Consenso sobre estandarización de las pruebas de

coagulación. Las recomendaciones nacionales del Grupo

Cooperativo Mexicano de Hemostasia y Control de Calidad
Moreno Hernández M,* Luna Gaspar AR,† Magaña Pérez JA,‡
Ochoa Rico MA,§ Méndez Tovar MS,‡ Ramírez Pérez S,*
Reyes Maldonado E,§ Rosenfeld Mann F,|| Pérez González DP, Trueba Gómez R,|| Zavala Hernández C,¶
Girón Ramírez V,** Quintana González S,†† Gaminio Gómez E,§,‡‡ Martínez-Murillo C‡‡,§§
* Hospital de Especialidades del CMN, Siglo XXI. † Hospital Infantil de México, “Federico Gómez”. ‡ Hospital General del CMN “La Raza”.
§ Escuela Nacional de Ciencias Biológicas del IPN. || Instituto Nacional de Perinatología. ¶ Instituto Nacional de Rehabilitación.

** Hospital Médica Sur. †† Hospital General Regional No. 1, IMSS. ‡‡ Clínica de Hemostasia y Trombosis del Hospital General de México, SS.
§§ Coordinación de UMAE, IMSS.

RESUMEN ABSTRACT

El Laboratorio de Hemostasia es muy importante para apoyar al
médico en su toma de decisiones en la evaluación clínica, ya sea
en problemas hemorrágicos y/o trombóticos que requieren de una
atención más especializada, por tal motivo es importante que el
personal que labora en el Laboratorio Clínico esté familiarizado
con los fundamentos y la realización adecuada de las pruebas de
coagulación; por lo anterior, se reunió un grupo de profesionales
dedicados desde hace varios años al estudio de la Hemostasia,
con la finalidad de elaborar y dar a conocer un manual de prue-
bas del Laboratorio de Coagulación, con el objetivo de hacer lle-
gar a todos los laboratorios clínicos que realizan pruebas básicas
de hemostasia, las recomendaciones que, con base en la expe-
riencia adquirida en sus respectivos centros de trabajo, compar-
ten con los Químicos, Médicos y demás profesionales del área de
la salud. En esta primera etapa se presentan las pruebas básicas
como son: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina
parcial activa (TTPa), tiempo de trombina (TT) y fibrinógeno (fibri)
con lo que en el futuro dicho grupo integrará un gran manual de
técnicas de laboratorio de hemostasia mexicano.
As a hemostasis screening inspection, the prothrombin time
(PT), activated partial thromboplastin time (aPPT), fibrinogen
and other matters which influenced the inspection results were
taken up, and the actural procedure of the quality control was
classified into the quality control before, during and after the ins-
pection, and were explained in accordance with the order. On the
quality control before the inspection, the following were introdu-
ced: Management in blood collection, temperatures in the trans-
portation of the sample, pH, management of the calcium ion
concentration, etc.. On the quality control in the laboratory was
outlined on such items as pretreatment on separation, saving,
and susion of the sample and system of measurement, reagent,
analytical error in the measurement, internal quality control, and
the measurement of management blood plasma. The procedure
from the beginning to the end of the inspection should be written
in detail in the manual, taught to the laboratory technicians and
the manual should be observed always to carry out the busi-
ness.

Palabras clave: estandarización, hemostasia, pruebas de coa- Key words: Quality control of blood coagulation test, coagula-
gulación, control de calidad. tion, prothrombin time, activated partial thromboplastin time.

INTRODUCCIÓN las publicaciones científicas relacionadas con la

El objetivo principal de este consenso sobre
estandarización de las Pruebas de Laboratorio de Coagula-
ción, es hacer llegar a todos los laboratorios clínicos que
realizan pruebas básicas de hemostasia, las recomendacio-
nes que, con base en la amplia experiencia adquirida en sus
respectivos centros de trabajo, comparten los profesionales:
Químicos, Médicos y Posgraduados, además del análisis de
estandarización de las pruebas de coagulación.
La hemostasia es un sistema biológico que tiene como
objetivo mantener la integridad de los vasos sanguíneos,
corrigiendo cualquier ruptura u obstrucción que pudieran
presentarse, con la finalidad de mantener el flujo sanguíneo
continuo del plasma y sus componentes celulares dentro de
su luz. En la hemostasia intervienen múltiples elementos
tanto celulares (hemostasia primaria), mediante la interacción

Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(2, 3 y 4): 102-114

102 Moreno Hernández M y cols. Consenso sobre estandarización de las pruebas de coagulación
de las plaquetas con el endotelio vascular dañado, como Vía intrínseca
del plasma (hemostasia secundaria), con la interacción de
XII XIIa
los factores de la coagulación y elementos celulares. El prin-
cipal objetivo de la hemostasia es la formación del coágulo
de fibrina que ocurre después de una serie de reacciones XI XIa
enzimáticas que culminan con la conversión de fibrinógeno Vía extrínseca

a fibrina por acción de la trombina, formándose inicialmen- IX IXa VII FT

te monómeros de fibrina que finalmente será estabilizada
VIIIa Vía común TP
por uniones covalentes intermoleculares por la acción del
FXIII. Con lo anterior, queremos dejar claro que la hemostasia TTPa X Xa X

es un mecanismo complejo que involucra un cambio de Va

estado físico de la sangre, de líquido a sólido con la forma-
ción de fibrina y el enlace del coágulo en una malla insolu-
ble.
Las pruebas de coagulación son una herramienta muy
importante para establecer diagnósticos clínicos sobre los
principales problemas de sangrado y trombosis. El laborato-
rio proporciona información de gran utilidad que debe ser
interpretada en relación al contexto clínico, lo que brinda
mayores posibilidades de diagnóstico de certeza, seguimiento
terapéutico adecuado y pronóstico de la enfermedad.
El primer ensayo de la coagulación in vitro fue descrito
por el Dr. Quick, en 1935, hoy se conoce esta prueba como
tiempo de protrombina o tiempo de Quick, posteriormente
se describieron las pruebas del Tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa) y el Tiempo de trombina (TT) de las
que, hasta el momento actual, nadie niega su invaluable
utilidad en el laboratorio de hemostasia y siguen represen-
tando las pruebas básicas de escrutinio para evaluar la coa-
gulación en sujetos sanos, en pacientes con problemas
hemorrágicos o con padecimientos trombóticos. La forma
más sencilla de interpretar sus resultados es con base en el
esquema de la coagulación “en cascada” descrito en 1964
por Davie, Ratnoff y Mc Farlane (Figura 1).
Con base en nuestra experiencia y siguiendo los
lineamientos establecidos por la OMS, los comités y fede-
raciones internacionales que marcan los lineamientos para
estandarizar las pruebas de hemostasia y trombosis, propo-
nemos a continuación nuestras recomendaciones para la
evaluación por el laboratorio de las cuatro pruebas básicas
para el escrutinio de la coagulación.
TIEMPO DE PROTROMBINA
Principio
El tiempo de protrombina (TP) es un ensayo de escruti-
nio que permite valorar las vías extrínseca y común del sis-
tema de la coagulación. El método mide el tiempo que tar-
da en coagular el plasma citratado, in vitro, después de
agregarle un extracto de tromboplastina completa (factor
tisular, apoproteína y fosfolípidos) y calcio, en condiciones
óptimas de temperatura (37 ºC) y pH de 7.3.
Protombina Trombina
Fibrinógeno Fibrina
TT
Polimerización
de la fibrina
Figura 1. Esquema de la coagulación “en cascada”. Se indi-
can las fases de la hemostasia que evalúan las pruebas bási-
cas de escrutinio: TP (vía extrínseca), TTPa (vía intrínseca) y
TT (fase final).
Resultados
Se debe informar conjuntamente con el de una mezcla
de plasmas normales obtenida de donadores sanos (plasma
testigo normal).
Interpretación clínica
El TP se emplea como prueba de evaluación preoperatoria
y se prolonga en los siguientes casos: deficiencia congénita
o adquirida de FII, FV, FVII y FX, tratamiento con
anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K como
acenocumarina o warfarina), falla hepática, fibrinólisis, coa-
gulación intravascular diseminada (CID),
hipofibrinogenemia, enfermedad hemorrágica del recién
nacido, desórdenes de reabsorción intestinal, intoxicación
por salicilatos. El TP se acorta en: embarazo, hiperfunción
ovárica, diarrea y vómito (por deshidratación).
Obtención y preparación de la muestra biológica
Obtener sangre venosa o arterial del paciente, mezclar
con solución de citrato de sodio 0.102 M (3.2%) en una
proporción de nueve partes de sangre por una del
anticoagulante. Las muestras pueden obtenerse directamen-
te en tubos citratados, comerciales al vacío (tubo con tapón
azul). Mezclar la muestra de sangre suavemente y de mane-
ra inmediata. Centrifugar por 15 min a 2,500 g (3,500 rpm)
para obtener plasma pobre en plaquetas. Realizar la medi-

Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(2, 3 y 4): 102-114

Moreno Hernández M y cols. Consenso sobre estandarización de las pruebas de coagulación 103
 Tabla 1.
Descripción del procedimiento para realizar la prueba de TP.

Reactivos Problema Control comercial Testigo

(μL) (μL) (μL)

Plasma precalentado a 37 ºC 100 100 100

Reactivo de tromboplastina completa preincubado a 37 ºC 200 200 200

Nota: Mezclar el tubo de reacción vigorosamente y, simultáneamente, poner en marcha el cronómetro. Todo se mantiene a 37
ºC, solamente se saca del baño maría para observar la formación del coágulo. Reportar el tiempo promedio de formación del
coágulo.

ción del TP antes de dos horas después de haberse obtenido

la muestra.
200 μL reactivo de TP
Es importante no exponer los plasmas al hielo o refrige- 110 μL plasma
al momento de
ración debido a que se ha observado que se incrementa la del paciente
adicionar el reactivo
actividad de los factores FVII, XI y XII. El plasma es esta- medir el tiempo
ble por 4 h a una temperatura entre 18 a 24 ºC; si no es
posible realizar el ensayo, se recomienda congelar el plas-
ma de inmediato y, al momento del análisis, descongelar-
lo en baño maría a 37 ºC en un intervalo de 5 a 10 minu- Incubar
tos. Si se observan grumos en el plasma después del 3 min
procedimiento anterior, repetir la centrifugación como se a 37 ºC
indicó. Los plasmas son estables un mes a -20 ºC y a -70
ºC hasta 6 meses.
A la formación de
Reactivos fibrina detener
el cronómetro
• Tromboplastina completa.
• Agua bidestilada o tridestilada. Se han observado re-
Figura 2. Descripción del método para medir TP.
sultados satisfactorios si se utiliza agua inyectable es-
téril. Es importante asegurarse que el pH del agua sea
de 7.3 o ajustarlo si es necesario. Método

Material y equipo La determinación del TP se puede realizar de forma

manual, semiautomatizada o automatizada. Si se cuenta
• Cronómetro. con métodos automatizados, es importante apegarse a las
• Baño maría a 37 ºC. especificaciones y recomendaciones que se indican en los
• Centrífuga refrigerada. insertos para el tratamiento de los reactivos y uso de los
• Potenciómetro. equipos empleados.
• Puntas para pipetas. El método que a continuación se describe, por ser ma-
• Pipetas automáticas de 100 μL, 200 μL y 1,000 μL (ca- nual, se debe realizar por duplicado. Es recomendable
libradas). que al iniciar la rutina de trabajo se determine la prueba
• Coagulómetro semi-automatizado o automatizado. en estudio a los plasmas controles (normales y/o anorma-
• Refrigerador para almacenar los reactivos a 4 ºC. les) y al plasma testigo normal.
• Tubos de 10 x 75 mm.
• Cubeta de reacción (para el equipo automatizado o Método manual
semi-automatizado, si cuenta con él).
Preincubar a 37 ºC el reactivo de tromboplastina com-
Se recomienda utilizar plasma control normal y anormal pleta. En tubos de 10 x 75 mm, incubar por separado a
(comercial o casero). El plasma testigo control (mezcla de 37 ºC 100 μL del plasma de prueba y/o controles por 3
plasmas normales, preparado en el laboratorio con un míni- minutos, añadir inmediatamente 200 μL del reactivo de
mo de 20 donadores sanos). tromboplastina completa precalentado. Mezclar suave-

Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(2, 3 y 4): 102-114

104 Moreno Hernández M y cols. Consenso sobre estandarización de las pruebas de coagulación
 Tabla 2.
Ejemplo de informe del TP.
TP (paciente)
TP (testigo normal)
Nota: El informe de resultados del TP en la actualidad sólo incluye los segundos del paciente y los segundos del testigo, en
el caso del paciente tratado con anticoagulantes orales, se debe informar el INR. El INR únicamente se informará a los pacien-
tes con anticoagulación oral (cumarínIcos).
mente y accionar el cronómetro y detenerlo al observar el
inicio de la formación del coágulo. Promediar los tiem-
pos obtenidos. El TP por duplicado no debe ser diferente
± 1 segundo entre ambos resultados (Tabla 1 y Figura 2).
Informe de resultados
Informar el tiempo de protrombina en segundos (Ta-
bla 2).
Control de calidad
Para detectar precisión, exactitud o errores sistemáticos
en la corrida de muestras, y asegurar la calidad de los resul-
tados, se sugiere seguir las siguientes recomendaciones:
• Incluir en cada sesión de trabajo las determinaciones
de TP de los plasmas control normal, control anormal
y testigo normal.
• Realizar los gráficos control (Levy-Jennings).
• Interpretar las gráficas siguiendo las reglas de West-
gard.
• En caso necesario, repetir la corrida de los plasmas
controles.
Valores de referencia
El límite de referencia es variable dependiendo de la
naturaleza de la tromboplastina y del equipo que se utilice.
Se recomienda que cada laboratorio establezca sus límites
de referencia para cada población que se atiende y bajo las
circunstancias de trabajo. Sin embargo, se considera que los
valores de referencia sean ± 3 segundos en relación al plas-
ma testigo normal.
Recomendaciones
a) Los límites de referencia deben incluirse en el informe
de resultados.
b) Es importante incluir en el informe del TP el resultado
obtenido del plasma testigo, si la diferencia entre am-
bos tiempos es > 3 segundos, el resultado es anormal
y debe estudiarse al paciente.
Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(2, 3 y 4): 102-114
Moreno Hernández M y cols. Consenso sobre estandarización de las pruebas de coagulación
Caso 1 Caso 2 Caso 3
13.3 seg 40.5 seg 23.7 seg
12.5 seg 12.9 seg 12.7 seg
c) Los resultados del tiempo de protrombina no son afec-
tados por niveles de hasta 1 UI/mL de heparinas.
d) Los reactivos idóneos para el manejo de los pacientes
anticoagulados deben tener un ISI cercano a 1.0; las
evidencias señalan que los reactivos con ISI mayor a
1.4 no son recomendables para calcular el INR.
e) Dependiendo del origen y calidad del reactivo, puede
variar la sensibilidad para detectar la deficiencia de
los diferentes factores de la vía extrínseca de la coagu-
lación. Usted debe seleccionar el tipo de tromboplasti-
na que se ajuste a sus necesidades.
Bioseguridad
Las muestras biológicas y las tromboplastinas comercia-
les (a pesar de haber sido sometidas a inactivación de virus
tales como VIH, Hepatitis B y Hepatitis C), dado su origen,
deben considerarse potencialmente infecciosas, por lo que
el personal debe emplear el equipo necesario para manipu-
larlas.
COCIENTE ESTANDARIZADO
INTERNACIONAL (INR)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomien-
da un programa de calibración para tromboplastinas que
permite la estandarización internacional del control a largo
plazo de los pacientes tratados con anticoagulantes orales.
La OMS recomienda informar los resultados empleando el
INR. Esta medida se basa en la relación obtenida entre el TP
del paciente con el TP de una mezcla de plasmas de indivi-
duos “sanos” o “libres de enfermedad aparente”, y represen-
ta la proporción de TP que se obtendría si las pruebas se
llevaran a cabo con la Preparación de Referencia Internacio-
nal (PRI 67/40) utilizando la técnica manual del tubo incli-
nado (como lo recomienda la OMS).
Para obtener el INR se debe tomar en cuenta la sensibi-
lidad del tromboplastina (ISI). Las diferentes casas comer-
ciales fabrican sus tromboplastinas calibradas con valores
precisos del ISI que permiten determinar los valores del INR
en pacientes con terapia anticoagulante oral, por lo que es
indispensable seguir las instrucciones del fabricante para la
realización de la prueba. De acuerdo con las recomendacio-
105
nes del Comité Internacional de Estandarización en
Hematología y del Comité Internacional en Trombosis y
Hemostasia, el valor del ISI deberá determinarse en relación
a una tromboplastina de referencia que ha sido calibrada y
que se denomina Preparación de Referencia Internacional
de la Organización Mundial de la Salud.
Cálculo del INR
El valor del INR se obtiene, primero a través del cálculo
del índice de protrombina (IP): dividiendo el resultado del
TP del paciente entre el resultado del TP testigo. Después,
esta razón se eleva a la potencia del ISI, el resultado es el
INR y se expresa con la siguiente fórmula:
[ ]
ISI
TP del paciente
INR =
TP del testigo
Ejemplo:
El valor de testigo = 12.2 seg.
El valor de TP del paciente = 20.9 seg.
El valor de ISI del TP = 1.2
[ ]
20.9 ISI ISI
INR = = (1.71)
12.2
INR = (1.71)1.2
INR = 1.9
Por lo tanto, el INR puede obtenerse utilizando una cal-
culadora científica de bolsillo que ejecute la función
exponencial XY. Algunos equipos automatizados calculan el
INR directamente ingresando el valor del TP del plasma testi-
go y el valor del ISI; el equipo hace el cálculo directamente.
Hay varias razones por las cuales debemos aceptar y uti-
lizar el INR ya que a través de su uso es posible realizar el
control de los pacientes con riesgo de trombosis de una
manera más segura y eficaz. Informar los resultados con el
INR permite lograr valores terapéuticos más confiables, se-
guros, significativos y mejorar la correlación entre los labo-
ratorios. El INR permite al médico comparar directamente
los resultados del TP sin tomar en cuenta el sistema reactivo/
instrumento empleado. Si un laboratorio cambia de marca
de reactivos o instrumentos para determinar el TP, la con-
versión a INR minimiza cualquier diferencia que pudiera
ocurrir.
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADA (TTPA)
El Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPa) es
un ensayo de escrutinio que permite valorar las vías intrín-
106 Moreno Hernández M y cols. Consenso sobre estandarización de las pruebas de coagulación
seca y común del sistema de la coagulación. Esta prueba se
fundamenta en la medición del tiempo que tarda en coagu-
lar el plasma en presencia de una tromboplastina parcial
(cefalina) activada mediante una sustancia de contacto (cao-
lín, celite, ácido elágico, soya) más la presencia de calcio.
Refleja la integridad global del sistema intrínseco de la coa-
gulación. Esta prueba es especialmente sensible a los defec-
tos de los factores que intervienen en la primera fase o vía
intrínseca como: VIII, IX, XI, XII, así como a la presencia de
inhibidores específicos e inespecíficos (anticoagulante
lúpico), y a la administración de heparina de alto peso
molecular.
Indicaciones clínicas
Se emplea en la evaluación preoperatoria y es funda-
mental para descartar deficiencias congénitas o adquiridas
de factores de la coagulación, así como en el seguimiento
de la terapia anticoagulante con heparina de alto peso
molecular.
La prolongación del TTPa se observa en los siguientes
casos: deficiencias de FVIII, FIX, FXI, FXII, precalicreína
y cininógeno de alto peso molecular, falla hepática
(cirrosis, hepatitis), CID, anticuerpos circulantes especí-
ficos para algún factor de la vía intrínseca e inhibidores
tipo lúpico.
Fundamento
El TTPa es una prueba que se basa en la recalcificación
del plasma in vitro en presencia de fosfolípidos como susti-
tuto de plaquetas y de una sustancia activadora.
Obtención de la muestra biológica
Obtener sangre venosa o arterial del paciente, diluirla
con solución de citrato de sodio 0.102 M (3.2%) en una
proporción de 9 partes de sangre por 1 del anticoagulante.
Las muestras pueden obtenerse directamente en tubos
citratados, comerciales (tubo con tapón azul). Mezclar la
muestra de sangre suavemente y de manera inmediata.
Centrifugar por 15 min a 2,500 g (3,500 rpm) para obte-
ner plasma pobre en plaquetas. Realizar la medición del
TTPa antes de dos horas después de haberse obtenido la
muestra.
Estabilidad de la muestra
Es importante no exponer los plasmas en hielo o refrige-
ración debido a que se ha observado que disminuye la acti-
vidad del FVII por ser una proteína termolábil.
El plasma es estable por 4 h entre 18 a 24 ºC; sin embar-
go, es recomendable realizar el análisis antes de dos horas
Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(2, 3 y 4): 102-114
de haberse obtenido la muestra, si esto no es posible, en-
tonces se recomienda congelar el plasma de inmediato y al
momento del análisis descongelarlo en baño maría a 37 ºC
en un lapso de 5 a 10 minutos. Si observa grumos en el
plasma después del procedimiento antes mencionado, repe-
tir la centrifugación en las condiciones señaladas en el pun-
to anterior. Los plasmas son estables un mes a -20 ºC y a -70
ºC hasta seis meses.
Reactivos
• Tromboplastina parcial activada (reactivo de TTPa).
• Cloruro de calcio 0.025 M.
• Agua bidestilada o tridestilada. Se han observado re-
sultados satisfactorios si se utiliza agua inyectable es-
téril. Es importante asegurarse que el pH del agua sea
de 7.3 o ajustarlo si es necesario.
Material y equipo
• Cronómetro.
• Baño maría a 37 ºC.
• Centrífuga refrigerada.
• Potenciómetro.
• Puntas para pipetas.
• Pipetas automáticas de 100 μL, 200 μL y 1000 μL (ca-
libradas).
• Coagulómetro semi-automatizado o automatizado.
• Refrigerador para almacenar los reactivos a 4 ºC.
• Tubos de 10 x 75 mm.
• Cubeta de reacción (para el equipo automatizado o
semi-automatizado, si cuenta con él).
Método
La determinación del TTPa se puede realizar de forma
manual, semiautomatizado o automatizado. Si se cuenta
con métodos automatizados, es importante apegarse a las
especificaciones y recomendaciones que se indican en los
insertos para el tratamiento de los reactivos y uso de los
equipos empleados.
El método que a continuación se describe se debe reali-
zar por duplicado. Es recomendable que al iniciar la rutina
de trabajo se determine la prueba en estudio a los plasmas
controles (normales y/o altos) y al plasma testigo normal.
Método manual
Preincubar a 37 ºC la solución de cloruro de calcio 0.025
M (CaCl2 0.025 M). En tubos de 10 x 75 mm, calentar por
separado a 37 ºC por 3 min, 100 μL de los plasmas control
normal, por separado colocar 100 μL del plasma problema
o plasmas controles y añadir inmediatamente 100 μL de
100 μL de CaCl 2
100 μL reactivo al momento
de TTPa de adicionar
medir el tiempo
110 μL plasma
del paciente
Incubar
3 min
a 37 ºC

Plasmas controles (evaluación de la calidad)

A la formación de
Se recomienda utilizar plasma control normal (comer- fibrina detener
cial o casero), plasma control anormal (comercial o casero) el cronómetro
del que se obtienen tiempos prolongados y plasma testigo
normal (mezcla de plasmas normales preparado en el labo-
ratorio con un mínimo de 20 donadores sanos). Figura 3. Descripción del método para medir TTPa.

Tabla 3.
Descripción del procedimiento para la realización del TTPa.

Reactivos Problema Control comercial Testigo

(μL) (μL) (μL)

Plasma 100 100 100

Tromboplastina Parcial Activada precalentada a 37°C 100 100 100
Mezclar e incubar a 37 ºC/3 min
CaCl 2 0.025 M preincubado a 37 ºC 100 100 100

Nota: Mezclar el tubo de reacción vigorosamente y, simultáneamente, poner en marcha el cronómetro. Todo se mantiene a 37
ºC, solamente se saca del baño maría para observar la formación del coágulo. Reportar el tiempo promedio de formación del
coágulo.

Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(2, 3 y 4): 102-114

Moreno Hernández M y cols. Consenso sobre estandarización de las pruebas de coagulación 107
 Tabla 4.
Informe del TTPa.
TTPa (paciente)
TTPa (testigo normal)
tromboplatina parcial activada, mezclar suavemente el tubo
e incubar a 37 oC por 3 minutos. Añadir inmediatamente
100 μL de CaCl2 precalentado, accionar de inmediato el
cronómetro y detenerlo al observar el inicio de la formación
del coágulo. El TTPa por duplicado no será diferente ± 3
segundos entre ambos resultados (Tabla 3 y Figura 3).
Informe de resultados
Se debe informar el tiempo promedio en segundos que
tarda en formarse el coágulo del plasma testigo normal y
plasma problema.
La tabla 4 describe algunos ejemplos de cómo informar
el TTPa.
Control de calidad
Para detectar imprecisión e inexactitud o errores siste-
máticos en la corrida de muestras y de esta forma controlar
y asegurar la calidad de los resultados, se sugiere seguir las
siguientes recomendaciones:
• En cada sesión de trabajo se incluyan las determina-
ciones del TTP del plasma control normal, plasma
control alto y plasma testigo normal.
• Realizar los gráficos control (Levy-Jennings).
• Interpretar las gráficas siguiendo las reglas de West-
gard.
• En caso necesario, repetir la corrida de los plasma
controles.
Valores de referencia
El límite de referencia es variable dependiendo de la
tromboplastina parcial activada y del equipo que se utilice.
Se recomienda que cada laboratorio determine sus límites
de referencia para cada población que se atiende y bajo las
circunstancias de trabajo. Sin embargo, se considera que los
valores de referencia sean ± 5 segundos en relación al plas-
ma testigo normal.
Recomendaciones
a) Los límites de referencia deben incluirse en el informe
de resultados.
108 Moreno Hernández M y cols. Consenso sobre estandarización de las pruebas de coagulación
Caso 1 Caso 2 Caso 3
28.3 seg 70.5 seg 45.7 seg
27.5 seg 31.0 seg 29.7 seg
b) Es importante incluir en el informe del TTPa el resul-
tado obtenido del plasma del paciente, así como el
TTPa del plasma testigo normal, si la diferencia entre
ambos tiempos es > 5 segundos, el resultado es anor-
mal y debe estudiarse al paciente.
c) Los reactivos que emplean caolín como activador de
la tromboplastina parcial son más sensibles a la pre-
sencia de anticoagulante lúpico y heparina.
d) Dependiendo del origen y calidad del reactivo, éste
será sensible a la deficiencia de factores de la coagula-
ción, por lo que debe seleccionar el tipo de trombo-
plastina que se ajuste a sus necesidades.
e) Para la deficiencia de factor XII se recomienda medir
el TTP con reactivo de tromboplastina parcial sin acti-
var, o bien, realizar la dosificación directa del FXII,
ya que algunos de los reactivos previamente activados
(por el proveedor) no detectan deficiencias de este fac-
tor y/o la de otros elementos de la fase de contacto.
Bioseguridad
Las muestras biológicas y las tromboplastinas comercia-
les (aun cuando se sometieron a pruebas para inactivación
de virus tales como VIH, Hepatitis B y Hepatitis C), por el
origen de donde se obtienen, deben considerarse potencial-
mente infecciosas, por lo que el personal debe emplear guan-
tes para manipularlas.
TIEMPO DE TROMBINA (TT)
El tiempo de trombina es una prueba que debe incluirse
en el panel de las pruebas de escrutinio. Evalúa la última
fase de la coagulación, es decir, la función y calidad del
fibrinógeno. La trombina es una enzima altamente específi-
ca que actúa sobre el fibrinógeno, transformándolo en fibrina
y no se encuentra en sangre circulante.
Indicaciones clínicas
El alargamiento del TT se observa cuando el fibrinógeno
está disminuido, en alteraciones congénitas como la
hipofibrinogenemia, afibrinogenemia y disfibrinogenemia,
en hipofibrinogenemias adquiridas como consecuencia de
una coagulación intravascular diseminada (CID), fibrinólisis
o enfermedad hepática, agentes antitrombóticos como la
Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(2, 3 y 4): 102-114
heparina y presencia de productos de degradación de
fibrinógeno-fibrina (PDF).
Fundamento
El TT es un parámetro que permite medir el tiempo du-
rante el cual el fibrinógeno presente en el plasma in vitro se
transforma en fibrina, por la adición de una cantidad
estandarizada de trombina.
Reactivos
• Reactivo de Trombina ajustado (es importante que se
considere la sugerencia en el inciso A en la parte de la
recomendación.
• Agua bidestilada o tridestilada. Se han observado re-
sultados satisfactorios si se utiliza agua inyectable es-
téril. Es importante asegurarse que el pH del agua sea
de 7.3 o ajustarlo si es necesario.

Trombina Material y equipo

↓
Fibrinógeno Fibrina • Cronómetro.
• Baño maría a 37 ºC.
Obtención de la muestra biológica • Centrífuga refrigerada.
• Potenciómetro.
Obtener sangre venosa o arterial del paciente, diluirla • Puntas para pipetas.
con solución de citrato de sodio 0.102 M (3.2%) en una • Pipetas automáticas de 100 μL, 200 μL y 1,000 μL (ca-
proporción de 9 partes de sangre por 1 del anticoagulante. libradas).
Las muestras pueden obtenerse directamente en tubos • Coagulómetro semi-automatizado o automatizado.
citratados, comerciales (tubo con tapón azul). Mezclar la • Refrigerador para almacenar los reactivos a 4 ºC.
muestra de sangre suavemente y de manera inmediata. • Tubos de 10 x 75 mm
Centrifugar por 15 min a 2,500 g (3,500 rpm) para obte- • Cubeta de reacción (para el equipo automatizado o
ner plasma pobre en plaquetas. Realizar la medición del semi-automatizado, si cuenta con él).
TT antes de dos horas después de haberse obtenido la
muestra. Plasmas controles (evaluación de la calidad)

Estabilidad de la muestra Se recomienda utilizar plasma control normal (co-

Es importante no exponer los plasmas en hielo o refrige-
ración debido a que se ha observado que disminuye la acti-
vidad del FVII por ser una proteína termolábil. El plasma es
estable por 4 h a una temperatura de 18 a 24 ºC; sin embar-
go, es recomendable realizar el análisis antes de dos horas
de haberse obtenido la muestra, si esto no es posible, en-
tonces se recomienda congelar el plasma de inmediato y al
momento del análisis descongelarlo en baño maría a 37 ºC
en un lapso de 5 a 10 minutos. Si observa grumos en el
plasma después del procedimiento antes mencionado, repe-
tir la centrifugación en las condiciones señaladas en el pun-
to anterior. Los plasmas son estables un mes a -20 ºC y a -70
ºC hasta seis meses.
mercial o casero), plasma control anormal (comercial o
casero) del que se obtienen tiempos prolongados y plas-
ma testigo normal (mezcla de plasmas normales prepa-
rado en el laboratorio con un mínimo de 20 donadores
sanos).
Método
La determinación del TT se puede realizar de forma ma-
nual, semiautomatizado o automatizado. Si se cuenta con
métodos automatizados, es importante apegarse a las espe-
cificaciones y recomendaciones que se indican en los inser-
tos para el tratamiento de los reactivos y uso de los equipos
empleados.

Tabla 5.
Descripción del procedimiento para la realización del TT.

Reactivos Problema Control comercial Testigo

(μL) (μL) (μL)

Plasma precalentado a 37 ºC 200 200 200

Trombina preincubada a 37 ºC 200 200 200

Nota: Mezclar el tubo de reacción vigorosamente y, simultáneamente, poner en marcha el cronómetro. Todo se mantiene a 37 ºC, solamente se saca del
baño maría para observar la formación del coágulo. Reportar el tiempo promedio de formación del coágulo.

Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(2, 3 y 4): 102-114

Moreno Hernández M y cols. Consenso sobre estandarización de las pruebas de coagulación 109
 Control de calidad
200 μL trombina
al momento de Para detectar imprecisión e inexactitud o errores siste-
200 μL plasma adicionar el reactivo
del paciente medir el tiempo máticos en la corrida de muestras y de esta forma controlar
y asegurar la calidad de los resultados, se sugiere seguir las
siguientes recomendaciones:

• En cada sesión de trabajo se incluyan las determina-

Incubar ciones del TT de los plasmas control normal, control
3 min alto y testigo normal.
a 37 ºC • Realizar los gráficos control (Levy-Jennings).
• Interpretar las gráficas siguiendo las reglas de Westgard.
• En caso necesario, repetir la corrida de los plasmas
A la formación controles.
de la fibrina
detener Valores de referencia
el cronómetro

El límite de referencia es variable dependiendo del

Figura 4. Descripción del método para medir TT.
El método que a continuación se describe se debe rea-
lizar por duplicado. Es recomendable que al iniciar la ruti-
na de trabajo se determine la prueba en estudio a los plas-
mas controles (normales y/o altos) y al plasma testigo
normal.
Método manual
Preincubar a 37 ºC el reactivo de trombina. En tubos
de vidrio de 10 x 75 mm, calentar por separado a 37 ºC
por 3 min, 200 μL de los plasmas control, testigo y pro-
blema, e inmediatamente añadir 200 μL del reactivo de
Trombina precalentado. Mezclar suavemente, y accionar
el cronómetro y detenerlo al observar el inicio de la for-
mación del coágulo. El TT por duplicado no debe ser di-
ferente ± 1 segundo entre ambos resultados (Tabla 5 y
Figura 4).
Informe de resultados
Informar el tiempo promedio en segundos que tarda en
formarse el coágulo del plasma testigo y plasma problema.
La tabla 6 describe algunos ejemplos de cómo informar
el TT.
reactivo de trombina y del equipo que se utilice. Se reco-
mienda que cada laboratorio determine sus límites de refe-
rencia para cada población que se atienda y bajo las cir-
cunstancias de trabajo. Sin embargo, se considera que los
valores de referencia sean ± 2 segundos en relación con el
plasma testigo normal.
Recomendaciones
a) Antes de realizar el TT, el reactivo de trombina co-
mercial que se va a utilizar debe ajustarse, para ello
primero hay que medir el TT a una mezcla de plasmas
normales con el reactivo de trombina tal como se ob-
tiene del fabricante (generalmente el resultado se ob-
tiene entre 10 y 15 segundos), por lo que debe
diluirse hasta obtener una concentración aproximada
de 10-15 U/mL, ajustar la concentración para que la
con la mezcla de plasmas normales se obtenga el valor
deseado en segundos (entre 18-22 seg). La Federación
Mundial de Hemofilia recomienda en su manual de
laboratorio, que se almacenen alícuotas del reactivo
hidratado a -35 ºC o temperaturas menores, para ser
diluida al momento de realizar el ensayo, ya que es
termolábil y se deteriora a temperatura ambiente.
b) Los límites de referencia deben incluirse en el informe
de resultados.

Tabla 6.
Informe del TT.

Caso 1 Caso 2 Caso 3

TTPa (paciente) 18.3 seg 60.5 seg 35.7 seg

TTPa (testigo normal) 17.5 seg 21.0 seg 19.7 seg

Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(2, 3 y 4): 102-114

110 Moreno Hernández M y cols. Consenso sobre estandarización de las pruebas de coagulación
c) Es importante incluir en el informe del TT el resultado
obtenido del plasma del plasma testigo normal, si la
diferencia entre ambos tiempos es ± 2 segundos, el
resultado es anormal y debe estudiarse al paciente.
d) Se ha observado que el TT es significativamente más
alargado en personas jóvenes y se acorta en ancianos.
Bioseguridad
Las muestras biológicas y las tromboplastinas comercia-
les (aun cuando se sometieron a pruebas para inactivación
de virus tales como VIH, Hepatitis B y Hepatitis C), por el
origen de donde se obtienen, deben considerarse potencial-
mente infecciosas, por lo que el personal debe emplear guan-
tes para manipularlas.
FIBRINÓGENO
(MÉTODO DE CLAUSS)
El fibrinógeno es una glicoproteína sintetizada por el
hígado (1.7 a 5 g/día), por acción enzimática de la trombina,
el fibrinógeno es transformado en péptidos de fibrina. La
concentración normal en plasma circulante es de 180-400
mg/dL, dependiendo de la edad, sexo y grupo étnico. Tiene
una vida media de 3 a 5 días.
Indicaciones clínicas
Las concentraciones del fibrinógeno aumentan en caso
de diabetes, infarto agudo del miocardio, fenómenos
trombóticos cadiovasculares, embolia pulmonar, trombo-
sis, infarto cerebral, síndrome nefrótico, síndromes
inflamatorios y por obesidad, hiperfibrinogenemias (aumento
marcado de la concentración). El fibrinogéno se ve dismi-
nuido en fibrinólisis, CID, afibrinogenemia congénita (la
proteína prácticamente está ausente), disfibrinogenemia (la
concentración es normal pero funcionalmente inactiva),
hipofibrinogenemia (disminución en la concentración),
hipodisfibrinogenemia (la concentración de la proteína es
baja con alteración en su función).
Fundamento
En presencia de un exceso de trombina, el tiempo de
coagulación de la muestra de plasma diluida es inversamente
proporcional a la concentración de fibrinógeno.
Obtención de la muestra biológica
Obtener sangre venosa o arterial del paciente, diluirla con
solución de citrato de sodio 0.102 M (3.2%) en una propor-
ción de 9 partes de sangre por 1 del anticoagulante. Las mues-
tras pueden obtenerse directamente en tubos citratados, co-
Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(2, 3 y 4): 102-114
Moreno Hernández M y cols. Consenso sobre estandarización de las pruebas de coagulación
merciales (tubo con tapón azul). Mezclar la muestra de san-
gre suavemente y de manera inmediata. Centrifugar por 15
min a 2,500 g (3,500 rpm) para obtener plasma pobre en
plaquetas. Realizar la medición del fibrinógeno antes de dos
horas después de haberse obtenido la muestra.
Estabilidad de la muestra
Es importante no exponer los plasmas en hielo o refrige-
ración debido a que se ha observado que disminuye la acti-
vidad del FVII por ser una proteína termolábil. El plasma es
estable por 4 h entre 18 a 24 ºC; sin embargo, es recomen-
dable realizar el análisis antes de dos horas de haberse obte-
nido la muestra, si esto no es posible, entonces se reco-
mienda congelar el plasma de inmediato y al momento del
análisis descongelarlo en baño maría a 37 ºC entre 5 a 10
minutos. Si observa grumos en el plasma después del proce-
dimiento antes mencionado, repetir la centrifugación en las
condiciones señaladas en el punto anterior. Los plasmas son
estables un mes a -20 ºC y a -70 ºC hasta seis meses.
Reactivos
• Trombina concentrada.
• Solución amortiguadora de imidazol o veronal, pH
7.35.
• Agua bidestilada o tridestilada. Se ha observado resul-
tados satisfactorios si se utiliza agua inyectable estéril.
Es importante asegurarse que el pH del agua sea de 7.3
o ajustarlo si es necesario.
Material y equipo
• Cronómetro.
• Baño maría a 37 ºC.
• Centrífuga refrigerada.
• Potenciómetro.
• Puntas para pipetas.
• Pipetas automáticas de 100 μL, 200 μL y 1,000 μL (ca-
libradas).
• Coagulómetro semi-automatizado o automatizado.
• Refrigerador para almacenar los reactivos a 4 ºC.
• Tubos de 10 x 75 mm.
• Cubeta de reacción (para el equipo automatizado o
semi-automatizado, si cuenta con él).
Plasmas controles (evaluación de la calidad)
• Plasma control normal (comercial o casero).
• Plasma control alto (comercial o casero).
• Plasma testigo normal (mezcla de plasmas normales,
preparado en el laboratorio con un mínimo de 20 do-
nadores sanos).
111
Método Método manual

La determinación del fibrinógeno se puede realizar de Preincubar a 37 ºC reactivo de trombina concentrada.

forma manual, semiautomatizado o automatizado. Si se
cuenta con métodos automatizados, es importante apegarse
a las especificaciones y recomendaciones que se indican en
los insertos para el tratamiento de los reactivos y uso de los
equipos empleados.
El método a continuación descrito se debe realizar
por duplicado. Es recomendable que al iniciar la rutina
de trabajo se determine la prueba en estudio a los plas-
mas controles (normales y/o altos) y al plasma testigo
normal. Realizar una curva de calibración (ver más ade-
lante).
Diluir el plasma problema o control 1:10 con solución
amortiguadora, en un tubo de 10 x 75, agregar 200 μL del
plasma diluido e incubar durante 3’ e inmediatamente des-
pués añadir 100 μL de la trombina precalentada. Mezclar
suavemente y accionar el cronómetro y detenerlo al obser-
var el inicio de la formación del coágulo. El fibrinógeno por
duplicado no será diferente ± 1 segundo entre ambos resul-
tados (Tabla 7 y Figura 5).
Informe de resultados
Se debe informar en mg/dL como lo describe la tabla 8.

Control de calidad

200 μL reactivo Para detectar imprecisión e inexactitud o errores siste-

200 μL de
al momento de
muestra
adicionarlo máticos en la corrida de muestras y de esta forma controlar
medir el tiempo y asegurar la calidad de los resultados, se sugiere seguir las
siguientes recomendaciones:

• En cada cesión de trabajo se incluyan las determina-

Incubar ciones del fibrinógeno del plasma control normal,
3 min plasma control alto y plasma testigo normal.
a 37 ºC • Realizar los gráficos control (Levey-Jennings).
• Interpretar las gráficas siguiendo las reglas de Westgard.
• En caso necesario, repetir la corrida de los plasma
A la formación controles.
de la fibrina
detener Valores de referencia
el cronómetro
El límite de referencia es 200-400 mg/dL. Se recomien-
Figura 5. Descripción del método para medir fibrinógeno. da que cada laboratorio determine sus límites de referen-

Tabla 7.
Descripción del procedimiento para la determinación de fibrinógeno.

Reactivos Problema Control comercial Testigo

(μL) (μL) (μL)

Plasma (1:10) precalentado a 37 ºC 100 100 100

Trombina preincubada a 37 ºC 100 100 100

Nota: Mezclar el tubo de reacción vigorosamente y, simultáneamente, poner en marcha el cronómetro. Todo se mantiene a 37
ºC, solamente se saca del baño maría para observar la formación del coágulo. Reportar el tiempo promedio de formación del
coágulo.

Tabla 8.
Informe del fibrinógeno.

Caso 1 Caso 2 Caso 3

Fibrinógeno del paciente 230 mg/dL 80 mg/dL 750 mg/dL

Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(2, 3 y 4): 102-114

112 Moreno Hernández M y cols. Consenso sobre estandarización de las pruebas de coagulación
cia para cada población que se atiende y bajo las circuns- • Calibrador o estándar de fibrinógeno.
tancias de trabajo. • Solución amortiguadora.

Recomendaciones Método

a) Los límites de referencia deben incluirse en el informe
de resultados.
b) Disfibrinogenemias adquiridas se observan en diversas
patologías, por ejemplo: en hepatopatías, nefropatías,
mieloma múltiple, hiper homocisteinemia.
c) Hiperfibrinogenemia se observa en el embarazo en
condiciones fisiológicas, así como en patologías con
procesos inflamatorios y cáncer.
d) Una concentración de fibrinógeno elevada, sin llegar a
considerarse hiperfibrinogenemia, ha sido postulada
como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular
isquémica.
Bioseguridad
Las muestras biológicas y las tromboplastinas comercia-
les (aun cuando se sometieron a pruebas para inactivación
de virus tales como VIH, hepatitis B y hepatitis C), por el
origen de donde se obtienen, deben considerarse potencial-
mente infecciosas, por lo que el personal debe emplear guan-
tes para manipularlas.
CURVA DE CALIBRACIÓN
DE FIBRINÓGENO
Reactivos
• Trombina 50 a 100 UI.
• Agua inyectable o bidestilada.
1. En tubos de 10 x 75 mm hacer diluciones 1:5, 1:10,
1:20, 1:40, del plasma calibrador (estándar) de refe-
rencia con solución amortiguadora o solución salina
isotónica (Tabla 9).
2. Hacer determinación de fibrinógeno por duplicado en
cada una de las diluciones tal como se describe en el
método.
3. Hacer el promedio de los duplicados.
4. En papel logarítmico de 2 x 2 ciclos trazar la curva,
colocando en las abscisas las concentraciones de fibri-
nógeno (escala logarítmica) y en las ordenadas los
tiempos de coagulación en segundos.
5. Al cabo de este tiempo de incubación, añadir 0.1 mL
de reactivo de fibrinógeno (previamente incubado a 37
ºC) y en ese momento activar el cronómetro, observar
cada segundo hasta la formación de la red de fibrina,
en ese momento detener el cronómetro.
6. Anotar el tiempo.
7. En otro tubo de 10 x 75 mm repetir desde el paso 3
al 6 con la misma dilución. No debe haber diferen-
cias mayores a 1 segundo entre una y otra determi-
nación.
8. En un tubo de 10 x 75 mm pipetear 0.2 mL de la dilu-
ción 1:5.
9. Incubar 3 minutos en Baño María a 37 ºC.
10.Repetir del paso 3 al 8 con las demás diluciones.
11.Esto puede realizarse en equipo coagulómetro semi-
automatizado.

Tabla 9.
Método para realizar el fibrinógeno.

Reactivos 1:5 1:10 1:20 1:40

Dilución precalentada a 37 ºC 100 100 100 100

Trombina preincubada a 37 ºC 100 100 100 100

Nota: Mezclar y simultáneamente poner en marcha el cronómetro. Procesar por duplicado y reportar el tiempo promedio de
formación del coágulo.

Tabla 10.
Ejemplos de concentración de fibrinógeno.

Muestra Curva 1 Curva 2 Curva 3 Curva 4

Dilución 1:5 = 600 = 520 = 400 = 800

Dilución 1:10 = 300 = 260 = 200 = 400
Dilución 1:20 = 150 = 130 = 100 = 200
Dilución 1:40 = 75 = 65 = 50 = 100

Revista de Hemostasia y Trombosis, 2008; 2(2, 3 y 4): 102-114

Moreno Hernández M y cols. Consenso sobre estandarización de las pruebas de coagulación 113
CONCLUSIONES
La realización de estas guías de estandarización de coa-
gulación se fundamentó en la propuesta de medicina ba-
sada en evidencias. La información fue analizada y
consensuada por profesionales de diferentes instituciones
de salud con experiencia de varios años en el campo de
la hemostasia tanto en laboratorio y clínica.
Estamos conscientes que el empleo de estas guías re-
quiere de un trabajo constante de educación y de cambio
de actitud tanto por parte del personal del laboratorio
como del área médica; sin embargo, el objetivo es homo-
genizar criterios nacionales y brindar un resultado más fi-
dedigno y reproducible a los pacientes, nuestra esencia
fundamental.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer a la M. en C. Adriana A.
Ruiz de Chávez por su colaboración para este trabajo.
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