Piso Pélvico

Urodinamia: examen que se realiza para buscar incontinencia.

3 disfunciones del piso pélvico:

• Incontinencia Urinaria
• Prolapsos Genitales
• Incontinencias Anales

Incontinencia Urinaria
Es la pérdida de orina no es necesario evidenciar un síntoma o singo, solo con la queja de la paciente es
suficiente. Es un diagnostico completamente clínico y la idea es siempre correlacionar lo que la paciente cuente
en la enfermedad actual con lo que se busque en el examen físico.

Dos grupos grandes:

• extrauretral que es el 1%
• uretral que es el 99%. Subclasificada en:
• IU por Esfuerzo
• IU Mixta
• IU por Urgencia
• IU de estrés o actividad física

IU por esfuerzo: en las mujeres entre los 18 y los 70 años esta tiene una prevalencia entre el 25% al 45%, lo
que significa que 1 a 3 de cada 5 mujeres tendrán en algún punto este tipo de incontinencia. No necesariamente
esto significa que todas serán tratadas de forma quirúrgica. Puede ser cualquier actividad que generen un
esfuerzo como toser, reír o cantar.

IU por urgencia: La tercera en frecuencia. Se desarrolla de forma súbita que no puede aplazarlo ni diferirlo. Esta
se da entre el 15 al 25% de las veces.

IU mixta: La segunda en frecuencia. Como su nombre lo dice combina síntomas de ambos tipo previamente
descritos. Siempre hay una que predomina, por lo que se deben direccionar las preguntas y el examen físico que
se realiza.
Se ve en el esquema que también existe una incontinencia oculta y se desarrolla en la presencia de un
prolapso, la persona no lo siente y solo se da cuenta uno examinando detalladamente a la paciente.

SIGNOS DE INCONTINENCIA URINARIA

• Enuresis Nocturna
• Incontinencia Urinaria Postural es de esfuerzo.
• Incontinencia Urinaria Coital:
o De urgencia si es cuando se da el orgasmo femenino que generan contracción inconsciente del
piso pélvico que llevaran a un escape de orina
o De esfuerzo cuando en la penetración se rectifica la vejiga, y con la corrección de su posición se
da una perdida urinaria. Cuando una mujer contrae su musculatura una mujer lo que en verdad
hace es evitar que la orina salga, por lo que no es debido a la contracción del piso pélvico.
• Incontinencia urinaria insensible: se pensaría que es por causa extrauretral.
• Incontinencia urinaria continua: todo el tiempo está perdiendo orina. Es más probable que sea de causa
extrauretral por una lesión inadvertida de la vejiga que se fistulise, ocasionando una comunicación entre
 cavidades que cause una perdida continua.

Síndrome de Vejiga Hiperactiva

No son lo mismo que incontinencia urinaria pero usualmente la sintomatología puede acompañar a la
incontinencia urinaria. Tiene 3 síntomas claves:

1. la urgencia urinaria, que es el deseo que no se puede aplazar. Pero si no desencadena incontinencia solo
recibe el nombre de urgencia. Tiene que acompañarse de uno de los siguientes síntomas:
1.Aumento del hábito que puede ser diurno que antes se denominaba poliaquiuria. Lo normal que una
mujer orine en un día es de máximo 7 veces.
2.Ganas de ir al baño en la noche que se conoce como Nicturia. La nicturia lo normal que una mujer se
levante cero veces a ir al baño, con una vez que se levante se constituye la nicturia. Es importante aclarar
que tiene que ser un despertar por el deseo, no por otra razón.

Hay que tener cuidado con el síndrome de vejiga hiperactiva, por que cuando se mencionan los síntomas que lo
constituyen, es normal pensar en Infección Urinaria. Es por esto que para constituir el síndrome se debe hacer
en ausencia de infección o de patología del tracto urinario como urolitiasis. La causa más común de
incontinencia urinaria en mujeres jóvenes es por infección urinaria.
El ejemplo principal de síndrome de vejiga hiperactiva es la gente que por ejemplo no se aguanta en el cine y
tiene que pararse.
La prevalencia es de 30 y 45%, pero no todos se tratan. Solo se tratan los pacientes que se vean afectados en
una calidad de vida. Cuando uno está joven y puede ir rápido al baño no es tan grave, pero cunado una persona
tiene una restricción en la movilidad y no alcanza tan fácilmente un baño eso puede comenzar a generar
problemas. Está demostrado que este síndrome es una de las principales causas en el sistema de salud de
países desarrollados.

¿Cuál es la capacidad normal de almacenamiento de

una mujer?

La capacidad vesical es más alta en las mujeres por una

condición social aprendida. Normalmente está entre 300
y 500 cc, lo que significa que debajo de 300 está
disminuida y las que tienen por encima de 500 puede ser
normal pero entonces hay mujeres que pueden acumular
1500 lo cual no es normal.

Una causa de disminución de la capacidad de la vejiga

es el hecho de tener un tumor, o por el contrario una
vejiga neurogénica en la diabetes también puede
aumentar la capacidad.

Sintomatología vesical

Si se ve cualquier de los síntomas en la tabla de la izquierda se debe

pensar en una obstrucción infravesical. La causa más frecuente de
obstrucción infravesical en el caso del hombre sería una hiperplasia
prostática, en las mujeres es un prolapso.

Son las preguntas que se deben hacer siempre que se sospeche una
patología obstructiva de la vejiga (tanto en hombres como en mujeres).
Prolapso Vesical
descenso anormal de cualquier órgano intrapélvico
• Vejiga: Cistocele
• Uretra: Uretrocele
• Útero: Histerocele
• Colón: Enterocele
• Recto: Rectocele

La paciente siempre lo describirá como una masa. Es

bastante incomodo para ella y dependiendo de la severidad
será más o menos frecuente o permanente.

depende de muchos factores:

• Actividad física
• Bipedestación
• Valsalva
• El momento del día: no es lo mismo en la tarde que en la mañana luego de haber dormido 8 o 9 horas.

Preguntar:
• ¿Señora qué se le sale?
• ¿Cómo es?
• ¿Cuándo pasa?

Dentro de la sintomatología se puede encontrar la

sensación de masa o cuerpo extraño. También
puede dar dolor referido a la pelvis, hipogastrio,
región lumbrosacra. Y esto se da por el estiramiento
de los nervios uterosacros en caso de estar
involucrado el útero, o el hipogástrico que involucra
vejiga y recto. Puede haber sangrado por una
ulceración secundaria al contacto con el interior rosa
y se ulcera.

El prolapso también puede causar Dispareunia. Hay

dos tipos: la superficial que se da cuando se va a
dar la penetración y es por causas más
inflamatorias, y la profunda que es cuando ya está
teniendo la relación la mujer y se genera un dolor
intrapélvico, secundarias a causas anatómicas.
Pueden ser tumores, masas. Puede representar un
coito interrumpido, ya que la penetración se ve
limitada por la obstrucción que impide el desarrollo de la actividad sexual.

Disfunción anorectal

A grandes rasgos se dividen en incontinencias. El 8% de la población sufre incontinencia anal. Está es aun peor
en términos de calidad de vida. Si bien la mayoría de casos llegan a los coloproctólogos, es importante tener en
cuenta que también pueden llegar a los ginecólogos.
Síntomas
Todos estos síntomas pueden llevar a encontrar una masa, el más importante quizás será el estreñimiento.

• Pujo Rectal
• Tenesmo Rectal
• Prolapso Rectal
• Constipación
• Rectorragia

FACTORES DE RIESGO
Es importante hacer entender que el parto no es lo peor.

1.Fase 1 factores predisponentes

a. Genética: hijas de madres que han tenido prolapso.
b. Factores nutricionales: desnutridas. En nuestra población de hecho muchas de nuestras pacientes
son desnutridas.
c. Control de esfínteres temprano: En el desarrollo y educación.
2.Fase 2 factores incitantes
a. Factores materno fetales
i. Habla sobre la forma del piso pélvico, que se ve alterado con el peso del embarazo.
ii. Macrosomía fetal
iii. Variedad de posición en el momento del parto: Esto no se sabe comúnmente y es que
cuando el bebé ya está cefálico en el último periodo del embarazo, se asocian a posición
de periodos expulsivos, que se prolongan y generan más estrés sobre los músculos del
piso pélvico, que ha futuro pueden hacer que se sufra de un prolapso.
b. Efectos de intervenciones obstétricas
i. La necesidad de instrumentación en el parto: como médicos perineales se debe hacer la
prevención de trauma perineal, para evitar que se desgarre.
ii. Segundo periodo prolongado
c. Mecanismos de injuria
i. Avulsión muscular
ii. Ruptura del tejido conectivo
iii. Compresión y ruptura de nervios
3.Fase 3 Factores Intervencionistas
a. Efectos de la edad: todos vamos para viejos. A partir de los 70 años se dispara la incontinencia.
b. Estrés sobre el piso pélvico
i. Ocupación
ii. Obesidad crónica
iii. Tos crónica
iv. Levantamiento crónico de peso: las mujeres que hacen aseo.
c. Factores que contribuyen al debilitamiento de los tejidos de soporte
 i. Uso crónico de esteroides
ii. Atrofia muscular
d. Estilo de vida.

EXAMEN FÍSICO
El punto de reparo siempre va a ser el periné y el introito vaginal, lo que correspondería a las carúnculas
vaginales los remanentes del himen.

POPQ: clasificación de la cuantificación del prolapso del

órgano pélvico.

4 Estadios Del POPQ

• (0) no prolapso
• (I) pto mas distal del prolapso esta a 1cm antes del
himen (< -1)
• (II) pto mas distal del prolapso esta a 1cm proximal o distal del himen (-1 y +1)
• (III) pto mas distal del prolapso esta >1cm por debajo del himen (+2 y (lvt -2).
• (IV) prolapso completo.

El prolapso más común que se va a ver es el estadio 2.

Cualquier órgano que descienda. Lo más común es que
se encuentren en los exámenes de rutina del consultorio,
lo importante es no asustarse y pensar que el prolapso es
ya de cirugía. Muchas veces ese prolapso puede ser
asintomático y solo se vuelve sintomático a medida que
vaya bajando más en la vagina.
VISUALIZACIÓN DE LOS PROLAPSOS
Ápice: En cuanto al prolapso uterino y cervical tiene una visualización directa, por lo que no se verá en ninguno
de las dos paredes.

Pared Anterior en esta se verán las siguientes estructuras:

• Central (cistocele)
• Paravaginal
• Útero – Cúpula
• Enterocele – Hernia Peritoneal

a: con el especulo rechazo la pared

posterior para poder tener certeza de que el
prolapso es de la pared anterior. Eso es un
cistocele grado 2 (no sale de la vagina). Se
ve arriba la uretra.

b: histerocele en el que se ve el cuello del

útero. Se ve que sale desde el centro de la
vagina y es claro que no esta saliendo ni de
la pared posterior ni de la pared anterior,
sino de la cúpula. Al ver que
sale un centímetro de la
vagina se puede constituir
que es un grado 2.

A: Histerocele grado 2.
B: prolapso de cúpula que
se ve como un segmento de
vagina.
C: Histerocele con Cistocele

Pared Anterior en esta se verán las siguientes estructuras:

• Rectocele
• Cúpula vaginal
• Enterocele: defecto severo, puede evidenciarse en
PCX sin histerectomía.
• Rectoenterocele: desprendimiento de la fascia
rectovaginal que puede ser a lo largo de toda la
pared vaginal posterior.

A: el especulo rechaza la parte posterior de la vagina y hace

que se vea un masa que viene de la parte anterior de la
vagina.
B: se ve un escape con incontinencia de orina, mientras la
paciente tiene un perdida por esfuerzo. Se ve una masa que
puede ser cistocele o rectocele que no protruyen por el
introito.
C: Aquí se ve un enterocele. Para discriminar que es un enterocele se ve que este sale desde la pared posterior
de la vagina y desde la parte superior, también se puede hacer palpando la hernia y sintiendo el peristaltismo.
c: No se ve el cuello, lo cual ayuda a ubicarse. Se ve un prolapso de cúpula, que prácticamente es completo.
Video de evaluación dinámica: Diapositiva 32 de 45 (está en Facebook la diapositiva)

Cuando se reduce el prolapso y se le pide que tosa entonces se ve una incontinencia oculta. Se llama liberación
de una vejiga en palo de golf.

OTROS SIGNOS DE PROLAPSO

Se buscan cambios en el aspecto de la mucosa.

Vagina
• Longitud: la longitud vaginal normal es de 7 a 10cm. Pero es importante recordar que se acomoda de
acuerdo a la necesidad se un la relación sexual, por lo que se evalúa el segundo ítem.
• Elasticidad
• Dolor: es importante saber en que punto es el dolor.

Al examen Bimanual
• Masas Anexiales
• Dolor

Otros signos de prolapso

• Tono – reflejo
o Fuerte, normal, debil, ausente
• Visualizacion
• Electromiografia
• Ultrasonografia
 • Factores
o Tension ( estatica – dinamica)
o Relajacion (ausente, parcial, completa)
o Contractilidad

Cuando una persona siente la vagina amplia o tiene incontinencia, se evalúa una forma de contracción de la
vagina. Es importante que las mujeres no hagan fuerza en los músculos perianales ya que esa es una forma de
hacer una mala evaluación de la musculatura. Hay que enseñarle a la mujer que se puede rehabilitar la
incontinencia con fisioterapia. Uno de los ejercicios de la vieja escuela es que cuando se está orinando se corta
el chorro el cual no sirve para nada.

Escala de Oxford

Evalúa si un musculo está normal, hiper o hipoactivo. Se

utiliza mucho en evaluación en consulta.

Otros signos asociados al prolapso

Este tema no es tanto para nosotros, pero cuando uno tiene mayor sensibilidad al tacto se puede distinguir si hay
avulsión de los músculos puborrectales o pubovisceral que hacen parte de los elevadores del ano y eso puede
alterar la conducta en el tratamiento.

Exploración Perineal Posterior

Es importante tener una buena atención al parto de una paciente. Las principales causas de las incontinencias
son secundarias a una mala atención de un parto. Si nunca se diagnostica como se va a reparar

A, Classical rectovaginal fistula with intact external anal sphincter.

B, ‘‘Rectovaginal fistula’’ in which the internal and external anal sphincters are separated (note absence of
perianal creases from 3-o’clock to 9-o’clock positions). This would more accurately be described as a chronic
fourth-degree laceration with a skin bridge.
C, Multiple small ‘‘fistulas’’ that are really just skin bridges, again, with separation of the
sphincters.
D, Classical chronic fourth-degree laceration. Note that the perianal creases do not
extend anteriorly and that all connections between the anus and vagina are separated

Video De Evaluación De Incontinencia: diapositiva 43 de 45

maniobra que se hace para diagnosticar la incontinencia. Con la incontinencia lo que uno evalúa es la uretra,
casi siempre en el 80 a 90% se ve una hipermovilidad uretral, que es cuando una persona tose la uretra no se
debería desplazar más de 30 grados hacía arriba. Se da por ruptura ligamentaria que fija la uretra. Cuando se
hace cirugía se hace una reconstrucción ligamentaria semejante a la que se hace en una cirugía de rodilla para
dar soporte nuevamente.