James K. Mah, David Hatcher PANORAMICA HISTORICA Los estudios de imagen de la region craneofacial son un componente importante de los registros ortodoncicos del paciente. El patron oro que los registros pretenden conse. uires la replicacion precisa o el retrato de la «verdad ana. t6mica>. La verdad anat6mica es la anatomia tridimensio: nal precisa, estitica y funcional, tal como existe in vivo, Se engloban muchas tecnologias, como la toma d los articuladores, e trazado de los movimientos mandibu- lares y los andlisis funcionales en los registros ortodénci os, con el fin de delinearla verdad anat6mica. El estudio de imagenes es una de las herramientas mas comunes que los ortodoncistas emplean para medir y registrar el tama. oy forma de las estructuras craneofaciales. De forma tra dicional, el estudio de imagenes ha sido empleado por los ontodoncistas para registrar el estado actual de estructuras anatomicas concretas o agrupadas. A pesar de la diversidad. de tecnologias para adquisicién de imagenes de las que se dispone en la actualidad, los tipos y referencias para los es tudios de imagen que se emplean actualmente en la prac tica se han adoptado en un intento de equilibrar los bene- ficios previstos con los costes y riesgos asociados para el Paciente. Debido a estos aspectos, los ortodoncistas ut zan de forma habitual un conjunto de ténicas de image- hes estiticas bidimensionales para registrar la anatomia tridimensional de la regién craneofacial, Por ejemplo, la anatomia es captada por imagenes de localizaciones espe- cificas, que engloban las radiografias panoramicas y peria- picales, asf como fotografias de los dientes, las tomogratias, y la resonancia magnética (RM) para las articulaciones temporomandibulares (ATM) y las radiografias cefalomeé- tricas para el esqueleto facial, Aunque los estudios de ima. ‘gen de zonas especificas aumentan los detalles, también, Ssegmentan la anatomfa al crear un mosaico de imagenes separadas que representan toda una estructura, El proceso dde segmentaciGn de la anatomia da lugar a la diferencia. cion arbitraria de Jas estructuras anatémicas préximas, ‘in el punto de vista seleccionado y la geometria asociada 4 la imagen con esa visién, Este desglose anatémico con- fiere al dinico una responsabilidad dificil, sino imposible, n la teconstnucei6n mental de la verdadera anatomia. Las han dado lugar al desarrollo ‘de metodologias estandarizadas de analisis que describen Ja informacion anat6mica contenida en las imagenes, Este anilisis emplea mediciones lineales y angulares que se ge neran manualmente y con ayuda del ordenador. Se han in corporado con frecuencia estas mediciones a las bases de datos de investigacion para su uso en la prediccion del cre imiento y para evaluar los resultados del tratamiento ‘Aunque el empleo de los estudios de imagen en ortodon cia ha sido adecuado, el cumplimiento del objetivo ideal de un estudio de imagen de ser una réplica de la verdad anat6mica ha estado limitado por la tecnologia disponi ble, la calidad de las bases de datos empleadas para ge rar los datos, y la tradicion o los sistemas heredados. Un sistema heredado (sistema statu quo), con su uso repetide, se convierte en un sucedaneo de la verdad , por ello, es dificil de susttuir, incluso cuando exista un método mas preciso. Estas limitaciones en las estrategias actuales de imagen en ortodoncia han dado lugar al empleo de un conglomerado de estudios de imagenes bidimensionales poco precisas, y sin relacién desde tn punto de vista geo. métrico, para el diagnostico y la planificacion terapeutica Desde un punto de vista ideal, se introducirian miitiples juegos de imagenes de un paciente en una base de datos comin tridimensional con el fin de dar lugara un mode- to multidimensional, interactiv y preciso, especfico de cada paciente, que representa las estructuras y tejidos cra notes decal tse modelo sintelentes deer oder divulgar la informacion relevante cuando lo solic {ar el clinic. EI modelo ineigente comtendra informa cion multidimensional que incluye el espacio tridimensio. ral, el tiempo y atributos anatémicos, como la elasticidad tisular el tipo de tejido, y los objetos estructurales. El mo- delo inteligente proporcionaria una localizaci6n tridimen- sional dependiente del tiempo e interrelaciones entre sus bjetos estructurales, como los maxilares, las referencias anatémicas, los discos de la ATM, los dientes y los labios La suma de atributos funcionales a este modelo, como el trazado de los movimientos mandibulares, los registtos clectromiogrificos y la medicién de las fuerzas de mordi dda, permitria el edlculo de los mapas de tensidn-deforms estructuras rela cion resultantes para los maxilares y' las estruct esul p ay planificacién terapéutica Los mapas de tension-deformacion ayudarian a Tas relaciones biomectnicas entre a forma, ta ‘fancion, los resultados terapéuticosylaestabilidad del ‘amiento, Este abordaje del estudio de imagenes craneota ciales proporcionaria una representacion precisa de la ver- dad anatamica y una mayor precision del diagndstico y la planfcacin terapéutica de los pacientes oxtodncicos. PERSPECTIVAS HISTORICAS DE LOS ESTUDIOS DE IMAGEN EN ORTODONCIA La cefalometsia, o Ia medicién de la cabeza, se desartoll6 ‘como técnica antropol6gica para cuantificar la forma y di ‘mensiones de los craneos. El descubrimiento de los rayos X por Roentgen en 1895 revolucion6 la medicina y la odon- tologia. Aproximadamente 36 afios después, la cefalome- trfa bidimensional tradicional, conocida como cefalometsia radiogrifica, fue introducida en la profesion dental por Broadbent! y desde entonces, ha permanecido relativa- mente sin cambios, Desde aquellos primeros aos, las cefalometrias se han utilizado ampliamente como herta ‘mienta clinica y de investigacién para el estudio del cre cimiento, desarrollo y el tratamiento craneofacial. Sin embargo, debido a las presunciones err6neas que son inhe- sntes a la cefalometria bidimensional tradicional, se ha cuestionado el empleo de este método para inferir infor ‘maciGn clinica que sea el fundamento en la determinacion, de los planes de tratamiento". Los siguientes aspec tos cuestionan la validez de la cefalometria bidimensional para deducir informacion clinica que se empleari en la planificacion terapéutica: 1, Una radiografia convencional de cabeza es una t sentacién bidimensional de un objeto tridimensio: nial, Cuando se representa un objeto tridimensional en dos dimensiones, las estructuras captadas por la imagen se desplazan en direccion vertical y horizon. tal, La cantidad de desplazamiento estructural es pro: porcional ala distancia de las estructuras desde la pla: ca 0 el plano de registro’ 2. Los anilisis cefalométricas se basan en que se asume tuna superposicion perfecta de los lados derecho e iz quierdo sobre el plano sagital medio®. Se observa una superposicién perfecta con poca frecuencia, debido que es rara la simetria facial y al desplazamiento relati vo de los lados derecho e izquierdo de la imagen, tal como se ha descrto previamente. Estas limitaciones téc hieas inherentes no permiten una evaluacidn precisa de anomalfas craneofaciales y de las asimetrias faciales, 3. La geometria de proyeccion ‘adquirir una informacion dimensional preci reccion del haz. de rayos X. socia un grado significativo de error externo, cono ido como error de proyeccion radiogritica, con la ad ‘quisicion de la imagen, Estos errores engloban la magni ficaci6n de las dimensiones, los errores en la colocacion pide la posibilidad de adi del paciente y la distorsion proyecti laciin geomeétrica ente la placa, el pacie 5, Se ha demostrado que la nual de datos en el andlisiscefalométrico tienen escasa ygudeza y preci 6. Seasociaun error significativo con la ambighedad en fe atpracion de las referencias anatomicas, debidy | alte de una caracteristica y limites anatémicos ey te idos, bordes y sorabras importantes, ylavaiay nla posicion del paciente*, Dichos errore de idenig ca jor de referencias se consideran como una fuente ffaporante de ersores cefalométricos"™. A pesar dey ashimitaciones de la cefalometria, se han desarrlla ti chos analisis cefalomeétricos para ayudar a diagnoy. tiear las maloclusiones esqueléticas y las deformidadgs dentofaciales, Sin. embargo, varios investigadores hay tuestionado la validez.cientfica de dichos andi Vig? describ la falta de validez de los andlisis cet netricos como instrumento diagndstico, y puso dems. hifiesto que las conclusiones extrafdas de la misma ce falometria variaba de forma significativa dependiend del anslisis tilizado, Seguin el biometrsta Fred Books tein, la cefalometria tradicional no tiene parimetros biolégicos ni predicciones biomeétricas vslidos. Se ha afirmado que los errores acumulados que se asocan on la cefalometria bidimensional tradicional son la bastante significativos para influir sobre el diagndstin yeel plan de tratamiento”. Recientemente, Hatcher ha revisado y clasifcado ls fuentes de error inherentes a 1a cefalometria tradicional Fstos errores engloban aquellos causados por la oriente cign itera y extema, y los relativos a la geometria yi asociacién, segin se citan a continuacion: ror de orientacin intema: este enor se refere alates ‘Gn tridimensional del paciente respecto al haz central dé rayos X oal dispositivo de toma de imagen, y asume quest produce un error minimo de este tipo con una posididn pecifica y constante de la cabeza. Puesto que esto no sem — pre es verdad, se introduce un error de orientacin inter Error de orientacion externa: este error se refiere alae ion espacial o alineacion tridimensional del disposi dde imagen, el de estabilizacion del paciente y el de rei tro de Ia imagen. Se asume un error minimo cuando fuente de rayos X esta a 1,5 m del centro del cefalosle cuando el rayo central pasa a través de los vistagos aie vos, y el haz. es paralelo respecto a la horizontal y Peps dicularal plano de la pelicula, Ademas, deberia conocet la distancia desde el plano medio del cefalostato hast plano de la pelicula, y ser constante entre imagenes ‘quier desviacion de estas caracteristicas introduc eo" en la imagen final ‘i Error geométrio: este error se refiere principalmente 2 amplificacion originada por i distancia SPS entre el dispositive de imagen, el de sexist objeto tridimensional. Por ejemplo, las estrutus las que lo jaca que 108 alejadas de la pefcula estan mas am jetos mis cereanos a aquela, Este error se acon divergenia del haz de ayos Xen su cayectoria ee I funds haa disposi dee 'entizar un punto en dos o mas proyesion®s 7 desde dierent puntos de vista a dieu eaion de un punto identieo en dos 0Se han utilizado los ordenadores para ayudar a reducir ‘estos errores. Sin embargo, también pueden introducir cerores debido al tamano de los pixeles, la pérdida de in- formacion sobre color y contaste, y una calibracién in- completa, De este modo, en un intento de eliminar estos ertores aleatorios y sistematicos, se han desarrollado mé- todos que proporcionan una representacion tridimensio- nal del complejo craneofacial, El primer esfuerzo fue pro- puesto por Broadbent? y Bolton, que introdujeron en un principio la cefalometrfa radiografica y destacaron su natu- raleza tridimensional desde su comienzo en 1931. Estos in- vestigadores describieron el Orientator, el cual pretendia reducir Ios errores de asociacién y geométricos en las pla- «as latetales y posteroanteriores, Sin embargo, el Orienta- toF no supetaba todos los fallos y limitaciones inherentes a las cefalometrias bidimensionales. El error residual del método Orientator incluia variaciones en la identificacion de referencias anat6micas idénticas a partir de dos cefalo- ‘metrias diferentes, asf como las diferencias de aumento en las dos visiones®, Los esfuerzos actuales para reduc al mi imo os errores y conseguir una representacién tridim sional precisa del complejo craneofacial han incluido la to mografia computatizada (TC) y el software para diseno ido por ordenador’? que se describen posterior mente Un abordaje alternativo a la localizacion tridimensional de referencias anatmicas utiliza el principio de estereome. tria coplanar. Esta técnica se adapté al estudio de imagen falométrico, mediante los principios de la estereofotogra metria, Se desarrollo una i estereocefalon trica que produjera pares de imagenes coplanares espacia les”. La limitacion de este abordaje ha sido la c construcci6n de la maquinaria estereofotogramimeéttica y el error introducido por el movimiento del paciente durante Ja adquisici6n de las dos peliculas coplanares espa OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE LOS ESTUDIOS DE IMAGEN Objetivos generales de los estudios de imagen os objetivos comunes de los estudios de imagen para or todoncia englobaban la d de caracteristicas anat6 ‘micas y mediciones morfologicas. Ente las caracteristicas anatomicas se encontraban las as ortodéncicas y Jos descriptores anat6micos que catacterizan la anatomfa ormal y anormal, La hetramienta de imagen ideal equi bra la calidad de la informacion, la failidad de uso, el vies go vel coste. Se deberian tener en cuenta los siguientes ob: 108 de los estudios de imagen durante el diseno de un protocolo concreto: 1. Tomar la imagen de toda la regién de interes 2. Observar la region de interés en, al menos, dos planos Angulo recto entre si (perspectiva tridimensional), genes con el maximo detalle, una distor sion minima y también una superposicion minima. 4. Hl valor diagndstico del estudio de imagen debe estar ‘en equilibrio con el coste y iesgo asociado a Ia realiza con del estud Capttute 2 * Diagnéstico por imagen eraneotacial en ortodoncia EI 73 Objetivos de los estudios de imagen determinados clinicamente En general, el objetivo de los estudios de imagenes craneo facales es ayudar resolver problemas clinicos espectficos Dichos estudios se empelan pata descifrar de forma inde Pendiente una o mas de las siguientes categoria de infor maci6n, o para interpretar las complejas relaciones entre cl iagndstico craneofacial, el crecimiento y el tratamn mediante la deduccién de informacion en dos o mis d siguientes categorias 1. Identificar Ia anatomta norm: 2. Determinar la longitud y alineamiento 3. Determinar las relaciones entre las nec pacio dentario y las dimensiones de los maxilates 4. Determinar las relaciones espaciales maxilomandibu: dares, 5. Determinar el estado de las ATM, 6. Determinar la magnitud y direccion del crecimiento craneofacial pasado, presente y experado, Determinar la influencia del tratamiento sobre | tomfa craneofacial 8, Identficar y localizar dientes supernumerarios e in: cluidos y anormal METODOS CONVENCIONALES DE ESTUDIO DE IMAGEN CRANEOFACIAL Lo que sigue es una breve revisidn de los métodos de ima- gen que son utilizados de forma mas amplia por la profe: sidn ortodéncica, Estudios de imagen para tejidos duros Radiografia cefalométrica A pesar de las limitaciones comentadas anteriormente, la radiografia cefalométrica sigue siendo una herramienta eli nica vital empleada para la inspeccion general, para descr bir la morfologia y el crecimiento, diagnosticar anomalias, predecir tas futuras relaciones, planificar el tratamiento y evaluar los resultados del crecimiento y el tratamiento”. El ncipal de la cefalometria es que es el tnico méto- ntitativo prictico que permite la investigacidn y eva- luacion de las relaciones espaciales entre las estructuras weales y dentales (v. cap. 1), Aunque criticaca por su in- capacidad de mostrar de ecm nal ie ct yramas ofrecen 1a mas alta resolucion de proyeccién res: computarizada. Fs evidente el fino d {a anatomia 6sea, y un ojo bien entrenado puede llegar a una resolu ion de menos de 0,1 mm en algunas estructuras". Las ce falon laterales proporcior nacién per sobre la morfologia esquelética, dental y de los tejidos blandos y sus relaciones, mic 1s posteroanterio res se emplean principalmente para evaluar asimettias es ‘queléticas y dentales. Aunque estas tiltimas estin sujetas & otras imagenes, incluid a posicion tridimensional de ociadlo con variaciones en laSeer eed pari netise Gatestacales en in: dividuos 0 poblaciones de muestra, distinguir la anatomia ‘normal de la anormal, comparar las poblaciones de mues- ‘tra tratadas de las no tratadas, diferenciar poblaciones ho- ‘mogéneas de mixtas y evaluar patrones de cambios con el ‘tiempo® Proyecciones panoramicas La radiografia panoramica es una técnica excelente si s¢ emplea teniendo en cuenta que tiene mayor valor con ft nes de deteccion que diagndsticos. Estas radiografias pro: porcionan alguna informacion sobre Ia simettia mandi ular; dientes presentes, ausentes y supernumerarios; ‘edad dental; secuencia de erupci6n e informacién limita- da sobre la salud periodontal a grandes rasgos, los senos, el paralelismo radicular y las ATM. Una proyeccién pano- mica también puede revelar hasta cierto grado la pre sencia de situaciones patoldgicas y variaciones respecto ala normalidad. Sin embargo, un punto a destacar es que la radiografia panoramica presenta muchos inconvenien- tes relacionados con la fiabilidad y precision del tamano, localizaci6n y forma de las imagenes creadas, Estas disre- paancias surgen porque la imagen panoramica se consigue creando una depresiOn o region focal que se adapta ala forma y tamafo de una arcada genética. La proyeccién pa- norimica proporciona las mejores imagenes cuando la anatomia a registrar se aproxima a esta arcada genética Sin embargo, cualquier desviacion respecto a dicha arca- dda da lugar a una estructura que no esta centrada en la de- presion focal, y Ja imagen resultante muestra diferencias en el tamano, localizacion y forma en comparacién con cl objeto real (fig. 2-1). Ademas del desajuste entre la depresién focal del panorémico y la anatoma represen. tada, las variaciones en las angulaciones horizontal y vertical del haz. de rayos X pueden conducir a una falsa percepcidn de la verdad anatémica. Un ejemplo clinico relevante de este fenémeno puede producirse cuando se templea la proyeccion panorémica para evaluar la angula- cion o alineacin mesiodistal de las rafces adyacentes, Las zonas dentales mas susceptibles a una falsa interpreta cin de la alineacién de las raices engloban las regiones, tentte el canino y los primeros premolares «le ambas arca- das, y entte los caninos inferiores y los incisivos laterales adyacentes. Proyecciones periapicales La serie periapical consta de proyecciones de aleta de mordida y petiapicales, Existe mas controversia alre« dor del uso habitual de esta serie del que quizas haya con jo en ortodon- importante al coste-beneficio, teniendo en cuenta la exposi i6n a la radiacion, el valor diagndstico y la necesidad de documentacion medicolegal. Se recon mente a seleccion de esta técnica de del caso, debido a que los riesgos potenciales de las ra diaciones ionizantes son significativos®. Evidentemente «todo radiografico emples cia, Se debersa conceder una consideraci 3 ‘existen muchas indicaciones para el uso de estas rg, alas, en particular en pacientes adultos, con el fin Bimluar el estado periodontal, asf como la morfologin Tongitud de las races. Sin embargo, en la mayor pare se Tos casos, parece que la eleccién mas prudente a menus te ln realizaci6n de una serie limitada. Es aconsejabe |, Comunicaci6n con el dentista general para seleccionar homento, la serie, yel reparto de radiografla periapicy Iesy de ales de mordida més adecuados: Desde ug ectiva estrictamente ortod6ncica, estas imagen tran la posibilidad de evaluar la salud general de jy dientes y el periodonto, la longitud, configuracion y fr ima de las raices, la presencia del espacio del ligamenio periodontal para ayudar a descartar la posibilidad dean Quilosis, la posicién de los dientes incluidos 0 en enp. dn, y el paralelismo de las rafces. Las radiogratias pe riapicales también se emplean junto con algunos ani de la denticién mixta Tomografia/tomografia computarizada Tomografia es un término general utilizado para una te nica que proporciona una imagen de una capa de ii dol, Estas capas 0 planos pueden orientarse de modo que se adapten al corte deseado de la anatomia bajo es tudio. La versatilidad de esta téenica hace que la tomo grafia sea altamente deseable para el estudio preciso de Ta imagen de una amplia variedad de estructuras maxilo faciales, incluidas las ATM y para la imagen transversal del maxilar y la mandibula, Pueden optimizarse las mo: demas unidades tomograticas de movimientos comple jos para tomar la imagen de cualquier region escogida del esqueleto facial Tomografia corregida de la articulacion temporomandibular La tomograffa con cortecci6n axial ha sido una tenia lizada comdinmente para examinar los tejidos duros det aniculacion mandibular y evaluar las relaciones espacls entre cOndilo y fosa con Ia boca abierta y cerrada. Este dle tomografa se refiete a la alineacin del haz tomogst co con el eje mayor mediolateral del cindilo, de modo gee produce capas de imagenes que son pataelas 0 perpen Culatesa dicho eje condilat Las supericies laterosupeto" mediosuperior del cénidilo son mis dificiles de reese! que los dos tercios centrales del condilo con una tom fia sagitaly, por tanto, se recomiendan las imagenes &°¢l plano coronal con corteccion del eje para vsualiza’ dics superficies!. El valor de esta técnica es limitado, y8 a" Proporciona una imagen bidimensional y es incaps# mostrar el disco, Estudios de imagen para los tejidos blandos Tomografia computarizada 1a tomografia computatizada se dite fia tradicional por el uso d Benerar la imagen y por pe e la comet : nn dela a | tun ordenador paKs Capitule 2 « Diagndstico por imagen crancofacial en ortodoncia 75 igura 2-176 yos X, incluidas la TC y las tomografias, no pueden mos- tar los tejidos blandos intraarticulares de forma adecua- dda, la RM es la técnica de imagen preferida cuando se de- sea informacion sobre el disco articular, la presencia de adherencias, perforaciones 0 efusiones articulates. La re: sonancia magnética tiene la ventaja de crear una imagen sin utilizar radiacién ionizante, sin dolor, sin distorsion. de tejidos, pero su uso no se ha extendido en ortodonci debido a su alto coste. El registro de la imagen puede realizarse en cualquier plano del espacio y, por tanto, las técnicas de adquisi- ion pueden optimizarse segun la anatomia, Las varia iones en los protocolos de RM y el uso del contraste pa ramagnético fefuerzan el contraste de la seal entre los, tejidos adyacentes. Los protocolos potenciados en T2 (tiempo de eco y de repeticion prolongados) se emplean de forma habitual para determinar la efusidn e inflama- ion articular, los cambios en la médula Osea originados, por esclerosis, inflamacidn y otros procesos de sustitu- ion tisular. Los protocolos potenciados en T1 (tiempos de eco y de repeticién cortos) se utilizan para determinar la posicion, morfologia, composicién interna y movili dad del complejo disco-céndilo-fosa. Recientemente, se han empleado Ia espectrometria de RM y la RM funcio- nal y dinmica para aportar informacion clinica sobre la funcion mandibular”. a interpretacion de la RM ha podido conseguir un 90% fo mis de precision en Ia identificacion de las erosiones condilares, osteofitos, asi como en el aplanamiento y posi: ign del disco™, Se consigue el contraste de los tejidos em- pleando un rango de protocolos (secuencias de pulsos) que van desde la potenciacién en TI a la que se realiza en. ‘V2. Las imagenes resultantes en escala de grises representan las senales registradas a partir de los tejidos pulsados, de ‘modo que una sefial alta se muestra blanca, las sefiales in. termedias aparecen como grises, y las senales bajas 0 el va. io de seal aparecen en negro. Los protocolos potencia. eee) ee Os Par oy Protocolos Caracteristica eo anatémica ch eae Aire Baja Baja | Hlueso cortical Baja Baja ‘asos sanguineos Baja Baia Médula osea alta Baja Muisculo Intermedia Grasa Baja | Disco Baja a intermedia Fluido Intermedia Alta Parte I» Diagnéstico y planificacién terapéutica {a artrografia se basa en la adquisicion de imagenes Hlogrdfiens tras La administracién intraarticular de yy gente de contraste yodado. El contraste se administra de feema transcutanea, bajo una guia fuoroscépica, La a. ha contribuido en gran medida a la compren én del disco, pero en los tltimos aio de la ATM en el uso dl trografi sign de la po: RM ha sustituido a la artrogra nico easi por completo. Esta técn vventaja fren. te ala RM de visualizacion dinamica de identificar la pre. sencia de perforaciones entre los compartimentos superior e inferior de la articulaci6n, asi como de adhe Tencias, pero tiene las desventajas de aumentar el riesgo del paciente en cuanto a la dosis de radiaci6n, la inye ‘Gin percutinea en el interior de la ATM, y la posibilidad de reaccion alérgica TECNICAS DE IMAGEN ACTUALES Y EN EVOLUCION Imagen digital Existe una serie de tecnologias de imagen digital para el tudio craneofacial. Ls tecnologias tudios de imagen de teidos concretos; por ejemplo, lacara el esqueleto y los miisculos. En general, estas tecnologis pueden ser no invasivas si se emplea la resonancia magne tica, el ultrasonido, la luz visible y el lise, o bien invasvas mediante la radiografia. Las primeras tecrologias de ima gen digital adoptadas por la profesidn ortodoncica engo aban la fotografia, la panorimic slometria ls imagenes periapicales. La sustitucién de imagenes sobre pelicula por las de tipo digital crea Ia posibilidad de aumentar la productividad, mejorar la calidad, reducit& dosis de rayos X y reducir las cargas reguladoras. Linco poracidn de los procesos digitales en el flujo de trabajo he bial de un consultorio elinico tamb cambios en la infraestructura y ta integracion de eatiP ‘miento digital en una red existente en el gabinete L0s us especificos de estas tecnologias digitales para el estudio de genes eraneofaciales se describen a continuacion. Estudio volumétrico de imagenes EI estudio volumét io ce imagenes es sindnimo de me em tridimensional, ya que a informacion tiene protande dad, longitud y anchura. Dentio de este ambito esti 6 rayos X (IC y la tomografiayolumetsica de baz conie) tecnologias de RMU Tomografia computarizada Laexplor cliante tomografia comput dels modaliaes de diagnostico medico Po! mas valiosas de las que se dispone. El empleo de los Estados Unidos ascendid de 5,5 millones de ones et 1983 a mis 20 millones en 1995. Faas Ne clones comprendicron cerca del 2% de todas 18 ploraciones radiogrificas en 1991 y en 2001 abarca mand = ddos en TH y T2 dan lugar a ribricas para cada tejido segin se muestra en la tabla 2-1 “ei Artrografia10 al 15% del total. A pesar de los avances significativos en ‘otros aspectos de la tecnologia de TC, la dosis de radiacion se ha mantenido esencialmente sin cambios". Por esta ra- 26n, y por aquellas relacionadas con los costes, el acceso y la formaci6n, el empleo de la exploracién de TC tradicio- nal en odontologia se ha mantenido reducido, y se testrin- ge principalmente a las anomalias craneofaciales y trata- mientos exhaustivos. Sin embargo, esta situaciGn esti evolucionando répidamente con Ia Ilegada a la odontolo- gia de la tomografia volumétrica de haz cénico. Tomografia volumétrica de haz cénico Las dos diferencias principales que distinguen Ia tomo- grafia volumétrica de haz conico (TVHC) (también cono- cida como tomografia computarizada de haz conico 0 TCHC) de la TC tradicional son el tipo de complejo de- tector-fuente de imagen y el método de adquisicion de da- tos. La figura 2-2 ilustra la diferencia basica entre estas dos tecnologias. La fuente de rayos X para TC es un gene rador de dnodo giratorio, mientras que para la TVHC puede ser un tubo de anodo fijo de baja energia, similar al que se utiliza en los aparatos panormicos dentales. La tomografia computarizada utiliza un haz de rayos X con forma de abanico desde su fuente para adquirir las imé- genes, y registra los datos en detectores de imagen en es- tado sélido dispuestos en una organizacion de 360 gra- dos alrededor del paciente. La tecnologia TVHC utiliza un haz de rayos X en forma de cono, con un intensificador especial de la imagen y un sensor de estado sdlido o una placa de silicona amorfa para captar la imagen?*°”, EL desarrollo de esta tecnologia se remonta a mediados de los setenta, cuando se concibi6 inicialmente como un método rentable y eficaz de obtencin de imagenes trans- versales tridimensionales para la radioterapia y, poste- riormente, para la angiografia??0°2 La TC médica convencional procesa imagenes de los pa. cientes en una serie de cortes de planos axiales, que son captados como cortes individuales apilados, o bien a través de un movimiento continuo en espiral sobre el plano axial. De forma inversa, la TVHC utiliza actualmente un barrido rotatorio del paciente, similar al de la radiografia panordmica. Pueden recogerse datos grificos de un volu: men dental/maxilofacial completo, o de una regin con creta de interés, Los tiempos de barrido para ello varian desde 10 a 90 segundos. Actualmente, se ha determinado la dosis de exposicion efectiva del paciente s6lo para el siste~ na de volumen total NewTom 9000. Las dosis pueden ser tan bajas como de 40-50 Sv, valores??4# que se encuen: tran dentro de un intervalo similar al de las exploraciones radiogréficas dentales convencionales". En comparacion, Ja dosis de radiacion efectiva de una exploracion radiogré fica® se halla en el intervalo de 2,9-9,6 yy, y a de una se- fie de toda la boca?#° oscila entre 33-84 uv, y entre 14- 100 Sv, Una exploracion dental mediante TC médica con el fin de colocar implantes da lugar a dosis efectivas de 30: 650 Sv, dependiendo de la zona de examen, ajustes de! aparato, el grosor del corte y otras variables", Desde la perspectiva de la dosimetria de radiacin, la TVHC es me jor recibida, debido a que la dosis de radiacion de la TC médica no ha disminuido en ta ultima década, mientras Capitulo 2 = Diagnéstico por imagen craneofacial en ortodoncia que la dosis de rad médica se ha reducido en un 30%". la adquisicion de multi diciones y modelos de pa sola perspectiva o punto de vista de I varias imagenes para obtene! y derecha de I a toda la cara (de oreja a oreja) con estos sistemas, s€ ¢ binan diferentes perspe cosido para dar lugar a sido puede Hlevarse ac cias com\ Estin en marcha ciertos zar este proceso, ya que consume mu qualidad requiere de una intervet ner resultados satisfactorios. este motivo, se toma c 7 én de las otras formas de radiografia El siguiente avance en los estudios de imagen dental es ples vistas, diversos analisis de me. : es generados por order au permiten al profesional que relia ol dngren co visualizar mejor, en una sconcepcion espacial te lng de ponerlos en prictica realmente. Las figuras 2-3 y 2-4 muestran ejemplos de imagenes obtenidas con TVHC. La figura 2-3 muestra una composicion de imagenes repre sentativas. Son posibles muchas vistas diferentes del pa. lente. Aunque existen las vistas comunes para una pano ramica, implantes y la ATM (fig, 2-3, A a C), el reformateo volumétrico (fig. 2- ‘mension en los estudios de imagen. La figura 2-3, D reve la un tercer molar inferior y su relacion con el conducto dentario inferior la figura 2-3, E es una visién transversal dela arcada, y la figura 2-3, Fy G son representativas de mu: chas imagenes posibles de las vias respiratorias. Cada una de ‘estas imagenes no es mas que una de las much: ponen el volumen tridimensional de cualquier zona anat mica a examinar. Ademis, los modelos generados por orde nador pueden reconstruirse a partir de los datos grificos originales, Se muestran ejemplos en la figura 2-4, A aD. La vision palatina-lingual posterior, de la cu facilmente en la radiografia dental tradicional, se pone de manifiesto en Ia figura 2-4, B. Las vistas desde atras son ex clusivas de los estudios de imagen volumétricos, yoftecen la posibilidad de sustituir los modelos de yeso por esta funcién, , D a G) representa una nueva di: que com- no se dispone Luz estructurada El principio que fundamenta los sistema de luz estructura da es la proyeccién de un patrén sobre ui esta distorsionada y se interpreta como una tridimensional para producir un mapa de superficie. Los pa trones que se utilizan varian desde Iineas, rayas, rejillas, circulos y otros disenos. Un ejemplo de ello es el sistema basico de Eyetronics, que utiliza un proyector de diapositi vas de 35 mm para proyectar un patron de rejlla, yun. mara digital comtin para grabar las imagenes (fig. 25, 4a C). Puesto que estos sistemas captan imagenes desde una superficie que formacion yuna ci la cémara, se toman xrlas visiones frontal, izquierda 1a cara, Con el fin de obtener un modelo de en un proceso denominado 1 modelo (figs. 2-5, Da F). El co fibo manualmente o de forma se- 2s cortesponden- tomitica si el usuario selecciona un: centre las perspectivas que se ce avances para mejorar y automat icho tiempo y en la ae nual para obte van a combit patron sobre la ca! Puesto que se proyecta un de texturas (informacion rediant 0) “a Informacién a con fecuenca un sun Tab ——————78 Parte 1 * Diagnéstico y planificacion terapeutica 360 eortes, uno por cada grado fo A pot | Todo el volumen con una sola rotacion tye x 2 Bae mas Le \ ( ° : Fuente de rayos X = \ Trayederie Figura 2-2 Las principales diferencias entre la tomografia computariz tuadicional (B) son el tipo de complejo fuente de ima por cores facial imaging, Amn Ont con e1 individuo en posicion idéntica, sin el patron pro: 1a, ef mapa de superficie, derivado. Yel patron proyectado, se utiliza con un mapa de texture yeetado, De esta for vacio con el fin de obtener imagenes tridimensionales nas realistas, Sin embargo, en este momento s6lo se ha validado para uso clinico uno de estos sistemas cle imagen ricturada Barrido por laser ‘tra tecnologia popular para los estudios de imagenes tid tensionales implica el iso de Liseres, Los escaneres de laser de los Des, fon Dus y Cat Gugino, Aperio Serv Dentofacial Onhop ‘Adquisicion con barrido de TC Un corte por cada rotocion ‘Movimiento de tronsiocion Y oje de rotocion Detector Objeto ae de linea { e ) Fuonte de rayos X Trayectoria Ja de haz eonico (A) y la tomogratia computarizad tory el método de ad In. Sarasota, F isicion dle datos. (Image rida, En Mah J, Hatcher De Threedimen 126(3):308:403, son eapaces de producir modelos en detalle. Sin embas proceso de bartido requiere que el individuo permane’” quieto durante un perfodo dle unos segunicos hasta a rnuto 0 mas, mienttas el escaner gira alrededor de [a a del stjeto, Puesto que el Liser proporciona solo Un 1 C apd superficie y no puede ofrecer informacion en color NE mapa de textura, tina edmara en color que esti EBACE, Fin estudios cle barridlo con Laser de cabeets dle plastico y yeso, los investigadores deseribleDiagnéstico por imagen craneofacial en ortodoncia 79— Diagnéstico por imagen craneofacial en ortodoncia 8184 neales y dngulo)!¥%, El error en la reproducibilidad de tuna referencia y de la localizacién de un marcador fue in feriora 2 mm. 1a fotogrametria también puede aplicarse a la recons- mn del esqueleto craneofacial mediante radiografias iples en un plano (fig. 2-6) (wunsacuscape.com). Las lugar a un sistema tridimensional de coorde abordaje, a informacion de la iente para generar un volumen tridimensional similar al originado con la TC 0 la tomografia volumétrica, Sin embargo, la ventaja de esta técnica radica en la posibilidad de utilizar equipamiento ya existente, asi como obtener imagenes que son de uso en la actualidad y que se ajustan al conoci miento existente sobre la cefalometria y el crecimiento y desarrollo, Ademas, la dosis de radiacion de las peliculas planas es mucho menor que las de imagenes de TC o vo: lumétricas, lo que permite un favorable analisis de coste- beneficio, Se han empleado imagenes cefalométricas co- planares tradicionales y una nueva técnica cefalométrica de calibracién de imagenes que utiliza algoritmos de fotogra: metria de rango cerrado para calcular las localizaciones tridimensionales de las referencias escogidas en crineos humanos, y se han comparado con las verdaderas localiza iones determinadas con mediciones de calibre. Las ima genes cefalomeéiricas convencionales dieron lugar con fre- Cuencia a mediciones poco finas y precisas, mientras que aquellas cefalométricas calibradas produjeron me tridimensionales mas precisas (dentro de un inte 1 mm respecto a la verdadera)'*. Las imagenes cefalomeé- tricas convencionales mostraron una amplia variabilidad en la desviacin estandar que oscilaba desde una subesti macién de 17,68 mm (Gn a Zyg D) a una sobreestima cin de +15,52 mm (Zyg la Zyg D). alo de Estado actual de los estudios de imagen tridimensionales La adquisicion de imagenes faciales precisas desde un punto de vista dimensional mediante cualquiera de los abordajes precedentes es complicada, debido a los reflejos de los tejidos, la imerferencia del cabello y las cejas, el cambio de postura entre las diferentes visiones (si son ne- cesarias), y el movimiento durante la toma de la imagen (mas atin con los laseres debido a los tiempos de exposi: cién mas largos). Adems, ciertas estructuras, como los iciles de reproducir debido a sus jos y las orejas, no son elevados reflejos 0 zonas retentivas, donde la luz y los Ia. seres no pueden penetrar. La composicién de todo ello es Ja complejidad posterior al procesamiento, durante la cual el ordenador procesa estas imagenes con el fin de reducir Jos artefactos y las superficies detalles. Ademés, se introducen errores durante el cosido de las multiples perspectivas para dar lugar a un modelo is alin, aunque se disponga de referen- as, a la vez, que retiene los facial completo. cias antropométricas’”, se carece de métodos de analisis tridimensional de la cara, Dadas éstas y otras limitaciones, aunque existen avances y tecnologias en desarrollo que irte 1 * Diagnéstico y planificacién terapéutica Coronas dentarias Las dos téenicas generales para producir modelos trdimen, sionales de las coronas dentarias son el método directo in directo, Fstetiltimo comienza con una impresion de algina. {0 0, para mayor precision, de polivinilsiloxano. Se vacia I impresién con escayola 0 yeso, y se toma una imagen de tuna forma destructiva 0 no destructiva. La toma de imagen ddestructiva implica la elirninacién de una capa de materia, mientras e alterna con la captura de la imagen, con el finde generar una pila de imagenes que se expresan en tres d mensiones. La toma de imagenes no destructva implica la utilizacién de un sistema de laser con un robot multiaxial para obtener diversas perspectivas del modelo de yeso (fig. 2-7). Las perspectivas se combinan para dar lugar aun modelo completo, Otro abordaje hacia el barsido no des tructivo implica el uso de métodos de TC para la toma de imagen de so 0, de forma alternativa,delaim presi6n de los dientes directamente (fig. 2-8). Dentro dees tos procesos estin las posibilidades de generar modelos con modelo de y Figura 2-7 En el estudio de imagen no destructivo, un robot multi ial realiza el barrido de la superficie de un modelo de & con Liser (A), que posteriormente se emplea P ttuir un modelo completo (B). (Por cortesa de G Corporation, Chanhassen, Minnesota.)Capitulo «la pata tomar la imagen del modelo de yeso o, de forma alternativa, para registrar la imagen de la impresion. dental directamente. (Por cortesfa de HYTEC Ine, Los Ala ‘mos, Nuevo México.) informacion cualitativa y semicuantitativa, y modelos que sean precisos desde un punto de vista dimensional para la fabricacion de aparatos dentales; por ejemplo, el aparato In: visalign o brackets de ortodoncia especificos para cada pa- ciente Un método directo de confeccionar modelos tridimen sionales de la denticién implica el uso de una cémara intra oral basada en los principios de luz estructurada (fig. 2-9) ‘Tras aislar la denticién y aplicar un agente opacificador, se toman pequenas imagenes del tamano de un sello postal con una camara de video, a la vez que se aplica un patron de luz estroboscopica sobre los dientes. Las imagenes se transmiten a un ordenador donde se registran y los datos se procesan con el fin de eliminar artefactos y puntos re dundantes. La arcada dentaria completa es captada en, aproximadamente, 90 segundos. Tras la toma de imagenes, se confeccionan los modelos de la denticién para el diagndstico y 1a simulaci6n/plani: ficacién del tratamiento. Con fines diagnosticos, toda la arcada puede tratarse un solo objeto. Sin embargo, para si: ‘mular el tratamiento, en particular el que implica el movi: miento de los dientes, debe segmentarse cada arcada en dientes individuales. Puesto que los puntos de contacto entre los dientes no se registran bien, la segmentacion de los dientes es un desaffo formidable. Raices dentarias Los métodos tradicionales para obtener informacién so bre las raices dentarias emplean las radiografias panorami a5 © periapicales, Aunque estas imagenes proporcionan informacion util sobre la morfologia radicular y las inte laciones relativas, como la posicion de las rafces, la infor macion es bidimensional y esta sujeta a errores de proyec 2. ic Plagnéstico por imagen craneofacial en ortodoncia lamiento de la di cidn, En un estudio reciente acerca del uso de tigadores ha hallado variaciones entre los distintos apar tos panorimicos, y la mayoria de procedentes de unidades p. forma estadisticamente sig ras mediciones evaluacién clinica de la angulacion mi dientes con la radiografia panoramica det bre las raices es necesaria para | pecificos de cada paciente. Actual Uelos tridimensionales de las coron, embargo, la dentici radicular. Fst vencional o de la TV tro del volumen y de dicho volum que se empleen en 1a con fines terapeuticos (fi a cabo e sarrollo, Ademas, eS eee 85 etn Figura 2-9 El sistema SureSmile se basa en los principios dela luz es tructurada, A, C a intraoral utilizada para producir para el modelado tridimensional, B, Tras el as ticién y la aplicacion de un agente opa: Cificador, se toman pequehas imagenes de la denticion del tamano de un sello postal con una cimara de video, a la ‘yez que se aplica un patron de luz estrobosc6pica sobre los dientes, (Por ort fa OraMetrx, Inc, Dallas, Texas.) ygenes pa as para evaluar el paralelismo radicular, los inves los de las imagenes anorimicas eran diferentes de tiva respecto a las verdade iodistal de los La informacion tridimensional so- jos modelos exhaustivos es 1a. precaucion jente, se emplea dentarias para la paratos. Sin. cidn terapéutica y la confecci6n de aparat ja estructura n esta incompleta sin | informacion puede obtenerse de la TC con Las raices dentarias residen den necesario separarlas 0 S€g ra dar lugar a objetos independie mulacion de tratamiento ¥ 2-10), Los procesos para Hevar pan actatmente bale informacion 10 jon se encuentran a ful > integrar la ees86 Parte I = Diagnéstico y plants Figura 2-11 CALIBRACION Y REGISTRO DE LA IMAGENuna visualizaci6n y anali io (0 volumen) tridimensional, Rennes ee Rane de todos los modos de diagnéstico biomédico Por imagen pueden calibrarse, registrarse conjuntamente y correlacio- narse, asi como visualizarse y analizarse de forma simulté- nea. El entorno calibrado supera los inconvenientes signi- ficativos de las imagenes radiograficas de multiples planos y las fotografias mediante la calibracion y el proceso de re- gistro conjunto con el fin de posibilitar ediciones tridi- mensionales precisas'?. Los datos morfométricos precisos tienen un gran valor en el desarrollo de una base de datos dena forma craneofacial, y para ini sales y longitudinales sobre el crecimiento, desarrollo e in- tervenciones y resultados terapéuticos. El entorno calibra- do presenta la posibilidad de avanzar en el conocimiento global y la formacién respecto a la anatomia craneofacial La transformacion de las imagenes cefalométricas bidi mensionales dentro del entorno calibrado superara sus in- convenientes enumerados con frecuencia en la comunidad clinica e investigadora*. Los modelos craneofaciales estan compuestos por mtil- tiples objetos anatémicos que tienen una relacion jer quica entre si, y poseen un sistema local de coordenadas Los objetos anatémicos para los modelos craneofaciales incluyen los dientes con rafces, el maxilar con el craneo, la mandibula y los tejidos blandos de la cara. Los modos de imagen a importar en un entorno calibrado y para crear el modelo anatémico especifico del paciente engloban las proyecciones cefalométricas, la TCHC y las imagenes con Juz estructurada de las coronas dentarias y la cara BASES DE DATOS Los programas de bases de datos para estudios de im gen craneofacial actualmente empleados en clinica estn disefiados principalmente para funcionar como sistemas de administracin de imagenes que sirvan para almace nar, recuperar y visualizar imagenes bidimensionales de los pacientes. Estos sistemas permiten mediciones bidi- mensionales sobre imagenes cefalométricas sin calibrar y no correlativas, con el fin de realizar una evaluacion or- todéncica. Se sabe que se producen diversas fuentes de error en las técnicas estindar bidimensionales de medi- ciones cefalométricas. Las mediciones guian al clinico en el diseno de un plan para transformar el tamafio, forma, localizacion y orientacién de los dientes, maxilares y te- jidos blandos adyacentes de la cara. Estos archivos de mediciones se almacenan en el registro del paciente y no se acumulan con los datos de otros pacientes. Estas té hicas requieren mucho tiempo, y dependen en gran mi dida de la interaccién con el operador*. El ordenador, en el escenario expuesto anteriormente, proporciona al- unas ventajas al contener algoritmos para calcular 4 gulos y distancias entre las referencias, y permite la correc i6n rapida de la localizaci6n de las referencias. En este nivel de implicacién, el ordenador actia como un bi- bliotecario electronic con ciertas capacidades de m Referencias 1-4, 7, 8, 10, 12, 17, 27, 26, 33, 35, 54. Capitulo 2 * Diagnéstico por imagen craneotacial en ortodancia 87 dida: Un mayor nivel de ayuda inform: que parte del anslisis fuera realizado por el nador. Dicho nivel puede conseguirse medi mos que localizan de forma automitica las eine no tutomatica las referencias igenes, por medio del empleo de filtros, realee de contraste, deteccién de bordes, procesado de image, nes ¢ inteligencia artificial. Se han realizado algunos in. tentos y, en algunos casos, se ha empleado realmente el Teconocimiento de referencias cefalométricas asistido gare oe Sin embargo, el problema de identificar fencias no es poco trivial*. Dicho problema es una combinacién de los problemas de deteccién, reco. nocimiento y estimaci6n®, y su solucion debe contener un conocimiento previo acerca de las caracteristicas rele. vantes. Puesto que las formas anatmicas pueden variar entre los individuos, la localizacion de dichas formas re quiere de abordajes mas sofisticados que el simple ajus- te de plantillas. Los autores von Seelen y Bajcsy°® sefiala Ton que el ajuste de plantillas es invariable para la traducci6n, pero la correlacién de la plantilla no es fuer te, generalmente, cuando varia la escala o la orientacion dela plantilla y la imagen. Aunque podrian utilizarse co- jones de versiones de plantilla a escala y rotadas, di cho abordaje puede convertirse en un proceso largo, es- pecialmente si se utiliza una coleccién amplia. La TC de haz c6nico de la regiGn craneofacial ha sido introducida recientemente en la practica clinica, Esta técnica resuelve de forma automatica el problema de asociacion median te el muestreo radiografico de un gran numero de pe- quenos incrementos angulares alrededor de la cabeza. Esta técnica proporciona una fuente rica de datos de v6: xeles anatémicos para las aplicaciones clinicas™. Desa. fortunadamente, hay escasas instalaciones de TCHC y no existen métodos practicos en la actualidad para extraer datos morfométricos de estas imagenes. Existe una necesidad de desarrollar una base de datos abierta de referencia que pueda almacenar miiltiples mo: dos de fuente de imagenes biomédicas bi y tridimensio: nales, datos de analisis y modelos de simulacién, asi como mantener los datos estadisticos actuales. Esta bajo desarrollo en la actualidad una funciGn de software acti- va para bases de datos, la cual reforzara el modelo ana: témico especifico del paciente mediante la identifica cién automatica de la anatomia y las referencias asociadas, llevar a cabo analisis volumétricos que carac tericen cada uno de los dientes y otros componentes cra- Jes, realizar mediciones estindar para el diag- faluacion del paciente, y comparar la Jos que obtener modelos. Pue- nes bioméd aceso de a requeriria Propio orde- neofaci néstico y la e anatomia o los objetos de de afadirse cualquier cantidad de imaj multimodales al entorno calibrado tas un proceso oe calibracion y de registro conjunto, La asignacion de sistema cartesiano comin de coordenadas centrado & anatomia del paciente puede optimiza la visualiéaci Y los procesos analiticos «lentro del entorno ear, [a visualizacion y el andlisis simultineos de mulipis correlativas respecto al sistema comun de co 36,51 9 10-19,jcas del juego ‘con el fin de ayudar a la iden- tificacién de referencias, definicion y segmentacién de tejidos, evaluacién de estructuras anatémicas, construc cién de modelos individualizados segtin el paciente y ‘obtencion de datos anatémicos precisos para la investi- gacidn, La tabla 2-2 compara las fuentes comunes de imagen biomédica y punta la contribucién que se les “in de datos craneofaciales precisos y titiles que se utilizaran en mediciones y en el diagnds- tico para la evaluaci6n del paciente. Unos datos morfomeétricos craneofaciales tridimensio- nales precisos pueden ayudar al clinico a tomar decisiones informadas respecto a la situaci6n inicial del paciente, ayudar en las decisiones terapéuticas, ayudar a la com- prension de los efectos anatdmicos del tiempo y/o el tra- tamiento, y comparar los datos con otra fuente de datos de referencia con el fin de determinar el estado actual y las predicciones acerca del crecimiento y desarrollo. Los mi ‘mos datos morfométricos serfan valiosos para los invest gadores y los inventores de nuevas tecnologias y procesos de tratamiento. Todas las operaciones de distribucion de software, datos, imagenes, modelos, resultados del trata- miento y de la investigacién podrian Ilevarse a cabo a tra- vés de Internet bajo el cumplimiento del Digital Imaging and Communications in Medicine and Health Insurance Portability and Accountability Act con el fin de proteger la nformacién del paciente, con datos de identificacion de éste borrados o codificados para asegurar su privacidad. Modelos individualizados de los pacientes El objetivo global de un estudio de imagen es registrar y ‘mostrar de forma precisa las posibles estructuras anatomi: ‘as de interés. Este proceso implica la seleccion de la mo- dalidad apropiada de estudio de imagen para obtener esta informacion, y se emplean con frecuencia modalidades adi- ionales y complementarias de imagen para obtener toda la informacién necesaria, La integracion de diversos datos de estudios de imagen para construir modelos individualiza. dos para cada paciente presenta enormes posibilidades, Po: dria ser inmensamente util un modelo individualizado completo, con el esqueleto craneofacial, los dientes, los te- jidos blandos, incluidos los muisculos y sus pardmetros dle ‘movimiento y generacion de fuerzas. Con esta informacién, podrian emplearse los modelos individualizados no solo para el diagndstico, sino para otras aplicaciones, como la si: mulacion de tratamientos y el examen de hipotesis. Podria introducisse una alteracion © tratamiento en una region anatomica concreta (p. e), una interferencia oclusal de los dientes, 0 su eliminacin) para determinar el efecto sobre ‘un entorno regional, como los maxilares o las ATM. Otro ‘ejemplo aplicable a los modelos individualizados es el ana lisis biomecanico y la evaluaciOn de las tensiones e tomos local y regional, Ademas, podria estudiarse el efecto de las influencias biomecanicas sobre el crecimiento y el desarrollo, lo cual tiene amplias implicaciones pai hierfa de tejidos y las reconstnucciones eraneofacial conseguir dichos modelos individuatizados segun et ¢ integrar fuentes de toma de {agen con estructura geameétrica y Formato de datos yay Bes se deserbe a continuaion Is moda de mg ims ‘obtienen datos tridimensionales de las eae eatces dentarias, La tecnologia para obtener img en tridimensionales de Ia cara y el esqueleto crancofaial se han descrito con anterioridad. Modelo dinamico No estaria completo un modelo exhaustivo del paciente ortodéncico sin informacion sobre la posicién de la man. Gibula y su dinémica durante su actividad. Se emplea ha pitualmente el articulador dental para registrar las posici. nes de la mandibula. Sin embargo, existen en esencia posiciones mandibulares terminales determinadas por q, tuso de registros de mordida. El articulador no registra las ‘rayectorias exactas de los movimientos mandibulares y sus limites de movimiento. Recientemente, se han desarr. lado dispositivos de registro de los desplazamientos man. dibulares para seguir el intervalo de movimiento de le mandibula y su posicién respecto al maxilar y el crinen, asi como la velocidad de apertura y las desviaciones en la apertura y el cierre en las tres dimensiones. Los dos abor- dajes basicos son los métodos opticoeléctricos y los ute sonicos. La técnica opticoeléctrica emplea una disposicié de microfonos fijados a la cabeza del paciente para regis trar los cambios en la frecuencia ultrasOnica con las dite rentes posiciones de la mandibula (fig, 2-12). Otro objetivo en La dinamica de los movimientos man: dibulares es establecer las aportaciones relativas de los di tintos musculos en la masticaciGn, Se ha empleado la ele tromiografia de estos musculos con fines de investigacion, Sin embargo, el estado actual es que dicha tecnologia nose iza en clinica de forma habitual. VISUALIZACION La introduccion de dispositivos digitales de adquisciit de imagenes en dos y tres dimensiones en ortodoncia comenzando a cambiar el entorno de visualizacion d tun negatoscopio para radiografias hasta una visual interactiva de voltimenes de datos mediante un puesto trabajo informatico y un monitor. Las imagenes dis bidimensionales se componen de subunidades det nadas elementos grificos (pixeles), y las tridimensio! estin constituidas por elementos de volumen (v6 Los atributos del voxel y el pixel incluyen las dimensions Ja localizacion y el valor, La'TCHC y las nuevas gene nes de escanetes de TC con detector multiple permite acdquisicion de voxeles isotropicos (Ios ees ® ¥ dimensiones similares) en el intervalo de 0,1-0. mM eie. Las localizaciones x, y 2 de los voxeles se alta en el puesto informatico de control, Los valores del clente de atenuacion de tos telidoa 68 Sonam formato de escala de grises, como 256 (8 bits) © (12 bits) tonos de grises. A eada pixel 0 doxel un valor de ta escala de grises que se correspon densidad media de todos los tejidos contenidlos dent dicho volumen, A esta densidad media se Mt