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Orden de Domiciliación Bancaria «+&,V1!¡A#!?!"t!¬

Emisor: Línea Directa Aseguradora.

Identificador de Emisor: ES21000A80871031

Dirección Emisor: Isaac Newton, 7.

Línea Directa Aseguradora, S.A. Compañía de Seguros y Reaseguros · Isaac Newton, 7 · 28760 Tres Cantos (Madrid) · R.M.-Madrid, T.7902, F.41, H.M-127697 · C.I.F.: A-80871031

Código Postal/Localidad:* 28760, Tres Cantos (Madrid) País:* ESPAÑA

Referencia única de mandato: 51153160001

Deudor
A continuación, deberá rellenar los siguientes campos con los datos del deudor, es decir, la persona en cuya cuenta
se adeudará el recibo.
Mediante la firma de este formulario de Orden de Domiciliación, usted autoriza a Línea Directa Aseguradora a enviar
órdenes a su entidad financiera para que se realicen adeudos en su cuenta. Igualmente, autoriza a su entidad financiera
para que se adeuden en esta cuenta los importes correspondientes a dichas órdenes de Línea Directa Aseguradora.
Usted tiene derecho a reclamar el reembolso de cualquier cargo por parte de su entidad financiera, de acuerdo con los
términos y condiciones del contrato suscrito con dicha entidad. Dicho reembolso deberá reclamarse en un plazo de 8
semanas a partir de la fecha en que se realizó el adeudo en su cuenta.
(Los campos marcados con * son obligatorios)
Nombre del deudor (Persona/Empresa)* PABLO RIVERO GUTIERREZ

Dirección * CL/DOLORES IBARRURI 1C NIF:* 72036860D

Código Postal/Localidad:* País: *

48510 VALLE DE TRAPAGA-TRAPAGARAN VIZCAYA ESPAÑA
Número de cuenta adeudo: IBAN* BIC entidad deudora:*
ES3814650100981703003462 INGDESMMXXX
Tipo de pago : * Recurrente

Fecha: * 9/03/2.020

Nota: Puede solicitar información adicional sobre sus derechos relacionados con esta notificación en su entidad
financiera.

El/Los titular/es de la cuenta:* PABLO RIVERO GUTIERREZ

Introduzca su Dni: 72036860D
Firme aquí:

PÓLIZA ELECTRÓNICA

MAN1E-0903-00001-00001
LD-2

MANDAT-300