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DIRECCIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN

PROGRAMA D
DATOS DE LA EMPRESA
RAZÓN SOCIAL
RFC
DIRECCIÓN
# PERSONAL CON LICENCIA FEDERAL
PERIODO DEL INFORME DEL (DIA, MES AÑO) AL (DIA MES AÑO)
DATOS DEL TERCERO AUTORIZADO
NOMBRE

NO. EXPEDIENTE VIGENCIA DE


# CONSECUTIVO NOMBRE DEL PERSONAL RFC o CURP
MEDPREV CONSTANCIA

NOMBRE, PUESTO Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL INFORME


GENERAL DE PROTECCIÓN Y MEDICINA PREVENTIVA EN EL TRANSPORTE
PROGRAMA DE DROGAS Y ALCOHOL

No. AUTORIZACIÓN

PRUEBA DE ALCOHOL EN ALIENTO


PRUEBA TOXICOLÓ
VIGENCIA
NO. LICENCIA
DE
FEDERAL LICENCIA ESTADO FECHA DE ESTADO /
RESULTADO
MUNICIPIO APLICACIÓN MUNICIPIO

LUGAR Y FECHA DEL INFORME


No. AUTORIZACIÓN

PRUEBA TOXICOLÓGICA

FECHA DE SE CONFIRMO EN
RESULTADO
APLICACIÓN LABORATORIO

CHA DEL INFORME

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