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Corrección de la hipoxemia
La terapia con O2 corrige la hipoxemia al aumentar los niveles alveolar y sanguíneo de
O2. La corrección de la hipoxemia es el objetivo más tangible de la terapia con O 2 y el
más fácil de medir y documentar.
Síntomas decrecientes de hipoxemia
Además de aliviar la hipoxemia, la terapia con O 2 puede ayudar a aliviar los síntomas
asociados con ciertos trastornos pulmonares, incluida la disnea 2
1
American Association for Respiratory Care: Clinical practice guideline: selection of an oxygen delivery device for neonatal and
pediatric patients. Respir Care 47:707, 2002.
2
Stoller JK, Panos RJ, Krachman S, et al: Oxygen therapy for patients with COPD: current evidence and the long-term oxygen
treatment trial. Chest 138:179, 2010
La terapia con O2 también puede mejorar la función mental entre los pacientes con
hipoxemia crónica.
3
American Association for Respiratory Care: Clinical practice guideline: oxygen therapy for adults in the acute care facility. Respir
Care 47:717, 2002.
Cuadro N°1
Oxigenoterapia Guía de práctica clínica de AARC (resumen)
INDICACIONES
• Hipoxemia documentada como lo demuestra PaO2 menos de 60 mm Hg o SaO2 menos del 90% en
sujetos que respiran aire ambiente. PaO2 o SaO2 por debajo del rango deseable para una situación clínica
específica
• Situaciones de atención aguda en las que se sospecha hipoxemia.
• trauma severo
• Infarto agudo de miocardio
• Terapia a corto plazo o intervención quirúrgica (p. Ej., Recuperación postanestésica)
■ CONTRAINDICACIONES
• Con algunas excepciones, no existen contraindicaciones específicas para la terapia de O 2 cuando hay
indicaciones.
• Ciertos dispositivos de administración están contraindicados, como las cánulas nasales y los catéteres
nasofaríngeos en pacientes pediátricos y neonatales con obstrucción nasal.
■ PRECAUCIONES Y / O POSIBLES COMPLICACIONES
• PaO2 mayor o igual a 60 mm Hg; La depresión del ventilador puede ocurrir raramente en pacientes con
respiración espontánea con PaCO2 elevado
• Con FiO2 mayor que 0.5, puede ocurrir atelectasia por absorción, toxicidad por O2 o depresión de la
función ciliar o leucocitaria.
• En bebés prematuros, PaO2 mayor de 80 mm Hg puede contribuir a la retinopatía del prematuro.
• En los bebés con ciertas lesiones cardíacas congénitas, como el síndrome del corazón izquierdo
hipoplásico, la PaO2 alta puede comprometer el equilibrio entre el flujo sanguíneo pulmonar y sistémico.
• En los bebés, el flujo de O2 dirigido a la cara puede estimular una alteración en el patrón respiratorio.
• El aumento de FiO2 puede empeorar la lesión pulmonar en pacientes con intoxicación por paraquat o
pacientes que reciben bleomicina
• Durante la broncoscopia con láser o la traqueotomía, se debe usar FiO 2 mínimo para evitar la ignición
intratraqueal
• Peligro de incendio aumentado en presencia de FiO 2 alto
• La contaminación bacteriana puede ocurrir cuando se usan nebulizadores o humidificadores.
■ EVALUACIÓN DE NECESIDAD
La necesidad se determina mediante la medición de PaO 2 o SaO2 inadecuados, o ambos, mediante
métodos invasivos o no invasivos y la presencia de indicadores clínicos.
■ EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
El resultado se determina mediante evaluación clínica y fisiológica para establecer la adecuación de la
respuesta del paciente a la terapia.
■ MONITOREO
Paciente
• Evaluación clínica que incluye, entre otros, el estado cardíaco, pulmonar y neurológico.
• Evaluación de parámetros fisiológicos (PaO 2, SaO2, SpO2) en cualquier paciente tratado con O2
(considere la necesidad o indicación de ajustar FiO 2 para aumentar los niveles de actividad y ejercicio)
junto con el inicio de la terapia o
• Dentro de las 12 horas posteriores al inicio con FiO2 inferior a 0,40
• Dentro de las 8 horas con FiO2 de 0.40 o mayor (incluida la recuperación postanestésica)
• Dentro de las 72 horas en infarto agudo de miocardio
• Dentro de las 2 horas para cualquier paciente con diagnóstico principal de EPOC
• Dentro de 1 hora para el neonato
• Se sugiere un protocolo de uso apropiado de la terapia de O 2 como método para disminuir el
desperdicio y lograr un mayor ahorro de costos.
Equipo
• Todos los sistemas de suministro de O2 deben verificarse al menos una vez al día.
• Se necesitan verificaciones más frecuentes por analizador calibrado en los sistemas.
• Susceptible a variaciones en FiO2 (p. Ej., Campana, sistemas de mezcla de alto flujo)
• Aplicado a pacientes con vías respiratorias artificiales.
• Entregando una mezcla de gas calentada
• Aplicado a pacientes que son clínicamente inestables o que requieren FiO 2 mayor que 0.50
• Equipo que suministra O2 suplementario a recién nacidos o prematuros.
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Lee GJ, Lee SW, Oh YM, et al: A pilot study comparing two oxygen delivery methods for patients’ comfort and administration of
oxygen. Respir Care 59:1191, 2013.
Algunos diseños pueden entregar O 2 en todo el rango de concentraciones (21% a
100%).
Los dispositivos de entrega de O2 a FiO2 variable, si el sistema proporciona todo el gas
inspirado por el paciente la FiO 2 permanece estable. Si el dispositivo proporciona solo
una parte del gas inspirado, el paciente debe extraer el resto del aire circundante. En
este caso, cuanto más respire el paciente, más aire diluye el O 2 administrado y la FiO2
es más bajo. Si el paciente respira menos con este tipo de dispositivo, menos aire
diluye el O2 y aumenta la FiO2. Un sistema que suministra solo una parte del gas
inspirado siempre proporciona una FiO2 variable. La FiO2 suministrado con dichos
sistemas puede variar ampliamente de minuto a minuto e incluso de respiración a
respiración.
La Figura 4 muestra estos conceptos aplicados a sistemas de bajo flujo, reservorio y
alto flujo. Con el sistema de flujo bajo (ver Figura -4, A), el flujo inspiratorio del
paciente a menudo excede el flujo administrado por el dispositivo; El resultado es la
dilución de aire (áreas sombreadas). Cuanto mayor es el flujo inspiratorio del paciente,
más aire se respira y FiO2 es más bajo. El sistema de alto flujo (ver Figura-4, B) siempre
excede el flujo del paciente y proporciona una FiO 2 fija. Se puede lograr una FiO2 fija
con un sistema de depósito (ver Figura-4, C), que almacena un volumen de reserva
(flujo × tiempo) que iguala o excede el volumen corriente del paciente. Para que un
sistema de depósito proporcione una FiO 2 fija, el volumen del depósito siempre debe
exceder el volumen corriente del paciente, y no puede haber fugas de aire en el
sistema.
El usuario inserta las puntas directamente en las narinas mientras conecta el tubo de
suministro directamente a un medidor de flujo. En la mayoría de los casos, un
humidificador se usa solo cuando el flujo de entrada es mayor de 4 L / min.
Sin embargo, los flujos mayores de 6 a 8 L / min no están indicado en el paciente
adulto, por no ofrecer más FiO 2 por las características del dispositivo, además pueden
causar molestias en el paciente5.
Las cánulas no deben usarse en recién nacidos y bebés si los conductos nasales están
obstruidos, y los flujos generalmente deberían limitarse a 2 l / min a menos que se
utilice un sistema especializado de cánula de alto flujo, que se analiza más adelante en
este capítulo.
La Tabla -3 enumera el rango de FiO2, la estabilidad de FiO2, las ventajas, las
desventajas y el mejor uso de una cánula nasal.
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Lee GJ, Lee SW, Oh YM, et al: A pilot study comparing two oxygen delivery methods for patients’ comfort and administration of
oxygen. Respir Care 59:1191, 2013.
Actualmente este dispositivo no esta recomendado para el uso
en los pacientes con sospecha o confirmación de Covid 19
positivo.
Características de rendimiento de los sistemas de bajo flujo
Los sistemas nasales de bajo flujo proporcionan concentraciones de O 2 que varían del
22% a 1 L / min al 60% a 15 L / min. El rango del 22% al 45% citado en la Tabla -3 se
basa en 8 L / min como límite superior del flujo cómodo.
Estos amplios rangos de FiO2 ocurren porque la concentración de O 2 administrada por
un sistema de bajo flujo varía con la cantidad de dilución de aire. La cantidad de
dilución de aire depende de varias variables del paciente y del equipo. La Tabla-4
resume estas variables clave y cómo afectan la FiO 2 proporcionada por los sistemas de
bajo flujo.
Existen fórmulas simples para estimar FiO2 proporcionadas por los sistemas de bajo
flujo (consulte la regla general adjunta). Sin embargo, dada la gran cantidad de
variables que afectan a FiO2, el Kinesiólogo respiratorio nunca puede saber con
precisión cuánto O2 recibe un paciente con estos sistemas. Sin conocer la FiO 2 exacta
del paciente, el kinesiólogo respiratorio debe basarse en evaluar la respuesta real a la
terapia con O2.
REGLA DE ORO (Estimación de FiO2 proporcionada por sistemas de bajo flujo)
Para pacientes con una frecuencia y volumen normales, cada 1 L / min de O 2 nasal
aumenta la FiO2 aproximadamente en un 4%. Por ejemplo, un paciente que usa una
cánula nasal a 4 l / min tiene una FiO 2 estimada de aproximadamente el 37% (21 +
16).
Sistemas con reservorios
Los sistemas de depósito incorporan un mecanismo para recolectar y almacenar O 2
entre las respiraciones del paciente. Los terapeutas respiratorios eligen estos
dispositivos de reserva para pacientes cuando el flujo inspiratorio del paciente excede
al flujo de O2 del dispositivo.
Debido a que se reduce la dilución de aire, los dispositivos de depósito generalmente
proporcionan una FiO2 más alta que los sistemas de bajo flujo.
Los dispositivos de depósito pueden disminuir el uso de O 2 al proporcionar FiO2
comparable con los sistemas sin depósito, pero a un flujo más bajo.
Los sistemas de reservorio actualmente en uso incluyen cánulas de reservorio,
máscaras y circuitos sin respiración. En principio, los sistemas de cerramiento, como
carpas y campanas, funcionan como depósitos que rodean la cabeza o el cuerpo.
Máscaras con reservorio.
Las máscaras con reservorio son los sistemas de depósito más utilizados actualmente.
Existen tres tipos de máscaras de depósito:
1) Máscara simple,
2) Máscara de Re inhalación parcial
3) Máscara de no Re inhalación.
Debido a que proviene del espacio muerto anatómico, la porción temprana del gas
exhalado contiene principalmente O2 y poco CO2. A medida que la bolsa se llena con O 2
y gas de espacio muerto, los últimos dos tercios de la exhalación (alta en CO 2) escapan
por los puertos de exhalación de la máscara. Mientras el flujo de entrada de O 2 evite
que la bolsa se colapse más de un tercio durante la inhalación, la reinhalación de CO 2
es insignificante.
Aunque puede proporcionar una FiO 2 más alta que una simple máscara (ver Tabla-3),
una máscara de reinhalación parcial desechable estándar está sujeta a una
considerable dilución de aire.
El resultado es la entrega de un FiO 2 moderado pero variable que depende de los
mismos factores que con una máscara simple.
Una máscara de no reinhalación, que se usa mucho más comúnmente que una
máscara de reinhalación parcial, evita la reinhalación con válvulas unidireccionales (ver
Figura-11, B).
Una válvula inspiratoria se encuentra en la parte superior de la bolsa, y las válvulas
espiratorias cubren los puertos de exhalación en el cuerpo de la máscara. Durante la
inspiración, una ligera presión negativa de la máscara cierra las válvulas espiratorias,
evitando la dilución del aire.
Al mismo tiempo, la válvula inspiratoria en la parte superior de la bolsa se abre,
proporcionando O2 al paciente. Durante la exhalación, la acción de la válvula invierte la
dirección del flujo. Una ligera presión positiva cierra la válvula inspiratoria, lo que evita
que el gas exhalado ingrese a la bolsa. Al mismo tiempo, las válvulas espiratorias
unidireccionales se abren y desvían el gas exhalado hacia la atmósfera.
Debido a que es un sistema cerrado, una máscara no reinhalación libre de fugas con
válvulas competentes y flujo suficiente para evitar el colapso de más de un tercio de la
bolsa durante la inspiración puede suministrar el 100% del gas fuente.
Sin embargo, como se indica en la Tabla-3, las máscaras desechables modernas sin
respiración normalmente no proporcionan mucho más de aproximadamente 70% de
O2.
Las grandes fugas de aire que ocurren alrededor del cuerpo de la máscara y a través
del puerto de exhalación abierto (no valvulado) pueden presentar un problema. Este
puerto de exhalación abierto es una característica de seguridad común diseñada para
permitir la respiración de aire si falla la fuente de O2, pero puede provocar la dilución
del aire (fuga) y una FiO2 variable siempre que el flujo o volumen inspiratorio sea alto.