Caso 1 historia clínica de niño de 4 años y 7 meses

Jairo alejandro lopez bayona

1094580940

Logopedia de lenguaje teoría

Grupo: B
 UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
FACULTAD DE SALUD
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGÍA

ANAMNESIS INFANTIL

Fecha: 04/04/2020
I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres: Julián Alexis
Apellidos: Camacho Vega
Identificación: __1032553689__Edad: 4 años y 7 meses Género: M_x_F___
Lugar y fecha de nacimiento: _29/09/2016___Pamplona___
Escolaridad: Jardín Institución: _____jardín infantil estrellitas creativas_______
Dirección de residencia: ____car 8#87-32 _________
Barrio: _______Santa Teresa__________ Teléfono: __3104632356_____
Nivel socioeconómico: ___3___ EPS: _____COOPSALUD________
Nombre de la madre: ___Lexy Aurora Vega Castellanos____ Ocupación:
__Fonoaudióloga____
Nombre del padre: _____John Jairo Camacho Villamizar____ Ocupación:
_____Comerciante____
Acudiente: ____________Padres biológicos_______________

I. MOTIVO DE CONSULTA
La madre refiere que: “la profesora lo envió porque es desatento en clase”
Remitido por: La docente del niño
II. ANTECEDENTES PERSONALES
Prenatales
El embarazo fue deseado: Si X_ No ___ Porque: _ya estaba casada y quería tener su
primer hijo.__
Control prenatal: ____ si, desde el primer mes.___________
Presento amenaza de aborto: NO Mes: ______Causa:______________________
Sufrió de enfermedades infecciosas durante el embarazo: No
Rubéola: NO Mes _____ Sarampión NO Mes ____ Toxoplasmosis: NO Mes ______
Varicela: NO Mes ______Traumatismo: NO Mes _____ Preclamsia: SÍ, preclamsia
sorpresiva por motivo de estrés Mes 35.6 semanas
Tratamiento Rx: NO Ingirió bebidas alcohólicas: NO Sustancias alucinógenas: NO
Otros: Hipoglicemia
Consumo de medicamentos: SÍ ¿Cuáles? Ácido fólico, complejo B, Acetaminofén
Nutrición: _muy buena_ Traumatismos: _ninguno_ Accidentes: _ ninguno__
Depresión: __NO__
Perinatales
Duración del embarazo: A termino___ Prematuro: SÍ, 35.6 semanas Inducido___
Parto normal_____ Instrumental ___Cesárea: SÍ
Donde se llevó a cabo el parto: ______clínica Pamplona____________
Presentación al nacer: Cefálica _X_ Podálica ___ De nalgas ___
Duración del parto: 15 Minutos Lloro al nacer: SÍ Peso: 2.360 kilogramos
Talla: 46 centímetros
Presento: Anoxia: NO Hipoxia: NO Ictericia: SÍ Cianosis: NO Malformación congénita: NO
Complicaciones en el parto: No hubo complicaciones
Postnatales
Estuvo en incubadora: SÍ tiempo: 10 Días Causa: Maduración pulmonar, tratar la ictericia
que se generó a partir del día 5
Enfermedades presentadas: Dificultad visual: NO Dificultad auditiva: NO Rubéola: NO
Sarampión: NO Fiebres altas: NO Meningitis: NO Varicela: NO Paperas: NO Infecciones
renal: NO Poliomielitis: NO Ha convulsionado: NO Esquema de vacunación completo: SÍ
Otras: Bronconeumonía por lo cual estuvo hospitalizado 8 días, amigdalitis
III. ANTECEDENTES FAMILIARES
En la familia ha habido antecedentes de enfermedades como:
Si No Parentesco
Trastornos de aprendizaje ___ _x_ _______________
Retardo mental ___ _x_ _______________
Trastorno del lenguaje ___ _x_ _______________
Epilepsia ___ _x_ _______________
Sordera ___ _x_ _______________
Otros: _Abuela y tía por parte de la madre que sufren de hipertensión arterial / la madre
sufre de hipoglucemia. ______
__Primo por parte del padre tuvo dificultad de la atención hasta los 5 años______

IV. ANTECEDENTES MEDICO – TERAPEUTICOS

Cirugías: Si x No ___Cuales: Hernia inguinal derecha en el primer año
Hospitalizaciones: Si x No ___Cuales: Bronconeumonía a los 18 meses
Exámenes complementarios: Si x No ___ Cuales: Exámenes de control cada 6 meses
Diagnóstico: Ninguno
Ha asistido anteriormente al servicio de fonoaudiología
Si _X_ No ___ Porque: _por que no hablaba (intensión comunicativa) sino
que todo lo hacía señalando____
Cuanto tiempo __10 sesiones durante un mes.___________
Diagnóstico: __normalidad__ /estimulación de lenguaje oral.________________
Ha asistido a:
Si No Porque
Terapia ocupacional ___ _x_ _______________
Psicología ___ _x_ _______________
Fisioterapia _x_ ___ _por que le daba miedo caminar al pararse ya
que era bastante obeso._____
Educación especial ___ _x_ _______________
Otros: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Diagnósticos obtenidos: ___inestabilidad por obesidad infantil.___________
V. ANTECEDENTES DE DESARROLLO
Desarrollo del lenguaje
Sí No
Lactancia materna ___ ___
Artificial ___ ___
Mixta _x_ ___
Succión ___ ___

Edad
Aparición de los primeros dientes 8 meses
Gestos 3 días
Gritos desde el nacimiento
Balbuceo 1 mes
Primeras palabras 9 meses
Primera frase 14 meses

Sí No
Dificultad para pronunciar algunas palabras _X__ ___
Tartamudez ___ _X_
Se le entiende lo que dice _X__ ___
Por quien __gente de su entorno y extraños._
Habla espontánea _x_ ___
Utiliza pronombres _x_ ___
Mira los labios de quien le habla _x_ ___
Se relaciona con niños:
Si No
De su misma edad _x_ ___
Mayores _x_ ___
Menores _x_ ___
Desarrollo motor
Control cefálico (3 meses) __mes y medio__
Gateo (8 meses) __9 meses_
Marcha (12 meses) _año y medio_
un mes_
Sedente (7 meses) __meses__
Bipedestación (11 meses) _11 meses___
Control de esfínteres (12 meses) _dos años y

Desarrollo Social
Temperamento: _ normal____ Relación con la Madre: ___muy amoroso____
Relación con el padre: ___compenetrados____ Relación con hermanos: __no
tiene hermanos.____
Relación con los compañeros: __amistoso y muy sociable__
Participa activamente en las actividades: ____totalmente__________

VI. ANTECEDENTES ESCOLARES

Asiste al colegio Sí _X__ No ___
A qué edad se escolarizo: 16 meses
A repetido algún curso Si ___ No _x_Cual ___________________
Porque ______________________________________________________
A asistido a una institución
Regular Si _x_ No ___ Cual __jardín infantil estrellitas creativas_____
Porque ___________________
Especial Si ___ No ___ Cual _______________________ Porque
______________________________________________________
A cambiado frecuentemente de institución educativa
Si ___ No _x_Cuantas veces _________
Porque __estudia ahí desde que está en maternal______________________
Cuales materias se le dificultan: ninguna
Porque ___________________________________________________________
Cuales materias se le facilitan: inglés, educación física
Porque _ son materias que le llaman mucho la atención y que le gustan
mucho.__________________________________
Cuál es la actitud frente a la escritura: _le gusta escribir aunque no escribe como tal si no
que hace pre escritura y garabatea._____
Su hijo escribe:
Siempre ___ Frecuentemente _X_ A veces ___ Nunca ___
Cuál es la actitud frente a la lectura: __muy normal aunque hace es lectura de imágenes y
algunas palabras.__
Su hijo lee:
Siempre ___ Frecuentemente ___ A veces _X_ Nunca ___

Observaciones:
Lista de chequeo:
 Tiene un léxico amplio y reconoce sus significados
 Comprende órdenes sencillas y complejas
 Maneja bien la categorización semántica
 Discrimina los colores tanto en español como en ingles
 Reconoce las emociones de los demás
 Omite silaba inicial en muy pocas palabras
 Omite silaba en posición intermedia de algunas palabras
 Buena producción y articulación de la mayor parte de palabras
 Pronuncia la vibrante múltiple sin mucha complicación
 Relata sus vivencias
 Relata cuentos
 Entabla conversación
 Tiene buena desarrollo de la motricidad fina y gruesa
 Sincroniza bien los movimientos de los miembros inferiores y superiores
 No tiene complicación con sus órganos fono articuladores para producir las
palabras
 Reconoce el entorno donde se encuentra
 Reconoce quienes son sus padres
  Reconoce quienes son sus superiores
 Se reconoce a sí mismo y sus partes
 Reconoce los objetos que hacen falta cuando no están
 Organiza sus ideas para expresarlas
 Interpreta las emociones de los demás
 Busca soluciones para los problemas presentes

 Prueba diagnostica
 Exploración del Lenguaje Comprensivo y Expresivo (ELCE)
Evaluar el lenguaje comprensivo y expresivo del usuario por medio del protocolo ELCE,
con el fin de observa el nivel lingüístico del niño y ver si se encuentra acorde a su
desarrollo por su edad cronológica.
 PLON-R prueba de lenguaje oral y navarra revisada
Valora el desarrollo del lenguaje en los niños de 3, 4, 5 y 6 años en los aspectos
de Fonología, Morfología-Sintaxis, Contenido y Uso del lenguaje. Su finalidad
principal es la detección fácil y rápida de los alumnos de riesgo en cuanto al
desarrollo del lenguaje, que deben ser diagnosticados individualmente para poder
actuar de forma compensatoria, así como la evaluación inicial de los aspectos
fundamentales del lenguaje, para posibilitar una programación consecuente con
los resultados obtenidos y para encaminar el trabajo pedagógico futuro en estos
aspectos.

Actividades
● juego grupal para evaluar cómo se relaciona con las personas de su
entorno
● - encontrar las diferencias consisten en la exposición de diferentes objetos,
los cuales son, por lo general, iguales. Entre ellos se encuentran una o
 varias excepciones que debe detectar y seleccionar para resolver el
ejercicio. 
● - juegos de percepción visual fomentan la discriminación visual y la
percepción de diferencias, estimulando tanto la atención como la
percepción del niño.

_____Jairo Alejandro Lopez Bayona____

FIRMA DEL EVALUADOR