ABBOTT

PROCEDIMIENTO: APOYO A LA CAPACITACIÓN Y A LA EDUCACIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE CONTRIBUCIÓN EDUCATIVA O CIENTÍFICA

Logo de la Organización

16 abril de 2020

[División]

Abbott, DIRECCION

Bogotá, Colombia

Estimado Camilo:

Me es grato solicitarles una contribución educativa - Grant para nuestro Programa Educativo titulado [insertar el nombre
del Programa de Educación ]. Una Agenda y/o Brochure del mencionado Programa es adjuntado con esta carta.

La cantidad total solicitada como contribución es de $27.083.078. Este valor va a ser utilizado para cubrir los gastos
relacionados con el evento, como por ejemplo:

 ESPECIFICAR EN QUE SE UTILIZARA EL DINERO... Los de abajo son ejemplos que se pueden utilizar
pero puede especificarse algo diferente
 Honorarios disertantes, viaje, hotel y transporte-
 Hospitalidad, comidas, recepción
 Libros, accesorios, equipos
 Para registro de miembros generales y costos de atención.
 Alquiler del lugar
 Otros ________________________________________________________

Nosotros aceptamos usar los fondos de acuerdo con lo establecido en esta solicitud de contribución educativa. En caso
de que decidamos no usar los fondos de la manera acordada, nos obligamos a informarlo así por escrito y devolveremos
los fondos.  
Aceptamos proveer acceso a la documentación que indica el uso de los fondos, en caso de que Abbott decida incluirnos
en el ámbito de una auditoría.
Manifestamos que los fondos de este apoyo de ninguna manera dependen o están influenciados por actividades, pagos o
referencias de productos o servicios en el pasado, en el presente o en el futuro. Así mismo manifestamos que más allá
de la contribución recibida de Abbott, mantendremos autonomía técnica, científica, profesional y administrativa. Así
mismo declaramos que nuestra autonomía como Organización independiente y ética no ser verán quebrantados por el
simple hecho de recibir la presente contribución. 

Adicionalmente, manifiesto que de acuerdo con la Resolución 2881 de 2018, reconozco expresamente que si esta
institución corresponde a un receptor definido en esta norma, el valor de los gastos cubiertos en esta solicitud serán
reportados al Ministerio de Salud, dando cumplimiento a la normatividad del registro de transferencias de valor entre
actores del sector salud y la industria farmacéutica y de tecnologías en salud. Somos conscientes de que la mencionada
publicación de información se realiza en aras de garantizar la transparencia de las relaciones entre actores del sector
salud y la industria farmacéutica y de tecnologías en salud.

Si Ud. tiene alguna pregunta puede contactar: Santiago Hernandez Garavito al celular: 3182151994 ó correo
electrónico: gerente.acmi@acmi.org.co

Anexamos Formato de debidamente diligenciado con el detalle de nuestra solicitud.

Gracias,

_____________________________

Virgil Carballo Zarate

Presidente y Representante Legal.
 SOLICITUD DE CONTRIBUCIÓN EDUCATIVA O CIENTIFICA PARA EVENTOS ORGANIZADOS POR TERCEROS

Generalidades:

Abbott busca contribuir al mejoramiento de la atención de los pacientes a través del otorgamiento de contribuciones para
apoyar programas educativos para profesionales de la salud, programas educativos acerca de las enfermedades o áreas
terapéuticas y otro tipo de reunions profesionales organizadas por terceros. Para solicitar la contribución de la compañía,
Ud debe someter este formato con otra documentación de soporte para la evaluación de Abbott.

Nota: La recepción por parte de Abbott de los formatos y documentación de solicitud no constituye garantía de
aceptación y aprobación de la contribución.

Por favor asegure que la fecha en la que complete y someta esta solicitud sea con al menos 2 meses de anticipación al
inicio del programa educativo/científico, para segurar que puede ser revisada y procesada a tiempo en caso de ser
aprobada.

Documentos adicionales que complementan esta solicitud:

 Una carta de solicitud, la cual debe:
 Estar impresa en papel membreteado de su institución / organización
 Incluir el valor exacto solicitado a Abbott en moneda local
 Incluir el nombre del contacto en Abbott a quien va dirigida la solicitud
 Describir brevemente el Programa Educativo
 Presupuesto Detallado (uso de los recursos solicitados)
 Evaluación de las necesidades educativas cubiertas por el programa
 Objetivos de Aprendizaje del Programa
 Audiencia / número aproximado de asistentes
 Agenda detallada del Programa

Las contribuciones educativas pueden solicitarse para apoyar el siguiente tipo de programas:

 Programas de Educación Médica Continua

 Otros programas educativos/profesionales/ciéntificos como :
 Programas de educación a pacientes
 Reuniones profesionales o educativas de terceros

Las contribuciones Educativas no pueden otorgarse para apoyar o pagar gastos asociados a:
 Espacios de Promoción
 Simposios patrocinados por la industria
 Membresías a asociaciones
 Contribuciones caritativas

Información General

Acerca de la Organización
Nombre de la Organización Asociación Colombiana de Medicina Interna -
ACMI     
NIT 860.020.086-9
Santiago Hernandez Garavito
Persona de Contacto
Cr. 16 A NO. 77 – 11 Ofc. 204     
Dirección
Email Gerente.acmi@acmi.org.co – acminal@acmi.org.co
 Alguno de los miembros de la Junta
Directiva, es funcionario de Si x No
gobierno?
Si la respuesta a la pregunta anterior
es sí, indique Nombre y posición de
la persona
Acerca del Programa Educativo
     ???????????
Tipo de Programa
Area terapéutica/      
científica
     
Titulo del
Programa
     
Fecha de Inicio
     
Fecha de
Finalización
Formato y Audiencia
Elija alguna de las siguientes opciones:
Formato Programa Online (E-Learning)
Presencial: mesas redondas
Presencial: Conferencia o Charla
Materiales Impresos
Teleconferencias
# Conferencistas      
     
Lugar
País, Ciudad      

Audiencia Especialidad # de
Asistentes
                 
                 
                 
                 

Detalles del programa

a) Evaluación de la necesidad educativa (Describa como fueron seleccionados los temas del evento. Por ejemplo,
si fueron seleccionados con base en la retroalimentación de reuniones anteriores, encuestas a los asistentes,
para cubrir las competencias básicas de la profesión de los participantes):______________________________
                                                                                          
                                                                                          
                                                                                          

b) Objetivos de aprendizaje (Provea una idea sobre los objetivos del programa educativo):
                                                                                          
                                                                                          

c) ¿Cómo planea determinar la efectividad del programa, relacionada con la necesidad y los objetivos de
aprendizaje? (Provea un plan):
                                                                                           
                                                                                          

d) Programa/ Descripción del evento (Describa las actividades educativas, incluyendo una agenda del programa,
conferencistas invitados, temas, estrategia de comunicación y de mercadeo del evento):
                                                                                          
                                                                                          

e) ¿Tendrá apoyo comercial para este programa? Si No

Si sí, por favor detalle:                                                        
                                                                                

f) Si el personal de Abbott tiene permitido asistir, por favor provea el número de cupos gratuitos disponibles, si
aplica (Ingrese 0, si no aplica)           

g) ¿Solicitará apoyo de Abbott para desarrollar el contenido del programa, seleccionar el lugar de reunión o el
programa de conferencistas?
Si No

h) ¿Solicitará que algún empleado de Abbott participle en las reunions o conferencias como presentador?
Si No

i) ¿Solicitará apoyo de Abbott con la distribución de invitaciones? Si No

j) Por favor incluya el nombre de la persona de contacto en su organización, que es responsable de las
invitaciones:
                                   

Implementación del programa

a) Usará alguna organización externa para la implementación del programa? Si x No

b)
Logistica / Información de la organización externa
     
NIT #
     
Nombre de la
organización
     
Nombre del contacto
     
Dirección
     
País, Ciudad
     
Teléfono
     
E-mail
Información para el pago

Información para el pago

Asociación Colombiana de Medicina Interna - ACMI
A nombre de:
Cra. 16 A No. 77 – 11 Ofc. 204
Dirección
Ciudad, País Bogotá, DC - Colombia
Forma de pago      Transferencia electronica
(1) 2368682 – 2368994 - 3104653637
Teléfono
acminal@acmi.org.co
E-mail

Presupuesto

a) La cifra solicitada a Abbott cubre el presupuesto total del programa? Si No

b) Cantidad solicitada a Abbott       __________ Presupuesto total del evento       _______

Concepto Cantidad solicitada Presupuesto Descripción

a Abbott total del evento
                 
Equipo audio visual
(equipo y personal)
                 
Sala de reunions
                 
Alimentación y bebidas
                 
Honorario de
conferencistas
                 
Otros honorarios
                 
Viaje de conferencistas
                 
Alojamiento
conferencistas
Transporte                  
conferencistas
                 
Mercadeo y distribución
                 
Exhibición /Stand
                 
Otros
                 
Total

Firma del solicitante

Nombre: Virgil Carballo Zarate Cargo: Presidente y Representante Legal.

Firma: ______________________________Fecha: _16_/_04_/_2020___