TITULO: ACTUALIZACION DE CONCEPTOS EN POLITRAUMA, PARA CIRUJANOS ORTOPEDICOS,

PRINCIPIOS Y GUIA DE MANEJO.

AUTOR: Dr. Paulo Zumárraga (1), Dra. Sandra Duque (1), Dra. Tanya Ordoñez, Dr. Jorge Escalante,
Dr. Carlos Mocha, Dr. Henry Morales, Dr. Guillermo Montes, Dr. Carlos Beltrán; Dr. Nelson Tinoco,
Dr. Stalin Aragón, Dr. Oscar Yauripoma, Dr. Francisco Barriga, Dr. Javier Salazar, Dr. Daniel Villacis
(2)
(1); Médicos tratantes de la unidad de lesiones complejas-Traumatología-HCAM, y docentes de la USFQ.

(2); Médicos Postgradistas, Ortopedia y traumatología, USFQ.

https://orcid.org/0000-0003-4215-8239

INTRODUCCION: Politrauma: Entidad patológica cuyas lesiones involucran 2 o

en un evento de alta energía, donde al menos una de ellas com
Entre los retos que el cirujano ortopédico, que se le presentan en su actividad profesional, esta el
manejo de pacientes politraumatizados con lesiones musculo esqueléticas asociadas, el presente
artículo, tiene como objetivo aclarar y servir de guía para el manejo es estos pacientes, aclarando
- Fases del trauma: el trauma ha sido dividido en 3 fase
conceptos y haciendo una breve lista de conductas basadas en evidencia actual.
1) Fase Ebb o de disminución del metabolismo

2) Fase Flow o fase catabólica

METODOS:
3) Fase Anabólica. (2)
Se realiza revisión de casos con poli trauma y lesión musculo esquelética que acudieron a la
emergencia del hospital Carlos Andrade Marín, se evaluó el manejo mediante ABP, con la
presencia de todos los postgradistas del 1 nivel de la USFQ, se evidencio las necesidades de
Fase Ebb:
aprendizaje y se busco la mejor evidencia para llenar estos Primera
vacíos, fase del
se redacto un trauma en las
documento deprimeras horas lueg
consenso. aumento de la energía corporal y de hormonas endocrinas
Estado de inflamación progresiva por el sistema innato.

Fase Flow: Periodo temprano del catabolismo que provee una

RESULTADOS: el trauma y a la restitución de volumen, en esta fase la respu
relacionada al aporte de energía y sustratos proteicos con el fi
Se evidencio las deficiencias de conceptos y actitudes terapéuticas y de manejo ante una
(2) Estado de inflamación mediado por sistema adaptativo, co
patología que requiere reacciones ortopédicas rápidas y precisas, generando en muchos casos
10 días.
errores tanto en el diagnostico como en los tratamientos planteados al desarrollar el ABP, se
evidencian muchos conceptos empíricos y otros muy desactualizados
Fase anabólica: Faseenfinal
el contexto de de
del periodo las recuperación caract
estrategias de manejo. Se logro un compromiso adecuado deproteínas,
de las los autoresreservas
por buscar conceptos
grasas y
y normalización del balance n
aclarar dudas que llevaron a generar un consenso de reacción
actualización y una guía en formato AAA,
metabólica al trauma se ha detenido. (2)
(Aplicable, Amigable, Actualizable), el cual lo usamos de forma regular en nuestra unidad para
generar guías de manejo. Control de daños: Estabilización temporal de las lesiones
condiciones fisiológicas, evitando deterioro por segunda agr
Palabras clave: POLITRAUMA, retrasar el tratamiento definitivo hasta que mejoren las condic
POLITRAUMATIZADO, FRACTURA EN
POLITRAUMA.
FISIOPATOLOGÍA
DESCRIPCIÓN GENERAL:
Primer golpe del traumatismo: Es un vector antiinflamatorios aparece el cuadro de SIRS,
que define la fuerza efectiva, duración y mientras que si predominan las
dirección del impacto que produce la lesión (9) antiinflamatorias aparece un cuadro
La lesión tisular inicial, libera DNA, RNA, inmunosupresor con el desarrollo de infección
células y sus fragmentos y diferentes y sepsis.
moléculas que forman lo que se llama el En SIRS - Las interleuquinas liberadas son la 1,
molde molecular de peligro (DAMP, danger 6, 10 y 18; De ellas, la IL – 6 es la más
associated molecular pattern), con aumento específica para los politraumatizados y
de secreción de interleuquinas, activación del permanece elevada durante más de 5 días;
complemento y la cascada de coagulación, al siendo la que activa a los leucocitos. El TNG
tiempo que se secretan las citoquinas por su parte aumenta la permeabilidad capilar
proinflamatorias se segregan otras y favorece la migración tisular de neutrófilos
antiinflamatorias: IL-1Ra, IL-4, IL-10, IL-11 e IL- (9).
13.
Cuando la secreción de mediadores
proinflamatorios excede al de los
Fenómeno del primero y segundo impacto

Figura 1. Primer impacto: ocasiona el estímulo de una gran variedad de mediadores inflamatorios
iniciales al trauma. Segundo impacto: Agravio inflamatorio generado por el evento quirúrgico con
elevación de los neutrófilos elastasa, proteína C reactiva y cuenta plaquetaria (9)

Fases del SIRS

Figura 2. Equilibrio de la respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria (9)

Criterios diagnósticos del SIRS: (9)
1. Cambios de temperatura: >38ºC o <36ºC.
2. Frecuencia cardiaca >90 lpm
3. Taquipnea >20 rpm, o lo que es lo mismo,
hiperventilación con PaCO2 < 32 mmHg
4. Leucocitos > 12000 ó < 4000 cel/μl .
Desviación izquierda> 10% (son formas
inmaduras)

De acuerdo con la intensidad del SIRS se diferencian 4 tipos:

a. No b. Leve: se c. Masivo: el cuadro es d. El cuadro inicial es moderado, pero se

hay. recupera, al cabo precoz y lleva con agrava con el paso de los días y un
de unos días frecuencia a la muerte. segundo golpe lo agrava mucho más.

DISTRIBUCIÓN MORTALIDAD EN TRAUMA: La momento del accidente, fallecen el 30% de

mortalidad en el trauma tiene una distribución
trimodal: inmediata, precoz y tardía. (Baker
et al., 1984).
Mortalidad Inmediata: Define a aquellas
muertes que ocurren en el momento del
trauma hasta minutos posteriores, etapa en la
que fallecen el 50% de los pacientes que
sufren el evento (8)
Mortalidad Precoz: Define las muertes
ocurridas desde 1 hora hasta 24 hrs. del
todos los pacientes que sobreviven a la etapa
previa. (8)
Mortalidad Tardía: Define las muertes que
ocurren posterior a 48 horas de ocurrido un
traumatismo, Fallecen el 20% de los pacientes
que llegan a esta etapa. (9) Habitualmente
asociada a complicaciones del trauma o a
traumas graves.
Causas más frecuentes: Sepsis, coagulopatías,
hipertensión intracraneana, fenómenos
tromboembólicos y falla orgánica múltiple. (8)

CINEMATICA DEL TRAUMA

TABLA 1; American College of Surgeons. Comite on Trauma. ATLS Chicago 2002- 10TH ED.

CRITERIOS DE MORTALIDAD EVITABLE DEL AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS (7)

Muerte inevitable (MI): Muerte potencialmente evitable Muerte claramente

(MPE): evitable (MCE):

1. Lesiones anatómicas 1. Lesiones anatómicas muy graves 1. Lesiones

consideradas mortales aun con pero no mortales con tratamiento anatómicas
tratamiento óptimo óptimo consideradas no
mortales

2. Se puede considerar el estado 2. Paciente, en general, inestable y con 2. Paciente, en

fisiológico (RTS) del paciente en el pobre respuesta al tratamiento general, estable o
momento del accidente, pero no fácilmente
resulta de importancia crítica en la estabilizable con
valoración de ME tratamiento

3. Tratamiento adecuado a las 3. Tratamiento, en general, adecuado a 3. Errores claros de

normas del ATLS/PHTLS (las las normas del ATLS/PHTLS (las evaluación y
desviaciones de las normas se desviaciones de las normas se tratamiento
consideran errores y no afectan la consideran directa o indirectamente
clasificación de ME) implicadas en la muerte del paciente)

4. Ps < 0,25, o ISS > 50 4. 0,50 > Ps > 0,25, o ISS entre 20 y 50 4. Ps > 0,50, o ISS <

5. Enfermedades asociadas graves
TABLA 2 ; American College of Surgeons. Comite on Trauma. ATLS Chicago 2002- 10TH ED.
EARLY TOTAL CARE (ETC)
La estabilización quirúrgica definitiva de todas
las fracturas de huesos largos durante la fase
temprana del tratamiento (24–48 h). A
principios de los años 70, se demostró que la
estabilización operativa de las fracturas de
fémur reduce las complicaciones pulmonares,
promueve la movilización y el alta precoz del
paciente, en comparación con el tratamiento
tradicional de la fractura no operatoria.
A finales de los 80, Bone et al. con su estudio
prospectivo, que muestra el papel básico de la
cirugía temprana. Los pacientes con lesiones
múltiples tratados con ETC parecían tener
menos complicaciones pulmonares, duración
reducida de la unidad de cuidados intensivos
(UCI) y estancia hospitalaria (LOS), en
comparación con los pacientes con cirugía
diferida. Aunque varios estudios destacaron
este concepto y sus beneficios, durante los
años 90 comenzaron a surgir puntos de vista
opuestos.
CONTROL DE DAÑOS EN ORTOPEDIA (DCO)
"Control de daños" se refiere a aquellas
maniobras diseñadas para asegurar la
supervivencia del paciente buscando evitar
provocar una respuesta inflamatoria grave y
se limita a objetivos más modestos: suficiente
estabilización de las fracturas para evitar
daños en los tejidos y el posible síndrome
compartimental, al tiempo que permite que el
paciente sea movilizado para realizar pruebas
y mejorar la atención pulmonar.
20
Consta de cuatro fases.
· La fase aguda, se realizan
procedimientos de salvamento.
· La segunda fase se basa en el control de
la hemorragia, la estabilización temporal
de las principales fracturas esqueléticas y
el tratamiento de las lesiones de tejidos
blandos, al tiempo que se minimiza el
grado de lesión quirúrgica para el
paciente.
· La fase tres consiste en un período
de monitoreo en la UCI.
· La fase cuatro se centra en la fijación
definitiva de la fractura
FISIOPATOLOGÍA.
Teoría del segundo impacto (second hit)
Al ocurrir el trauma se genera el hecho
conocido como primer impacto (first hit), en el
cual se liberan mediadores locales que
informan al sistema inmunitario sobre lo que
ha sucedido. Se trata casi siempre de un hecho
auto limitado sin mayores consecuencias
sistémicas. En los casos de trauma de gran
energía, multisistémico, en que existe lesión
de las partes blandas, shock hipovolémico y/o
hipoxia, la respuesta inmunitaria desempeña
un papel primordial en el pronóstico del
paciente. Si el primer impacto es de
considerable magnitud, el sistema inmunitario
puede activarse patológicamente y favorecer
la producción del síndrome de dificultad
respiratoria del adulto (SDRA) o del síndrome
de falla multiorgánica (SFM). Si ocurre algún
hecho proinflamatorio en el período de
reanimación que cause un segundo impacto,
como reanimación incompleta con deuda de
oxígeno, isquemia, pérdida sanguínea excesiva
o cirugía de reparación prolongada, se
producirá un aumento de la respuesta
inflamatoria con más posibilidades de
provocar complicaciones inmediatas que
comprometan la vida. La cirugía en el
momento postraumático inmediato causa una
alteración inmunitaria que depende de varios
factores, como el estado de salud y nutricional
del paciente, la gravedad del traumatismo y el
tiempo, y la técnica, la magnitud y la duración
de la operación. También deberán
considerarse impactos secundarios los
episodios sépticos, las transfusiones de
sangre, la deshidratación. Varios mediadores
y/o marcadores humorales se liberan en el
período postraumático y pueden ser
relacionados con la gravedad del trauma y el
riesgo de mortalidad del paciente. Con los
avances de las técnicas de laboratorio es
posible medir la respuesta inflamatoria y, por
consiguiente, estimar la respuesta al trauma
inicial. La que demostró mayor relación con la
respuesta inflamatoria y la gravedad del
politraumatismo fue la interleucina-6 (IL-6),
una potente citocina proinflamatoria. Un
estudio clínico confirmó la elevación temprana
de los niveles de IL-6 luego del trauma; los
pacientes con mayores lesiones evidenciaron
los niveles más altos de IL-6, los cuales
permanecieron elevados 5 días después del
hecho traumático. Niveles sistémicos elevados
de IL-6 han sido asociados con mayores
probabilidades de desarrollar SDRA y SFM; en
tanto niveles sistémicos elevados de
interleucina 10 (IL-10), una citocina
antiinflamatoria muy potente, se han asociado
con alto riesgo de complicaciones sépticas.
Respecto del segundo impacto se demostró
que el enclavado endomedular fresado de
fémur presentaba las más altas
concentraciones de IL-6. La premisa de la
cirugía de control del daño se basa en la
hipótesis de que el curso clínico del paciente
politraumatizado está determinado por tres
factores: el trauma inicial o primer impacto, la
constitución biológica del enfermo, y el
tiempo y la calidad de toda intervención
médica, la cual se describe como el segundo
impacto, en especial si se trata de un
procedimiento quirúrgico de importancia. Por
lo tanto, todo paciente politraumatizado tiene
posibilidades de que se deteriore su estado
con cualquier episodio que genere un nuevo
estrés.
HIDRATACIÓN Y TRANSFUSIONES
En el paciente traumatizado, se supone que el
shock es causado por una hemorragia hasta
que se demuestre lo contrario. El shock
hemorrágico es un diagnóstico clínico basado
en los signos vitales y los hallazgos del examen
físico. El valor del hematocrito disminuye,
pero no se equilibra completamente en la cara
del sangrado agudo hasta que han pasado
varias horas para permitir que el líquido
intersticial fluya hacia el espacio intravascular.
Además, recuerde que la reanimación con
líquidos diluye la sangre y reduce el valor del
hematocrito.
Es necesario reconocer otras causas no
hipovolémicas de shock en el paciente
politraumatizado
1. Shock cardiogénico: Puede estar presente
en caso de trauma cerrado, taponamiento
cardiaco e infarto agudo del miocardio.
2. Shock Neurogénico: Puede ocurrir en el
caso de traumatismo espinal.
3. Neumotórax a tensión: En caso de
traumatismo torácico cerrado.
4. Otras: Falla suprarrenal y síndrome
compartimental abdominal.
Objetivos del reemplazo de volumen
El objetivo primario es garantizar una
hemodinamia estable y asegurar una
microcirculación suficiente mediante la
estabilización del volumen circulante. Estos
parámetros pueden ser divididos en tres
clases: clínicos, hemodinámicos - transporte
de oxígeno y marcadores de laboratorio.
fase inicial antes de mejorar la causa de la
hemorragia.
Laboratorio: La severidad del déficit de base al
momento de la admisión se ha correlacionado
con mortalidad y morbilidad en pacientes
traumatizados. La imposibilidad de barrer
ácido láctico o disminuir el déficit de base se
asocia con el desarrollo de infecciones,
síndrome de distrés respiratorio, falla orgánica
múltiple y mortalidad.
Clasificación adaptada del ATLS sobre la
gravedad de la hemorragia (12).

Signos clínicos: Los signos clínicos usados en la

evaluación del reemplazo de volumen son
estado mental, la frecuencia cardiaca, la
presión arterial y el débito urinario. La
hipotensión es un signo tardío que aparece
luego de un 40% de pérdida de la volemia. La
normalización de estos signos no puede
tomarse como una meta en la reanimación, ya
que hasta en un 85% de los pacientes que
sufren de trauma estos parámetros pueden
estar normales (presión arterial normal y
débito urinario entre 0,5 y 1 mL/Kg/h). La
razón es que el trauma desencadena
respuestas neurohormonales que pueden ser
suficientes por sí mismas para mantener la
presión y frecuencia cardiaca en rangos Evidencias y recomendaciones para la
normales. transfusión de Concentrados de
Glóbulos Rojos (CGR)
Hemodinámicos / transporte de oxígeno: Estos
datos se obtienen mediante el uso de Recomendaciones para la selección
catéteres venosos centrales, el Catéter de del CGR de acuerdo al grupo y factor
Arteria Pulmonar y la Ecocardiografía. Estos del paciente
entregan datos respecto de llene ventricular o
Paciente grupo O: solo puede recibir
precarga, gasto o índice cardíacos, saturación
O
venosa mixta e índice de consumo de oxígeno.
La optimización de la entrega de oxígeno y su Paciente grupo A: puede recibir grupo
consumo no ha demostrado mejorar la A y grupo O
sobrevida de los pacientes traumatizados en la Paciente grupo B: puede recibir grupo
B y grupo O
 Paciente grupo AB: puede recibir
grupo AB, grupo A, grupo B y grupo O
Paciente factor Rh positivo: puede
recibir CGR factor Rh positivo y
negativo
Paciente factor Rh negativo: solo
puede recibir CGR factor Rh negativo
Transfusión de CGR en pacientes
críticos
En el paciente con sangrado activo,
los valores de Hb y de Hto pueden no
ser indicadores confiables de la
volemia real o de la entrega del
oxígeno.
La evidencia científica sugiere que una
estrategia restrictiva (7-9 g/dL Hb) es
al menos efectiva y probablemente
superior que la estrategia liberal (10-
12 g/dL Hb) en pacientes críticos, y
que, un valor de Hb entre 7-9 g/dL es
bien tolerada por la mayoría de los
pacientes en esta situación a nivel del
mar o hasta 1.500 metros de altura.
Pacientes críticos con enfermedad
cardiovascular
Últimos estudios sugieren que un
valor de Hb entre 9-10 g/dL es más
apropiado que valores más bajos en
pacientes con coronariopatías.
Manejo de un paciente con
hemorragia aguda
Definiciones:
CATEGORIZACIÓN PACIENTE (ESTABLE, INESTABLE, LIMITROFE)
Hemorragia masiva: hemorragia mayor que
implica un elevado riesgo vital y en la que pese
a instaurar todas las medidas terapéuticas el
paciente tiene muy alta probabilidad de
requerir una transfusión masiva: pérdidas
sanguíneas > 150 ml/min; pérdidas sanguíneas
> 1,5 ml/kg/min; transfusión de 4 o más CH en
1 h (12).
Transfusión masiva: transfusión de una
volemia o más en un período de 24 h (el 7%
del peso ideal en adultos y el 8-9% en niños);
transfusión del 50% del volumen sanguíneo en
3 h (12).
Parámetros precoces que indican un riesgo
elevado de transfusión masiva (12):
Scores
● ABC > 2
● TASH > 15
● ISS > 15
● Shock hemorrágico
Hipotensión arterial < 90 mmHg
● Taquicardia, FC > 120 lpm
● Hb baja
● INR > 1,5
Hipoperfusión tisular
● pH < 7,2
● Base déficit mayor a 6mEq/l
● Lactato > 4 mmol/l
Mecanismo de lesión
● Lesión penetrante
● FAST positivo
ABC: assessment of blood consumption; FAST:
focused abdominal sonography in trauma; FC:
frecuencia cardíaca; Hb: hemoglobina; INR:
cociente internacional normalizado; ISS: injury
severity score; TASH: transfusion associated
severe hemorrhage.
Pape HC, Giannoudis PV, Krettek C, Trentz O. Timming of fixation of major injuries in blunt
polytrauma: role of conventional indications in clinical decision making. J Orthop Trauma
2005;19:551-562.
EXÁMENES DE IMAGEN
El objetivo del uso de imágenes es
mejorar provisionalmente el manejo del
paciente y los resultados diagnósticos. Los
métodos de imagen se han utilizado cada vez
más para proporcionar un estudio rápido y
exhaustivo de las lesiones traumáticas cráneo-
cerebrales, cervicales, torácicas, abdominales,
pélvicas y de extremidades.(5)
En caso de traumatismo grave, se
recomienda realizar una radiografía de
columna cervical, una radiografía de tórax y un
examen de ultrasonografía abdominal en el
paciente inestable. Una vez que el paciente ha
sido estabilizado hemodinámicamente, se
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
recomienda realizar tomografía
computarizada multicorte de cráneo-cervico-
toraco-abdomino-pélvico, para obtener una
evaluación completa, dependiendo de la
disponibilidad de equipos y profesionales
capacitados para realizar dicho examen.(5)
La identificación de lesiones
intraabdominales, o que comprometan
grandes vasos es fundamental para evaluar el
manejo de los pacientes, por ello la
ultrasonografía sigue desempeñando un papel
importante en la evaluación rápida de órganos
intraabdominales traumatizados, tanto en el
momento de la lesión como durante el
seguimiento. (5)
Las lesiones musculoesqueléticas se dividen
según su riesgo de generar complicaciones
sistémicas y su grado de morbimortalidad en:
· Vitales. Las que ponen en peligro la
vida por el sangrado y la reacción
sistémica secundaria: Fractura inestable
de pelvis tipo B y C (Tile), fracturas
múltiples de huesos largos, fracturas
asociadas a lesión vascular, fracturas
expuestas, síndrome compartimental,
extremidad severamente lesionada, así
como articulación mayor flotante.
· Funcionales. Son aquellas que
pueden producir una secuela funcional
permanente: Como lesiones articulares
complejas (articulación flotante), fracturas
ipsilaterales de fémur, fractura y/o
luxación asociada a lesión neuromuscular
y fractura expuesta grado I-II (Gustillo-
Anderson).
· Simples. Son aquellas lesiones que
no ponen en riesgo la vida y que no
afectan la función de la extremidad ni
dejan secuelas.
CRITERIOS PARA APLICAR CIRUGÍA DEL
CONTROL DEL DAÑO (Hannover, Alemania)
· Paciente con ISS mayor de 20 y
trauma de tórax
· Politraumatizado con trauma
pelviano/abdominal y shock
hemodinámico (TA < 90 mm Hg)
· Politraumatizado con ISS mayor de
40 sin lesión torácica
· Politraumatizado con radiografía
compatible con contusión pulmonar
bilateral
· Politraumatizado con presión arterial
pulmonar inicial mayor de 24 mm Hg
· Aumento > 6 mm Hg en la presión
arterial pulmonar durante el fresado
endomedular
· Paciente inestable
· Paciente in extremis
CRITERIOS DE GRAVEDAD
En la valoración inicial del paciente con
traumatismo múltiple y fracturas en las
extremidades o pelvis, es fundamental tener
un índice que permita valorar la gravedad del
traumatismo, establecer el pronóstico y
orientar el tratamiento adecuado. El índice
más utilizado en los últimos años es el
descrito por Baker: el índice de gravedad de
traumatismo (ISS).
Sin embargo actualmente se prefiere evaluar a
los pacientes en el momento del ingreso con
el nuevo índice de gravedad de traumatismo
(NISS) donde un mismo sistema puede aportar
dos puntajes si sus lesiones son más graves
que las de otros sistemas ya que la escala del
ISS podría subestimar la gravedad en algunos
pacientes.
Traumatismo leve 1 - 15
Traumatismo moderado 16 - 24
Traumatismo grave ≥ 25
Traumatismo “crítico” > 15
La Escala revisada de trauma (RTS) también se
considera de gran utilizad para la
discriminación de la gravedad del paciente
que presenta un politrauma, toma en
consideración parámetros muy importantes
entre ellos, escala de Glasgow , frecuencia
cardiaca y tensión arterial sistólica y es el más
utilizado en el triaje.
MOMENTO IDEAL PARA OSTEOSÍNTESIS
DEFINITIVA
Clásicamente se utilizaba el control del daño
en los pacientes que presentaban la
denominada tríada de la muerte: hipotermia,
acidosis y/o coagulopatía.

Para la toma de decisiones respecto al
tratamiento definitivo frente al control de
daños se clasifica al paciente politraumatizado
en: estable, límite o borderline, inestable,
desesperante o in extremis.
Los pacientes estables pueden ser tratados
con osteosíntesis definitiva, pacientes
inestables o in extremis deben ser tratados
con control de daños.
Los pacientes catalogados como borderline
por definición presentan predisposición al
deterioro por lo que se recomienda control de
daños o eventualmente, una nueva valoración
durante la evaluación secundaria que incluya
medidores en sangre de la respuesta
inflamatoria (IL-6) y decidir en consecuencia.
Para la toma de decisiones es importante
además tomar en cuenta los CRITERIOS DE
HANNOVER
En el caso de un paciente politraumatizado la
decisión debe basarse en las condiciones
clínicas y metabólicas individuales, el estado
hemodinámico y la estabilidad respiratoria,
para evitar así la posibilidad de falla
multiorgánica o de foco séptico.
Los pacientes a quienes se realiza control de
daños se llevan posteriormente a fijación
definitiva ,idealmente entre el quinto y el
Recomendaciones de exámenes de laboratorio
NIVEL DESCRIPCIÓN
décimo día del episodio traumático, cuando el
organismo se ha recuperado del «primer
golpe» y el riesgo de infección con la
conversión es bajo, sin embargo dependerá de
la condición clínica del paciente y de la
respuesta inflamatoria.
La fijación temprana definitiva de las fracturas
de fémur, pelvis, acetábulo y columna ha
demostrado disminuir las complicaciones y
morbilidad asociada, por lo cual se considera
como el tratamiento de elección en los
pacientes sin traumatismo en otros sistemas.
El tratamiento con fijación temprana
definitiva en la mayoría de los pacientes
politraumatizados es el recomendado siempre
y cuando sus condiciones generales se
estabilice después de la reanimación inicial.
Escala ISS (injury severity score): se basa en la
suma de los cuadrados de los 3 sistemas más
lesionados entre todos los que se puntúan:
superficie corporal, cabeza y cara, cuello,
tórax, abdomen y contenido pélvico, columna,
extremidades y pelvis. Están graduadas de 1 a
6 donde 1 es leve y 6 es incompatible con
supervivencia. Se considera clásicamente un
traumatismo grave cuando los valores del ISS
son > 16 y tienen una mortalidad del 10%. (3)
Escala RTS (revised trauma score): se
puntúa la frecuencia respiratoria, la TA y la
escala de Glasgow. (3)
RECOMENDACIÓN FUENTE
III Se recomienda la realización A Gómez Martínez V et
inicial de: perfil bioquímico (con al. Recomendaciones
glucemia, electrolitos y función de buena práctica
renal), recuento hemático (con clínica: atención
hemoglobina, hematocrito y inicial al paciente
plaquetas), coagulación (tiempo politraumatized.
de tromboplastina parcial SEMERGEN.
activada y tiempo de 2008;34(7):354-63.
protombina), pruebas cruzadas (4)
para grupo sanguíneo,
gasometría arterial (determinar
alteracion equilibrio acido-base).

III Se recomienda la realización de: A Gómez Martínez V et

prueba de gestación en paciente al. Recomendaciones
femeninas en edad de buena práctica
reproductiva. clínica: atención
inicial al paciente
politraumatized.
SEMERGEN.
2008;34(7):354-63.
(4)

III Se recomienda determinación A P Bates, P Parker, I

de los niveles de lactato sérico McFadyen, I Pallister.
ya que se considera un Demystifying damage
marcador indirecto de perfusión control in
tisular. musculoskeletal
trauma. Ann R Coll
Surg Engl 2016; 98:
291–294. (3)
 III Lactato Sérico >2.5mmol/l = No
realizar cirugía definitiva – Se
recomienda realizar Control de
Daños si niveles persisten
después de 24 horas.
III Determinar perfil
tromboelastométrico (TP TTP
INR, fibrinógeno); para
determinar coagulopatía aguda,
y estadificar estados de
hipo/hipercoagulabilidad; se ha
demostrado coagulopatías en
pacientes con ISS mayor a 15;
además transfusiones precoces,
han demostrado mayor
sobrevida y menor consumo.
III Determinar PCT, como fuerte
indicador de sepsis, sin embargo
el diagnóstico en pacientes
politraumatizados con Sepsis, se
debe correlacionar con valores
de fibrinógeno e IL6 por lo que
se recomienda realizarlos
Recomendaciones de Reposición de volumen en el politraumatizado
NIV DESCRIPCIÓN
EL
A P Bates, P Parker, I
McFadyen, I Pallister.
Demystifying damage
control in
musculoskeletal
trauma. Ann R Coll
Surg Engl 2016; 98:
291–294. (3)
B Bonet, A; Madrazo Z;
Koo, M; Perfil
Tromboelástico y
coagulopatía aguda
en pacientes
politraumatizados,
implicaciones clínicas
y pronósticas. Cirugía
Española (English
Edition), Volume 96,
Issue 1, January 2018
C Lupescu, D;
Greeabeu, M;Totan A;
et, Biochemical
Markers with
predictive Value en
Polytraum, 2002
RECOMENDA FUENTE
CIÓN
I La administración de fluidos en el A Pre hospital initiation of fluid
politraumatizado debe iniciarse replacement therapy in
simultáneamente con la llegada del equipo trauma . NICE 2018
de rescate al lugar del accidente.

I En general no es necesario administrar A

fluidos en adultos y niños mayores si el pulso
radial puede ser palpado. En caso de que no
se pueda palpar el pulso radial, se deben
administrar bolos de 250 ml de fluidos y
luego reevaluar al paciente.

I Esta administración de volumen no debe A

retrasar el traslado del paciente a un centro
hospitalario

I Tratar inicialmente con líquidos cristaloides A Hillingsø JG; Svendsen LB;

isotónicos calentados y compuesto Johansson. Resuscitation and
hemoderivados empaquetados si es abdominal surgical aspects of
necesario. damage control surgery.
Ugeskr Laeger. 2011;
173(18):1271-3 (ISSN: 1603-
6824)

I Los cristaloides rápidamente se equilibran A Guerrero M., Andrighetti G.

en el espacio intra y extracelular, por lo que Reposición de volumen en el
reestablecen los déficit de ambos politraumatizado. REV. MED.
compartimentos asociados a una CLIN. CONDES - 2011; 22(5)
hemorragia. Esta rápida distribución es lo 599-606
que justifica la ya clásica fórmula de Shires y
Moore de administrar 3 ml de cristaloide por
cada ml perdido de sangre. Tanto Ringer
Lactato como el Suero Fisiológico han
demostrado igual efectividad en mantener
el volumen circulatorio.
I El uso de coloides y albúmina es
controvertido y no se ha demostrado que
sea beneficioso.
I El control quirúrgico de la fuente de
sangrado es una parte integral de la
reanimación y no debe retrasarse con el
restablecimiento completo del volumen
intravascular.
Transfusión de CGR en pacientes críticos
Nivel Descripción
I No se debe transfundir CGR
cuando la Hb es igual o
mayor a 10 g/dL a menos que
hubiera alguna causa
específica que lo justificara
(taquicardia, hipotensión,
isquemia en ECG, lacto
acidosis), cuya razón debe
estar explícitamente definida
y documentada.
I Se debe transfundir CGR en
pacientes con Hb entre 7-10
g/dL cuando hay signos,
síntomas o evidencia objetiva
de incapacidad asociada para
satisfacer la demanda tisular
de O2, la que podría ser
exacerbada por la anemia.
A
A
Recome Fuente
ndación
A Recomendaciones para la
transfusión de concentrado de
glóbulos rojos (CGR). Guías
nacionales para el uso apropiado
de la sangre y sus componentes.
Argentina. Anestesia. Volumen
68 · Nº 1 · Enero · Marzo 2010
B Recomendaciones para la
transfusión de concentrado de
glóbulos rojos (CGR). Guías
nacionales para el uso apropiado
de la sangre y sus componentes.
Argentina. Anestesia. Volumen
68 · Nº 1 · Enero · Marzo 2010
I Se debe transfundir CGR en
pacientes críticos cuando la
Hb es menor a 7 g/dL.
I Debe considerarse siempre
que los valores referenciales
de los umbrales para Hto y
Hb son aplicables a nivel del
mar y hasta 1500 metros de
altura. En lugares más altos
se recomienda transfundir de
acuerdo a las
manifestaciones clínicas del
paciente.
Recomendaciones de exámenes de imagen
Nivel Descripción
C Recomendaciones para la
transfusión de concentrado de
glóbulos rojos (CGR). Guías
nacionales para el uso apropiado
de la sangre y sus componentes.
Argentina. Anestesia. Volumen
68 · Nº 1 · Enero · Marzo 2010
A Recomendaciones para la
transfusión de concentrado de
glóbulos rojos (CGR). Guías
nacionales para el uso apropiado
de la sangre y sus componentes.
Argentina. Anestesia. Volumen
68 · Nº 1 · Enero · Marzo 2010
Recomenda Fuente
ción
 I En pacientes hemodinámicamente B Fabio Pinto et al. El
inestables, realizar una radiografía papel del radiólogo en
de columna cervical, una el manejo de pacientes
radiografía de tórax y un examen politrauma. Revista
Europea de Radiologìa
de ultrasonografía abdominal.
Volumen 59, Número 3
, septiembre de 2006 ,
páginas 315-316

I En pacientes estables B Fabio Pinto et al. El

hemodinámicamente realizar papel del radiólogo en
tomografía computarizada el manejo de pacientes
multicorte de cráneo, columna politrauma. Revista
cervical y torácico, abdominal y Europea de Radiologìa
pélvico. Volumen 59, Número 3
, septiembre de 2006 ,
páginas 315-316

Recomendaciones para el manejo de un paciente con hemorragia aguda

Nivel Descripción Recomen Fuente

dación

1 Diagnóstico y monitoreo de B Recomendaciones para la

la hemorragia: transfusión de concentrado de
glóbulos rojos (CGR). Guías
1. Identificar el origen
nacionales para el uso
del sangrado
apropiado de la sangre y sus
2. Monitorizar en forma componentes. Argentina.
continua signos vitales Anestesia. Volumen 68 · Nº 1 ·
Enero · Marzo 2010
 3. Solicitar hemograma
y tiempos de coagulación en
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V,
lo posible rápidamente,
Coats TJ, Duranteau J,
ademas estudios de imagen
Fernandez-Mondejar E, et al.
para identificar el origen de
The European guideline on
sangrado.
management of major bleeding
4. Solicitar niveles de and coagulopathy following
lactato sérico y estado ácido trauma: fourth edition. Critical
base como marcadores de la Care 2016; 20(1):100
extensión de la hemorragia y
severidad del shock

1 Control del sangrado: B

abordar con proceso de
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V,
control de sangrado
Coats TJ, Duranteau J,
inmediato que puede ser
Fernandez-Mondejar E, et al.
quirúrgicamente a menos
The European guideline on
que las medidas de
management of major bleeding
resucitación inicial tengan
and coagulopathy following
éxito.
trauma: fourth edition. Critical
Care 2016; 20(1):100

1 Manejo de la oxigenación B Recomendaciones para la

tisular: transfusión de concentrado de
glóbulos rojos (CGR). Guías
1. Iniciar la expansión
nacionales para el uso
con cristaloides como
apropiado de la sangre y sus
primera elección hasta lograr
componentes. Argentina.
restablecer una presión
Anestesia. Volumen 68 · Nº 1 ·
sistólica aceptable (entre 80-
Enero · Marzo 2010
100 mmHg)
1 Mantenimiento de la C Recomendaciones para la
normotermia transfusión de concentrado de
glóbulos rojos (CGR). Guías
nacionales para el uso
apropiado de la sangre y sus
componentes. Argentina.
Anestesia. Volumen 68 · Nº 1 ·
Enero · Marzo 2010

1 Considerar la transfusión de B Recomendaciones para la

CGR: transfusión de concentrado de
glóbulos rojos (CGR). Guías
1. Para mantener una
nacionales para el uso
Hb > 7 g/dL
apropiado de la sangre y sus
2. Cuando la pérdida componentes. Argentina.
estimada es = 40% de la Anestesia. Volumen 68 · Nº 1 ·
volemia Enero · Marzo 2010

3. Las pérdidas
superiores a 40% ponen de
inmediato riesgo la vida del
paciente

4. En un/a paciente con

pérdida de = 30%, sin
antecedentes de morbilidad
pero que presenta
taquipnea, con una
frecuencia cardíaca superior
a 130/ minuto, ausencia de
relleno capilar y palidez
asociados con hipotensión
persistente
I Se recomienda una de estas
dos estrategias en pacientes
con hemorragia masiva:
administración de plasma
con una relación respecto de
los hematíes de al menos 1: 2
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V,
Coats TJ, Duranteau J,
Fernandez-Mondejar E, et al.
The European guideline on
management of major bleeding
B
and coagulopathy following
trauma: fourth edition. Critical
Care 2016; 20(1):100

o concentrados de
fibrinógeno y hematíes de
acuerdo al nivel de Hb

1 Se recomienda administrar A
ácido tranexámico tan
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V,
pronto como sea posible en
Coats TJ, Duranteau J,
el paciente traumatizado o
Fernandez-Mondejar E, et al.
con riesgo de hemorragia
The European guideline on
significativa, con una dosis de
management of major bleeding
carga de 1gr en 10 min
and coagulopathy following
seguido de 1gr durante 8 h.
trauma: fourth edition. Critical
Care 2016; 20(1):100

Se recomienda que la
administración de ácido
tranexámico sea dentro de
las 3 primeras horas después
de la lesión.
C

1 Si se utiliza una estrategia de C

reanimación basada en el
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V,
uso de plasma fresco
Coats TJ, Duranteau J,
congelado se recomienda
Fernandez-Mondejar E, et al.
administrar plasma para
 mantener TP Y TPTA <1,5
veces el control normal.
Se recomienda el
tratamiento con
concentrados de fibrinógeno
o crioprecipitados si el
sangrado significativo se
acompaña de signos
viscoelásticos de déficit de
fibrinógeno funcional o un
nivel de fibrinógeno menor a
1,5 - 2 gr/l
1 Se recomienda administrar
plaquetas para mantener un
recuento por encima de
50000/mm3
1 Se recomienda monitorizar y
mantener los valores de
calcio dentro de los valores
normales durante la
transfusión masiva
The European guideline on
management of major bleeding
and coagulopathy following
trauma: fourth edition. Critical
Care 2016; 20(1):100
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V,
Coats TJ, Duranteau J,
Fernandez-Mondejar E, et al.
The European guideline on
management of major bleeding
and coagulopathy following
trauma: fourth edition. Critical
Care 2016; 20(1):100
C
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V,
Coats TJ, Duranteau J,
Fernandez-Mondejar E, et al.
The European guideline on
management of major bleeding
and coagulopathy following
trauma: fourth edition. Critical
Care 2016; 20(1):100
C
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V,
Coats TJ, Duranteau J,
Fernandez-Mondejar E, et al.
The European guideline on
management of major bleeding
and coagulopathy following
trauma: fourth edition. Critical
Care 2016; 20(1):100
5. CONTROL DE DAÑOS , EARLY TOTAL CARE
NIV DESCRIPCIÓN
EL
I En la valoración inicial del
paciente con traumatismo
múltiple y fracturas en las
extremidades o pelvis, es
fundamental tener un índice que
permita valorar la gravedad del
traumatismo, establecer el
pronóstico y orientar el
tratamiento adecuado
I Los pacientes estables pueden A
ser tratados con osteosíntesis
definitiva, pacientes inestables o
in extremis deben ser tratados
con control de daños.
I Los pacientes catalogados como
boderline por definición
presentan predisposición al
deterioro por lo que se
recomienda control de daños o
eventualmente, una nueva
valoración
RECOMENDA FUENTE
CIÓN
A Hildebrand F, van Griensven M, Huber-
Lang M, Flohe SB,Andruszkow H, Marzi I,
et al. Is there an impact of conco-mitant
injuries and timing of fixation of major
fractures onfracture healing? A focused
review of clinical and
experimentalevidence. J Orthop Trauma.
2016;30:104---12
Hildebrand F, van Griensven M, Huber-
Lang M, Flohe SB,Andruszkow H, Marzi I,
et al. Is there an impact of conco-mitant
injuries and timing of fixation of major
fractures onfracture healing? A focused
review of clinical and
experimentalevidence. J Orthop Trauma.
2016;30:104---12
A Balogh ZJ, Reumann MK, Gruen RL,
Mayer-Kuckuk P, SchuetzMA, Harris IA,
et al. Advances and future directions for
manage-ment of trauma patients with
musculoskeletal injuries.
Lancet.2012;380:1109---19.
I El paciente politraumatizado la A
decisión debe basarse en las
condiciones clínicas y metabólicas
individuales, el estado
hemodinámico y la estabilidad
respiratoria, para evitar así la
posibilidad de falla multiorgánica
o de foco séptico.
I Los pacientes a quienes se realiza
control de daños se llevan
posteriormente a fijación
definitiva ,idealmente entre el
quinto y el décimo día del
episodio traumático, cuando el
organismo se ha recuperado del
«primer golpe»
I Son patologias que requieren
control de daños potencialmente
son:
Traumatismo torácico y lesión de
huesos largos.
Politraumatizado geriátrico.
Traumatismo craneal.
Fracturas abiertas.
Balogh ZJ, Reumann MK, Gruen RL,
Mayer-Kuckuk P, SchuetzMA, Harris IA,
et al. Advances and future directions for
manage-ment of trauma patients with
musculoskeletal injuries.
Lancet.2012;380:1109---19.16
A S. Aldrian, T. K. Koo, T. Matsumoto, T.
Tsutsumimoto, and B. K. Weiner, Early
Total Care versus Damage Control:
Current Concepts in the Orthopedic Care
of Polytrauma Patients, Volume 2013,
Article ID 329452
A
S. Aldrian, T. K. Koo, T. Matsumoto, T.
Tsutsumimoto, and B. K. Weiner, Early
Total Care versus Damage Control:
Current Concepts in the Orthopedic Care
of Polytrauma Patients, Volume 2013,
Article ID 329452
I La fijación temprana definitiva de
las fracturas de fémur, pelvis,
acetábulo y columna ha
demostrado disminuir las
complicaciones y morbilidad
asociada, por lo cual se considera
como el tratamiento de elección
en los pacientes sin traumatismo
en otros sistemas.
A S. Aldrian, T. K. Koo, T. Matsumoto, T.
Tsutsumimoto, and B. K. Weiner, Early
Total Care versus Damage Control:
Current Concepts in the Orthopedic Care
of Polytrauma Patients, Volume 2013,
Article ID 329452

I Se debe dar prioridad para A

cirugia de control de daños a
pacientes que requieran:
Estabilización de fracturas
pélvicas
Reducción y estabilización de
luxaciones y deformidades
S. Aldrian, T. K. Koo, T. Matsumoto, T.
Tsutsumimoto, and B. K. Weiner, Early
Total Care versus Damage Control:
Current Concepts in the Orthopedic Care
of Polytrauma Patients, Volume 2013,
Article ID 329452

Desbridamiento de las fracturas

abiertas

Amputación vs revascularización

Fasciotomías de las extremidades

comprometidas

Estabilización de otras fracturas

más inestabilidad hemodinámica

I Son lesiones especificas en las A S. Aldrian, T. K. Koo, T. Matsumoto, T.

cuales debe aplicarse control de
daños las siguientes :Fracturas
femorales (bilaterales)
Fracturas pélvicas con
hemorragia profusa
Tsutsumimoto, and B. K. Weiner, Early
Total Care versus Damage Control:
Current Concepts in the Orthopedic Care
of Polytrauma Patients, Volume 2013,
Article ID 329452

En el politraumatizado geriátrico
PUNTOS DE CONTROVERSIA

NIVE DESCRIPCION RECOM. FUENTE

L

II Se debe diferenciar entre pacientes que A
se beneficiaran con control de daños
ortopédicos, de pacientes que se
encuentran lo suficientemente estables
como para someterse a una fijación
definitiva temprana.
Saitta, B., Edgington, J., Hart, T.,
Wilson, K., An, G., Daccarett, M., &
Strelzow, J. (2019). Application of an
external fixator vascular compressor
(EFVC) in the critically injured trauma
patient: a novel damage control
technique. European Journal of
Orthopaedic Surgery &
Traumatology.

II El pronóstico del paciente debe B Pape, H. C., Peitzman, A. B., Schwab,

estimarse considerando cuatro factores: C. W., & Giannoudis, P. V. (2010).
Damage Control Management in the
• Los atribuibles al trauma
Polytrauma Patient.
determinados por la magnitud de la
https://doi.org/10.1007/978-0-387-
lesión, tiempo de la evolución, calidad
89508-6
de la atención.

• Condiciones propias del paciente

como edad, padecimientos subyacentes

• Los inherentes a la lesión: duración del

estado de choque. La prolongación del
estado de choque por más de 70
minutos hace que las complicaciones
sean más severas.

• Atención médica especializada, dada

por el manejo de las lesiones de acuerdo
a la prioridad quirúrgica
II La fijación externa tiene un papel vital A
en el tratamiento, tanto provisional
como definitivo de las fracturas. En la
estabilización provisional, el cirujano
debe considerar el impacto del fijador
en el paciente.
Bible, J. E., & Mir, H. R. (2015).
External Fixation. Journal of the
American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 23(11), 683–690.

Los principios básicos y técnicas de

fijación externa deben aplicarse para
maximizar el potencial reparador, para
promover curar la fractura y minimizar
complicaciones potenciales.

II Todos los centros de trauma de tercer B Pan HU;Ying-ze ZHANG;, M. D. (2013,

nivel deben realizar angiografía y 1 junio). Surgical hemostatic options
embolización en cualquier momento, for damage control of pelvic
para asegurar que los pacientes con fractures. Chinese Medical Journal.
fractura de la pelvis con inestabilidad 126(12):2384–2389, JUN 2013
hemodinámica sean tratados a tiempo.
La tasa de supervivencia mejoró
significativamente cuando los pacientes
recibieron embolización dentro de un
corto período de tiempo después de la
admisión.

II Los pacientes demasiado inestables para A
someterse a una angiografía, deben
someterse a una exploración quirurgica
y un empaquetamiento pélvico extra
peritoneal, que puede utilizarse como
un puente para la angiografía.
Pape, H. C., Peitzman, A. B., Schwab,
C. W., & Giannoudis, P. V. (2010).
Damage Control Management in the
Polytrauma Patient.
https://doi.org/10.1007/978-0-387-
89508-6
II Los pacientes que continúan sangrando
después de la compresión externa o los
pacientes cuyo patrón de fractura no es
susceptible de compresión externa,
como en el caso de fracturas pélvicas
por compresión lateral, a menudo son
atendidos mejor por embolización
angiográfica.
II EL empaquetamiento pélvico se realiza
usando una incisión en la línea media
ventral en el espacio retroperitoneal; el
relleno pélvico generalmente se realiza
colocando tres compresas de gasa
quirúrgica en cada lado del área sacra
anterior y junto a la vejiga en la pelvis
verdadera debajo del borde pélvico. El
relleno se debe quitar o reemplazar
dentro de las siguientes 24 a 48 horas.
A Pape, H. C., Peitzman, A. B., Schwab,
C. W., & Giannoudis, P. V. (2010).
Damage Control Management in the
Polytrauma Patient.
https://doi.org/10.1007/978-0-387-
89508-6
A Pan HU;Ying-ze ZHANG;, M. D. (2013,
1 junio). Surgical hemostatic options
for damage control of pelvic
fractures. Chinese Medical Journal.
126(12):2384–2389, JUN 2013
Conclusión: Siendo el poli trauma, una entidad
clínica a la que el cirujano ortopédico, tiene
que enfrentarse en el manejo de pacientes en
emergencia, el conocimiento actualizado y el
planteamiento de esquemas de manejo con
base a la estratificación y tabulación de
pacientes según su estado de trauma y
lesiones; son los pilares fundamentales para
un tratamiento razonado, logrando así evitar
complicaciones graves y aumento de la
mortalidad
REFERENCIAS

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Propensity-Score Matching Approach. Int. J. Environ. Res. Public Health 2017, 14, 1045

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politraumatizad. SEMERGEN. 2008;34(7):354-63. (4)

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trauma. Ann R Coll Surg Engl 2016; 98: 291–294.

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Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China;
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9. Víctor Cuacuas Cano, Mónica Escobar Martínez, Juan Luis Torres Méndez, Erick Hernández
Aureoles; Trauma de alta energía y su respuesta inflamatoria sistémica; Ortho-tips Vol. 4 No. 1 2008

10. Recomendaciones para la transfusión de concentrado de glóbulos rojos (CGR). Guías nacionales
para el uso apropiado de la sangre y sus componentes. Argentina. Anestesia. Volumen 68 · Nº 1 ·
Enero · Marzo 2010
11. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E, et al. The European
guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition.
Critical Care 2016; 20(1):100

12. O. Díaz, M.J. Yepes, M. Vila, N. García Gregorio, M. Plaza y C.L. Errando. Hemorragia y transfusión
masivas. Recomendaciones para la elaboración de un protocolo. Rev Esp Anestesiol Reanim.
2013;60(Supl 1):73-85