CODIGO: AI-HSE-MEC 124

FORMATO RECIBO DE DOTACION Y EPP VERSION: 1

FECHA DE APROBACION:
31/May/2017
PROCESO: ASEGURAMIENTO INTERNO

CONSTANCIA ENTREGA DOTACION Y/O EPP

CONTRATO: __________________________ CARGO: _________________________

NOMBRE: _________________________________ CEDULA: ____________________

FECHA DE INICIO DE CONTRATO: ____________________________________________

SALARIO: HASTA 2 SMLV SUPERIOR A 2SMLV

Hago constar que he recibido de MASSY ENERGY, dentro de la fecha establecida, la dotación y Elementos
de Protección Personal (EPP) conforme a lo establecido en la legislación vigente Colombiana documentada
en nuestra matriz legal para los siguientes periodos Periodo 1 (30 de Abril), Periodo 2 (31 de Agosto) y
Periodo 3 (20 de Diciembre); Estos elementos son los adecuados, según la naturaleza del riesgo al que
estoy expuesto y me comprometo a seguir las instrucciones que me han sido impartidas en bien de mi salud
y seguridad, dándoles un buen uso, inspeccionándolos y realizándoles el mantenimiento correcto; el no uso
de estos puede tener repercusiones de acuerdo a las políticas de la compañía.

* Periodo correspondiente a las entregas definidas por el Código Sustantivo del Trabajo Art. 230
Periodo 1 (30 de Abril), Periodo 2 (31 de Agosto), Periodo 3 (20 de Diciembre), Periodo 4(Adicional)

** Pre diligenciar los elementos de acuerdo a la matriz de EPP por cargos de cada contrato

FECHA PERIODO* ELEMENTO** CANTIDAD FIRMA

Escribir el periodo al
cual aplica
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