Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-

DD)
2019-08-10 15:41:22
Nro. Prescripción
FÓRMULA MÉDICA 20190810134013687434
DATOS DEL PRESTADOR
Departamento: Municipio: Código Habilitación:
ATLÁNTICO BARRANQUILLA 080010235105
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
800223206 BIENESTAR IPS S.A.S. NORTE
Dirección: Teléfono:
CARRERA 49C NO. 85-69 3178649976, 3012499690

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC22437493 GUADAGNO NORIEGA CARMEN SOFIA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
22437493 F454 TRASTORNO DE CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
DOLOR PERSISTENTE
SOMATOMORFO
MEDICAMENTOS
Tipo Nombre Dosis Vía Frecuen Indicaci Duraci Recomendacion Cantidade
prestación Medicamento / Administración cia ones ón es s
Forma Administra Especi Tratami Farmacéut
Farmacéutica ción ales ento icas
Nro / Letras /
ÚNICA [GABAPENTI 1 DOSIS ORAL 12 HORA(S) SIN 90 DÍA(S) TOMAR UNA 180 /
NA] INDICACIÓN CAPSULA CIENTO
300MG/1U / ESPECIAL CADA 12 OCHENT
CAPSULAS HORAS A/
DE POR 90 CÁPSUL
LIBERACION DIAS A
PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC72342047 RICARDO ENRIQUE PEREIRA CARRETERO
Registro Profesional:
6459
Especialidad: Firma
CodVer: 6A24-E01D-625A-73A7-F59B-1A96-F3D0-
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.EEBA
MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-08-10 15:41:27 Página 1