527-534C20-12455.
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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 527-534)
Utilidad del BIS® y AEP Monitor/2® para el mantenimiento
de la anestesia combinada sevoflurano-regional, comparada
con la práctica estándar en población pediátrica
J. C. Álvarez, F. X. Santiveri, B. Rodrígueza, I. González, M. A. González-Riverob, F. Escolano
Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Mar-Esperança. IMAS, aIngeniero Biomédico Danmeter a/s. bServicio de Cirugía
Pediátrica. Hospital del Mar-Esperança. IMAS. Barcelona.
Resumen
OBJETIVOS: Evaluación comparativa de los índices pro-
porcionados por BIS® y AEP Monitor® durante el man-
tenimiento de la anestesia en pacientes pediátricos. Obje-
tivos secundarios comparar el consumo anestésico y el
tiempo de despertar.
MATERIAL Y MÉTODO: Pacientes con edades entre 6 meses
y 12 años sometidos a anestesia inhalatoria con sevoflura-
no, bloqueo nervioso peneano o caudal y monitorización
con BIS®‚ y AEP Monitor®. Se aleatorizaron en tres gru-
pos según el monitor utilizado para dosificar sevoflurano:
grupo BIS, grupo AAI y control. Se recogieron automática-
mente BIS y AAI, fracción espirada de sevoflurano, pará-
metros hemodinámicos y tiempo de despertar.
RESULTADOS: Se incluyeron 35 pacientes. Se encontra-
ron diferencias significativas entre los índices recogidos
dependiendo del monitor utilizado. El AAI fue más bajo
en el grupo controlado por BIS respecto al controlado por
AEP Monitor/2 (media [SD], 19 [2] vs 22 [4]; p=0,04).
Hubo una buena concordancia entre BIS y AAI salvo en
los valores extremos, sobre todo, los inferiores (ecuación
de Bland-Altman). El consumo de sevoflurano y el tiempo
de despertar no fueron diferentes entre grupos. Se esta-
bleció correlación positiva entre los dos índices (coeficien-
te de correlación de Pearson 0,207; p<0,001).
CONCLUSIONES: La guía de la anestesia con BIS, res-
pecto al AEP Monitor proporcionó un índice más estable
y profundizó más la hipnosis. Ambos índices presentaron
una buena correlación durante el mantenimiento. Ningu-
no de los monitores presentó ventajas respecto a una
práctica clínica estándar en la incidencia de movimiento,
gasto anestésico o tiempo de despertar.
Palabras clave:
BIS. AEP monitor. Anestesia pediátrica. Hipnosis. Anestesia
inhalatoria. Anestesia combinada.
Corespondencia:
Juan C. Álvarez
Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Hospital del Mar-Esperança. IMAS.
Passeig Marítim, 25.
08003 Barcelona
E-mail: 94188@imas.imim.es
Aceptado para su publicación en octubre de 2008.
9 527
ORIGINAL
Utility of bispectral vs auditory evoked
potential monitoring during anesthetic
maintenance in combined sevoflurane-
regional anesthesia in pediatric patients:
comparison with standard practice
Summary
OBJECTIVES: To compare the indices computed by a
bispectral (BIS) monitor and an auditory evoked potential
(AEP) monitor during maintenance of anesthesia in
pediatric patients. A secondary objective was to compare
anesthetic consumption and recovery times.
MATERIAL AND METHODS: Patients aged 6 months to 12
years under inhaled anesthesia with sevoflurane were
administered a penile or caudal nerve block. BIS and AEP
monitoring was then started. The patients were randomized to
3 groups in which the sevoflurane dosage was guided by the
BIS index, the A-line ARX index (AAI), or standard
procedures (control group). The BIS index, the AAI, the
fraction of expired sevoflurane, hemodynamic parameters,
and recovery time were the variables recorded for all patients.
R ESULTS : Thirty-five patients were enrolled.
Significant differences between the 2 monitor groups
were observed. The mean (SD) AAI was lower in patients
whose dosage was controlled by the BIS index (19 [2])
than in those whose dosage was based on the AEP
monitor's reading (22 [4]) (P=.04). According to a Bland
and Altman plot, there was good agreement between the
BIS index and the AAI except for the highest and, in
particular, the lowest values. The volumes of sevoflurane
used and the recovery times were similar between
groups. There was a positive correlation between the 2
indices (Pearson correlation coefficient, 0.207; P<.001).
CONCLUSIONS: BIS monitoring provided a more stable
index than did AEP monitoring and BIS-index guidance
achieved a deeper level of hypnosis. There was good
correlation between the 2 indices during maintenance of
anesthesia. Neither monitor offered advantages over
standard procedures with regard to movement, volume
of anesthetic consumed, or recovery time.
Key words:
Bispectral index. Auditory evoked potential monitor. Anesthesia,
pediatric. Hypnosis. Anesthetics, inhalation. Anesthesia, combined.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 9, 2008
Introducción
La verificación de la profundidad hipnótica ha cons-
tituido desde siempre uno de los retos de la práctica
anestésica. Clásicamente se han usado parámetros clíni-
cos relacionados con la actividad adrenérgica como
indicadores de anestesia superficial. La aparición de
monitores de hipnosis de aplicación sencilla, con res-
puesta rápida a las variaciones en el estado de vigilia y
pérdida de consciencia ha abierto un amplio campo,
hasta hace algunos años desconocido. La introducción
en clínica de estos monitores, inicialmente tenía el obje-
tivo de evitar el recuerdo intraoperatorio. Además, la
estratificación de la profundidad anestésica permitiría
cuantificar la dosificación del hipnótico y determinaría
la sobredosificación, que es aquella situación en que el
paciente recibe más dosis de fármaco de la estrictamen-
te necesaria para el sueño. La sobredosificación de un
hipnótico conlleva el aumento de sus efectos indesea-
bles, del tiempo de despertar y del gasto anestésico.
El índice biespectral (BIS) es un parámetro multifac-
torial derivado del electroencefalograma. El BIS es un
parámetro sin dimensión cuyo valor puede oscilar entre
0 y 100 que se correlaciona con el nivel de sedación e
hipnosis. El algoritmo para su obtención ha sido empíri-
camente derivado de los datos recolectados de adultos.
Diversos trabajos han demostrado una buena correlación
entre BIS y concentración de sevoflurano en equilibrio
en niños1,2, equiparable a la demostrada en adultos.
El AEP Monitor/2, tras una estimulación auditiva,
es capaz de procesar y extraer de una forma rápida y
fiable los potenciales de latencia media del EEG corti-
cal derivado en la ventana de tiempo que va de los 20
a los 80 mseg tras la estimulación. Esto también pro-
porciona un número entre 0 y 100 (AAI). Weber et al.
en un estudio correlacionan bien el AAI con los dife-
rentes momentos de la inducción inhalatoria con sevo-
flurano en niños y los equipara a los proporcionados
por los adultos3.
El objetivo principal de nuestro estudio es la eva-
luación comparativa en pacientes pediátricos de los
índices proporcionados por los monitores de hipnosis
BIS y AEP Monitor/2 durante el mantenimiento de la
anestesia y la correlación de estos índices con la clíni-
ca. Como objetivos secundarios se compara el consu-
mo anestésico y el tiempo de despertar utilizando cada
uno de estos índices frente a la práctica habitual (basa-
da en datos clínicos de anestesia).
Material y métodos
Tras la obtención de la aprobación del Comité Ético
de nuestra institución se recabó el consentimiento
528
informado de los progenitores de pacientes consecuti-
vos con edades comprendidas entre los 6 meses y 12
años que estaban programados para cirugía urológica
menor (fimosis, hipospadias, criptorquidia, excisión de
varicocele y orquidopexia) o herniorrafia inguinal o
umbilical. Los pacientes fueron excluidos del estudio
si existía contraindicación para la anestesia regional, la
cirugía no se podía llevar a cabo con mascarilla larín-
gea, necesitaban relajación neuromuscular o bien pre-
sentaban déficit auditivo conocido. Por otro lado, los
criterios de salida del estudio eran el fallo del bloqueo
regional elegido y la necesidad de medicación endove-
nosa de rescate para mantenimiento de la anestesia
(hipnóticos, relajantes o analgésicos), la imposibilidad
de mantener una ventilación eficaz a través de la mas-
carilla laríngea o bien la imposibilidad de mantener la
hipnosis de forma efectiva entre niveles de BIS o AAI
especificados en el protocolo.
Los niños incluidos en el estudio no recibían ningún
tipo de premedicación para que no interfiriese en la
posterior dosificación de la hipnosis durante la cirugía.
De acuerdo con los protocolos de nuestro hospital
se aplicaba a todos los niños crema anestésica
(EMLA®, Astra Zeneca) en el dorso de ambas manos
45 minutos antes de la inducción anestésica.
A su llegada a quirófano los niños eran monitoriza-
dos con pulsioximetría, ECG en dos derivaciones (DII
y V5) y tensión arterial no invasiva. A continuación se
procedía a la inducción inhalatoria a través de masca-
rilla facial con sevoflurano a concentración de 8% y
mezcla del oxígeno y N2O al 50%. La concentración
inspirada y espirada de gases anestésicos, oxígeno y
CO2 también era monitorizada durante todo el proceso.
En el momento en que el paciente perdía clínica-
mente la consciencia, se verificaba cada 30 segundos
la desaparición del reflejo corneal, y en el momento en
que éste se abolía se procedía a la instauración de un
acceso venoso en el dorso de la mano, donde previa-
mente se había colocado la crema anestésica. Tras ello,
y en el momento en que clínicamente se evidenciaba
relajación de la mandíbula, se procedía a colocación
de mascarilla laríngea (ML).
Una vez verificada la correcta ventilación se reali-
zaba bloqueo caudal en el caso de cirugía de hernia o
testicular y bloqueo dorsal del pene en el caso de ciru-
gía peneana. El bloqueo caudal se realizaba con bupi-
vacaína 0,25% a 1 ml kg-1, mientras que en el bloqueo
del nervio dorsal del pene se administró una mezcla de
bupivacaína 0,25% y mepivacaína 1% entre 3 y 6 ml.
En este momento se instauraba la monitorización de
la hipnosis con la colocación de los electrodos pediá-
tricos del BIS® (versión XP, Aspect Medical Systems
Inc., Norwood, UK) y del AEP Monitor/2TM Scienti-
fic Version (Danmeter A/S, Odense, Denmark).
10
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J. C. ÁLVAREZ ET AL– Utilidad del BIS® y AEP Monitor/2® para el mantenimiento de la anestesia combinada sevoflurano-regional,
La colocación de los electrodos era siempre la mis-
ma: primero la tira de BIS y en situación craneal a ésta
los electrodos del AEP Monitor, con el electrodo nega-
tivo (negro) sobre la región malar contralateral al elec-
trodo temporal del BIS. De acuerdo con las recomen-
daciones de Danmeter para niños menores de 10 años
(www.Danmeter.dk), el electrodo negativo no se situó
en la zona mastoidea (tal y como se hubiera hecho en
el caso de adultos). Cuando se obtenía una buena señal
sin artefactos de ambos monitores, se procedía enton-
ces a la aleatorización del paciente en uno de los tres
grupos posibles. La aleatorización se llevaba a cabo
por asignación a través de programa informático de un
número asociado a un sobre sellado en que se indica-
ba el grupo. En el grupo AAI la dosis de anestésico
inhalatorio se ajustaba para obtener un índice derivado
(AAITM) entre 20 y 25; en el grupo BIS el inhalatorio
se dosificaba mediante un índice bispectral entre 50 y
60, y en el grupo control, en el que el anestesiólogo
era ciego para los dos monitores de hipnosis, la guía
de la dosis de sevoflurano se basaba en la práctica clí-
nica estándar (manteniendo tensión arterial sistólica
basal ± 20% y frecuencia cardiaca basal ± 20%, y vigi-
lando la aparición de signos clínicos de superficialidad
como lagrimeo, movimientos, esfuerzo ventilatorios,
etc.). En el grupo AAI el anestesiólogo era ciego para
el BIS y viceversa, en el grupo control el anestesiólo-
go era ciego para ambos monitores.
La elección de los intervalos de referencia para el
mantenimiento de la anestesia se realizó en base a las
recomendaciones de los fabricantes.
En el caso de AEP Monitor se recomiendan índices
entre 15 y 25 (www.danmeter.dk/products/neuromoni-
toring/aepmonitor2/index.html) y en el del BIS entre
40 y 604. En nuestro trabajo planteamos acotar los inter-
valos en el rango alto de las recomendaciones, mante-
niendo la proporción, dado que los pacientes no recibi-
rían relajante muscular y esto esperábamos que pudiera
artefactar al alza los índices en algún momento.
La recogida de datos de los monitores de hipnosis
se empezó cuando los índices estaban dentro del ran-
go deseado, y en el grupo control cuando la frecuencia
cardiaca y la tensión arterial estaban un 20% en torno
a la basal. El índice AAI se recogía cada segundo en la
memoria Flash del monitor AAI y cada cinco segun-
dos en un ordenador (utilizando el programa Hyperter-
minal de Windows, Microsoft) en el caso del BIS.
También se recogieron de forma automática en un
ordenador los parámetros hemodinámicos (frecuencia
cardiaca y tensión arterial) y respiratorios [fracción
espirada de CO2 (Et CO2), fracción espirada de sevo-
flurano (% vol. Et sevoflurano)] (Solar 8000, Mar-
quette, GE Healthcare, Helsinki, Finland), en este caso
cada cinco minutos. El flujo de gas fresco se ajustó a
11
comparada con la práctica estándar en población pediátrica
200-250 ml Kg-1 (O2/N2O al 50%) y el volumen minu-
to también se estandarizó para obtener un EtCO2 entre
29 y 35 mmHg.
En el momento en que la cirugía finalizó se cerra-
ron los gases anestésicos y se abrió el flujo de oxíge-
no hasta 15 litros por minuto para lavado rápido del
circuito. El paciente no recibió ningún tipo de estimu-
lación durante este periodo más allá que la propia de
la mascarilla laríngea y la ventilación mecánica.
La mascarilla laríngea se retiró en el momento en
que el niño hizo muestras de intolerancia (movimien-
tos bruscos espontáneos de la cabeza o los brazos
hacia la boca). Se esperó entonces a que iniciara llan-
to espontáneo o apertura ocular, para la retirada de los
monitores y finalización del caso.
El tiempo de despertar se definió como el tiempo
que pasó desde el cierre de los gases hasta la retirada
de la mascarilla laríngea. El consumo medio de sevo-
flurano se calculó como la media de sevoflurano espi-
rado por minuto medido desde el inicio de la cirugía
hasta que se retiró la mascarilla. Durante el estudio se
registró cualquier episodio de movimiento sugestivo
de despertar intraoperatorio. El análisis estadístico
entre grupos se centró en la comparación de las carac-
terísticas demográficas de los pacientes, la duración de
la anestesia y tiempo de despertar, las concentraciones
espiradas de sevoflurano, el consumo total anestésico
y la comparación de los índices proporcionados por
ambos monitores. Los tests estadísticos empleados
para comparar los grupos fueron test de ANOVA, test
Chi-Square o de Fisher exacto, correlación lineal de
Pearson y concordancia de Bland-Altman. Se aceptó
como significativa una diferencia con una p < 0,05.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 35 pacientes, tuvieron
que excluirse 3 pacientes por fallo del bloqueo regio-
nal (2 en el grupo control y 1 en el grupo BIS). Otro
paciente se excluyó por no ceñirse a los márgenes de
BIS establecidos en el protocolo, puesto que se pro-
fundizó demasiado en la anestesia y el anestesista res-
ponsable no aplicó los límites protocolizados (grupo
BIS). De los 31 casos que finalizaron el estudio; 9 fue-
ron casos control, 12 pertenecían al grupo AAI y 10 al
grupo BIS. Los niños fueron catalogados como ASA I
el 93,5% y ASA II el resto. Se realizó un bloqueo dor-
sal del pene en 18 pacientes (6 control, 6 AAI, 6 BIS)
y bloqueo caudal en 13 (3 control, 6 AAI y 4 BIS). No
hallamos diferencias significativas en los parámetros
demográficos (Tabla 1), así como en los tiempos de
duración de la anestesia y la cirugía. Nueve pacientes
experimentaron movimiento en algún momento del
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 9, 2008

TABLA 1
Datos demográficos y de la cirugía

Total pacientes Grupo control Grupo AAI Grupo BIS P

(n = 33) (n = 9) (n = 12) (n = 10)

Edad, años 4,3 (3,0) 4,4 (3,3) 4,7 (3,2) 3,9 (2,7) 0,84
Peso, kilogramos 18,8 (8,4) 18,6 (8,6) 20,2 (9,5) 17,4 (7,3) 0,75
Duración anestesia, segundos 3.292 (1.272) 3.206 (1.389) 3.415 (1.086) 3.222 (1.482) 0,92
Duración cirugía, segundos 1479 (950) 1.394 (1.123) 1.437 (564) 1.603 (1.211) 0,89
Promedio BIS 54 (8) 52 (13) 55 (8) 54 (2) 0,74
Promedio AAI 21 (4) 20 (4) 22 (4) 19 (2) 0,04*

No existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a edad, peso, duración de anestesia o cirugía. No hay diferencias
entre los grupos en los promedios de BIS. *Hay diferencias estadísticas en el promedio de AAI entre los grupos BIS y AAI (p<0,05). Valores expre-
sados en media (desviación estándar).

estudio que requirió un aumento de la concentración
de sevoflurano (2 grupo control, 5 AAI, 2 BIS) aunque
no existieron diferencias significativas entre los gru-
pos respecto al movimiento (p> 0,05).
En la Figura 1 se reflejan los diagramas de caja
(mediana y su IC del 95%) de los valores de los índi-
ces (BIS y AAI) recogidos en los diferentes grupos de
estudio durante el mantenimiento. Existieron diferen-
cias estadísticamente significativas (p<0,001) entre los
índices recogidos dependiendo del método utilizado
para guiar la anestesia. Esto también se refleja en la
Tabla 1 con la media de los índices durante el mante-
nimiento, aunque en este caso sólo es significativa la
diferencia en el AAI: es más bajo en el grupo que se
controla por BIS respecto al que se controla por el
monitor AEP Monitor/2.
La diferencia media entre los dos grupos de medi-
ción (BIS y AAI) o error sistemático fue significativo
entre grupos. El menor error sistemático (ES) se pro-
dujo con el grupo AAI. Se usó el método de Bland y
Altman para determinar los valores de ES y IC del
95% de la diferencia. El ES entre BIS y AAI fue de
39,7 ± 11,4 con una concordancia peor en los valores
bajos (Figura 2A). El ES de los grupos fue de 34,6 ±
14,9 para el grupo control (Figura 2B), 34,2 ± 5,9 para
el grupo BIS (Figura 2C) y 31,1 ± 14,6 en el grupo
AAI (Figura 2D). La anestesia en el grupo que usó el
AEP/Monitor proporcionó un menor error sistemático
y una curva con buena concordancia entre los monito-
res (Figura 2D).
En la Tabla 2 se muestra el porcentaje de los índices
recogidos que se ajustan al rango definido para el
mantenimiento (BIS entre 50 y 60; AAI entre 20 y 25)
en cada uno de los grupos. Como es de esperar en el
grupo AAI la mayoría de los pacientes se encuentran
por debajo de 25 para este monitor y en el grupo BIS,
a su vez, por debajo de 60.
En la Tabla 3 se recogen los parámetros referentes
al despertar de los pacientes. No hay diferencias entre
los grupos en cuanto al BIS y AAI en el momento en
530
que intoleran la mascarilla laríngea. Tampoco se evi-
dencia diferencia en el tiempo que pasa desde que se
acaba la cirugía y se cierran los gases anestésicos y el
momento en que el niño intolera la mascarilla laríngea.
Las medias de los tiempos de despertar difieren entre
los grupos un máximo de 23 segundos con una gran
variabilidad. Tampoco hay diferencias estadísticamen-
te significativas en cuanto al consumo de sevoflurano
en cada uno de los grupos de estudio (Tabla 3), aunque
sí hay una ligera tendencia a consumir menos anesté-
sico el grupo guiado por el AEP Monitor frente al BIS
y control (%ETsevoflurano medio 1,55 vs 1,88 y 1,71,
respectivamente).
Existe una correlación positiva entre los índices
proporcionados por BIS y AAI en los diferentes
momentos de la anestesia, aunque ésta es débil (coefi-
ciente de correlación de Pearson 0,207; p<0,001)
(Figura 3).
Por último, en la Figura 4 se presenta un ejemplo de
evolución de los índices durante una anestesia de un
paciente del grupo control.
Discusión
A través de este estudio prospectivo, controlado y a
ciego simple podemos concluir que comparativamente
existe una correlación positiva entre los dos monitores
(Figura 3). Además se pueden ver ciertas diferencias
entre ellos.
En primer lugar el BIS es más estable que el
AEP/Monitor, y esto se refleja en la Tabla 2, en que
podemos ver que el porcentaje de veces que el pacien-
te es mantenido dentro de un BIS 50-60 en el grupo
guiado por este monitor es muy superior al porcentaje
en que AAI está entre 20-25 en el grupo que utiliza
este índice como guía (62,6% vs 27,2%). Lo mismo se
observa de forma más intuitiva mirando los diagramas
de caja de la Figura 1. Podría ser que esta variabilidad
también se reflejase indirectamente en el despertar. De
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J. C. ÁLVAREZ ET AL– Utilidad del BIS® y AEP Monitor/2® para el mantenimiento de la anestesia combinada sevoflurano-regional,
comparada con la práctica estándar en población pediátrica

Fig. 2. La Figura 2A expresa la ecuación de Bland-Altman entre BIS y AAI

con el error sistemático en línea continua y su índice de confianza del 95%
en discontinua. La Figura 2B representa la Ecuación de Bland-Altman
entre las dos mediciones para el grupo control. La Figura 2C representa
la Ecuación de Bland-Altman entre las dos mediciones para el grupo BIS.
La Figura 2D representa la Ecuación de Bland-Altman entre las dos medi-
ciones para el grupo AAI.

más fácilmente dentro del rango deseado, sino

que también tienen una menor variación en el AAI,
incluso respecto a los pacientes guiados con AEP/
Monitor.
En segundo lugar, la guía de la anestesia con BIS
tiende a profundizar más la anestesia que el AEP Moni-
tor, y esto se visualiza en la Tabla 2 en que los pacien-
tes guiados por BIS presentan un 74% de los índices de
AAI por debajo de 20, mientras que si miramos a la
inversa, en el grupo guiado por AAI, el 41,4% de los
pacientes presentan BIS por encima de 60. También en
la Tabla 1 se ve que la media de AAI es significativa-
mente más baja en el grupo guiado por BIS que el
guiado por AEP Monitor. Como consecuencia de esto
se refleja en una ligera tendencia a consumir más sevo-
Fig. 1. Diagramas de caja con la mediana y su intervalo de confianza del
95% de los diferentes monitores y sus índices (BIS y AAI) de acuerdo con
los grupos de análisis durante el mantenimiento de la anestesia. Existen
diferencias estadísticamente significativas entre los índices registrados de TABLA 2
BIS y AAI en función del grupo (en los tres grupos) y su distribución inter- Proporciones (%) de BIS y AAI por debajo,
cuartil. *P<0.001 (Chi-cuadrado). dentro y por encima del segmento de referencia
asumido en la metodología para el
mantenimiento de la anestesia
esta manera, como se ve en la Tabla 3, el rango de des-
Grupo Grupo Grupo
pertar en el grupo AAI y control es mucho más amplio control BIS AAI
que en el grupo BIS. Si bien es cierto que el rango en
que se mantiene a los pacientes con BIS es el doble de BIS <50 34,6 24,7 34,2
50-60 19,2 62,6 24,4
amplio que el que se busca en el AEP/Monitor, y que >60 46,2 12,7 41,4
ésto a priori facilitaría su mantenimiento dentro de los
límites, también esto responde a las recomendaciones AAI <20 50,2 74,0 37,5
20-25 15,5 23,5 27,2
del fabricante. Independientemente, también se ve que >25 34,3 2,5 35,4
los pacientes guiados con BIS no sólo se mantienen
13 531
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 9, 2008

TABLA 3
Datos al despertar
Total Grupo control Grupo AEP Grupo BIS P
(n = 9) (n = 12) (n = 10)

BIS al retirar ML 81 (15) 85 (17) 80 (13) 77 (15) 0,48

AAI al retirar ML 36 (16) 36 (17) 37 (16) 34 (17) 0,92
Tiempo despertar (seg) 409 (409) 419 (379) 411 (551) 396 (245) 0,99
[36-1.993] [118-1.329] [36-1.993] [74-799]
%ET sevofluorano 1,69 (0,67) 1,71 (0,37) 1,51 (0,73) 1,88 (0,80) 0,44

No existen diferencias significativas entre los diferentes grupos con respecto a los índices que nos ofrecen los monitores en el momento del desper-
tar. Tampoco hay diferencias estadísticas en el tiempo de despertar ni en el consumo medio de sevoflurano. ML: mascarilla laríngea. Seg: segundos.
%ET: Fracción espirada. Valores expresados en media (desviación estándar) [rango].

flurano en el grupo guiado por BIS aunque sin signifi-
cación estadística para la muestra de nuestro estudio.
Se puede especular diciendo que los rangos elegidos de
los dos monitores no son equivalentes, pero éstos son
escogidos de acuerdo a las recomendaciones que hace
el fabricante. En el caso del AEP/Monitor es cierto que
muchos autores han utilizado valores de mantenimien-
to de la anestesia con límite máximo en 20, pero otros
han sobrepasado este límite, estableciéndolo en 255 o
incluso 356. En el trabajo de White et al. se comparaba
AEP/monitor y BIS de forma similar a como lo hace-
mos nosotros sin obtener diferencias significativas
entre ambos monitores respecto al tiempo de despertar
o al consumo anestésico, aunque sí entre ellos y la
práctica clínica estándar5.
El método de Bland y Altman ofreció una buena
concordancia entre BIS y AAI salvo en los valores
extremos, sobre todo, los inferiores. Esta peor concor-
dancia no es tan evidente cuando se realiza la ecuación
en los grupos aislados, ya que en el grupo guiado por
AEP/Monitor los valores extremos se presentan dentro
de los intervalos. El motivo de esta diferencia podría
explicarse por una tendencia a una menor profundidad
anestésica, por lo tanto con menos valores extremos
inferiores.
Finalmente, el patrón evolutivo de los dos monito-
res para el despertar es digno de mención, y se ve cla-
ramente en la Figura 4. Mientras que desde que se cie-
rra del gas anestésico el BIS experimenta un aumento
progresivo inversamente proporcional al sevoflurano
espirado, el AEP Monitor mantiene los niveles estables
justo hasta el momento en que hay despertar clínico,
en el que experimenta un ascenso brusco. Conceptual-
mente podríamos especular diciendo que para el BIS
el estado de consciencia varía de forma continua des-
de la anestesia más profunda a la vigilia, mientras que
el AEP/Monitor detecta más específicamente el des-
pertar al experimentar el aumento brusco de los índi-
ces (algunos autores hablan de comportamiento on-
off7). Se especula diciendo que en la sustancia reticular
del cerebro podría haber un centro del nivel de alerta

Fig. 4. Ejemplo de un paciente del grupo control con la evolución de los

niveles de BIS y AAI durante una anestesia. Tras el evento “cierre de sevo-
flurano se produce una evolución diferente de los índices: mientras que el
BIS aumenta progresivamente hasta el evento “apertura ocular”, el AAI se
Fig. 3. Se obtuvo una correlación significativa entre ambos índices. mantiene en niveles bajos (de hipnosis profunda) hasta prácticamente el
P<0,01. momento exacto del evento que se asume como despertar.

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J. C. ÁLVAREZ ET AL– Utilidad del BIS® y AEP Monitor/2® para el mantenimiento de la anestesia combinada sevoflurano-regional,
que se activaría (“on”) durante la consciencia y se
inactivaría (“off”) en la inconsciencia. Si el BIS refle-
ja el EEG global, entonces incrementaría gradualmen-
te al final de la anestesia a medida que la concentra-
ción de anestésicos desciende en el cerebro. Sin
embargo, el AAI permanecería bajo hasta que la con-
centración de anestésicos ha menguado lo suficiente
para producir el activado del centro de nivel de alerta
de la sustancia reticular (“on”): el AEP/Monitor sería
superior al BIS para detectar la transición de incons-
ciencia a consciencia, con menos solapamiento de los
valores de AAI en ambos estados. Desde el punto de
vista clínico, sin embargo, es posible que esta caracte-
rística haga más atractivo al BIS, puesto que en cierta
manera permitiría prever y actuar de forma preventiva
ante el despertar no deseado.
Como resultados secundarios, en nuestro estudio, se
evidencia que no hay diferencias, ni en el consumo
anestésico [m(DE); 1,71 %ET (0,37), 1,51 %ET
(0,77), 1,88 %ET (0,80); respectivamente en grupo
control, AAI y BIS; p=0,44], ni en el tiempo de des-
pertar [m(DE); 419 seg (379), 411 seg (551), 396 seg
(245); respectivamente en grupo control, AAI y BIS;
p=0,99], entre los pacientes pediátricos en que la anes-
tesia inhalatoria se guía por monitores de hipnosis o
bien aquellos que se guían por la práctica convencio-
nal basada en parámetros clínicos. Además, no hay
diferencias entre usar para ello el monitor de BIS o el
AEP Monitor que utilizan algoritmos diferentes para la
extracción del valor indicador de la señal del EEG.
Este resultado es contrario al obtenido por otros auto-
res que han demostrado que la utilización del BIS y
los potenciales auditivos evocados de latencia media
son útiles para disminuir el tiempo de despertar de la
anestesia8-10, el gasto anestésico6,11,12 e incluso el tiempo
de alta de la unidad de recuperación postanestésica5,13
en adultos y niños. Nuestro estudio no está diseñado
para buscar diferencias en estos campos, con lo que la
muestra posiblemente se quede excesivamente peque-
ña. Sin embargo, en un trabajo de Bannister et al.14, en
el que se evidencia una reducción de los consumos
anestésicos y tiempos de despertar en el grupo guiado
por BIS respecto al guiado por práctica estándar en
anestesias generales no combinadas, no se encuentra
esta ventaja en el segmento de niños en que se realiza
anestesia combinada caudal/general, de forma similar
a nuestro estudio. Pensamos que la anestesia regional
condiciona una reducción más efectiva de las aferen-
cias dolorosas y por tanto podría determinar unas
menores necesidades de hipnótico.
En nuestro trabajo hemos de aceptar varias limita-
ciones: a) No se han utilizado escalas de sedación
(UMSS; Ramsay, etc,) para correlacionar estados clí-
nicos con niveles de BIS o AAI. Esto es así porque
15
comparada con la práctica estándar en población pediátrica
estas escalas tienen muy poca aplicabilidad durante
una anestesia general en que los pasos de dormido a
despierto suelen ser bruscos y la verificación de la res-
puesta a órdenes verbales (como “gold standard” para
sedación o sueño) no es fiable en este segmento de
población. Sin ir más lejos, es muy difícil definir la
pérdida de consciencia en niños. Además debemos
tener en cuenta que en ellos, en ocasiones, los estadios
de transición entre sueño y vigilia se pueden acompa-
ñar de agitación psicomotriz, y la estimulación en
estos periodos puede desencadenar efectos adversos de
tipo respiratorio derivados de una alta sensibilidad
refleja (laringoespasmo o broncoespasmo). b) El estu-
dio se inicia una vez se ha establecido la anestesia y
nos encontramos en fase de mantenimiento. Esto es
por una razón práctica, dada la baja tolerancia de los
niños a las manipulaciones necesarias para la instaura-
ción de los sensores. Por otro lado, se ha visto que la
fiabilidad del BIS durante la inducción inhalatoria en
niños es muy baja y no refleja el estado de hipnosis
correlacionándose con un patrón característico electro-
encefalográfico que artefacta las lecturas del monitor15.
c) Es poco fiable la memoria del niño para valorar la
presencia de despertar intraoperatorio, de manera que
la única forma objetiva de evaluar este aspecto es la
presencia de movimiento durante la anestesia. Es evi-
dente que la presencia de movimiento no implica des-
pertar, pero dadas las características de la técnica anes-
tésica utilizada (bloqueo nervioso con anestésico local
absolutamente efectivo y ausencia de relajantes mus-
culares y opiáceos) es de esperar que no se produciría
un despertar intraoperatorio sin movimiento del
paciente. Nos encontramos ante un método de valora-
ción del despertar intraoperatorio altamente sensible
pero poco específico. En este sentido cabría decir que
ambos monitores, y la propia práctica clínica habitual,
serían satisfactorios para este objetivo, aunque posi-
blemente, dada la incidencia baja del despertar intrao-
peratorio, la muestra sería demasiado escasa para valo-
rarlo. d) Todas las anestesias fueron llevadas a cabo
por 2 investigadores. Siendo estrictos se puede decir
que puede existir sesgo de aprendizaje, puesto que
algunos casos de control, se realizaron con la expe-
riencia previa de haber realizado anestesias guiadas
con monitores de hipnosis. e) El tamaño de la muestra
no es suficiente para valorar diferencias entre los gru-
pos con respecto al tiempo de despertar y consumo
anestésico, puesto que estos eran objetivos secunda-
rios. Sobre los datos obtenidos en nuestro estudio, si se
mantuviera la tendencia, deberíamos aumentar el
tamaño de la muestra a 100 individuos para obtener
diferencias significativas en el consumo de sevoflura-
no, sin ser estos suficientes para encontrar diferencias
en el tiempo de despertar.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 9, 2008
Como conclusión, en pacientes pediátricos someti-
dos a anestesia combinada inhalatoria con sevoflurano
y bloqueo nervioso periférico o central, la guía de la
anestesia con BIS presenta una mayor estabilidad a
expensas de una mayor profundidad hipnótica con res-
pecto al AEP/Monitor. Ambos índices tienen una bue-
na correlación durante el mantenimiento, aunque la
concordancia es peor para valores extremos. Ninguno
de los monitores presenta ventajas respecto a una prác-
tica clínica estándar con respecto a la incidencia de
movimiento intraoperatorio, gasto de anestésico o
tiempo de recuperación de la consciencia.
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