Informe de Investigación de Accidentes de Trabajo

(Espiral hacia el desastre-planta piper alfa)

Docente:
Harby Sierra Álvarez
NRC: 11723

Presentado por:
Carlos Fernando Parra Ramírez ID 647698
Cesar Andrés Escobar Ortiz ID 640418
Laura Alejandra Escobar Valderrama ID 651750
Jefferson Duvier Cabrera Medina ID 645053

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

Facultad: Ciencias Empresariales
Programa Académico: Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo
Asignatura: Electiva Investigación de Eventos Laborales

CAT Florencia Abril 2020

 Espiral Hacia el Desastre-Planta Piper Alfa

Docente:
Harby Sierra Álvarez
NRC: 11723

Presentado por:
Carlos Fernando Parra Ramírez ID 647698
Cesar Andrés Escobar Ortiz ID 640418
Laura Alejandra Escobar Valderrama ID
Jefferson Duvier Cabrera Medina ID 645053

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

Facultad: Ciencias Empresariales
Programa Académico: Administración en Seguridad y Salud en el Trabajo
Asignatura: Electiva Investigación de Eventos Laborales

CAT Florencia Abril 2020

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Tabla de Contenido

Introducción.....................................................................................................................................2
Definiciones.....................................................................................................................................3
Procedimiento de investigcion mediante el flujograma...................................................................4
Diagrama de espina de pescado...................................................................................................4
Flujograma...................................................................................................................................5
Información Recolectada.................................................................................................................6
Aspectos históricos......................................................................................................................6
Aspectos demográficos................................................................................................................6
Aspectos culturales......................................................................................................................6
Accidente Plataforma Petrolera Piper Alfa......................................................................................7
Cronograma del desastre julio 06 de 1988...................................................................................8
Análisis............................................................................................................................................9
Causas básicas..............................................................................................................................9
Factores personales (Tensión mental o psicológica)................................................................9
Factores de trabajo (Supervisión y liderazgo deficiente).........................................................9
Factores de trabajo (Ingeniería inadecuada)...........................................................................10
Factores de trabajo (Mantención deficiente)..........................................................................10
Reflexión........................................................................................................................................10
¿Crees que es relevante exista en las empresas un departamento encargado de este tipo de
situaciones?................................................................................................................................10
¿Qué implicaciones legales puede tener si no cumple con la investigación o el reporte?.........10
Bibliografía....................................................................................................................................11
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Introducción

Teniendo en cuenta que la resolución 1401 de 2007, por medio de la cual se

reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo, considera “Que la
investigación de los accidentes e incidentes de trabajo tiene, como objetivo principal, prevenir
la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual conlleva mejorar la calidad de vida de los
trabajadores y la productividad de las empresas;” realizaremos un análisis del evento
denominado la espiral hacia el desastre, ocurrido en la plataforma petrolera “Piper Alfa”
ubicada aproximadamente a 193 km al noreste de Aberdeen (Escocia) la cual el día 6 de Julio
de 1988, debido a una explosión dejo un saldo de 167 muertos.
En este informe realizaremos el paso a paso de una investigación de accidente de
trabajo con el objetivo de identificar posibles causas y condiciones que generaron el evento en
la plataforma petrolera “Piper Alfa”.
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Definiciones

Espiral hacia el Desastre: La plataforma Piper Alfa era una gran extractora de
petróleo y gas que estaba ubicada a 172 Km de la costa de Escocia y 198 metros sobre el nivel
del mar. Esta plataforma podía extraer 30.000 toneladas de crudo al día. En esta plataforma
trabajaban 226 hombres.

Válvulas de seguridad: Es un tipo de válvula que normalmente presenta el obturador

cerrado por la acción de un muelle o de un contrapeso y se abre cuando la presión del líquido
o gas alcanza un valor determinado.

Fuga de gas: El monóxido de carbono es muy tóxico, inflamable, y además indoloro,

convirtiendo en un gas muy difícil de detectar.  Esto provoca incidentes muy graves, desde
fuertes explosiones, incendios hasta intoxicaciones que pueden acabar con la vida de una
persona.

Sistema automático de extinción de incendios: Diseñado para una instalación simple,

por lo general muy cerca de la fuente de potenciales incendios, Firetrace es un sistema de
supresión de incendios que se activa automáticamente y aplaca el fuego de modo confiable y en
cuestión de segundos.

Buzos: Utilizan una vestimenta particular que les permite moverse con comodidad en

el agua y resistir las bajas temperaturas. Además, disponen de equipamiento para estar en
condiciones de respirar de manera subacuática.

Brigada de Emergencia: son un grupo de trabajadores debidamente organizados,

capacitados, entrenados y dotados para prevenir, controlar y reaccionar en situaciones de
alto riesgo, emergencia o desastre y cuya primordial función está orientada a salvaguardar a
las personas y los bienes con los que cuenta la compañía.

Bomba de condensación: mecánica es una unidad compacta que usa el vapor u otro
gas presurizado como potencia de accionamiento. No hay motores eléctricos o interruptores
de nivel, simplificando la instalación y haciéndola ideal para áreas peligrosas.
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Gas licuado de petróleo: es la mezcla de gases licuados presentes en el  gas

natural o disueltos en el petróleo.
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Procedimiento de investigcion mediante el flujograma

Hemos decidió escoger el METÓDO DE ESPINA DE PESCADO porque es un

diagrama de causa-efecto que se puede utilizar para identificar la/las causa/s potenciales (o
reales) de un problema de rendimiento. Los diagramas de espina de pescado nos permiten un
análisis en profundidad, evitando así dejar de lado las posibles causas de una necesidad, esta
técnica es fácil de aplicar y crea una representación visual fácil de entender.

Diagrama de espina de pescado

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Flujograma
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Información Recolectada

Aspectos históricos: Aberdeen es una ciudad y un concejo de Escocia (Reino Unido)

donde sucedió el accidente en la plataforma de Piper Alpha. Nunca se había presentado un
accidente de este motivo y magnitud en alguna parte de la ciudad.

Aspectos demográficos: 167 hombres fallecieron en el suceso catastrófico en Piper

Alpha. “Occidental Petrolium” compañía operaria de Piper Alpha; pagó millones en

compensación a los familiares de las víctimas.

Aspectos culturales: El Sistema de permisos establecido en Piper Alpha no habría

sido efectivo puesto que el permiso de trabajo #2344 para la operación de mantenimiento de

la válvula PSV 504 el 06 de Julio de 1988 no estaba junto con el permiso de trabajo de la

bomba. Si el sistema de servicios hubiera sido efectivo, el turno de la noche habría sabido que

faltaba una válvula de seguridad, si el disco de metal estaba ajustado; el gas condensado no se

habría filtrado éste hubiera soportado la explosión. Si los buzos no hubieran colocado una

cubierta de goma en la reja; no se habría formado un charco de petróleo.

- No se realizó de manera adecuada una identificación de los riesgos y estos al no ser

identificados no se elaboró un análisis de riesgos detalladamente ni una planificación de

respuesta ante estos riesgos por ende no se propuso una reubicación del personal de la

sala de control cuando estos se encontraban laborando a zonas altamente peligrosas.

- La formación del personal en temas de seguridad era deficiente, por lo tanto, no se

pudieron tomar decisiones rápidas para salvarse en el momento de la tragedia.

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- El plan de emergencia fue defectuoso, ya que nadie intentó evacuar a los trabajadores a

un lugar seguro. Las personas que pudieron realizar esta labor de rescate aparecieron de

manera instantánea en la sala de control lo cual es una zona altamente riesgosa.

- Los simulacros de evacuación no se habían realizado desde hacía 3 años.

- El sistema de extinción de incendios fue cambiado a operación manual para poder

realizar los trabajos de mantenimiento por ende esto no permitió la maniobra del sistema

puesto que ninguna persona fue capaz de activarla durante el accidente.

- Auditoría: Si existía un análisis de auditoría de los aseguradores sobre el Piper, este

análisis influía en la prima, pero ninguno mencionaba el problema de los rociadores

durante los últimos 4 años por ende no era una auditoría de calidad.
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Accidente Plataforma Petrolera Piper Alfa

El 06 de julio de 1988 en la plataforma petrolera Piper Alfa, una de las válvulas de

seguridad de una bomba de presión es retirada para realizar el mantenimiento rutinario, el cual
estaba programado y no se había realizado.

Después de retirar la válvula A, la tubería abierta fue sellada con un disco metálico ya
que la revisión no se termino antes de las 18:00 horas, momento en el cual se realizaba el
cambio de turno por lo cual el supervisor indica en su reporte que la válvula no está reparada
y por lo tanto no se puede poner en funcionamiento bajo ninguna circunstancia.

La plataforma contaba con un sistema automático de extinción de incendios, el cual

tenía un dispositivo automático que le permitía iniciarse en caso de incendio, pero para esa
noche el sistema de extinción de incendios estaba bajo control manual, ya que era el protocolo
establecido para cuando los buzos se encontraban sumergidos realizando tareas de revisión y
mantenimiento, procedimiento que no se realizaba en otras plataformas a no ser que el trabajo
fuera cerca a las bocas de las bombas para evitar que fueran arrastrados por las mismas.

En el momento en que la bomba B se detiene repentinamente y no se reactiva de

inmediato, se busca el informe de trabajo de la bomba A para saber si se podía poner en
funcionamiento y no interrumpir la producción, el cual se encontraba incompleto ya que los
documentos se archivaban de forma diferente. Debido a esto se asumió que la válvula A se
encontraba en buenas condiciones para su funcionamiento.

La bomba a fue encendida y de inmediato se inicia la fuga de gas a alta presión

ocasionando una explosión, se activaron los protocolos de seguridad como lo eran el cierre de
válvulas y cese de producción de petróleo y gas pero desafortunamente ya era tarde, y la
plataforma que en un principio fue diseñada para la producción de petróleo y podía resistir el
fuego no resistió las explosiones ocasionadas por el gas, las cuales ocasionaron ruptura de
tuberías de condensación extendiendo el fuego a distintos módulos y niveles, la sala de
control fue destruida, no se logro realizar el anuncio del procedimiento de evacuación, el
fuego interrumpió el paso a los botes salvavidas y las condiciones de viento, humo y fuego
impidieron el aterrizaje de helicópteros, el sistema electico colapso lo que no permitió la
evacuación de los trabajadores, los cuales murieron por inhalación de humo en su gran
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mayoría, otros se vieron obligados a saltar de la plataforma al mar a una altura de 61 metros,
la magnitud del desastre no permitió que los barcos de extinción de incendios y salvamentos
pudieran ayudar ya que las llamas llegaron a alcanzar hasta 90 metros de altura y el calor era
intenso que llego al punto de derretir el acero y la maquinaria, como resultado 165
trabajadores y 02 rescatistas perdieron la vida.

Cronograma del desastre julio 06 de 1988

 12:00 horas. La válvula de seguridad de la bomba A de gas licuado de petróleo es retirada

para mantenimiento.

 18:00 horas. Cambio de turno de trabajo.

 19:00 horas. El sistema automático de extinción de incendios se encuentra bajo control

manual.

 21:45 horas. La bomba B de gas licuado de petróleo se detiene y no puede activarse de

nuevo.

 21:52 horas. Es encendida la bomba A de gas licuado de petróleo, desconociendo que no

contaba con la válvula de seguridad y se ocasiona explosión debido a la fuga de gas.

 22:04 horas. La sala de control es destruida.

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Análisis

Después de leer y documentarnos a cerca del caso, encontramos que si bien es cierto
que el punto de partida de este accidente es la explosión de la bomba A de gas licuado de
petróleo de la plataforma petrolera Piper Alfa, es importante conocer que existieron una serie
de eventos antes del accidente, que permitieron en primer lugar que se ocasionara la
explosión y segundo que este evento hubiera alcanzado tal magnitud, es así que a
continuación apoyados en la NTC 3701 de 1995, Guía para la clasificación, registro y
estadística de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, definimos los puntos que
consideramos más importantes antes del accidente que pudieron llegar a influir directa o
indirectamente en la explosión y la capacidad de respuesta ante la misma.

Causas básicas

Factores personales (Tensión mental o psicológica)

 Fatiga debida a la carga o limitaciones de tiempo de la tarea: el trabajo en

altamar debe ocasionar estrés al tener que convivir más de 200 personas en una

plataforma, en la cual tiene que permanecer las 24 horas del día, los siete días

de la semana, lo cual no permite una buena concentración y pudo afectar al

encargado del procedimiento del cambio de la válvula de la bomba A, quien

quizás resto importancia al momento de señalizar en el área que la válvula no

se encontraba en condiciones de funcionamiento, si bien es cierto que se paso

el reporte este desafortunadamente no estaba en el lugar donde tomaron la

decisión.

Factores de trabajo (Supervisión y liderazgo deficiente)

 Programación o planificación insuficiente en el trabajo: Evidentemente

existieron una serie de falencias en los procedimientos, tales como el manejo
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del reporte de la válvula dañada y el control manual del sistema contra

incendios

Factores de trabajo (Ingeniería inadecuada)

 Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan: En el

momento en que se dejo de extraer solamente petróleo para extraer también gas
se debieron adecuar las instalaciones para los nuevos riesgos.

Factores de trabajo (Mantención deficiente)

 Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes defectuosas: Se

evidencia cuando al retirar la válvula es remplazada por un disco metálico, el
cual no estaba diseñado para tal fin.

Reflexión

¿Crees que es relevante que exista en las empresas un departamento encargado

de este tipo de situaciones?
Sí, es importante que haya un equipo especializado para este tipo de emergencias ya que con el
conocimiento de ellos podríamos brindar capacitaciones a los empleados de la empresa y estar
preparados para alguna eventualidad de este tamaño como lo ocurrido en la plataforma de
petróleo.
Con un departamento encargado para estas situaciones habría más organización en el momento
de la emergencia de la empresa.

¿Qué implicaciones legales puede tener si no cumple con la investigación o el

reporte?
El empleador debe realizar las investigaciones correspondientes dentro de los 15 días siguientes
a la ocurrencia de los incidentes y accidentes, debe estar liderado por el equipo investigador que
la empresa haya delegado y cumplir con las siguientes obligaciones establecidas en el Art 4 de la
resolución 1401 de 2007:
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1. Conformar el equipo investigador de los incidentes y accidentes de trabajo, de

conformidad con lo establecido en el artículo 7° de la presente resolución.

2. Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los quince (15) días
siguientes a su ocurrencia, a través del equipo investigador, conforme lo determina la
presente resolución.
3. Adoptar una metodología y un formato para investigar los incidentes y los accidentes de
trabajo, que contenga, como mínimo, los lineamientos establecidos en la presente
resolución, siendo procedente adoptar los diseñados por la administradora de riesgos
profesionales.

Cuando como consecuencia del accidente de trabajo se produzca el fallecimiento del trabajador,

se debe utilizar obligatoriamente el formato suministrado por la Administradora de Riesgos

Profesionales a la que se encuentre afiliado, conforme lo establece el artículo 4° del Decreto

1530 de 1996, o la norma que lo modifique, adicione o sustituya.

4. Registrar en el formato de investigación, en forma veraz y objetiva, toda la información
que conduzca a la identificación de las causas reales del accidente o incidente de trabajo.
5. Implementar las medidas y acciones correctivas que, como producto de la investigación,
recomienden el Comité Paritario de Salud Ocupacional o Vigía Ocupacional; las
autoridades administrativas laborales y ambientales; así como la Administradora de
Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado el empleador, la empresa de
servicios temporales, los trabajadores independientes o los organismos de trabajo
asociado y cooperativo, según sea el caso.
6. Proveer los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios para implementar las
medidas correctivas que resulten de la investigación, a fin de evitar la ocurrencia de
eventos similares, las cuales deberán ser parte del cronograma de actividades del
Programa de Salud Ocupacional de la empresa, incluyendo responsables y tiempo de
ejecución.
7. Implementar el registro del seguimiento realizado a las acciones ejecutadas a partir de
cada investigación de accidente e incidente de trabajo ocurrido en la empresa o fuera de
ella, al personal vinculado directa o indirectamente.

8. Establecer y calcular indicadores de control y seguimiento del impacto de las acciones

tomadas.

9. Remitir, a la respectiva administradora de riesgos profesionales, los informes de

investigación de los accidentes de trabajo a que se refiere el inciso primero del artículo

14 de la presente resolución, los cuales deberán ser firmados por el representante legal

del aportante o su delegado.

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10. Llevar los archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas de los correctivos
implementados, los cuales deberán estar a disposición del Ministerio de la Protección
Social cuando este los requiera.”

Bibliografía

Wikipedia. (2019). Piper Alfa. Recuperado de https://es.wikipedia.org/wiki/Piper_Alpha

Congreso de la Republica de Colombia. (2007). Resolución 1401 por medio de la cual se

reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo. Diario Oficial No.
46.638 de 24 de mayo de 2007. Recuperado de
https://docs.supersalud.gov.co/PortalWeb/Juridica/OtraNormativa/R_MPS_1401_2007
.pdf

Icontec. (1995). Norma Técnica Colombia 3701. Guía para la clasificación, registro y
estadística de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Recuperado de
http://www.ridsso.com/documentos/muro/36075_1505856265_59c18b098f6ac.pdf

Vilchez. J, Blanco. E, 2013. La prevencion de accidents graves en las operaciones de

mantenimiento industrial.

file:///C:/Users/USUARIO/Downloads/accidentes_graves%20(2).pdf

http://www.domane.cl/sistema-automatico-de-extincion-de-incendios/

https://www.gerencie.com/si-no-se-realizo-la-investigacion-de-incidentes-y-accidentes-de-

trabajo-me-puede-ocasionar-sanciones.html

https://es.calameo.com/read/00498539776c60a1233a7

http://carloscunzacano.blogspot.com/2012/04/el-caso-piper-alpha.html

https://es.slideshare.net/joseluismino52/espiral-44710948

https://www.redproteger.com.ar/escueladeseguridad/grandesaccidentes/plataforma_piper_alpha_198

8.htm

https://es.wikipedia.org/wiki/Aberdeen#Historia
 14

https://es.wikipedia.org/wiki/Piper_Alpha#Conclusiones_sobre_la_seguridad_y_salud_laboral