1D dentro del período
potencial de ventana terapéutica. Además, nuestra comprensión de la cinética de la progresión de T1D es
limitada porque no tenemos métodos que midan directamente el proceso patológico primario, la muerte
celular β.
La metilación del promotor controla la expresión génica específica de tejido. Ha habido un aumento del
interés en la exploración de marcadores de metilación circulantes como una herramienta de diagnóstico
para el cáncer [ 10 ]. Los biomarcadores extensamente investigados en esta área incluyen la prueba
demetilación SEPT9 para el cáncer colorrectal, que ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) (http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf13/p130001a.pdf). . El progreso en
este campo ha inspirado el desarrollo de nuevos biomarcadores moleculares basados en la metilación para
otras enfermedades con o sin aberraciones en los patrones de metilación del ADN. Esta revisión resume
los hallazgos recientes en el desarrollo del ADN circulante no metilado derivado de las células β ( INS )
para la detección temprana de la DT1.
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Potencial de ADN SIN circulante no metilado como herramienta de diagnóstico para T1D
El ADN libre de células (ADNc) es una "biopsia líquida" no invasiva porque los cambios en el ADNccd
pueden reflejar condiciones fisiológicas y patológicas [ 11 ]. Se han realizado esfuerzos para identificar
cfDNA específico de tumor según lo revisado por Schwarzenbach et al. [ 11 ]. Recientemente, la
combinación de cfDNA y patrones de metilación específicos de células ha proporcionado un medio por el
cual se puede detectar ADN circulante específico de células β. La metilación del ADN es un evento
epigenético que modula la expresión génica específica del tejido y regulada por el desarrollo [ 12 ]. En
este proceso, se agrega un grupo metilo a la posición 5 'de la citosina de un sitio CpG (citosina-
guanina). Los patrones de metilación específicos de tejido hacen posible usar ADN metilado
diferencialmente como una herramienta para fines de diagnóstico. Por ejemplo, el gen INS está
exclusivamente no metilado en las células β de los islotes pancreáticos [ 5 , 13 ]. Durante la progresión de
T1D, las células β son destruidas por los linfocitos T citotóxicos; las moléculas de ADN del INS no
metiladas se vierten en el torrente sanguíneo y se vuelven detectables (figura 1 ). Este proceso permite la
detección específica de la muerte celular β de una manera mínimamente invasiva, porque las secuencias
diana se derivan específicamente de las células β, no de otros tejidos, como las células sanguíneas, que
contribuyen a la mayoría de cfDNA [ 11].

Figura 1

Puede usarse ADN de INS circulante no metilado para rastrear la muerte de células β. Los sitios CpG del
gen INS están predominantemente sin metilar en células β, que es muy diferente de las de otros
tejidos. La destrucción autoinmune llevada a cabo por las células inmunes puede conducir al daño directo
de las células β.El ADN del INS no metilado se libera en la circulación. cfDNA se puede extraer de
muestras de sangre.Después del tratamiento con bisulfito de cfDNA, las moléculas de ADN de INS no
metiladas pueden detectarse y cuantificarse mediante diversas tecnologías, incluida la PCR específica de
metilación ( MSP ), la PCR digital por gotitas ( ddPCR ) y la secuenciación. Además del diagnóstico
precoz de la DT1, la detección del ADN INSno metilado circulante tiene el potencial de controlar el
rechazo del trasplante y la respuesta a la terapia.
Con base en la teoría de que cada tipo de célula en el cuerpo lleva marcas de metilación únicas, varios
estudios han informado sobre el perfil de metilación específico de las células β secretoras de insulina en
ratones o en humanos (Tabla 1 ) [ 13 - 16 ]. El objetivo más investigado de la metilación del ADN
específica de la célula es el gen INS . Debido al hecho de que el genoma del ratón consiste en dos genes de
insulina ( Ins1 e Ins2 ), ambos genes se examinaron para sitios CpG específicos de células β
[ 13 , 14 , 16 ].Curiosamente, cuatro sitios CpG en el exón 2 de Ins2 se revelaron en un patrón de
metilación específico de tejido [ 14 ]. Al comparar los niveles de ADN no metilado de los islotes con los
de diferentes tejidos como el pulmón, el riñón, el corazón, la sangre, el hígado, el cerebro, la grasa y el
timo, se demostró que las células β son la principal fuente de ADN INS no metilado [ 13 , 17 , 18 ]. La
secuenciación del ADN de las células positivas para INS y las células negativas para INS en ratones reveló
un aumento de 45 veces en el ADN no metilado en las células positivas para insulina [ 13 ], y se observó la
misma tendencia en los tejidos humanos [ 13 , 14 , 16]. ] Los sitios CpG se concentraron en la región
promotora del gen INS , y las células β mostraron un estado INS no metilado en comparación con las
células de otros tejidos en humanos [ 15 ].

tabla 1
Loci no metilados en células β identificadas por estudios
Gene (fuente) Posición relativa al sitio de inicio de la transcripción Referencia
Ins1 (ratón) +177 13
Ins2 (ratón) +190, +310, +337, +340 14
Ins2 (ratón) -414, -182, -171 dieciséis
INS (humano) -357, -206, -135, -69, -19 15
INS (humano) -357, -345, -234, -206, -180, -135, -102, -69, -19 dieciséis
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Uso de ADN INS no metilado circulante para detectar T1D
La exploración de sitios CpG no metilados ha promovido el desarrollo de cebadores o sondas específicos
de metilación para analizar moléculas de ADN liberadas por células β en la sangre. Varios grupos han
demostrado que el ADN INS no metilado circulante es un indicador prometedor de la muerte celular β
tanto en modelos de ratón como en humanos. Akirav y colegas [ 13 ] identificaron que el ADN no
metilado circulante de las células β puede usarse para detectar la muerte de las células β. En un modelo de
ratón en el que las células β se lesionaron agudamente (ratones BALB / c tratados con altas dosis de
estreptozotocina), el índice de desmetilación (2 (número de ciclo metilado) - (número de ciclo
desmetilado) , que representa la abundancia relativa de ADN no metilado), se incrementó 2.6 veces y 3.8
veces 8 y 24 h después del tratamiento, respectivamente. En ratones autoinmunes diabéticos no obesos
(NOD), que simulan el inicio crónico de DT1, el índice de desmetilación medio aumentó 21 veces antes de
la disminución en los niveles de insulina. En este estudio, se encontró una correlación negativa entre el
contenido de insulina pancreática y el índice de desmetilación [ 13 ]. Los resultados fueron consistentes
con los de otros estudios, en los que se detectaron niveles significativamente elevados de ADN del INS no
metilado circulante mucho antes del inicio de la hiperglucemia en ratones NOD / SCID administrados con
estreptozotocina de dosis alta / baja y en ratones NOD, respectivamente [ 14 , 15 , 17 ].
Se observó un nivel más alto de ADN INS no metilado en cinco pacientes con T1D de nueva aparición
[ 13], y Lebastchi y colegas confirmaron estos resultados en un estudio de cohortes más grande de 43
pacientes con T1D de nueva aparición [ 19 ]. Un estudio de seguimiento incluyó a un grupo de personas
con un "alto riesgo" de desarrollar T1D [ 20 ]. Según el estudio, los familiares de pacientes con T1D con
dos o más autoanticuerpos bioquímicos, resultados anormales de la prueba de tolerancia a la glucosa y los
niveles normales de HbA1c se consideraron sujetos de riesgo [ 20 ]. Este resultado reveló que los niveles
de ADN INS no metilado fueron significativamente más altos en pacientes con inicio reciente de T1D y en
individuos en riesgo en comparación con aquellos en controles no diabéticos [ 20 ]. El área bajo la curva
de característica operativa del receptor (ROC) fue 0.834, lo que permite la discriminación entre pacientes
con T1D y controles de salud con una sensibilidad del 38% y una especificidad del 95%. La capacidad
para identificar sujetos en riesgo de sujetos de control no diabéticos se mejoró aún más, con un área de
análisis ROC de 0,897 con una sensibilidad del 58% [ 20 ]. Este fue el primer estudio para detectar sujetos
humanos en riesgo, la población que se beneficiaría más de la detección temprana de DT1 en un entorno
clínico. Además, esta fue también la primera vez que se usaron los análisis de la curva ROC para
determinar el rendimiento diagnóstico del ADN del INS no metilado en el control de la muerte celular β en
curso. El mismo grupo realizó un estudio longitudinal posterior retrospectivo, en el que una población en
riesgo se dividió en progresores (que desarrollaron DT1 después de un período de 3 a 4 años) y no
progresores (que no desarrollaron DT1 en un tiempo similar). intervalo) [ 21 ]. La comparación con
controles sanos mostró que los progresores tenían una proporción de metilación significativamente mayor
(los niveles de ADN de INS no metilado / los niveles de ADN de INS metilado). Además, se observó una
fuerte relación inversa entre el aumento de la relación de desmetilación y el AUC ISR (el área bajo la
curva de velocidad de secreción de insulina, que representa la insulina total secretada en una prueba de 2
h) en los progresores. Más importante aún, el análisis de un grupo separado de individuos de "alto riesgo"
(demostrado por la presencia de al menos dos autoanticuerpos y la disglucemia o tolerancia alterada a la
glucosa) reveló que pueden medirse niveles más altos de ADN INS no metilado, incluso cuando se
compara con los progresores y no progresores, lo que indica el potencial de circulación de ADN INS no
metilado para estratificar el riesgo de DT1.
Es importante revisar varios resultados publicados recientemente que presentan ideas novedosas para la
investigación del ADN del INS no metilado circulante. Fisher et al. [ 22 ] determinaron los niveles
absolutos de ADN de INS no metilado y metilado en humanos usando PCR digital por gotitas
(ddPCR).Sorprendentemente, los niveles de ADN de INS no metilado y ADN de INS metilado aumentaron
significativamente en el inicio de T1D. A las 8 semanas del inicio del estudio, los niveles de ADN
metilado de INS permanecieron elevados mientras que los niveles de ADN del INS no metilado
disminuyeron, y ambos parámetros volvieron a los niveles de control 1 año después del inicio [ 22 ]. Estas
observaciones plantearon tres preguntas: (1) ¿Cómo cambian los niveles de ADN del SIN tanto metilado
como no metilado en sujetos con alto riesgo de DT1 antes del diagnóstico? (2) ¿Cómo contribuyen los
niveles absolutos de ambos parámetros al índice de desmetilación (como se describió en estudios previos)
para indicar la abundancia relativa de ADN no metilado ?; y (3) ¿Cómo contribuye la destrucción
autoinmune de las células β y otras células relevantes a los cambios longitudinales en ambos parámetros?
Curiosamente, durante la progresión de T1D en el modelo de ratón NOD, los niveles de ADN
de INSmetilado en las células β pueden aumentar como resultado directo de la destrucción inflamatoria
[ 23 ]. Sin embargo, si este aumento contribuye a los niveles elevados de ADN de INS metilado circulante
requiere una investigación adicional.
Lehmann-Werman et al. [ 18 ] mostró que la detección de varios sitios CpG adyacentes podría
proporcionar una mejor relación señal / ruido al medir los niveles de ADN del INS circulante no
metilado.Este concepto se basa en la naturaleza dinámica de las células que regulan la metilación
específica de los tejidos. En otras palabras, el estado de metilación de un tejido puede sufrir cambios
estocásticos debido al envejecimiento (deriva epigenética), que puede ser potenciado por factores
genéticos y ambientales [ 24 - 27 ]. Este concepto fue consistente con los resultados previos, que muestran
CpGs metilados del gen INSde las células β y CpGs no metilados de otros tejidos [ 13 - 17 ]. Mediante el
cribado del estado de metilación combinado de seis sitios CpG del promotor INS ("no metilado" o
"metilado" definido por los seis CpG que muestran al menos un 80% de similitud con las secuencias
diana), el autor mejoró significativamente la sensibilidad y la especificidad del ensayo. Los resultados
revelaron que los niveles de ADN derivado de células β fueron significativamente más altos en pacientes
con DM1 diagnosticados recientemente en comparación con los controles de salud (10 frente a 175-1450
genomas / ml, P <0,0001) [ 18 ].
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Principales puntos fuertes del uso del patrón de metilación para detectar T1D
La aplicación de ADN del SIN circulante tiene varias características atractivas. En primer lugar, el patrón
de metilación único del gen INS en células β hace que este enfoque sea específico y permite que la
destrucción de células β se distinga de la muerte celular de otros tejidos. Esto evita los problemas
observados con los biomarcadores basados en la metilación de cfDNA, por lo que los loci aberrantes
metilados en un tipo de malignidad también pueden aparecer en otros tumores malignos o
enfermedades.Además, la expresión génica aberrante en la circulación puede ser consecuencia directa de
los efectos del tumor sobre las células sanguíneas, ya que los glóbulos blancos contribuyen a la mayoría de
las moléculas de cfADN [ 28 ]. Lo que es más importante, las aberraciones de ADN por sí solas no
proporcionan información relativa a la fuente exacta de estas moléculas.
En segundo lugar, el uso de sangre para el ensayo es muy adecuado para fines de diagnóstico. Como el
material de partida explorado con más frecuencia, la obtención de sangre puede repetirse constantemente y
ser mínimamente invasiva. Esto significa que el ensayo es de fácil acceso para todos los sujetos, incluidos
los pacientes y las personas en situación de riesgo. Otra gran ventaja es la estabilidad inherente del ADN
libre de células. En comparación con otros biomarcadores como microRNA y marcadores basados en
proteínas, las moléculas de DNA son relativamente estables. En la circulación, las moléculas de ADN se
encuentran predominantemente en forma de nucleosomas que circulan como complejos de nucleoproteína
o se adsorben a la superficie de las células sanguíneas [ 29 ]. Además, se estima que la vida media del
ADN del metilo no metilado es de alrededor de 2 h [ 21 ], lo que significa que los niveles circulantes de
ADN del metilo no metilado brindan la oportunidad de obtener información en tiempo real sobre la
pérdida de masa de células β de manera no invasiva .
Finalmente, la medición del ADN circulante liberado por células β se puede realizar con una amplia gama
de enfoques moleculares basados en PCR, incluida la metilación de PCR específica en tiempo real
[ 13 - 15, 17 , 19 ], ddPCR [ 20 - 22 ], y secuenciación [ 18 ]. La presencia de patrones de metilación
específicos de tejido facilita el desarrollo de metodologías específicas de metilación. El rápido desarrollo
de las tecnologías moleculares permite identificar las mediciones de ADN derivado de células β usando
una pequeña cantidad de material de partida. Por ejemplo, una PCR específica de metilación basada en
SYBR Green puede detectar tan solo 10 copias de ADN de INS no metilado que circula dentro del ADN
genómico con un coeficiente de variación de 21.64 a 38.72% [ 14 , 15 ]. Además, el uso de TaqMan PCR
mejoró la capacidad discriminatoria de la PCR específica de metilación con una relación señal-ruido
relativamente alta, salida de ensayo lineal y detección simultánea de ADN de INS metilado y no metilado
en una sola mezcla de PCR [ 17 ]. Es de destacar que ddPCR, que permite la cuantificación directa de
especies de ADN metiladas diferencialmente en suero sin la necesidad de normalización, se ha utilizado
ampliamente en la investigación de ADN liberado por células β, uno de los cuales obtuvo 1,87 y 1,37%
como coeficientes de variación de dos conjuntos de muestras [ 20 - 22 ] El ddPCR multiplexado
desarrollado por Usmani-Brown et al. permitió la detección de aproximadamente 0,7 copias / μL de
objetivos de ADN INSno metilados [ 20 ]. Además, Lehmann-Werman et al. [ 18 ] utilizaron la
secuenciación para identificar el ADN INS no metilado con sensibilidad y especificidad notablemente
mejoradas, así como de bajo costo (alrededor de $ 10 cada muestra), haciendo realidad la detección
simultánea de varios CpG adyacentes.Creemos que las tecnologías de secuenciación serán cada vez más
importantes en los próximos estudios.
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Perspectivas de futuro
Además de la detección temprana de T1D y el cribado de sujetos en riesgo, el ADN no metilado en
circulación podría ser de valor clínico para otros fines, como el control del rechazo del trasplante y la
respuesta al tratamiento. En los casos de trasplante de islotes, se pudo detectar ADN de INS desmetilado
desde el día 1 hasta el día 14 después del trasplante [ 15 ]. Otro estudio, centrado en un período de tiempo
más corto después del trasplante, encontró que la muerte celular β alcanzó un máximo de 360 minutos
después del trasplante en cuatro receptores de islotes autólogos [ 21 ]. Lebastchi et al. [ 19 ] proporcionó
información adicional sobre los efectos de la medicación sobre la muerte celular β. En comparación con
los controles tratados con placebo, se observó una disminución drástica en el nivel relativo de
ADN INS no metilado (valor Ct del ADN metilado - valor de Ct del ADN no metilado) en pacientes
después de 1 año de tratamiento con teplizumab, indicativo de un nivel reducido de β destrucción celular
como resultado de la terapia inmune [ 19 ].
Un informe reciente describió el uso del gen de amilina, que está altamente expresado en células β con
patrones únicos no metilados en la región codificante, en la identificación de la pérdida de células β
[ 30 ].El análisis de ROC mostró un AUC de 0,866 para discriminar sujetos con inicio reciente de T1D de
controles sanos [ 30 ]. Estos resultados aumentan la posibilidad de que haya otros genes que alberguen
patrones de metilación específicos de células β. Creemos que con los avances tecnológicos, se pueden
explorar más genes diana de interés y combinarlos fácilmente en paneles para optimizar la sensibilidad y
la especificidad de estos ensayos. Otro estudio reciente informó una relación negativa entre el inicio de la
diabetes mellitus gestacional (DMG) y la pérdida de células β mediante el uso de la detección de
ADN INSno metilado [ 31 ]. Curiosamente, los niveles de ADN INS no metilado se redujeron
significativamente en las mujeres con DMG en comparación con las mujeres con embarazo normal, las
mujeres en el posparto y las mujeres no embarazadas [ 31 ]. El estudio nos dijo que la detección de
ADN INS no metilado puede proporcionar información más detallada sobre la historia natural y la
heterogeneidad de la DT1, que es crucial para ilustrar la etiología de la DM1 [ 32 ].
La pequeña proporción de ADN liberado por células β en el contexto de ADN genómico circulante plantea
un desafío técnico. Recientemente se prevé que las técnicas moleculares de alto rendimiento desarrolladas
con precisión mejorada, como el ddPCR multiplex y la secuenciación de próxima generación (NGS),
traerán importantes mejoras en este campo. La capacidad de realizar con precisión la cuantificación
absoluta de bajo nivel sin necesidad de calibración hace que ddPCR sea una tecnología popular para el
diagnóstico molecular [ 33 ], mientras que el ddPCR múltiple permite la cuantificación simultánea de más
de cinco objetivos [ 34 ]. La secuenciación se ha aplicado en estudios en curso para superar el problema de
la PCR convencional de metilación específica, que tiene altas señales de fondo resultantes de la metilación
no programada, o desmetilación, de los sitios CpG [ 18 ]. Utilizando la secuenciación Illumina Miseq, el
estado de metilación de cuatro a nueve sitios CpG se puede definir en una sola reacción [ 18 ]. Otro
enfoque novedoso es la secuenciación de bisulfito en todo el genoma. Usando este enfoque, Sun et
al. [ 28] produjeron un "mapa de tejidos" identificando las proporciones relativas de ADN liberado de
orígenes de tejidos múltiples en el plasma de mujeres embarazadas, receptores de trasplantes y pacientes
que padecen carcinoma hepatocelular. Tales enfoques facilitarán la investigación y el desarrollo de perfiles
de metilación específicos de tejido en todo el genoma. Además, es probable que estos estudios produzcan
avances en el desarrollo de huellas para una amplia variedad de tipos de células con firmas epigenéticas
específicas [ 35 , 36 ] y en otras áreas, incluido el hallazgo del origen de muestras forenses [ 37 ] y
arqueología [ 38 ] .
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Conclusiones
Los estudios discutidos anteriormente proporcionaron evidencia de que el ADN del INS no metilado
circulante puede ser un posible biomarcador no invasivo de pérdida de masa de células β en DT1. Además
de la detección temprana, este enfoque también puede ayudar a la estratificación del riesgo, la vigilancia
de enfermedades y la evaluación de la respuesta al tratamiento en T1D. La viabilidad del muestreo en serie
hace que la generación de un perfil dinámico de destrucción de masa de células β sea una
realidad.Además, estos estudios ofrecen nuevos conocimientos para la generación de biomarcadores
novedosos basados en patrones de metilación específicos de tejido en cfDNA.
Por otro lado, los análisis del ADN no metilado derivado de células β en T1D todavía están en las primeras
etapas. Una revisión de estos estudios revela dos limitaciones principales que deberán abordarse en los
próximos años. Una limitación es el tamaño de muestra relativamente pequeño utilizado en estos estudios,
sin embargo, las evaluaciones prospectivas y de cribado para el rendimiento diagnóstico del ADN
del INScirculante siguen justificadas. Otra preocupación son los resultados inconsistentes obtenidos en los
estudios. Los motivos de los resultados inconsistentes podrían ser heterogéneos, incluido el uso de
diferentes técnicas con diferentes sensibilidades y diferencias en las poblaciones de estudio objetivo. Estas
discrepancias se pueden abordar mediante el desarrollo de protocolos de procesamiento estandarizados, lo
que permitiría realizar comparaciones entre grupos.
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Expresiones de gratitud
Este trabajo fue apoyado por el Fondo Especial para la Investigación Científica de Salud en el Interés
Público de la Comisión Nacional de Población y Planificación Familiar de la República Popular China (n.
° 201402018).
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Fondos
No aplica
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Disponibilidad de datos y materiales

No aplica
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Contribuciones de los autores

Todos los autores contribuyeron a la redacción de la revisión y aprobaron el manuscrito final.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto.
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Consentimiento para publicación

No aplica
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Aprobación de ética y consentimiento para participar

No aplica.
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Nota del editor

Springer Nature permanece neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y
afiliaciones institucionales.
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Abreviaciones
cfDNA ADN libre de células
ddPCR PCR digital por gotitas
EN S Insulina
ROC Característica de funcionamiento del receptor
T1D Diabetes tipo 1