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FARMACOLOGÍA

1. Principios generales de farmacología

Debemos tener en cuenta las diferencias conceptuales entre los siguientes criterios:
La farmacocinética es la parte de la Farmacología que estudia la evolución, es decir, las concentraciones
del medicamento en el organismo, en función del tiempo y de la dosis. Trata, desde un punto de vista
dinámico y cuantitativo, los fenómenos que determinan la disposición de un fármaco en su lugar de ac-
ción a partir de la forma de dosificación bajo la cual se administra: absorción, distribución, metabolismo o
biotransformación, y excreción o eliminación de los medicamentos.

Estos factores (incluida la forma de dosificación), determinan la concentración de un fármaco en su lugar

de acción, de la cual dependen en gran parte sus efectos terapéuticos.

La farmacodinámica estudia los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y sus mecanismos
de acción, cuando interaccionan con su diana, en función de la concentración del fármaco en su lugar
de acción. La variabilidad farmacocinética y farmacodinámica explica una parte de las diferencias en las
respuestas terapéuticas y tóxicas de los distintos individuos a los medicamentos.

La farmacogenética hace referencia a los polimorfismos del DNA frecuentes que podrían explicar res-
puestas diferentes a los fármacos.

En algunas familias se han observado efectos medicamentosos poco habituales. El conocimiento de

estos polimorfismos puede llevar a predecir la respuesta en cada individuo a los fármacos, e individua-
lizar dosis y tiempos para mejorar la respuesta y evitar reacciones adversas, campo estudiado por la
farmacogenómica.

1.1. Farmacocinética, absorción y eliminación de los fármacos

1.1.1. Absorción

Se denomina absorción al paso de un fármaco desde el exterior al medio interno.

Existen cuatro factores que determinan la absorción de un fármaco: concentración, solubilidad, área de
la superfície absorbente e irrigación de los tejidos donde se esté administrando la droga. Los fármacos
atraviesan las membranas por los siguientes mecanismos:
• Difusión pasiva (las sustancias liposolubles se disuelven en el componente lipoideo de las membranas
celulares, y las hidrosolubles, de bajo peso molecular, pasan a través de poros o canales).
• Transporte especializado (transporte activo en contra de un gradiente electroquímico o de con-
centración, con consumo de energia y difusión facilitada, a favor de un gradiente de concentra-
ción).

Para llegar a la circulación sanguínea el fármaco debe traspasar alguna barrera dada por la vía de adminis-
tración, que puede ser: cutánea, subcutánea, respiratoria, oral, rectal, muscular, vía ótica, vía oftálmica, vía
sublingual. O puede ser inoculada directamente a la circulación por la vía intravenosa.

473
 Manual CTO 1.ª Edición

VENTAJAS INCONVENIENTES Observaciones, ejemplos

Absorción demasiado lenta para
emergencias
Más fisiológica
Alimentos, fármacos, acidez o
Si sobredosis, posibilidad de
Vía oral enximas proteolíticas pueden La más utilizada
retirar
inactivar
Permite autoadministración
No cuando inconsciente
Efecto primer paso hepático
Gran rapidez por escaso epitelio
y gran vascularización
No efecto de primer paso Nitroglicerina (crisis angor),
Vías Vía sublingual Mayor incomodidad
hepático porque sistema captopril (crisis hipertensivas)
indirectas venosos mucosa oral drena
directamente en vena cava
Vía deficiente, epitelio Parches transdérmicos:
poliestratificado con células Nitritos (angor), estrógenos
Vía cutánea Comodidad de aplicación
córneas protectoras: no pasa (menopausia), fentanilo
agua ni sustancias hidrosolubles (analgesia)
Bueno para enfermos
Absorción irregular Diazepam en niños, mesalazina
inconscientes
Vía rectal Irritación de mucosa y corticoides en enfermedad
Evita parcialmente primer paso
Incomodidad de administración inflamatoria intestinal
hepático
Favorece difusión: Reduce difusión:
Heparina de bajo peso
Vía subcutánea · Hialuronidasa, aplicación de · Vasoconstrictores y
molecular, morfina, insulina
calor y masaje aplicación de frío
Requiere evitar sustancias
Más rápido por irrigación de irritantes por necrosis muscular Necesario evitar la punción de
Vía intramuscular músculo estriado No administrar si anticuagulado, un tronco nervioso o de un vaso
angor o IAM
Vías
directas Intravenosa:
· Emergencias y sustancias
irritantes por otras vías
Permite administrar en Necesidad de canalizar una vía La más utilizada es la
Vía intravascular perfusión continua venosa o arterial intravenosa
Intraarterial:
· Para quimioterapia regional
o contrastes
Tabla 1. Vías de administración

1.1.2. Distribución el tejido, el tamaño, la liposolubilidad, el grado de ionización y la unión

El fármaco, una vez absorbido, se distribuye entre la sangre y los tejidos,
pasando a través de varias membranas biológicas y uniéndose a diver-
sos biopolímeros. La farmacocinética considera el organismo dividido
en compartimentos virtuales en los que el medicamento está distribui-
do uniformemente. El número de compartimentos dependerá de la na-
turaleza del fármaco. Si éste no presenta afinidad por ningún elemento
orgánico y se distribuye por toda el agua corporal, se trata de un modelo
de distribución monocompartimental. Por el contrario, si el fármaco no
se distribuye instantáneamente o lo hace de forma heterogénea, se ha-
blará de un modelo de distribución multicompartimental. En la sangre,
los fármacos se encuentran en estado libre, fijados a las proteínas plas-
máticas o unidos a los eritrocitos. La fracción activa es la libre. Aquellos
fármacos que se distribuyen casi exclusivamente por el plasma y que se
unen mucho a proteínas plasmáticas sufren grandes variaciones en su
concentración libre con cualquier factor que modifique su unión a dichas
proteínas plasmáticas. Un ejemplo dramático de esto son los anticoagu-
lantes orales (warfarina).
La llegada y fijación del fármaco a los tejidos donde ejerce su acción de-
pende de: la diferencia de concentración de fármaco entre la sangre y
a proteínas plasmáticas, el flujo sanguíneo que reciba el tejido, el diá-
metro capilar, las características de la barrera que ha de atravesar (la ba-
rrera hematoencefálica y la placentaria dificultan el paso de sustancias
hidrofílicas), así como la solubilidad del fármaco en cada tipo de tejido.
1.1.3. Biotransformación
Se entiende por biotransformación los cambios bioquímicos verificados
en el organismo mediante los cuales las sustancias extrañas se convierten
en otras más ionizadas, más polares, más hidrosolubles, menos difusibles
y más fácilmente eliminables que la sustancia original. El metabolismo de
los fármacos tiene lugar en dos etapas, habitualmente de forma secuen-
cial. Las reacciones de biotransformación que tienen lugar en la fase I (in-
activan o destruyen el fármaco) son: oxidación, reducción, hidrólisis y de-
carboxilación. Las reacciones de fase II (lo hacen más polar) son: síntesis o
conjugación. Dichas reacciones son realizadas por el sistema microsomal,
las mitocondrias, enzimas solubles en citosol, lisosomas y flora intestinal.
La mayoría de los fármacos se metabolizan en el hígado debido al gran
tamaño del órgano, a su elevado riego sanguíneo y a la existencia de gran
cantidad de enzimas metabolizadoras. El primer paso del metabolismo

474
FARMACOLOGÍA
de muchos fármacos es catalizado por un grupo de oxidasas de función
mixta, denominadas sistema del citocromo p450, que se encuentra en el
retículo endoplásmico del hepatocito. Existen diversas isoformas de ci-
tocromo p450 (CYP) con distintas especificidades de sustrato; asi, y sólo
a modo de ejemplo, el CYP2D6 metaboliza antiarrítmicos, antidepresi-
vos y algunos betabloqueantes; el CYP2C19 metaboliza el omeprazol y
el diacepam, entre otros. Hay fármacos capaces de inducir el aumento
en la producción de estas enzimas (inductores enzimáticos); entre ellos
se encuentran la fenitoína, fenobarbital o rifampicina; así como el hábito
de fumar o el alcohol. Por el contrario, existen fármacos que inhiben el
metabolismo oxidativo de otros compuestos farmacológicos (inhibidores
enzimáticos), como por ejemplo: cimetidina, ketoconazol, eritromicina o
valproato. Una de las isoenzimas del citocromo que mayor número de
fármacos metaboliza es la CYP3A, como por ejemplo, quinidina, nifedipi-
na, metilprednisolona, carbamacepina, benzodiacepinas y ciclosporina.
Esta isoenzima es inhibida por el ketoconazol y los macrólidos, pudiendo
producir acumulación, por ejemplo, de ciclosporina A con un importante
aumento de sus efectos secundarios, como hipertensión, mielosupre-
sión, hipertricosis e hiperplasia gingival. La presencia de inductores o
bloqueantes enzimáticos, del sistema citocromo p450 puede determinar
ineficacia o toxicidad terapéutica.
11
fármaco en el organismo, y éstas, la respuesta farmacológica. Para
poder prever el curso temporal de las concentraciones plasmáticas y
diseñar así una pauta lógica de administración, se requiere conocer el
valor de los principales parámetros de farmacocinética clínica, que se
definen a continuación. Tras la administración intravenosa de un fár-
maco, se alcanza una concentración máxima en sangre (Cmax) casi
inmediatamente. Posteriormente, la concentración disminuye en dos
fases distintas. Primero hay un descenso rápido, fase de distribución, en
la cual, a medida que descienden los niveles séricos, aumentan en los
tejidos, hasta que se alcanza la fase de equilibrio o fase de eliminación.
En ésta, las concentraciones plasmáticas y tisulares descienden de for-
ma paralela. Las concentraciones plasmáticas del fármaco, en esta fase,
constituyen un índice valioso de las concentraciones tisulares, y una
buena guía terapéutica.
Si se administra un medicamento por una vía distinta de la intraveno-
sa (por ejemplo oral), la concentración máxima y la fase de equilibrio o
eliminación se retrasan. Es necesario conocer las concentraciones: plas-
mática eficaz y plasmática tóxica. A partir de ellas se puede calcular el
índice terapéutico, que nos permite valorar la seguridad del fármaco
estudiado.

Absorción
1.1.4. Excreción C. min. tóxica Distribución
C. máxima o pico plasmático Metabolismo
Eliminación
La eliminación de los fármacos tiene lugar principalmente en el riñón
y en el hígado. Se elimina mejor un medicamento cuanto más polar es
C oncentr aci ón

(más hidrosoluble). Los medicamentos liposolubles tienen, en general, Curva de concentraciones plasmáticas
una vida media más larga. El volumen de distribución pequeño favore- AU C
(Área bajo la curva de
ce la eliminación y una vida media más corta. La intensidad con que un concentraciones plasmáticas)
fármaco se une a las proteínas del plasma también influye en la fracción
que puede ser extraída por el órgano u órganos de eliminación, ya que la
C. valle
fracción que se puede depurar es la libre. La interacción fármaco-proteína C. min. terapéutica
disminuye la difusión, retarda la eliminación, ya sea natural (riñón) o me-
diante diálisis, y prolonga el efecto.
Figura 1. Curva de concentraciones plasmáticas
En el riñón, la eliminación está determinada por la filtración, la secreción
y la reabsorción. En el túbulo renal son secretados diversos fármacos por
sistemas de transporte de ácidos orgánicos. La inhibición de estos siste-
· Aumento en la unión a · Disminución en la unión
mas puede producir la acumulación excesiva de un fármaco. En caso de proteínas plasmáticas a proteínas plasmáticas
insuficiencia renal, se produce una menor depuración del fármaco y, por · Disminución en la unión · Aumento en la unión a
a tejidos tejidos
tanto, un retraso en su eliminación. El efecto de las hepatopatías sobre
· Baja solubilidad lipídica · Alta solubilidad lipídica
la biotransformación de los fármacos es imposible de prever. Se mani-
fiesta tanto por elevaciones como por descensos en la depuración de
los mismos. Las teofilinas, eritromicina o benzodiacepinas son ejemplos
frecuentes de medicamentos que se acumulan en caso de insuficiencia Aumentan la Cp Disminuyen la Cp

hepatobiliar. En caso de insuficiencia cardíaca o choque circulatorio, el

fármaco se reparte en un volumen de distribución menor, en el plasma
hay concentraciones más elevadas del fármaco y los tejidos mejor per- Disminuyen el Vd Aumentan el Vd

fundidos reciben más cantidad del mismo. Además, la menor perfusión

del riñón y del hígado puede disminuir la depuración del fármaco por Figura 2. Distribución: cambios en el volumen de distribución
estos órganos, y por tanto, favorecer su acumulación.
• Biodisponibilidad. Se define como la fracción de dosis que alcanza,
inalterada, la circulación sistémica. Es una estimación de la cantidad
1.1.5. Farmacocinética clínica de fármaco que puede alcanzar el lugar de acción.
La biodisponibilidad suele ser diferente según la vía de adminis-
tración. La biodisponibilidad por la vía intravenosa es del 100%.
Los procesos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación Por vías diferentes, como son la oral, subcutánea o intramuscular,
determinan la evolución en el tiempo de las concentraciones de un la biodisponibilidad se expresa en porcentaje respecto a la intra-

475
 Manual CTO 1.ª Edición
venosa. La vía que menor biodisponibilidad proporciona es la oral,
debido al efecto primer paso intestinal y hepático. Se puede calcu-
lar la biodisponibilidad de un fármaco por cualquier vía, dividiendo
el área bajo la curva de las concentraciones plasmáticas (AUC), por
la vía en cuestión, por el AUC de la vía intravenosa. Se expresa en
porcentaje.
• Vida media o semivida biológica (t ½). Se define como el tiempo
que tarda en reducirse a la mitad la concentración plasmática de un
fármaco. En la fase de equilibrio o fase de eliminación, equivale al
tiempo en que tarda en reducirse a la mitad la cantidad total de fár-
maco que hay en el organismo. Para la mayoría de los medicamentos
(eliminación de primer orden, o dependiente de concentración), la
vida media es constante. La t ½ depende de dos factores: el grado de
depuración o aclaramiento plasmático del fármaco, y del volumen de
distribución.
• Depuración o aclaramiento (Cl). Es un índice de la capacidad del
organismo para eliminar un fármaco. Se define como el volumen
plasmático que es depurado de esa sustancia en la unidad de tiempo.
• Volumen de distribución (V). Es el volumen hipotético en el que
se distribuirá una cantidad de fármaco si su concentración fuera la
misma que en el plasma. No es un volumen real, aunque indica la
fracción de la totalidad del fármaco que se encuentra en el compar-
timento plasmático, es decir, la fracción disponible para los órganos
de eliminación.
• Manejo de fármacos mediante determinación de niveles plas-
máticos. La variabilidad genética en el metabolismo y eliminación,
las interacciones con otros medicamentos, las alteraciones en la ab-
sorción, distribución y eliminación inducidas por las enfermedades,
el incumplimiento terapéutico en los tratamientos crónicos. Todo
lo anterior y algunos otros factores hacen difícil prever la depura-
ción, vida media, acumulación, biodisponibilidad y, en definitiva,
las concentraciones plasmáticas necesarias para un efecto farma-
cológico adecuado, sin llegar a la toxicidad. La determinación de
niveles plasmáticos como guía terapéutica es especialmente útil en
el caso de fármacos cuyo índice terapéutico (o margen terapéuti-
co) es estrecho, con una buena relación entre niveles plasmáticos
y efecto terapéutico, y sin embargo, no hay una buena relación en-
tre la dosis administrada y las concentraciones séricas alcanzadas.
También es útil en aquellos fármacos en los que es difícil evaluar
clínicamente el efecto terapéutico o la toxicidad inicial. Los niveles
hay que medirlos en la fase estacionaria o de eliminación, dentro de
una pauta terapéutica ya establecida, por ejemplo, digoxina, litio o
antiepilépticos. Es necesario, en ocasiones, medir los niveles valle
(es decir, justo antes de la siguiente dosis) con el fin de evitar ni-
veles subterapéuticos; y niveles pico (tras la administración de una
dosis), con el fin de evitar niveles tóxicos; por ejemplo, en el caso de
vancomicina y aminoglucosidos, permitiéndonos variar la dosis y/o
modificar el intervalo.
1.1.6. Empleo de fármacos en ancianos,
embarazo y niños
Ancianos
El 75% de los medicamentos se prescriben a ancianos. En conjunto, las
personas mayores de 65 años tienen hasta 5 veces más probabilidad de
reacciones adversas, que, además, son más graves. El 80% de los ancianos
toman entre 4 y 6 fármacos, y aproximadamente el 25% de ellos sufre
algún tipo de reacción adversa. Los factores que modifican la respuesta
476
terapéutica de los ancianos a los medicamentos y la mayor incidencia de
reacciones adversas se pueden dividir en:
a) Factores intrínsecos (derivados del proceso de envejecimiento) que
determinan modificaciones farmacocinéticas y farmacodinamicas
(tabla 2).
b) Factores extrínsecos (derivados del proceso de prescripción), en-
tre los cuales destacan la pluripatología e interacciones medica-
mentosas, prescripción inadecuada y mala información, excesivo
consumo y mal cumplimiento; y la automedicación. En resumen,
se alteran todos los pasos farmacocinéticos en distinta medida. El
que menos afectado se ve es la absorción, ya que la mayor parte
de los medicamentos se absorben por difusión pasiva. El proceso
que se ve más afectado es la eliminación o excreción renal, ya que
la función renal se reduce entre un 35 y un 50% en los ancianos,
aun sin padecer nefropatía. Además, hay una reducción de la masa
de hepatocitos y del riego sanguíneo al hígado, con disminución
de las reacciones de fase I de biotransformación. En cuanto a las
alteraciones farmacodinámicas, destaca una mayor sensibilidad a
los fármacos cardiovasculares, del sistema nervioso central y anti-
coagulantes orales.
Embarazo
El embarazo supone la aparición de modificaciones farmacocinéticas
que pueden alterar la respuesta a los fármacos. Además, se introduce
un nuevo factor, la presencia del feto, que puede verse afectado por los
fármacos que toma la madre. Las modificaciones farmacocinéticas en
el embarazo se resumen en la tabla 3 (efectos sobre el feto). Según la
fase de la gestación en que se tomen los medicamentos teratógenos,
los efectos serán diferentes.
Así, en la fase de gametogénesis, se producirá esterilidad; en la fase
de segmentación, aborto o restitución completa; en la organogénesis
(embrión), malformaciones; y en la fase de feto, alteraciones funciona-
les tras el nacimiento, como por ejemplo, hipoglucemia con antidiabé-
ticos orales, hipotonía y depresión respiratoria con benzodiacepinas, o
complicaciones hemorrágicas con aspirina y AINEs.
El riesgo de toxicidad fetal de los fármacos se clasifica en las siguientes
categorías:
A. Fármacos seguros.
B. Poco riesgo, se pueden utilizar con relativa seguridad.
C. Mayor riesgo, aunque sólo se haya demostrado teratogenicidad ani-
mal, pero no humana.
D. Riesgo fetal confirmado, sólo deben utilizarse si el beneficio supera
con mucho al riesgo.
E. Contraindicados, ya que su beneficio nunca supera el riesgo.
Entre los fármacos de uso frecuente, contraindicados en el embarazo,
podemos destacar: anticoagulantes orales, talidomida, retinoides, te-
traciclinas, ketoconazol, quinolonas, dietilestilbestrol.
La mayoría de los fármacos se eliminan en alguna proporción con la le-
che, fundamentalmente por difusión pasiva. Pasan, sobre todo, los fárma-
cos lipofílicos (por ejemplo, benzodiacepinas o cloranfenicol).
Niños
El continuo desarrollo físico durante la infancia se acompaña de una far-
macocinética cambiante según la edad, sobre todo en el primer año de
vida, que hace necesario un ajuste en las pautas de dosificación. Los cam-
bios más importantes se resumen en la tabla 4.
FARMACOLOGÍA 11

PROCESO CINÉTICO Cambios fisiológicos dependientes de la edad Cambios farmacocinéticos secundarios

· ↑ pH gástrico por reducción de la secreción gástrica

· ↓ motilidad gastrointestinal y retraso del vaciado gástrico · ↓ velocidad de absorción de algunos fármacos
Absorción · ↓ flujo sanguíneo intestinal · ↓ biodisponibilidad
· ↓ área de absorción de la mucosa y del transporte activo · ↓ biodisponibilidad por vía intramuscular
· ↓ flujo sanguíneo intramuscular

· ↓ masa y agua corporal total

· ↓ volumen de distribución de fármacos hidrofílicos
· ↑ grasa corporal
Distribución · ↑ volumen de distribución de fármacos Iipofílicos
· ↓ proteínas y albúminas plasmáticas
· ↓ fracción libre o activa de los fármacos
· Alteración de la perfusión tisular

· ↓ metabolismo de algunos fármacos (extracción hepática baja)

· ↓ masa y número de células hepáticas · ↓ efecto del primer paso y del metabolismo de fármacos con
Metabolismo · ↓ flujo sanguíneo hepático alta extracción hepática
· ↓ capacidad oxidativa · ↑ biodisponibilidad de fármacos con importante efecto de
primer paso

· ↓ flujo sanguíneo renal

Eliminación renal · ↓ filtración glomerular (depuración de creatinina) · ↓ eliminación renal de fármacos
· ↓ secreción tubular

Tabla 2. Alteraciones farmacocinéticas en el anciano

PROCESO CINÉTICO Cambios fisiológicos dependientes de la edad Cambios farmacocinéticos secundarios

· ↓ vaciado gástrico · ↓ retraso de absorción

Absorción · ↓ motilidad gastrointestinal · ↓ Cmax
· ↑ flujo sanguíneo en piel, mucosas y músculo · ↑ biodisponibilidad tópica e intramuscular

· ↑ agua corporal total · ↑ volumen de distribución de fármacos Iipofílicos

Distribución · ↓ grasa subcutánea · ↑ volumen de distribución y de la fracción de fármaco no
· ↓ concentración de proteínas unido a proteínas

· ↓ o ↑ capacidad enzimática · Poca afectación en los antimicrobianos

Metabolismo
· Colestasis · ↓ eliminación de rifampicina

Eliminación renal · ↑ filtración glomerular y flujo sanguíneo = función tubular · ↑ depuración renal y ↓ vida media de eliminación

Tabla 3. Modificaciones farmacocinéticas en el embarazo

Cambios farmacocinéticos
PROCESO CINÉTICO Cambios fisiológicos dependientes de la edad Grupo de edad
secundarios

· ↓ biodisponibilidad de
· ↓ pH gástrico por reducción de la secreción gástrica Día 8 hasta los 2-3 años
ácidos
· ↓ motilidad gastrointestinal · < 1 año
· ↑ biodisponibilidad de bases
Absorción · ↑ motilidad gastrointestinal · > 1 año
· ↑ biodisponibilidad
· ↓ grosor de la piel · < 1 año
· ↓ biodisponibilidad por vía
· ↓ desarrollo muscular · < 12 años
intramuscular

· ↑ volumen de distribución
· ↑ agua corporal total y extracelular · < 1 año de fármacos hidrofílicos
Distribución · ↓ proteínas · < 1 mes · ↑ volumen de distribución y
· ↓ albúmina y glucoproteína α1 plasmáticas · Hasta 10-12 meses de la fracción de fármaco no
unido a proteínas

· ↑ metabolismo de algunos
· ↓ capacidad enzimática · Hasta 1 año fármacos
Metabolismo
· ↑ capacidad enzimática · Entre 1-12 años · ↑ metabolismo de algunos
fármacos

· ↓ filtración glomerular · < 3-6 meses · ↓ eliminación, ↑ vida media

Eliminación renal
· ↓ función tubular · < 1 año eliminación

Tabla 4. Modificaciones farmacocinéticas en el niño

477
 Manual CTO 1.ª Edición
1.2. Interacciones farmacológicas
Se entiende por interacción medicamentosa la modificación de los efec-
tos de un fármaco debida a la administración concomitante de otro fár-
maco. La presencia de polipatología y la toma de muchos medicamentos
hacen que el número de interacciones potenciales entre fármacos en los
ancianos sea muy elevado. Se ha visto una relación directa entre las inte-
racciones potenciales y el desarrollo de reacciones adversas. Los grupos
de medicamentos más afectados son los cardiovasculares y los que ac-
túan en el SNC.
Los tipos de interacciones más frecuentes son:
1. Interacción fármaco-fármaco: por ejemplo: cimetidina-teofilina,
betabloqueante calcioantagonista, anticoagulante-antiinflamatorio,
antiácido-quinolona, etc.
Existen dos tipos principales de interacciones entre medicamentos:
a) Interacciones farmacocinéticas: se modifica el aporte de fármaco
a su lugar de acción.
b) Interacciones farmacodinámicas: se modifica la capacidad de res-
puesta del órgano o sistema efector.
Interacciones farmacocinéticas:
a) Que reducen el aporte de fármaco al lugar de acción:
› Interacciones en la absorción gastrointestinal: los antiácidos
reducen la absorción de tetraciclinas, y en general, de meta-
les pesados (hierro); los inhibidores de la secreción gástrica
reducen la absorción de hierro y atazanavir (un antirretrovi-
ral), etc.
› Inducción de las enzimas que metabolizan los medicamen-
tos: sobre todo la inducción del sistema del citocromo p450
(rifampicina y barbitúricos son los principales); carbamacepi-
na, fenitoína. Esto afecta a un gran número de fármacos (an-
ticoagulantes, antirretrovirales, itraconazol, anticonceptivos,
ciclosporina…).
› Inhibición en la captación o unión celular: antidepresivos tri-
cíclicos.
b) Que aumentan el aporte de fármaco al lugar de acción:
› Inhibición del metabolismo: sobre todo los inhibidores del ci-
tocromo p450. Inhibidores principales son: cimetidina, keto-
conazol o itraconazol, macrolidos. Otros son la amiodarona,
clofibrato, metronidazol, isoniacida.
› Inhibición del transporte del fármaco. La glucoproteína P
sirve para sacar fármacos de las células y algunos fármacos
inhiben esta proteína, por ejemplo, la quinidina (aumenta la
toxicidad de digoxina). Hay sistemas de transporte tubular
renal para eliminación de fármacos que son inhibidos por
algún medicamento (probenecid, fenilbutazona y aspirina), y
así se puede aumentar los niveles plasmáticos de metotrexa-
te y penicilinas.
› Elevada unión a proteínas plasmática.
Interacciones farmacodinámicas:
Estas interacciones presentan gran variedad de mecanismos de ac-
ción y un mismo fármaco puede ejercer su efecto a través de varios
de ellos.
De forma genérica debemos tener en cuenta que, cuando la inte-
racción entre dos fármacos da lugar al aumento de efecto de uno o
478
de los dos, hablamos de sinergismo (fármaco sinergista), mientras
que el concepto contrario, es el antagonismo (fármaco antago-
nista), de forma que dos fármacos son antagonistas cuando la inte-
racción da lugar a una disminución de los efectos de uno o ambos
fármacos.
No obstante, la mayoría de las drogas ejercen su acción mediante la
unión a un receptor celular, de manera que la selectividad de un fár-
maco viene determinada por la especificidad de esta unión. Con ello,
podemos clasificar:
Fármacos agonistas: aquellos que estimulan el receptor, pudien-
do ser:
› Agonistas completos, los que generan la máxima respuesta.
› Agonistas parciales, los que no consiguen alcanzar el efecto
máximo.
› Agonistas inversos, producen efectos opuestos a los comple-
tos y parciales.
Fármacos antagonistas: bloquean el receptor, reduciendo o in-
hibiendo el efecto de los agonistas, pudiendo ser:
› Antagonistas competitivos: bloquean el efecto de los agonis-
tas, compitiendo por el mismo sitio de unión al receptor. Es-
tos, a su vez, pueden ser reversibles (pueden ser desplazados
con dosis mayores de agonistas) o irreversibles (no podrán ser
desplazados).
› Antagonistas no competitivos: bloquean el efecto de los
agonistas, uniéndose al receptor en un sitio distinto al sitio
de fijación del agonista. Éstos, podrán ser reversibles (cuan-
do se disocian del receptor al suspender su administración)
o irreversibles (si quedan permanentemente unidos).
2. Interacción fármaco-enfermedad.
3. Interacción fármaco-alcohol: alcohol como inductor enzimático,
que interacciona con antibióticos; como efecto antabus, metronida-
zol; como antagonista del efecto, antianginosos.
4. Interacción fármaco-nutriente: inhibiendo el apetito, dificultando
la absorción.
2. Fármacos del sistema nervioso
autónomo: uniones sinápticas
y neuromusculares
El sistema nervioso autónomo es un sistema de adaptación al medio ex-
terno y regulación del medio interno que funciona a un nivel subcons-
ciente. Inerva la musculatura lisa vascular y visceral, las glándulas endo-
crinas y exocrinas, y las células parenquimatosas de diversos órganos y
sistemas. Funciona de forma involuntaria.
Entre las distintas funciones que presenta, se encuentran: la distribución
del riego sanguíneo y el mantenimiento de la perfusión de los tejidos,
la regulación de la presión arterial, la regulación del volumen y compo-
sición del medio extracelular, el consumo de energía, el aporte de sus-
tratos para el metabolismo, y el control de la musculatura lisa visceral y
glandular.
La acetilcolina (Ach) es el neurotransmisor preganglionar de las dos di-
visiones del SNA, y también de las neuronas postganglionares del para-
FARMACOLOGÍA 11
simpático y algunas neuronas simpáticas postganglionares (glándulas nervioso central y quizás en los ganglios parasimpáticos)
sudoríparas ecrinas, y quizás a algunos vasos sanguíneos que riegan la y M2 (situado en el músculo liso, cardíaco y epitelio glan-
musculatura esquelética). dular).

Los nervios en cuyas terminaciones se libera Ach son de tipo colinérgico. b) Funciones del sistema nervioso parasimpático:
La noradrenalina (NA) es el neurotransmisor de las neuronas simpáticas › Aparato cardiovascular. Mediados por el nervio vago. Dis-
postganglionares; estos nervios son de tipo adrenérgico. minuye la frecuencia cardíaca, retrasa la conducción de los
impulsos a través de la musculatura auricular, disminuye la
1. Sistema nervioso simpático y médula suprarrenal. duración del período refractario y disminuye la velocidad de
Los impulsos simpáticos nacen en el tronco del encéfalo, en la for- conducción del nodo auriculoventricular.
mación reticular de la protuberancia y, sobre todo, del bulbo, don- › Aparato gastrointestinal. Aumenta el tono de la muscula-
de podríamos decir que está el centro simpático del tronco del tura lisa gastrointestinal, estimula el peristaltismo, relaja los
encéfalo, grupo de neuronas de excitación simpática que descar- esfínteres gastrointestinales y aumenta la secreción de gas-
gan tónicamente (mantienen el tono simpático). Estas neuronas re- trina, secretina e insulina.
ciben aferencias superiores (hipotálamo) y establecen conexiones › Aparato genitourinario. Aumenta el peristaltismo uretral,
con la columna intermediolateral de la médula de T1 a L2, donde contrae el detrusor y relaja el trígono y el esfinter vesical.
están las neuronas preganglionares del sistema nervioso simpáti- › Aparato respiratorio. Broncoconstricción y estimulación de
co, que inervan la cadena de ganglios simpáticos, prevertebrales o la secreción bronquial.
paravertebrales.
4. Farmacología del sistema simpático y parasimpático.
Existen diversas sustancias químicas que modifican o modulan (faci-
litan o inhiben) la liberación de noradrenalina en las terminaciones
nerviosas simpáticas, en respuesta a un impulso nervioso:
RECEPTOR TEJIDO RESPUESTA
a) Moduladores presinápticos inhibidores: catecolaminas sobre re-
ceptores α2, Ach sobre receptores muscarínicos, dopamina sobre
Vasoconstricción cutánea y
receptores D2, histamina sobre receptor H2, serotonina, prosta- Musculatura lisa vascular
esplénica
glandinas, encefalinas, adenosina.
b) Moduladores presinápticos facilitadores: catecolaminas sobre Contracción uterina, del
Musculatura lisa aparato
receptores β2, Ach sobre receptores nicotinicos y angiotensi- trígono y esfínter vesical,
genitourinario
na II. eyaculación

α1 Glucogenólisis,
2. Sistema dopaminérgico periférico. Hígado
gluconeogénesis
La dopamina relaja el esfínter esofágico inferior, retrasa el vaciamien-
Musculatura lisa intestinal Relajación
to gástrico, produce vasodilatación en la circulación arterial renal y
mesentérica, inhibe la secreción de aldosterona, estimula la excre- Aumento de la
Corazón
ción renal de sodio e inhibe la liberación de NA en las terminaciones contractilidad
nerviosas sinápticas.
Pupila Midriasis
Los receptores dopaminérgicos son de dos tipos: receptor D1 (va-
sodilatación renal, mesentérica, coronaria y cerebral); receptor D2 Islotes pancreáticos Disminución de la
(inhibición de la transmisión de los impulsos en los ganglios simpá- (células) secreción de insulina
ticos, inhibición de la liberación de NA, inhibición de la liberación de
Plaquetas Agregación
prolactina y provocación de vómito). α2
La dopamina es un potente agonista de los dos tipos de receptores; Disminución de la
Terminales nerviosas
la bromocriptina y la apomorfina actúan como agonistas de los re- liberación de NA
ceptores D2; antagonista selectivo de los receptores D2 son el halo-
Musculatura lisa vascular Vasoconstricción
peridol, domperidona y sulpiride; como antagonistas de receptores
D1 y D2 fenotiacinas y tioxantenos. Acción inotropa y
Corazón
3. Sistema nervioso parasimpático. cronotropa positiva
β1
Las neuronas preganglionares del sistema nervioso parasimpático Aumento de la secreción
salen del sistema nervioso central a través de los pares craneales Células yuxtaglomerulares
de renina
III, VII, IX y X y por los nervios sacros segundo y tercero. Los gan-
glios parasimpáticos se encuentran en el seno de los órganos iner- Islotes pancreáticos Aumento de la liberación
(células) de insulina
vados.
a) Receptores colinérgicos: Musculatura lisa (vascular, Vasodilatación,
› Receptores nicotínicos. Situados en los ganglios autóno- β2 bronquial, broncodilatación, relajación
mos y en la médula suprarrenal. Estimulados por la nicotina. gatrointestinal y músculo detrusor,
› Receptores muscarínicos. Se encuentran en las células genitourinaria) relajación uterina
que reciben los impulsos autónomos. Son estimulados por Músculo esquelético Relajación
el alcaloide muscarina y bloqueados por la atropina. Exis-
Tabla 5. Receptores adrenérgicos
ten dos tipos de receptores: M1 (localizado en el sistema

479
 Manual CTO 1.ª Edición

OBSERVACIONES / EFECTOS
FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN INDICACIÓN
SECUNDARIOS
Hipertensión de rebote tras
HTA. Deprivación
Clonidina Agonista alfa-2 selectivo suspensión brusca, disfunción
Agentes inhibidores de morfina
sexual, sedación
del flujo simpático
central Anemia hemolítica
HTA en embarazo,
Metildopa Agonista alfa-2 Contraindicado
preeclampsia
en feocromocitoma
Bloqueante Inhibe el sistema nervioso simpático y Crisis HTA (disección Hipotensión postural, sequedad,
Trimetafán
ganglionar parasimpático aórtica) impotencia
Agentes que actúan Guanetidina Bloquea liberación de NA HTA Hipotensión ortostática
a nivel
de las terminaciones Bloquea liberación de NA. Actúa sobre Fibrilación y taquicardias
Bretilio
nerviosas periféricas las propiedades eléctricas del corazón ventriculares

Anafilaxia Aumento de TA y FC
Adrenalina Agonista alfa y beta
Parada cardíaca Broncodilatación
Agonista alfa y beta-1 (predomina
Noradrenalina Shock. Hipotensión Necrosis por extravasación
la vasoconstricción)
Fenilefrina Agonista alfa-1 Hipotensión Respuesta vagotónica
Fenilpropanolamina Agonista alfa-1 Descongestionante nasal
Isoproterenol o Bloqueo AV Acelera la conducción A-V,
Agonista beta no selectivo
Agonistas Isoprenalina Bradiarritmias aumenta el gasto cardíaco
adrenérgicos Mayor efecto sobre
Shock cardiogénico. ICC
Dobutamina Agonista beta-1 selectivo la contractilidad que sobre
refractaria
la frecuencia cardíaca
Terbutalina,
salbutamol,
Agonistas beta-2 selectivos Broncoconstricción (asma
orciprenalina, Efectos beta-1 en dosis mayores
(broncodilatadores) y EPOC)
salmeterol,
formoterol
Ritodrine Agonista beta-2 selectivo Parto prematuro Hiperglucemia, hipopotasemia
Los efectos farmacológicos
dependen de la dosis; en dosis
Agonista dopaminérgico en dosis bajas bajas, predomina la vasodilatación
(<2,5 mcg/kg/min); con incremento renal y mesentérica; en dosis
Shock. Insuficiencia renal
de dosis (5-20 mcg/kg/min) activa los mayores, aumenta el gasto
Dopamina (aguda), insuficiencia
receptores beta1; dosis mayores de cardíaco (receptores beta)
cardíaca, ascitis refractaria
20 mcg/kg/min estimula los receptores y aparece vasoconstricción
alfa (receptores alfa). Náuseas,
vómitos, taquicardia, cefalea,
Agonistas
hipertensión
dopaminérgicos
Amenorrea-galactorrea Inhibe la secreción de prolactina
Bromocriptina Agonista selectivo del receptor D2
Acromegalia Disminuye la secreción de GH
Parkinson,
Lisuride Agonista D2
hiperprolactinemia
Pergolide Agonista D2 Parkinson
Apomorfina Agonista D2 Induce al vómito
Fenoldopam Agonista D1 Crisis hipertensivas
Bloqueo alfa no selectivo, no
Fenoxibenzamina Feocromocitoma Preparación de la cirugía
competitivo
Acción rápida y breve
Fentolamina Bloqueo alfa no selectivo, competitivo Feocromocitoma
(tratamiento iv)
Agentes Bloqueante alfa-1 de acción central Emergencias
Urapidil
alfabloqueantes y periférica hipertensivas
Prazosina Bloqueo alfa-1 selectivo y competitivo HTA. ICC Hipotensión ortostática

Doxazosina Bloqueo alfa-1 selectivo HTA. Prostatismo Acción prolongada

Terazosina Bloqueo alfa-1 selectivo HTA. Prostatismo Acción prolongada

480
FARMACOLOGÍA 11
OBSERVACIONES / EFECTOS
FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN INDICACIÓN
SECUNDARIOS
HTA, angor, IAM,
arritmias, miocardiopatía
hipertrófica, temblor Prolonga la supervivencia postIAM.
Propranolol Bloqueo beta no selectivo
esencial, hipertiroidismo, Lipófilo
migraña,
feocromocitoma
Prolonga la supervivencia postIAM.
Atenolol Bloqueo beta-1 selectivo HTA, angor, IAM, arritmias
Agentes Hidrófilo. Mayor vida media
betabloqueantes Pindolol Bloqueo beta no selectivo HTA, angor ASI. Lipófilo
Crisis hipertensiva
Esmolol Bloqueo beta-1 selectivo Taquicardia Muy breve duración
supraventricular
Metoprolol Bloqueo beta-1 selectivo
Arritmias (antiarrítmico
Sotalol Bloqueo beta-1 no selectivo HIdrófilo
clase III)
Labetalol Antagonista alfa y beta-1 competitivo HTA; crisis HTA del ACVA ASI
Bloqueantes alfa y
beta Acción más intensa en receptores
Carvedilol Antagonista alfa y beta competitivo HTA, angor, ICC
beta
Marcada acción agonista
colinérgica. Favorece el
Antagonistas Antagonista dopaminérgico Gastroparesia diabética
Metoclopramida vaciamiento gástrico; aumenta el
dopaminérgicos competitivo Antiemético
tono del esfínter esofágico inferior.
Provoca distonías
Retención urinaria
Betanecol Agonista de los receptores M2
Agente colinérgico Gastroparesia diabética
Pilocarpina Agonista de los receptores M2 Glaucoma Acción local
Alzheimer, interrupción del
bloqueo neuromuscular
Fisostigmina tras anestesia general,
Rivastigmina tratamiento de la Penetra en el SNC
Donepezilo intoxicación por agentes
Inhibidores de la con acción anticolinérgica
acetilcolinesterasa central
Neostigmina
Miastenia gravis Acción periférica no central
(piridostigmina)
Taquicardia paroxística No penetra en el SNC. Induce a
Edrofonio
supraventricular respuesta vagotónica
Oxibutinina
Antagonista muscarínico Vejiga hiperactiva
Tolteronina
Glaucoma. Aumenta la frecuencia
Inhibición competitiva de receptores Bradicardia, bloqueo A-V, cardíaca y favorece la conducción
Agentes Atropina
M1 y M2 crisis colinérgica A-V; disminuye la motilidad y las
anticolinérgicos secreciones gastrointestinales
Bromuro de ipratropio Antagonista muscarínico Asma. EPOC Broncodilatador anticolinérgico
Metilbromuro de Úlcera péptica y síndrome
Antagonista muscarínico Síndrome anticolinérgico
propantelina de intestino irritable
Inducción y
Agentes bloqueantes
Bloqueo competitivo del receptor mantenimiento de la Hipotensión por bloqueo
neuromusculares no Tubocurarina
nicotínico muscular relajación muscular en ganglionar, liberación de histamina
despolarizantes
anestesia
Relajación muscular
Agonista del receptor nicotínico intensa y corta
Agente bloqueante muscular que permanece unido (intervenciones Paro cardíaco, hipertermia maligna,
neuromuscular Succinilcolina al receptor prolongando la quirúrgicas, shock anafiláctico, parálisis
despolarizante despolarización, y bloqueando así la manipulaciones prolongada
placa motora ortopédicas, intubación
endotraqueal)
Tabla 6. Farmacología del sistema simpaticoadrenal y parasimpático

481
 Manual CTO 1.ª Edición

3.3. Mecanismo de acción

3. Fármacos que actúan
en el sistema nervioso central: Actúan mediante el bloqueo de la iniciación o propagación de las crisis
epilépticas. La fenitoína, la carbamacepina, el ácido valproico y la lamo-
antiepilépticos trigina inhiben los potenciales de acción dependientes del sodio, provo-
cando un bloqueo preferencial de la actividad de alta frecuencia mante-
nida, que es característica de las neuronas que producen descargas en un
3.1. Fármacos antiepilépticos de uso habitual foco epiléptico. La fenitoína también impide la propagación de la crisis
epiléptica mediante la inhibición de los canales de calcio dependientes
del voltaje. La lamotrigina inhibe también la liberación de aspartato y
Ver tabla 9. glutamato, que son neurotransmisores excitadores.

Las benzodiacepinas y los barbitúricos aumentan la inhibición mediante

3.2. Fármacos antiepilépticos de elección diferentes interacciones con los receptores del GABA. El ácido valproico
aumenta la concentración cerebral del GABA, mediante interacción con en-
zimas que intervienen en la síntesis y catabolismo del mismo. El felbamato
TIPO DE CRISIS ELECCIÓN ALTERNATIVAS
potencia el GABA y bloquea los receptores de N-metil-D-aspartato. La gaba-
Lamotrigina pentina (análogo estructural del GABA) aumenta los niveles de GABA, po-
Fenitoína Gabapentina tenciando la síntesis y liberación de éste. La vigabatrina aumenta el GABA,
Crisis parciales (1) Carbamacepina Valproico Primidona
al inhibir la enzima gamma-aminobutírico transaminasa que lo destruye.
(1ª línea) Vigabatrina
(2ª línea) (2)
La lamotrigina, la gabapentina y el fenobarbital son fármacos de asocia-
Gran mal (tónico- Valproico (3) Fenobarbital
ción que se suelen utilizar para el tratamiento de las crisis parciales, con o
clónica Difenilhidantoína Primidona
sin generalización secundaria. La etosuximida y el ácido valproico actúan
generalizada) Carbamacepina Lamotrigina
inhibiendo los canales del calcio tipo T en el tálamo, en el caso de las crisis
Ausencias: de ausencia.

Típicas Etosuximida Valproico

Topiramato 4. Fármacos antiinflamatorios,

Clonacepam
Atípicas Valproico
Fenobarbital analgésicos y antipiréticos
Clonacepam
Mioclónicas Valproico Lamotrigina 4.1. Analgésicos menores
Topiramato
Atónicas Valproico Clonacepam
Crisis febriles en
4.1.1. AINE
niños:
Tratamiento Diacepam
Clasificación
Prevención Valproico
Síndromes GRUPO FARMACOLÓGICO FÁRMACO PROTOTIPO
Valproico Clonacepam
epilépticos
Salicílico Ácido acetilsaliálico
S. West Valproico Vigabatrina ACTH Enólicos
S. Lennox-Gastaut Valproico Felbamato Pirazolonas Metamizol
Epilepsia Pirazolidindionas Fenilbutazona
mioclónica Valproico Lamotrigina (4) Oxicams Piroxicam, meloxicam
juvenil (S. Janz)
Acético
Clonacepam
Indolacético Indometacina
Diacepam más Lidocaína
Estatus epiléptico Pirrolacético Ketolorolaco
fenitoína Fenobarbital
Clormetiazol Fenilacético Diclofenaco
(1) Parciales simples, parciales complejas o generalizadas de comienzo focal. Propiónico Naproxeno
(2) Empleados en asociación con los de primera línea como tratamiento
Antranílico Ácido mefenámico
coadyuvante.
(3) No existe fármaco de elección. Nicotínico Clonixina
(4) Fármacos que se utilizan como coadyuvantes en crisis refractarias. Alcalonas Nabumetona
Tabla 7. Fármacos antiepilépticos y tratamiento de elección Tabla 8. Clasificación de los antiinflamatorios no esteroideos

482
FARMACOLOGÍA 11
RANGO EFECTOS SECUNDARIOS EFECTOS SECUNDARIOS
FÁRMACO INDICACIONES
TERAPÉUTICO PREDECIBLES IDIOSINCRÁSICOS
Erupción cutánea lupus-like, Stevens-
Ataxia, diplopia, nistagmus,
Johnson, enfermedad de Dupuytren,
Fenitoína hipertrofia gingival, facies tosca,
Tónico-clónicas. Comienzo discrasias sanguíneas, pseudolinfoma,
(difenil- 10-20 μg/ml hirsutismo, déficit de folato,
focal. Estatus neuropatía, hepatotoxicidad,
hidantoína) hipocalcemia, osteomalacia,
teratogenicidad
hemorragia neonatal, arritmias

Agranulocitosis, anemia aplásica,

Tónico-clónicas. Parciales de
Carbamacepina
todo tipo. Neuralgias
Ácido valproico Todo tipo de crisis
Tónico-clónicas. Comienzo
focal. Prevención de crisis
Fenobarbital
febriles
Tónico-clónicas. Comienzo
Primidona
focal
Etosuximida Ausencias típicas
Gabapentina Comienzo focal. Analgesia
Comienzo focal. Síndrome de
Lamotrigina
Lennox-Gastaut
Crisis parciales
o generalizadas en niños
Topiramato
y adultos. Síndrome de
Lennox-Gastaut
Benzodiacepinas:
Clonacepam Ausencias. Mioclonías
Coadyuvante en epilepsia
Clobazam
parcial refractaria
Tratamiento de la crisis de
Diacepam gran mal. Estatus epiléptico.
Crisis febriles en niños
Comienzo focal, síndrome de
Felbamato
Lennox-Gastaut
Comienzo focal. Espasmos
Vigabatrina
infantiles (síndrome de West)
Mareos, diplopia, discinesias,
trombocitopenia, hepatotoxicidad,
4-12 μg/ml SIADH, hipocalcemia, arritmias
síndrome de Stevens-Johnson, dermatitis
(bloqueos)
exfoliativa
Hepatotoxicidad, pancreatitis,
Alopecia, edemas, ganancia
50-150 μg/ml hiperamoniemia, encefalopatía,
de peso, temblor
teratogenicidad (espina bífida)
Sedación, hipercinesia, depresión,
Erupción cutánea, necrólisis epidérmica
déficit intelectual, déficit de
tóxica, enfermedad de
10-40 μg/ml folato, disminución de la libido,
Dupuytren, teratogenicidad,
hipocalcemia, osteomalacia,
hepatotoxicidad, “hombro congelado”
hemorragia neonatal
Trombopenia, agranulocitosis,
Similares al fenobarbital
teratogenicidad
Erupción cutánea lupus-like, síndrome
Psicosis, parkinsonismo de Stevens-Johnson,
anemia aplásica
Ataxia, vértigo Erupción cutánea, trombocitopenia
Diplopia, ataxia, temblor Síndrome de Stevens-Johnson
Litiasis renal, pérdida de peso
y depresión
Ataxia, somnolencia, hipotonía
(niños), psicosis, broncorrea
Irritabilidad, anorexia Anemia aplásica, insuficiencia hepática
Aumento de peso, estreñimiento,
Psicosis
diplopia
Tabla 9. Fármacos antiepilépticos de uso habitual

Mecanismo de acción ACCIONES FARMACOLÓGICAS FARMACOCINÉTICA

Tanto las acciones terapéuticas como los efectos adversos derivan de la
inhibición de las ciclooxigenasas del ácido araquidónico (COX), lo que se · Acción analgésica
traduce en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PG), tromboxa- · Absorción por vía oral
· Acción antipirética: AAS, el
no A2 (TXA2) y prostaciclina (PGI2). Existen dos formas de la ciclooxige- · Son escasamente afectados por
metimazol y la indometacina
nasa: la COX-1, responsable de los efectos fisiológicos, y la COX-2, que el primer paso hepático
(fiebre tumoral)
se expresa en las inflamaciones y que predomina en el sistema nervioso · Se fijan en proporción elevada a
· Acción antiagregante
central y mucosa gástrica. las proteínas y presentan bajos
plaquetaria: AAS
volúmenes de distribución
· Acción uricosúrica: dosis
El rofecoxib y el celecoxib son inhibidores selectivos de la COX- 2, por lo · Su eliminación es
elevadas de salicilatos,
que no presentan los efectos relacionados con la inhibición de la COX-1. fundamentalmente renal
fenilbutazona y diclofenaco
Nabumetona y meloxicam tienen cierto grado de selectividad COX-2. El
AAS inactiva (acetila) irreversiblemente las dos COX. El resto de los AINEs
Tabla 10. AINEs
lo hacen de manera reversible.

483
 Manual CTO 1.ª Edición
REACCIONES ADVERSAS
1. Gastrointestinales: gastroenteropatía por AINEs: frecuentes los efectos
menores (30-40%): pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia, diarrea,
estreñimiento. Producen lesiones agudas y crónicas de la mucosa gástrica
(15%) o duodenal (5%), induciendo a erosiones y úlceras objetivadas
por endoscopia. La frecuencia de complicaciones hemorrágicas y/o
perforaciones se estima en 1-1,5%. El riesgo aumenta si se asocian
corticoides o anticoagulantes:
- Ibuprofeno, el diclofenaco y el meloxicam son los menos gastrolesivos.
- AAS, el sulindac, el naproxeno y la indometacina, en un nivel
intermedio.
- Ketorolaco, el ketoprofeno y el piroxicam son los más gastrolesivos.
La prevención de las lesiones mucosas se debe hacer en grupos de riesgo,
y se puede hacer con misoprostol (análogo de la PGE2) o inhibidores de la
bomba de protones (omeprazol).
2. Renales.
- Toxicidad aguda: los AINEs pueden desencadenar diversas
nefropatías de carácter agudo, por disminución del flujo renal
(síndrome nefrótico, nefritis intersticial, vasculitis, hipoperfusión
renal). Además, los AINEs favorecen la retención de sodio y potasio,
por lo que pueden provocar edemas, agravar una insuficiencia
cardíaca o una hipertensión.
- Toxicidad crónica: el consumo prolongado de AINEs puede producir
una nefropatía intersticial crónica, que desemboca en una necrosis
papilar e insuficiencia renal crónica (nefropatía por analgésicos),
observándose sobre todo con la asociación prolongada de
paracetamol más AAS.
Los AINEs más nefrotóxicos son indometacina y fenoprofeno.
3. Por hipersensibilidad (1-2%): rinitis alérgica, edema angioneurótico,
erupciones maculopapulosas, urticaria, síndrome de Stevens-Johnson,
púrpura, síndrome de Lyell, asma bronquial o shock anafiláctico.
4. Hematológicas: anemia aplásica, trombopenia, agranulocitosis, anemia
hemolítica. Son raras e idiosincrasicas.
Los medicamentos que más lo producen son: fenilbutazona y metamizol.
5. Neurológicas: tinnitus, sordera, vértigo, cefalea.
6. Hepáticas: aumento transitorio de las transaminasas, citolisis, colestasis,
hepatitis.
Tabla 11. Reacciones adversas de AINEs
4.1.2. Aspirina (Ácido Acetil-salicílico)
Analgésico, antipirético, antiinflamatorio y antiagregante plaquetario.
Está indicado en enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y en-
fermedades renales (glomerulonefritis).
Farmacocinética
Tiene una buena absorción oral, mayor a pH ácido. En sangre se desacetila
rápidamente a ácido salicílico, cuyos niveles son los que se miden en san-
gre. Se metaboliza en el hígado y se excreta por la orina (mejor a pH básico).
Reacciones adversas
Son similares al resto de los AINEs.
1. Hipersensibilidad: se puede producir urticaria, angioedema, rinitis o
asma. La triada poliposis nasal, asma e hipersensibilidad a la AAS, con
crisis de broncoespasmo, parece estar influenciada por factores ge-
néticos y ambientales.
2. Tinnitus y pérdida de la audición: son indicadores clínicos de proba-
ble toxicidad.
3. Gastrointestinales: son los más frecuentes.
484
4. Renales: igual que el resto de AINEs; además, altera la excreción de uratos.
5. Pulmonares: neumonitis.
6. Embarazo: el AAS es el AINE de elección en el embarazo, pero se
aconseja suspenderlo cuatro semanas antes del parto. Se ha asociado
a gestaciones prolongadas, muerte o daño fetal, aumento del riesgo
de hemorragias maternas, fetales o neonatales, y cierre prematuro
del ductus arterioso.
7. Síndrome de Reye: en niños y adolescentes con cuadros febriles por
infecciones víricas (gripe, varicela), el uso de AAS se ha relacionado
con el desarrollo de este síndrome. Se caracteriza clínicamente por
presentar vómitos, hipoglucemia, alteración hepática y del sistema
nervioso central. Morfológicamente, existe una vacuolización del hí-
gado y los túbulos renales, acompañada de disfunción mitocondrial.
Por tanto, está contraindicado en esto casos.
4.1.3. Paracetamol
El paracetamol no es un AINE, pues carece de actividad antiinflamatoria,
aunque posee una eficacia antipirética y analgésica comparable a la del
AAS. Es el antipirético y analgésico de elección en los niños.
Mecanismo de acción
No se conoce bien.
Farmacocinética
Se absorbe de forma rápida y casi completa por el intestino delgado, y
más lentamente por vía rectal. Es metabolizado en el hígado a conjuga-
dos con glucurónico y sulfato. Por vía intravenosa existe el propacetamol,
que se transforma en paracetamol en seis minutos.
Reacciones adversas
En dosis terapéuticas, es uno de los fármacos más seguros. Se ven ligeros
aumentos de transaminasas y, con dosis superiores, excitación y mareo
(en niños). Su uso prolongado en dosis altas produce nefropatía intersti-
cial. No es gastrolesivo ni afecta a la coagulación agregación.
La dosis en adultos no debe exceder de 4 g al día y en niños de 720 mg
al día. Pirazolonas (metamizol o dipirona) presenta una acción analgésica
dosis dependiente comparable a la AAS y superior al paracetamol, y es
espasmolítico en la musculatura lisa. También antipirético. No tiene pro-
piedades antiinflamatorias.
Mecanismo de acción
Tiene su acción analgésica fundamentalmente en el sistema nervioso
central.
Reacciones adversas
Puede causar agranulocitosis o anemia aplásica. Apenas daña la mucosa
gástrica; por sí mismo no produce hemorragia. En la administración i.v.
rápida, puede provocar hipotensión.
4.1.4. Indometacina
Buen analgésico, antipirético y antiinflamatorio, con muchos efectos ad-
versos. Es especialmente eficaz en la gota, fiebre tumoral, y está indicado
para el cierre del ductus arterioso persistente.
FARMACOLOGÍA 11
4.1.5. Ibuprofeno débiles o incluso como antagonistas de los receptores μ. Producen
menor grado de depresión respiratoria, no producen estreñimiento,
ni aumentan la presión en la vía biliar. No se acompañan de euforia,
En dosis bajas, es analgésico y antipirético, con muy escasos efectos ad- sino de disforia.
versos. Muy seguro en niños. Está contraindicado en casos de fracturas 3. Agonistas parciales (buprenorfina). Interactúa con los receptores
óseas. μ, con menor eficacia y techo antiálgico que los agonistas puros.
4. Antagonistas puros. Son fármacos con alta afinidad por los tres ti-
pos de receptores, en el orden μ > δ > γ. Se utilizan en intoxicaciones
4.1.6. Sulindac agudas (naloxona i.v.) y programas de deshabituación (naltrexona
v.o.).

No altera la producción de prostaglandinas renales, ni empeora la función INDICACIONES REACCIONES ADVERSAS

renal. Es el de elección en caso de insuficiencia renal. Es hepatotóxico.
· Gastrointestinales:
estreñimiento
· SNC: sedación. Apnea por
4.1.7. Diclofenaco depresión del centro respiratorio
en sobredosificación. Mioclonías
· Control del dolor muy intenso,
en relación con la dosis. Petidina
agudo y crónico, que no
Es uno de los AINEs más utilizados. Muy eficaz en el cólico nefrítico. el que más produce.
responde a otras medidas.
· Genitourinarios: polaquiuria y
· La ausencia de efecto
tenesmo (hiperrreactividad del
antipirético los aconseja
músculo detrusor) y retención
4.1.8. Nabumetona cuando se desea analgesia sin
urinario por aumento del tono
enmascarar la fiebre.
esfinteriano.
· Antitusígenos para la tos en el
· Cardiovascular: hipotensión
cáncer de pleura o de pulmón
Es el único AINE no ácido. Es el que menos interfiere con los anticoagu- ortostática y bradicardia sinusal.
lantes; de elección en caso de tratamiento con dicumarínicos. Pentazocina contraindicada en
cardiópatas.
· Síndrome de abstinencia al
interrumpirlo.
4.2. Analgésicos mayores (opiáceos) Tabla 13. Opiodes

Producen analgesia mediante su unión a varios receptores específicos del

sistema nervioso central y periférico (μ, γ y δ). Generalmente son conside- 4.3. Tratamiento del dolor
rados de elección para el tratamiento del dolor agudo muy importante y
del dolor crónico de origen tumoral. A diferencia de los analgésicos me-
nores, no presentan “techo” analgésico, por lo que la dosis máxima sólo
Fármacos adyugantes:
está limitada por los efectos adversos. · Antidepresivos Opiáceo fuerte 3er escalón
· Ansiolítitos 1 Fármaco del 1er escalón +
· Antiepilépticos 2º escalón
1 Opiáceo débil (codeína, tramadol)
Agonistas puros: · Corticoides
· Para dolor ligero-moderado: · Neurolépticos Metamizol, aspirina, paracetamol, AINEs 1er escalón
- Codeína · Antiestamínicos
Agonistas/antagonistas mixtos:
- Dextropropoxifeno
· Pentazocina
- Tramadol
- Figura 3. Escala analgésica de la OMS
Agonistas parciales:
· Para dolor moderado-intenso:
· Buprenorfina.
De semivida corta:
- Morfina. El dolor crónico afecta a un 40-95% de los pacientes oncológicos en
Antagonistas puros: estadios intermedios o avanzados de su enfermedad. El tratamiento
- Heroína.
· Naloxona.
- Fentanilo. analgésico debe cumplir dos principios fundamentales en este tipo de
· Naltrexona.
- Tramadol. pacientes:
De semivida larga:
- Metadona. El tratamiento debe estar pautado y no administrar los fármacos a de-
Tabla12. Clasificación funcional de los opiáceos manda; esto permite anticiparse a la aparición del dolor y emplear dosis
menores.
Clasificación funcional de los opiáceos
1. Agonistas puros (morfina). Son los fármacos que activan los recep- Administración secuencial, siguiendo el esquema que proporciona la
tores μ. Producen analgesia espinal y supraespinal, euforia, depresión OMS.
respiratoria, miosis, vómitos, estreñimiento y aumento de presión en
la vía biliar. Pueden mezclarse fármacos del primer y tercer escalón, pero no de se-
2. Agonistas/antagonistas mixtos (pentazocina). Se caracterizan gundo y tercero, ya que ejercen su efecto analgésico sobre el mismo re-
por activar el receptor opióide γ, y por comportarse como agonistas ceptor.

485
 Manual CTO 1.ª Edición
Los opiáceos son los fármacos con mayor poder analgésico. Cuando se
utilizan en combinación con los inhibidores de la ciclooxigenasa tienen
efectos terapéuticos aditivos, lo que permite disminuir las dosis emplea-
das sin que sus efectos secundarios se sumen. Uno de los temores princi-
pales a la hora de emplear los opiáceos es que el paciente se haga adicto
a los narcóticos; este riesgo es muy pequeño, si se hace un uso apropiado
de los fármacos. En pacientes oncológicos, está justificado correr este
riesgo, puesto que el beneficio que se obtiene al aliviar su sufrimiento
es mucho mayor.
Del mismo modo, no está indicada la sedación sin analgesia, puesto que
lo principal en el paciente terminal es mejorar su calidad de vida evitan-
do, en la medida de lo posible, el dolor.
5. Fármacos que inciden
en la función renal y cardiovascular
5.1. Inotrópicos
Son fármacos inotrópicos los que aumentan la contractilidad mediante
un efecto directo sobre el miocardio. Se emplean en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca, siempre que haya disminución de la contractilidad
(disminución de la fracción de eyección, cardiomegalia, insuficiencia car-
díaca sistólica).
Existen tres grupos de fármacos clínicamente útiles:
1. Digitálicos (digoxina).
2. Simpaticomiméticos (beta-agonistas).
3. Inhibidores de la fosfodiesterasa III (amrinona, milrinona).
5.1.1. Digoxina
Con el término digital se designa a todos los glucósidos cardíacos. Se uti-
liza casi exclusivamente la digoxina.
Mecanismo de acción
El efecto más importante es la acción inotropa positiva. Este efecto
se demuestra en el corazón normal cuando existe hipertrofia sin insufi-
ciencia cardíaca y en la insuficiencia cardíaca. Produce un bloqueo de la
bomba de sodio (ATPasa - Na+/K+), uniéndose a un receptor. El aumento
del potasio extracelular disminuye la afinidad de la ATP-asa por la di-
goxina.
Otro efecto es la disminución del tono simpático y la actividad del sis-
tema renina-angiotensina-aldosterona, que está excesivamente activado
en caso de insuficiencia cardíaca. Además es diurético, al disminuir la ab-
sorción de sodio y agua.
Acciones electrofisiológicas
En dosis terapéuticas, aumenta el tono cardíaco vagal, sobre todo a ni-
vel sinusal y nodo A-V, lo que explica la disminución de la frecuencia
cardíaca y el retraso de la conducción A-V, prolongando el periodo re-
fractario del mismo. Sin embargo, no prolonga el periodo refractario del
músculo auricular. En dosis tóxicas, aumenta el tono simpático central,
486
lo que facilita la aparición de arritmias cardíacas, que se tratan eficaz-
mente con betabloqueantes; también aumenta el automatismo (nodo
A-V y His Purkinje), lo que explica la frecuencia de extrasístoles y otras
arritmias.
Como antiarrítmico, está indicado en las arritmias supraventriculares, so-
bre todo en fibrilación auricular (frena el nodo A-V) y en el flutter para
pasarlo a fibrilación auricular.
Contraindicaciones
Está contraindicada en pacientes con síndrome de Wolff - Parkinson-
White, porque puede aumentar la frecuencia ventricular a través de la vía
accesoria desencadenando fibrilación ventricular. También está contrain-
dicada en pacientes con bloqueo A-V o con alteraciones en la conducción
intraventricular.
Intoxicación digitálica
La causa desencadenante más frecuente es la hipopotasemia, aunque
también pueden reducir la tolerancia al fármaco: la edad avanzada, la
acidosis, el IAM, la hipoxemia (EPOC), la insuficiencia renal, la hipercal-
cemia, la hipomagnesemia, la cardioversión eléctrica, la amiloidosis y el
hipotiroidismo.
Existen situaciones que disminuyen la digoxinemia: el incumplimiento
terapéutico, la disminución de la absorción intestinal (insuficiencia car-
díaca y empleo de fármacos, como los antiácidos, antidiarreicos, neo-
micina, metoclopramida, colestiramina), los anticuerpos antidigital, el
aumento de la biotransformación por fármacos inductores (rifampicina,
difenilhidantoina y fenobarbital) y el aumento del volumen de distribu-
ción (obesos e hipotiroideos).
La intoxicación por digoxina es una complicación del tratamiento debido
a su estrecho cociente tóxico/terapéutico.
Los signos electrocardiográficos de intoxicación son: prolongación
del PR, acortamiento del QT, aplanamiento o inversión de T, depresión
del ST. Las arritmias más frecuentes son las extrasístoles ventricula-
res y el bigeminismo. Pueden existir bloqueos auriculoventriculares
de distinto grado, arritmia sinusal, bloqueo sinoauricular, parada sin-
usal, taquicardia auriculoventricular de la unión, así como taquicardia
ventricular multifocal. La arritmia más característica de la intoxicación
por digoxina es la taquicardia auricular no paroxística, con bloqueo
AV variable.
Los signos más precoces de intoxicación son la anorexia, las náuseas y
los vómitos.
La intoxicación crónica se caracteriza por exacerbaciones de la insuficien-
cia cardíaca, pérdida de peso, visión amarilla y confusión.
Tratamiento de la intoxicación digitálica
Depende de la gravedad de la arritmia. A veces es suficiente con la retira-
da del fármaco y la corrección de la hipopotasemia.
Sin embargo, la bradicardia sintomática o el bloqueo cardíaco completo
pueden obligar a la administración de atropina y/o isoproterenol e inclu-
so a la colocación de un marcapasos temporal. Para tratar la ectopia ven-
tricular o arritmias ventriculares inducidas por digital, el medicamento de
elección es la lidocaina. También puede utilizarse procainamida o difeni-
lhidantoina. La administración del fragmento Fab del anticuerpo especí-
FARMACOLOGÍA 11
fico de la digoxina ha sido muy útil en el tratamiento de la intoxicación 5.3.1. Diuréticos de ASA
por digoxina con arritmias graves. El glucósido se fija a los fragmentos y
se elimina por vía renal.
Los diuréticos de asa son los más potentes:
La intoxicación crónica se caracteriza por exacerbaciones de la insuficien- • Furosemida (Seguril®).
cia cardíaca, pérdida de peso, visión amarilla y confusión. • Torasemida (Dilutol®).
• Ácido etacrínico.

5.2. Diuréticos Efectos adversos (Tabla 14)

• Hipopotasemia: por este motivo se asocian a suplementos de
K+ (BOI k®) y se aconseja dieta rica en potasio (kiwi, plátano,
Son fármacos que actúan aumentando el volumen de la diuresis etc.).
(agua más electrólitos) y, por tanto, disminuyen la volemia y la ten- • Deshidratación: por su elevada potencia.
sión arterial (Figura 4). • Ototoxicidad.
• Hiperglucemia.
Se clasifican en los siguientes tipos: • Hiperuricemia.
• Diuréticos de asa. • Hipocalcemia.
• Diuréticos tiacídicos.
• Diuréticos ahorradores de potasio. Aplicación clínica
• Diuréticos osmóticos. • Insuficiencia cardíaca: la situación más grave sería el edema agu-
• Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica. do de pulmón (Seguril®).

H2O

Na+ HCO3
acetazolamida
manitol Na+ Cl-

Diuréticos osmóticos Tiacidas

Inhibidores de la
anhidrasa carbónica

Diuréticos de asa
Diuréticos
ahorradores de potasio Aldosterona

2Cl- Na+
Na+ K+ K+
+
Na
K+

Furosemida Inhibidores del Inhibidores de la

Bumetanida transporte de potasio aldosterona
Ácido etacrínico (Triamtereno, Amiloride) (Espironolactona)

Figura 4. Lugar actuación de diuréticos

487
 Manual CTO 1.ª Edición

• Edemas maleolares o ascitis por cirrosis hepática. y eliminar K+ a nivel del túbulo distal y colector. El efecto de estos
• Síndrome nefrótico (cursa con edemas, anasarca). diuréticos son: eliminar Na+ y agua y reabsorber K+.

Aplicaciones clínicas
5.3.2. Diuréticos tiacídicos • Administración coadyuvante con diuréticos no ahorradores de
K+.
• Hiperaldosteronismo.
Los diuréticos tiacídicos tienen una acción diurética más moderada: • Edemas y ascitis en la cirrosis hepática.
• Clorotiacida, hidroclorotiacida (Hidrosaluretil®).
• Clortalidona (Higrotona®). Efectos adversos (Tabla 14)
• Indapamida (Tertensif®). • Hiponatremia.
• Hiperpotasemia.
Efectos adversos (Tabla 14)
• Hipopotasemia, motivo por el que en ocasiones requieren suple-
mentos de K+. 5.5.1. Diuréticos osmóticos
• Hipercalcemia.
• Hiperuricemia.
• Hiperglucemia. El Manitol® es una sustancia farmacológicamente inerte filtrada por
• SIADH (síndrome de secreción inadecuada de ADH). el glomérulo, pero no reabsorbida. Su acción consiste en disminuir
• Reacciones cutáneas. la reabsorción pasiva de agua y, por tanto, favorecer su eliminación.
• Pancreatitis. Se administra vía endovenosa y tiene un efecto expansor del plasma.
• En las embarazadas, pueden agravar la miopía.
• Anemia hemolítica y trombocitopenia. Aplicaciones clínicas
• Hipertensión intracraneal por edema cerebral.
Aplicación clínica • Glaucoma agudo.
• Insuficiencia cardíaca.
• HTA.
• Hipercalciuria. 5.6.1. Diuréticos inhibidores
• Hiperpotasemia. de la anhidrasa carbónica

5.4.1. Diuréticos ahorradores de potasio La acetazolamida (Edemox®) impide la reabsorción de agua y bicar-
bonato.

Los diuréticos ahorradores de potasio son los siguientes: Aplicaciones clínicas

• Espironolactona (Aldactone®) y eplererona (Elecsor®). Glaucoma, mal de la montaña.
• Triamtereno.
• Amilorida. Efectos adversos (Tabla 14)
• Acidosis metabólica.
Mecanismo de acción • Hipopotasemia.
Inhiben la unión de la aldosterona al receptor (espironolactona) o • Anemia aplásica.
inhiben el transportador sodio/potasio (triamtereno y amilorida). La
aldosterona es una hormona sintetizada por la corteza suprarrenal Los diuréticos aumentan el riesgo de intoxicación por digoxina y por
que tiene la función de reabsorber sodio (y agua secundariamente) litio.

MEC. ACCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES

Hipopotasemia SI SI NO

Hiperpotasemia NO NO SI

Hipercalcemia SI NO NO

Hiperglucemia SI SI NO

Hiperuricemia SI SI NO

↑ colesterol SI SI NO

Hiponatremia SI SI SI

Insuficiencia renal SI SI SI

Tabla 14. Efectos adversos de los diuréticos

488
FARMACOLOGÍA 11
5.5. Inhibidores de la ECA Interacciones
Los AINEs disminuyen la eficacia antihipertensiva. Los diuréticos poten-
(captopril, enalapril, fosinopril, ramipril)
cian su acción (no se deben asociar con diuréticos ahorradores de pota-
sio). Favorecen la intoxicación por litio.
Mecanismo de acción y efectos farmacológicos
Estos fármacos inhiben la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), RECUERDA
bloqueando la formación de angiotensina II, que es un potente vasocons-
trictor y estimulante de la secreción de aldosterona e inductor de la pro- No deben combinarse fármacos donadores de óxido nítrico con el sildenafilo.
liferación celular (miocitos, fibroblastos).

Producen vasodilatación (tanto más eficaz cuanto más activado está el
sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que explica que se potencie
con diuréticos). Inhiben la cininasa II, enzima que degrada las quininas
y prostaglandinas, aumentando sus niveles, reforzando asi la vasodilata-
ción, pero provocando efectos secundarios (tos, angioedema, reacciones
cutáneas). Inhiben el tono simpático mantenido por la angiotensina II,
tanto a nivel periférico como central.
Son vasodilatadores arteriovenosos e hipotensores, sin alterar los refle-
jos cardiovasculares, producen eliminación de sodio, reducen el con-
sumo de oxígeno por el miocardio y mejoran el volumen minuto en
pacientes con insuficiencia cardíaca, pero no lo aumentan en caso de
hipertensión arterial; modifican la remodelación miocárdica post-IAM,
reducen la hipertrofia miocárdica y la fibrosis e hipertrofia de la media
de los vasos, mejoran la distensibilidad y suprimen la vasoconstricción
coronaria producida por la angiotensina II o por la estimulación sim-
pática.
En el riñón, inhiben la vasoconstricción de la arteriola eferente y la proli-
feración mesangial y mejoran el flujo sanguíneo renal.
Indicaciones
1. Insuficiencia cardíaca: reducen la mortalidad, tanto más cuanto más
grave es la insuficiencia de base
2. IAM: indicados desde el primer día. Reducen la mortalidad y la morbi-
lidad, tanto precoz como tardía, siendo claramente más beneficiosos
en caso de disfunción de ventrículo izquierdo.
3. HTA: eficaces principalmente en la hipertensión de origen renal o vas-
culorrenal y en las formas graves. Están contraindicados en la estenosis
bilateral de la arteria renal. Disminuyen la mortalidad en la HTA.
4. Nefropatía diabética: efecto nefroprotector, al reducir la hiperfiltra-
ción y la albuminuria.
Efectos adversos
La tos aparece en un 4-16% de los pacientes (especialmente en mujeres an-
cianas de raza blanca), insuficiencia renal en pacientes con estenosis bilateral
de las arterias renales o en estenosis de la arteria renal principal en un mono-
rreno, rara vez angioedema (algo más frecuente con el enalapril), glomeru-
lonefritis membranosa e hiperpotasemia (principalmente en diabéticos y en
asociación con betabloqueantes). Estos efectos son reversibles y desapare-
cen con la retirada del fármaco. Se ha descrito neutropenia (principalmente
con el captopril). Están contraindicados en el embarazo (teratogenia).
5.6. Antagonistas de los receptores
de la angiotensina (losartán, valsartán) (ARA-II)
Su efecto es similar al de los IECA, aunque, en vez de bloquear la produc-
ción de angiotensina II, inhiben competitivamente su unión al receptor
AT1 de la angiotensina II. La utilidad y tolerancia es similar a la de los IECA,
aunque no producen tos ni angioedema. El candesartan ha sido el primer
ARA-II que ha demostrado reducir la mortalidad y el ingreso hospitalario
en pacientes con insuficiencia cardíaca grado II-IV de la NYHA.
6. Fármacos que inciden
en la motilidad uterina
6.1. Inhibidores de la motilidad uterina (tocólisis)
Véase Tabla 15.

MEC. ACCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES

Taquicardia HTA
Vasodilatación Diabetes
Beta-miméticos Relajación músculo liso endometrial
Hiperglucemia Cardiopatías
Temblor Placenta previa

Gastralgia
Oligoamnios Ulcus
Antiprostaglandínicos Inhibición de ciclooxigenasa
Cierre ductus Rotura prematura de membranas
Hemorragias

Antagonistas del calcio Inhibe la entrada de calcio en las células Hipotensión Cardiopatías

Náuseas
Antagonistas de oxitocina Inhibidor competitivo de oxitocina Vómitos Alergias
Cefalea
Tabla 15. Inhibidores de la motilidad uterina

489
 Manual CTO 1.ª Edición

6.2. Estimuladores de la motilidad uterina FÁRMACO INDICACIONES OBSERVACIONES

(inducción) Penicilina G
Sífilis, estreptococos,
tétanos
Su forma oral se llama
penicilina V
Ampicilina Listeria, enterococos Sólo intravenosa
• Prostraglandina E2 intracervical: puede usarse en forma de gel, Estafilococos sensibles a
comprimidos vaginales, o en dispositivos de liberación cervical. Es el Cloxacilina Oral e intravenosa
meticilina
mejor método para el cérvix inmaduro en caso de útero a término
Amplio espectro: gram No cubre la Pseudomonas
con bolsa íntegra. Madura el cuello y facilita el parto posterior. Amoxicilina-
+ y gram --; aerobios y aeruginosa
• Oxitocina: produce contracciones en casi toda circunstancia, pero son el Clavulánico
anaerobios Oral e intravenosa
método más eficaz cuando el cuello es muy maduro, cuando la bolsa está
rota o cuando el resto están contraindicados. No se emplean en bajas Mayor espectro que Cubre bien la Pseudomonas
Piperacilina-
amoxi-clavulánico en Sólo uso hospitalario,
dosis si hay cicatrices o malformaciones uterinas, por el riesgo de rotura. Tazobactam
gramnegativos intravenoso
Tabla 15. Penicilinas utilizadas en la práctica clínica y sus principales
7. Fármacos que inciden indicaciones

en la función gastrointestinal
8.2. Antimicobacterianos
(tuberculosis y otras micobacterias)
7.1. Antiácidos

Son útiles para el alivio del dolor. Deben emplearse al menos una hora des- Hay una gran variedad de fármacos con actividad frente a las micobacterias,
pués de las comidas. Algunos de ellos son el hidróxido de aluminio, que pertenecientes a diversas familias: quinolonas (levofloxacino y ciprofloxaci-
puede producir estreñimiento e hipofosfatemia, y el hidróxido de magne- no, ofloxacino), macrólidos (claritromicina), aminoglucósidos (estreptomici-
sio, que puede producir diarrea y ocasionalmente hipermagnesemia. na, amikacina, kanamicina), rifamicinas (rifampicina, rifabutina, rifapentine).

Además, existe todo un rosario de antibióticos que sólo se utilizan para el

7.2. Bloqueadores H2
Son inhibidores de la secreción ácida. La cimetidina es el menos potente
y famotidina el más. Estos fármacos producen numerosas interacciones
medicamentosas que, sobre todo, ocurren con la cimetidina.
7.3. Inhibidores de la bomba de protones
Son los más potentes antisecretores. Se unen de forma irreversible a la
bomba de protones (ATPasa H+K+), que es la vía final común de secreción
de ácido en la célula parietal. Se dispone de omeprazol, lansoprazol, panto-
prazol y rabeprazol. Son los más efectivos para el tratamiento de la úlcera
péptica, actuando las 24 horas. Deben administrarse 30 minutos antes de
las comidas. Pantoprazol es el que tiene menos interacciones medicamen-
tosas. Tienen actividad anti Helicobacter pylori, por lo que son los antisecre-
tores preferentemente empleados en la terapia erradicadora.
tratamiento de las micobacterias, de entre los cuales destacan:
• Isoniacida. Es un medicamento que únicamente se utiliza para la tu-
berculosis. Es de primera línea, bactericida. Se puede utilizar en el em-
barazo y la lactancia para la quimioprofilaxis de contactos. Sus princi-
pales efectos secundarios son: hepatotoxicidad y neuropatía periférica.
• Piracinamida. Forma parte del tratamiento de primera elección, en
pautas cortas, de las tuberculosis, en el cual se administra durante los
dos primeros meses. Es bactericida potente, sobre todo intracelular
y en pH ácido (dentro del caseum). Pasa la barrera hematoencefálica
y su principal toxicidad es hepática. No se debe dar en el embarazo.
• Etambutol. Es bacteriostático, tanto para el Mycobacterium tubercu-
losis como para otras micobacterias. Interfiere la síntesis de ácidos
nucléicos. No es hepatotóxico. Se puede administrar en embarazo y
lactancia. Su efecto secundario más importante es la neuritis retro-
bulbar del nervio óptico.
• Dapsona. Es una sulfona que interfiere la síntesis de folatos. Es el
fármaco de elección en el tratamiento de la lepra. Puede provocar
hemolisis en los que tienen déficit de G6PD.
• Cicloserina, clofazimina, etionamida, PAS, entre otros, son tuber-
culostáticos de segunda línea.

8. Fármacos antibióticos:
8.3. Antifúngicos
antibacterianos, antivirales,
antifúngicos y antiparasitarios La mayoría de las micosis en el huesped inmunocompetente son cutá-
neas o mucosas y su pronóstico es leve (micosis superficiales, dermatoló-
gicas, ginecológicas). En los últimos años, han aumentado las infecciones
8.1. Antibacterianos por hongos oportunistas en pacientes con SIDA, granulocitopenia, trata-
mientos prolongados con antibióticos, sondas y catéteres en hospitaliza-
dos, quemados y politraumatizados o inmunodeprimidos en general; son
Véase Tabla 15 y Figura 5. micosis graves, invasivas o profundas.

490
FARMACOLOGÍA
Figura 5. Características de los principales antibióticos. Cuadro con mecanismo de acción
En cuanto al mecanismo de acción, los antifúngicos pueden afectar al
hongo en:
1. Ácidos nucléicos, inhibiendo la síntesis de DNA o RNA (5-fluorocitosi-
na, griseofulvina).
2. Membrana, inhibiendo la síntesis de ergosterol (azoles o imidazoles),
alterando la permeabilidad por rotura de la membrana (anfotericina
B, nistatina) o ambos (terbinafina).
3. Pared, inhibiendo su síntesis (equinocandinas).
11
• Griseofulvina y terbinafina. Ambos son útiles exclusivamente en
las dermatomicosis (tiñas), por vía oral.
• Nistatina. Fungicida poliénico, que únicamente se puede utilizar por
vía tópica para el tratamiento de candidiasis superficiales (cutáneas
o mucosas).
• Anfotericina B. Fungicida poliénico. El más eficaz del los antifúngi-
cos, con un amplio espectro de acción. Es el de elección en las micosis
graves. Se administra por vía intravenosa. Su toxicidad principal es:
491
 Manual CTO 1.ª Edición

reacciones febriles agudas, hipopotasemia y nefrotoxicidad, con la a) inhibidores de la

acumulación de la dosis. Hay formulaciones lipídicas de la anfoterici- transcriptasa inversa análogos Toxicidad principal*
de nucleósidos (ITIAN)
na B (liposomal, complejo lipídico y dispersión coloidal) que reducen
la toxicidad tanto aguda como crónica. Mielotoxicidad (anemia macrocítica,
Zidovudina (AZT)
• Azoles: imidazoles y triazoles. Son antifúngicos de amplio espectro neutropenia)
de acción. La mayoría son de aplicación tópica, para micosis cutáneas Didanosina (DDI) Pancreatitis neuropatía periférica
o mucosas (clotrimazol). Zalcitabina (DDC) Neuropatía periférica, estomatitis
El ketoconazol se puede usar de forma tópica y también oral; es un Estavudina (d4T) Pancreatitis*, neuropatía periférica
inhibidor del citocromo p450 y puede producir insuficiencia supra-
Lamivudina (3TC) y
rrenal y disminución de la testosterona. El fluconazol es hidrofílico, Mínima toxicidad
Emtricitabina (FTC)
se puede utilizar por vía oral e intravenosa, siendo de elección en el
Reacción alérgica grave
tratamiento de las infecciones sistémicas por Candida albicans; atra-
Abacavir (ABC) Síntomas respiratorios (tos, dolor
viesa muy bien la barrera hematoencefalica, siendo de elección en el
faríngeo, disnea)
tratamiento de la meningitis por Cryptococcus neoformans. El itraco-
Tenofovir Tubulopatía proximal
nazol, es lipofílico, tiene actividad frente al Aspergillus y especies de
Candida resistentes a fluconazol. El voriconazol es también activo por b) Inhibidores de la
vía oral y parenteral con mayor eficacia que el fluconazol. Ha apareci- transcriptasa
Toxicidad principal
inversa no análogos de
do recientemente un nuevo fármaco en este grupo, el posaconazol,
nucleósidos (ITINN)
también más eficaz y de mayor espectro que el fluconazol.
Nevirapina Exantema cutáneo (7%), hepatitis
• Caspofungina. Es la única equinocandina en uso. Inhibe la síntesis
de glucanos en la pared de los hongos. Indicada en el tratamiento de Delavirdina Exantema cutáneo, cefalea
aspergillosis refractarias en pacientes neutropénicos y en candidiasis Síntomas del SNC (pesadilla, vértigo)
invasoras. Es activa frente al Pneumocystis jiroveci. No es activa para el Efavirenz Interferencia con metadona,
criptococo ni los hongos dimorfitos. teratogéno
• 5-fluorocitosina. Se utiliza, únicamente en combinación con anfote- c) Inhibidores de la proteasa
Toxicidad principal
ricina B, en el tratamiento de algunas candidiasis sistémicas o cripto- (IP) **
cocosis meníngea. Saquinavir Cefalea
Indinavir Nefrolitiasis
Parestesias periorales, hepatitis,
8.4. Antivirales Ritonavir+++
alteración del gusto
Nelfinavir Diarrea
Fosamprenavir +++ Exantema cutáneo
INFECCIÓN ELECCIÓN Lopinavir +++ Astenia

Citomegalovirus: · Ganciclovir/foscarnet/ Atazanavir Hiperbilirrubinemia

· Retinitis, colitis, esofagitis cidofovir Tipranavir El más potente de todos

Virus herpes simple: d) Inhibidores de la fusión Toxicidad principal

· Orolabial en inmunodeprimidos · Penciclovir Enfuvirtide (T-20)
· Herpes genital · Aciclovir/famciclovir/ * Todos los ITIAN pueden producir acidosis láctica y esteatosis hepática, como
· Enfermedades mucocutáneas en valaciclovir expresión de toxicidad mitocondrial, sobre todo el d4T y DDI.
inmunodeprimidos · Aciclovir ** Todos los IP pueden producir intolerancia gastrointestinal, hepatotoxicidad,
· Encefalitis · Aciclovir hiperglucemia, alteraciones de los lípidos, lipodistrofia y sangrado en
· Neonatal · Aciclovir hemofílicos.
· Queratoconjuntivitis resistente a · Foscarnet/trifluridina +++ El ritonavir es un potente ihnibidor del citocromo p450, y aumenta los
aciclovir niveles plasmáticos de otros IP. El amprenavir y el lopinavir sólo se pueden
utilizar junto con ritonavir.
Virus varicela-zóster: Tabla 17. Antirretrovirales
· Aciclovir
· Varicela
· Valaciclovir/famciclovir/
· Herpes zóster
aciclovir
· Varicela zóster en
· Aciclovir
inmunodeprimidos
· Foscarnet
· Resistencia a aciclovir
8.5. Antiparasitarios
· Influenza · Rimantadina/amantadina.

· Virus respiratorio sincital · Ribavirina

• Albendazol y mebendazol. Bloquea la entrada de glucosa en mu-
· Interferón/ribavirina chos nematodos intestinales. Sus principales indicaciones son: fila-
· Virus de la hepatitis B y C
· Adefovir rias, áscaris, hidatidosis, cisticercosis. No debe usarse en embarazo y
lactancia.
Tabla 16. Fármacos para el tratamiento de las infecciones virales
• Anfotericina B. Polieno que altera la membrana citoplasmática de
(excepto VIH)
hongos y protozoos. Leishmaniasis.

492
FARMACOLOGÍA
• Glucantime (antimoniato de meglumina). Es un antimonial pen-
tavalente indicado en Leishmaniasis. Aunque poco frecuente, su
efecto secundario principal son las arritmias por prolongación del
intervalo QT.
• Cloroquina. Fármaco de primera elección para el tratamiento y pro-
filaxis del paludismo en plasmodium sensibles.
• Esquizonticida. El plasmodium falciparum es resistente en algunas
zonas. Puede producir cardiotoxicidad y retinopatía. Se puede dar en
embarazadas.
• Mefloquina. Esquizonticida hemática frente a todas las formas de
plasmodium, en estadios asexuados. Tratamiento y profilaxis de ma-
laria en zonas resistentes a cloroquina. Contraindicado en embaraza-
das. Puede producir brotes psicóticos.
• Primaquina. Acción frente a las formas hepáticas de malaria, por
plasmodium vivax y ovale (hipnozoitos). Puede producir anemia he-
molítica, sobre todo con déficit de glucosa-6-PD.
• Proguanil. Tratamiento de las formas intrahepáticas de plasmodium
falciparum. Se utiliza junto con cloroquina para la profilaxis de plas-
modium falciparum.
• Quinina. Tratamiento de la malaria. Esquizonticida hemático. Trata-
miento de malaria resistente por falciparum. Puede producir hipo-
glucemia, arritmias. Se puede dar en el embarazo. Puede producir
cinconismo (acufenos, cefalea, visión borrosa). Se le debe asociar
doxiciclina.
• Doxiciclina. Es una tetraciclina. Antibiótico de amplio espectro que
se utiliza junto con la quinina para la malaria por P. falciparum. Profi-
laxis en áreas multirresistentes.
• Dietilcarbamacina. Tratamiento de elección de las filarias linfáticas
(Wuchereria bancrofti, Loa-loa, Mansonella perstans).
• Ivermectina. Tratamiento de elección de algunos nematodos intes-
tinales, como Strongyloides estercolaris; titulares (larva migratoria cu-
tánea); algunas filarias (Onchocerca volvulus).
• Pamoato de pirantel. Tratamiento de ascaridiasis y oxiuros.
• Paramomicina. Aminoglucósido indicado en el tratamiento de las
giardiasis. Es de elección en el embarazo. Sólo actúa a nivel intestinal.
• Pentamidina. Tratamiento de las leishmaniasis, pneumocistitis y tri-
panosomiasis africana. No es de elección.
• Praziquantel. Tratamiento de trematodos y cestodos, como cisti-
cercosis, paragonimus, esquistosomiasis. No se puede dar en em-
barazo.
• Metronidazol y tinidazol. Tratamiento de bacterias anaerobias y
protozoos como: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas.
Contraindicado en el primer trimestre del embarazo.
9. Fármacos con acción
hematopoyética
9.1. Cianocobalamina
La principal fuente de cianocobalamina o vitamina B12 son los alimentos
de origen animal. Los depósitos de vitamina B12 se sitúan fundamental-
mente en el hígado, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda años
es producirse.
Mediante la acción de los jugos gástricos, se produce una liberación de la
cobalamina de las proteínas del alimento. A continuación, la vitamina B12
11
se une al factor intrínseco (elaborado por las células parietales gástricas),
que va a transportar a la vitamina a lo largo del todo el intestino delgado
hasta el íleon terminal, donde, a partir de receptores específicos, se pro-
duce la absorción de la vitamina B12 hacia el plasma.
En la sangre, la vitamina B12 está unida a la transcobalamina. La trans-
cobalamina II es la principal proteína de transporte de la vitamina ab-
sorbida “de novo” pero presenta una corta vida media. Dicha transco-
balamina es sintetizada en el hígado. La transcobalamina I transporta
la mayor parte de la vitamina B12 circulante como consecuencia de su
mayor vida media.
9.2. Ácido fólico
El ácido fólico es una forma inactiva que precisa activarse por la acción
de las folato reductasas del organismo, para transformarse en la forma
activa, también denominada ácido tetrahidrofólico o ácido folínico.
El ácido fólico aparece no solamente en productos cárnicos, sino también
en verduras, legumbres, levaduras y frutos secos.
Se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y se deposita en el hígado.
9.3. Hierro
El hierro forma parte de la molécula de hemoglobina, mioglobina y otros
compuestos.
La pérdida diaria de hierro es de alrededor de 1 miligramo, como con-
secuencia de la descamación de las células del epitelio gastrointestinal,
genitourinario y piel. En situaciones como la menstruación, el embarazo
y la lactancia, la pérdida de hierro se incrementa.
La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 miligramos, de los
que se absorben aproximadamente un miligramo en duodeno, yeyuno
proximal y yeyuno medio.
La absorción de hierro se incrementa en forma hémica y por la acción
del ácido gástrico, ácido ascórbico y citrato, y disminuye por los fitatos
y cereales de la dieta. La absorción será mucho mayor en forma de sales
ferrosas.
Una vez absorbido el hierro, es transportado en la sangre a través de la
transferrina en forma férrica. La capacidad ligadora del hierro de la trans-
ferrina es de aproximadamente 33%. Eso quiere decir que una de cada tres
moléculas de transferrina transporta hierro en un momento determinado.
Una mínima cantidad se transporta en plasma por la acción de ferritina,
que presenta muy buena correlación con los almacenes de hierro del or-
ganismo.
A través de la sangre, el hierro llega a los precursores eitroides, pasando
posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina y for-
mar el pigmento hem. El hierro que no se utiliza para la hematopoyesis
queda en depósito en los macrófagos en forma de ferritina y hemosi-
derina.
493
 Manual CTO 1.ª Edición
10. Intoxicaciones.
Actitud terapéutica
10.1.1 Medidas de soporte vital
y mantenimiento de órganos principales
Estabilización y tratamiento de complicaciones respiratorias, cardiovas-
culares, neurológicas, renales, hepáticas y del equilibrio ácido-base.
• Vía aérea y ventilación: permeabilización de la vía aérea, oxigenotera-
pia con mascarilla tipo Venturi para mantener saturación por encima
del 92%. Valorar intubación en el traslado si el paciente realiza pausas
de apnea o bradipnea significativa, bajo nivel de conciencia (escala
de Glasgow igual o inferior a 8) en intoxicaciones que no puedan res-
ponder rápidamente a la administración de antídotos.
• Soporte cardiocirculatorio: tratamiento de la hipotensión con sue-
roterapia y la administración de inotrópicos si no hay respuesta (ver
Capítulo 31). Sondaje urinario para comprobar diuresis y perfusión
tisular renal. La presencia de arritmias es característica en algunas in-
toxicaciones graves como la producida por antidepresivos tricíclicos.
• Control de alteraciones hidroelectrolíticas (si acidosis metabólica de-
terminar el déficit de bicarbonato e iniciar su reposición según proto-
colo habitual (ver Capítulo 39) y temperatura (medidas físicas y si no
disminuye antitérmicos como paracetamol iv).
• Convulsiones: medidas habituales (ver Capítulo 34) en pacientes con
crisis epilépticas. Podemos utilizar piridoxina en intoxicaciones por
isoniacida, hemodiálisis en litio o AAS, y sedación profunda en la in-
toxicación por teofilinas.
• En pacientes con agitación psicomotriz podemos administrar diazepan
5-10 mg i.v. o haloperidol 5-10 mg i.v. o i.m.
10.2. Disminución de la absorción del tóxico
En la mayoría de las ocasiones el tóxico es administrado por vía oral
(90%), pero también podemos encontrar otras vías como la parenteral,
respiratoria, cutánea o conjuntival.
a) Vaciado gástrico: no debe emplearse rutinariamente, ya que en mu-
chas ocasiones el tiempo transcurrido entre la toma del tóxico y la
atención del paciente hace suponer que su absorción ya se ha com-
pletado. Se recomienda solo en pacientes con toma hace menos de 3
horas y por fármacos que no son absorbibles por el carbón activado
como el litio o el hierro.
- Provocación del vómito: Está contraindicado en la toma de cáus-
ticos o en pacientes con bajo nivel de conciencia. La utilización
del jarabe de ipecacuana en dosis de 30 ml diluidos en 250 ml de
agua suele inducir el vómito en pocos minutos. También pode-
mos utilizar apomorfina por vía subcutánea o intramuscular en
dosis de 1,5 mg/kg.
- Lavado gástrico: como hemos comentado su utilidad es limitada
a las primeras 3 horas de la toma del tóxico, cuando no se produ-
ce el vómito y el tóxico consumido no es absorbible por la toma
de carbón activado. Puede realizarse hasta 6 horas después de la
toma en pacientes con intoxicación por salicilatos, antidepresivos
tricíclicos, neurolépticos, opiáceos. Se utiliza una sonda nasogás-
494
trica de calibre grueso (28-36 french) con el paciente en decúbito
lateral izquierdo y en posición de Tremdelemburg. Una vez colo-
cada la sonda se procede a la aspiración del contenido gástrico
y posteriormente lavado con agua (300 ml en cada lavado hasta
que no aparezca contenido y el líquido sea claro). El primer lavado
debe incluir carbón activado con objeto de que el tóxico que se
pueda desplazar en el lavado vaya acompañado del carbón y no se
absorba en porciones más distales del tubo digestivo. Después del
último lavado se debe pautar una nueva dosis de carbón activado.
- Carbón activado: administrarlo lo más precozmente posible
en dosis de 0,5-1g/kg en 200 ml de agua. Contraindicado en las
intoxicaciones por cáustico. No eficaz en alcohol, etanol, etilen-
glicol, metanol, hierro, litio o intoxicaciones por caústicos. En los
pacientes con intoxicaciones por tóxicos con circulación entero-
hepática mantenida como barbitúricos, antidepresivos tricíclicos,
salicilatos, digoxina, carbamazepina, fenitoína, dapsona, ciclos-
porina, debemos repetir la administración de carbón activado
cada 3 horas durante las primeras 24 horas.
- Irrigación intestinal total: en tóxicos de liberación retardada
como paquetes de droga, pilas de botón, etc, o los que no tienen
buena absorción por el carbón activado como el litio, hierro o
plomo. Solución de polietilenglicol (GolytelyR) 1-2 l/h VO o SNG.
Contraindicado en obstrucción íleo, perforación o inestabilidad
hemodinámica.
10.3. Eliminación del tóxico
a) Diuresis forzada indicada en casos seleccionados. Contraindicado si
el paciente presenta insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia
renal. Podemos forzar la diuresis de forma neutra, alcalina o ácida,
aunque esta última no tiene claras indicaciones.
- Diuresis alcalina: en intoxicaciones por barbituricos, salicilatos,
clorpropamida metotrexate, 2,4-diclorofenenoxiacético y fluor.
Administramos en la primera hora 1.500 cc de suero, de los que
500 cc son de bicarbonato 1/6 molar. En las siguientes 4 horas
administramos otros 500 cc de bicarbonato 1/6 molar + 1.500
cc de sueroterapia incluyendo 500 cc de manitol al 10% para
forzar la diuresis. El objetivo es mantener el pH urinario por en-
cima de 7,5. Si no se consigue se puede suplementar con dosis
repetidas de bicarbonato i.v. 1 molar de 20 ml. Si solo preten-
demos alcanzar la orina sin forzar la diuresis podemos incluir
menos volumen con 250 mEq de bicarbonato en 6 horas utili-
zando 1 molar.
- Diuresis neutra. En intoxicaciones por litio, paraquat, talio y por
amanita faloides. Se administran 1.500 cc de suero salino en la
primera hora y 2.000 cc en las siguientes 4 horas combinando
salino fisiológico, glucosado al 5% y 500 cc de manitol al 10%.
b) Depuración extrarrenal indicada en intoxicación grave o dosis altas del
tóxico, deterioro clínico a pesar de tratamiento, insuficiencia hepática
o renal. Puede ser con hemodiálisis, hemofiltración o plasmaferesis (en
caso de digoxina y hormonas tiroideas).
c) Eliminación pulmonar: la intoxicación por disolventes o produc-
tos volátiles como el alcohol o el benzol se eliminan por vía respi-
ratoria. Administraremos oxígeno en alto flujo en mascarilla tipo
Venturi o mascarilla-reservorio.
d) Vía conjuntival: irrigar el ojo afecto repetidamente con suero salino
o agua.
FARMACOLOGÍA 11
e) Vía cutánea: retirar con cuidado las ropas impregnadas del tóxico 10.4. Administración
y lavar la zona con agua abundante o suero salino. En algunas in-
de antídotos en intoxicaciones
toxicaciones específicas podemos utilizar otras medidas: adminis-
trar glucobionato sódico en la intoxicación por ácido fluorhídrico;
sorbitan polioxietileno en los pegamentos instantáneos. A continuación en forma de tabla se recogen los tóxicos más habituales y
los antídotos que debemos emplear (ver Tablas 18- 23)

FÁRMACO COMENTARIOS ACTITUD

El riesgo de toxicidad se valora por los niveles séricos
y tiempo transcurrido en el normograma.
Dosis tóxicas: • Diagnóstico: niveles a partir de las 4 h de ingesta, analitica y
• 7,5 g en adultos hemostasia
• 2 g en hepatopatas • Terapéutica: lavado, N-acetilcisteina, lo más precoz posible
• 140 mg/kg en niños (Fluimucil antídotoR), lo más precoz posible, en dosis de 140 mg/
Paracetamol
Clínica: kg VO o por SNG. Completar 17 dosis de 70 mg/kg/4 h. Según
• En las primeras 24 h: vómitos náuseas resultados de niveles, si está en rango tóxico, continuar; si no es
• De 24-48 h: dolor abdominal y aumento de rango tóxico, suspender. Administrar carbón activado a las 2 h de la
transaminasas N-acetilcisteína. Tratamiento de fallo hepático
• Más de 72 h: hepatotoxicidad, necrosis tubular,
pancreatitis, miocarditis
Depende de la dosis, tiempo transcurrido
(normograma) y edad. Clínica según dosis:
• Menos de 150 mg/kg alteraciones
gastrointestinales
Actitud: niveles y analítica con pH, hidratación con diuresis alcalina,
Salicilatos • De 150-300 mg/kg: cefalea, vómitos,
hemodiálisis en casos graves. Con niveles >65 mg/dc: UVI
hiperventilación, tinnitus, vértigo, delirio
• Más de 300 mg/kg: convulsion, confusión, coma,
acidosis metabólica, insuficiencia renal aguda,
distrés respiratorio
Tabla 18. Intoxicaciones por analgésicos

FÁRMACO COMENTARIOS ACTITUD

• Lavado (si <2 h) y carbón a dosis repetidas
• Corregir el K, Ca y Mg
• Rango terapéutico estrecho, eliminación renal
• Con bradicardia: atropina 0,5 mg hasta 2 mg, si no cede,
• Factores favorecedores: edad, IRC, hipoK, hipoxia,
marcapasos transitorio
interacciones con medicamentos (amiodarona,
• Arritmias ventriculares: lidocaina (bolo 1 mg/kg, y luego perfusión)
antagonistas del calcio, eritromicina)
Digoxina o fenitoína (15 mg/kg)
• Clínica: vómitos, náusea, diarrea, visión amarilla,
• Tratar de evitar cardioversión. Sólo si no cede, a medicación
confusión, cefalea, mareos, cualquier arritmia
• Anticuerpos antidigoxina:(Digitalis Antidote amp de 40 mg), ante
• Niveles
arritmias que no ceden. Administrar 10 amp en 250 SS, en 30
• Monitorizar
minutos
• No útil la hemodiálisis ni hemofiltración
• Glucagón (amp de 1 mg) 4 mg, que se puede repetir a los 15 min o
perfusión de 2-5 mg/h
Intoxicación Bloqueos, ICC, broncoespasmo, hipoglucemia en
• Bradicardia: atropina, dopa, dobuta, isoproterenol, marcapasos
por betabloqueantes DM, confusión
• Salbutamol, con broncoespasmo
• Hemodiálisis, si está grave por nadolol o atenolol
• Gluconato cálcico al 10%,(45 mg en 5 ml) 2 amp en 100 SG en 15
min ,seguida de perfusion: 6 amp en 500 SG (1 mg en 2 ml) a ritmo
Intoxicación
Bloqueos, ICC, hipotensión refractaria; confusión, de 0,5-2 mg/kg/h
por antagonistas
convulsiones, coma, hiperglucemia • Glucagón 1 amp IM
del calcio
• Dopamina o adrenalina, si hay hipotensión
• Atropina (bloqueo) o marcapasos (sin respuesta)
• Sopecharla y confirmarla por los niveles. Dosis múltiples de carbón
Por la clínica, NO por niveles varios grados: activado
• l: vómitos, diarrea, temblor, nerviosismo, • Medidas generales
taquicardia, hipopotasemia • Tratar la hipopotasemia
Intoxicación
• II: confusión, arritmias, hipotensión, hipoK • Si hay arritmias: amiodarona de elección, estando contraindicados
por teofilinas
moderada digoxina y procainamida
• III: convulsiones, arritmia ventricular, shock • Si hay convulsiones: ValiumR y LuminalR. contraindicada la
• IV: status, FV, PCR fenitoína
• Estado grave o niveles >60 mcg/ml, hemodiálisis
Tabla 19. Intoxicación por otros fármacos

495
 Manual CTO 1.ª Edición

FÁRMACO COMENTARIOS ACTITUD

Valorar vida media: larga (20-100 h): diacepam,
cloracepam, fluracepam, clordiacepoxido; o corta (6- Flumacenil (AnexateR amp de 0,5 y 1 mg) 0,5 mg/5 min, hasta
Benzodiacepinas 24 h) alprazolam, oxacepam, loracepam; o ultracorta recuperación o hasta llegar a 3 mg. Perfusión con 2 mg en 500 cc,
(3-12 h) midazolam y tridazolam. Clínica de síndrome ritmo para mantener nivel de conciencia
hipnótico sedante
Actitud: niveles, ECG repetidos (QRS ancho indica gravedad).
• Lavado y carbón, monitorizar y valorar sonda vesical, alcalinizacion
Tricíclicos con gran toxicidad cardiovascular y con bicarbonato sódico 1-2 mEq/kg, mantener pH sanguíneo entre
tetracíclicos con mayor toxicidad en SNC 7,50-7,55
Antidepresivos Clínica: • Ante hipotensión alcalinizar y administrar noradrenalina
heterocíclicos • Leves: agitación + HTA + s. Anticolinergico • Ante convulsiones:valium + fenobarbital
• Graves: depresión de SNC, arritmias graves, • En arritmias: alcalinizar y lidocaina. No utilizar betabloqueantes ni
hipotensión, depresión miocárdica, convulsión procainamida
• Alta hospitalaria, tras observación mínima de 6 horas, consciente,
con peristaltismo y ECG normal
Intoxicación
Son poco tóxicos, se necesitan niveles muy altos
por inhibidores Actitud: observación 6 horas, tratamiento
Clínica: vómitos, sopor, ataxia, agitación,
de la recaptación sintomatico
convulsiones y arritmias
de serotonina
Puede ser por sobredosificación o interacción
Inhibidores
farmacológica o alimentaria. Síntomas tardíos.(>24h)
de monoaminoxidasa Medidas generales y control de complicaciones
Clínica: hiperactividad simpática con agitación,
(IMAO y fenelcina)
hiperpirexia, convulsión
Clínica:
Intoxicaciones • Leve: similar a borrachera Tratar las complicaciones
por barbitúricos: • Grave: coma, depresión respiratoria, hipotensión, • Diuresis forzada alcalina
fenobarbital bradicardia, midriasis, rabdomiólisis, bullas • Valorar hemodiálisis
cutáneas
No es útil el carbón ni diuresis forzada.
• Sintomático
• S. extrapiramidal: Biperideno (AkinetonR), 5 mg IV lento. Repetir
si fuera necesario a los 30 min, sin sobrepasar 20 mg. Luego,
Clínica: disminución del nivel de conciencia
Intoxicación AkinetonR 1 comp de 2 mg/8 h, unos días o permanente, si el
Movimientos extrapiramidales, s. anticolinérgico,
por neurolépticos fármaco responsable es necesario
hipotermia, bloqueo AV, QRS ancho
• Si hay arritmias: bicarbonato o lidocaina. No dar procainamida
• S. neuroléptico maligno: ver hipertermia
• Si la intoxicación es por MelerilR observación 24 h por riesgo de
arritmias tardías
Lavado gástrico, carbón no eficaz. Si fuera útil la irrigación intestinal
Niveles tóxicos entre 1,5 y 4, mayor de 4 es mortal total
Intoxicación
Clínica: vómitos, temblor, ataxia, disartria, • Tratar las alteraciones hidroelectrolíticas
por litio
hiperreflexia, coma, convulsiones, arritmias • Diuresis forzada neutra (sin bicarbonato)
• Hemodiálisis, con niveles > 3,5 o clínica grave con niveles menores
Tabla 20. Intoxicaciones por analgésicos

FÁRMACO COMENTARIOS ACTITUD

• Leve: observación
• Grave: medidas generales + tiamina + SG 5% y descartar
Leve (0,5-1,5 g/l), moderada (1,5-3) grave (>3 g/l),
Alcohol complicaciones (hematoma, hipoglucemia, cetoacidosis,
muerte (>5). Alcoholemia mg/dl = 4,6 x GAP osmolar
aspiración)
• Si estámuy grave: diálisis
• Naloxona IV, IM, endotraqueal o SC. Dosis: Inicial: 0,4 mg (1 amp)
repitiendo, si no hay respuesta, hasta 2-3 mg. Perfusión: 5 amp (2
Opiáceos S. opioide
mg) en 500 SG y ajustar según nivel de conciencia
• Mantener 2 h. de observación al paciente, tras la retirada.
• Medidas generales
• Hipertermia: medidas físicas. si no cede: Dantrolene
• HTA:
a) Fentolamina (RegitinaR): 1 amp = 10 mg. Dosis de 1-5 mg en bolo IV.
Se puede repetir cada 5 minutos. También infusión continua de 1
Cocaína mg/min (5 amp en 500 cc SG 5%, a 60 ml/h)
y S. simpaticomimético b) Nitroprusiato (NitroprussiatR): 1 amp = 50 mg Infusión de 0’1-5
anfetaminas ug/kg/min (5 amp en 250 cc SG5% comenzar a 5 ml/h y subir
hasta 20)
• Arritmias:
a) Supraventriculares: benzodiacepinas
b) Ventriculares: bicarbonato y lidocaína
• Convulsiones: benzodiacepinas
Marihuana, éxtasis, LSD, mescalina
Alucinógenos Tratamiento sintomático
S. simpaticomimético
Tabla 21. Intoxicación por drogas

496
FARMACOLOGÍA 11
FÁRMACO COMENTARIOS ACTITUD
• Componente de pinturas, barnices, disolventes,
adulterantes de bebidas, aceite de quemar, • En medio extrahospitalario, 250 cc de whisky o coñac
limpiaparabrisas • Hospital: etanol absoluto (amp de 5 ml con 3,95 g) lo mas precoz.
• Clínica: disminución del nivel de conciencia, Dosis inicial: 1 g/kg en 500 SG/30 min. Perfusión 100 mg/kg/h (para
Metanol
cefalea, vómitos, dolor abdominal, midriasis 70 kg: 16 amp en 500 SG, a 21 ml/h). Bicarbonato 1-2 meq/kg IV.
arreactiva, pancreatitis, crisis convulsiva, ceguera ácido foliníco (Lederfolin®) 1 mg/kg, max 50 mg, cada 4 h
y síntomas oculares, acidosis • Hemodiálisis, lo más precoz, con ingreso en UVI
metabólica con GAP elevado
• Etanol absoluto (amp de 5 ml con 3,95 g), lo mas precoz. Dosis
• Presente en anticongelantes, betunes y inicial: 1 g/kg en 500 SG/30 min. Perfusión 100 mg/kg/h (para 70
detergentes kg: 16 amp en 500 SG, a 21 ml/h)
• Clínica: 3 fases: primeras 24 h: ataxia, disartria, • Benerva® 1 amp /24h IM
Etilenglicol
náusea, agitación, convulsión, coma; en 24 h fallo • Benadon® 1 amp /24h IM
cardiorrespiratorio; más de 24 h fallo renal con • Valorar necesidad de calcio IV, si hay hipocalcemia
hiperK. En todas las fases hay acidosis • Valorar hemodiálisis
• Ingreso en UVI
• Se encuentran en: alcalinos (lejías y detergentes),
• En los primeros 5 min, 500 cc de agua o leche
ácidos (limpiadores de metal, de piscina, agua
• Contraindicado el vaciamiento gástrico y el carbón
oxigenada)
Intoxicaciones • Dieta absoluta + sueroterapia
• Clínica: quemaduras en boca, esófago y estomago,
por cáusticos • Corticoides 1 mg/kg/dia
con riesgo de estenosis y perforación. Distres, CID,
• Antibióticos, si existe lesión grave
hemolisis, edema de glotis
• Sucralfato (Urbal®) 1 g/6h, si es un ácido
• Rx tórax y abdomen, endoscopia precoz (<24 h)
• Carbón ineficaz, NO realizar vaciamiento gástrico. Medidas de
• Aguarras, gasolina, alcanfor, naftalina
Intoxicaciones sostén
• Clinica: depresión SNC, convulsiones, arritmia,
por hidrocarburos • Dilución con leche VO
neumonitis aspirativa
• Observación 6 h, si está asintomático, y Rx y ECG normal: alta
Intoxicaciones • DDT, lindano • Eliminación del tóxico con lavado cutáneo y gástrico
por insecticidas • Clínica: vómitos, nauseas, dolor abdominal, • Carbón, sí es efectivo
organoclorados distrés, arritmias, agitación, convulsión, coma • Tratamiento sintomático
• Lavado gástrico y carbón
• Paration y Malation son inhibidores de la • Medidas de sostén
Intoxicaciones colinesterasa (producen crisis colinérgicas) • Atropina: dosis inicial 2 mg y posterior percusión 50 mg en 500 SS
por insecticidas • Clínica: salivación, secreción respiratoria, miosis, en 48 h
organofosforados fasciculaciones. Puede aparecer bradicardia e • Pradiloxina para las fasciculaciones y debilidad muscular.Dosis
insuficiencia respiratoria inicial: 1 g/250 SG en 30 min, y posteriormente, 30 mg/kg/8 h IM o
IV, lentamente
• Paraquat y Diquat
• Lavado gástrico + carbón activado
Intoxicaciones • Clínica: vómitos, nauseas, dolor abdominal,
• Diuresis forzada neutra
por herbicidas posteriormente fallo renal, distrés respiratorio y
• Hemoperfusión
fallo multiorgánico
Tabla 22. Intoxicación por agentes domésticos e industriales

FÁRMACO COMENTARIOS ACTITUD

• Amoniaco, formol, cloro • Limpieza local con agua
• Clínica: irritación de mucosas, lagrimeo, edema • Oxigenoterapia + broncodilatadores
Gases irritantes
laríngeo, traqueobronquitis, broncoespasmo, • Intubación, si precisa
distrés respiratorio • Observación 6 h, mínimo
• Metano, butano, gas natural, hidrógeno, dióxido
de carbono
• Provocan desplazamiento del O2 de la Hb con
Gases asfixiantes Oxigenoterapia alto flujo y valorar intubación
hipoxia severa
• Clínica: cefalea, taquipnea, amnesia,
incoordinación motora, coma
• En incendios hay liberación de monóxido de
carbono (CO) + ácido cianhídrico
• Combustiones incompletas de estufas,
Gases tóxicos calentadores que aumentan el CO
• El aumento de CO produce un desplazamiento del • Solicitar carboxihemoglobina
de incendios
02 de la Hb, con hipoxia severa y aumento de la • Oxígeno con alto flujo, valorar intubación o cámara hiperbárica
o combustión carboxihemoglobina
• Clínica: depende del nivel de carboxihemoglobina:
leve (cefalea, náuseas, vértigo), grave (confusión,
convulsiones, coma, angor, muerte)
• Oxigenoterapia
Es una suspensión de partículas en un gas caliente,
Inhalación • Broncodilatadores
que produce una lesión térmica en vía aérea alta,
de humo • Intubación
broncoespasmo y posible distrés (puede ser tardío)
• Observación en casos leves, mínima de 6 h
Tabla 23. Intoxicación por inhalación

497
 Manual CTO 1.ª Edición

Conceptos clave
• El transporte activo se caracteriza por producir gasto de energía, a diferencia de otros mecanismos.
• La vía oral es la más utilizada, pero tiene el inconveniente del primer paso hepático. La vía sublingual evita el
primer paso hepático y la absorción es muy rápida.
• La absorción por vía rectal es irregular y evita parcialmente el primer paso hepático. Son inductores del me-
tabolismo hepático: fenitoína, fenobarbital, rifampicina, carbamacepina, tabaco y alcohol. Son inhibidores
del metabolismo hepático: cimetidina, ketoconazol, eritromicina, ácido valproico.
• La biodisponibilidad representa la fracción de fármaco que alcanza inalterada la circulación sistémica.
• La vida media es el tiempo que la concentración de fármaco tarda en reducirse a la mitad.
• El concepto de aclaramiento hace referencia al volumen libre de fármaco por unidad de tiempo.
• Las reacciones adversas más frecuentes son las dosis-dependientes, y las más graves, las idiosincrásicas.
• En los ancianos, hay muchas más reacciones adversas a medicamentos que en la gente joven. Causas
principales:
1. Disminución del filtrado renal.
2. Polimedicación por pluripatología.
• En el embarazo, los cambios farmacocinéticos principales son: aumento de la depuración y eliminación
renal, y el aumento del volumen de distribución. Por ello, disminuyen las concentraciones plasmáticas de
los fármacos.
• El ácido valproico es un antiepiléptico de amplio espectro. Recuerda que es hepatotóxico e inhibidor del
sistema microsomal hepático.
• La carbamacepina es el tratamiento de elección de las crisis parciales. Es inductora del sistema microsomal
hepático. Recuerda que puede producir aplasia medular.
• La fenitoína es inductor hepático. Efectos secundarios típicos: hirsutismo, hiperplasia gingival, ataxia y nis-
tagmo.
• Valproico, fenitoína y carbamacepina pueden producir erupciones cutáneas.
• La etosuximida sólo tiene una indicación: las crisis de ausencia típicas, donde también podría usarse el ácido
valproico.
• Los efectos terapéuticos de los AINEs se deben a la inhibición de la COX-2; los efectos secundarios, a la de
la COX-1.
• Los inhibidores selectivos de la COX-2, como el rofecoxib, aumentan el riesgo de cardiopatía isquémica, por
lo que se retiró del mercado.
• El ácido acetilsalicílico (AAS) inhibe las dos COX de forma irreversible. La inhibición del resto de los AINEs es
reversible.
• El AAS produce hiperuricemia en dosis bajas, pero en dosis altas es uricosúrico.
• Los AINEs presentan techo analgésico; los opiáceos, no.
• Los opiáceos, a diferencia de los AINEs, no son antipiréticos. Por ello, son útiles si se pretende conseguir
analgesia sin enmascarar la fiebre.
• Los opiáceos producen estreñimiento, náuseas y vómitos. También producen sedación y depresión respi-
ratoria.

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