Bloque de Formación Común:

Programa de Epidemiología 
y Vigilancia de la Salud.
 Módulo 3: Construyendo la evidencia
Tema II: 
Introducción a la Epidemiología Clínica
 Objetivo: 
• Comprender el concepto y los alcances de la Epidemiología Clínica.
• Valorar adecuadamente las pruebas diagnósticas y su aplicación individual y 
colectiva

 Bibliografía:
• Calva‐Mercado JJ.  Estudios clínicos experimentales. salud pública de méxico / 
vol.42, no.4, julio‐agosto de 2000.

• Bravo‐Grau, S; Cruz Q JP. Estudios de exactitud diagnóstica: Herramientas para su 
Interpretación. Revista Chilena de Radiología. Vol. 21 Nº 4, año 2015; 158‐164.

• Espino y Sosa, S;  Godines Enríquez,M; Ramírez Calvo, JA. Medicina basada en 
evidencias: prueba diagnóstica. Retos y Redes. 2009; 2: 5‐12
 Epidemiología Clínica

• Feinstein, Sacket, Fletcher coinciden en que el término 
“epidemiología clínica” fue utilizado inicialmente por Jhon
R. Paul en 1938, en donde proponía la aplicación de una 
“Nueva filosofía para las viejas enfermedades”.

• La Epidemiología Clínica es la aplicación de los principios y 
métodos epidemiológicos a los problemas encontrados en 
la medicina clínica con el fin de brindar una mejor 
atención, realizar investigación y comprender críticamente 
la literatura médica. (Moreno‐Altamirano L)
 Epidemiología Clínica 

• La epidemiología clínica es la disciplina en la que participa el 
médico, dedicado al cuidado de los enfermos, provisto de 
información epidemiológica y estadística para estudiar los 
procesos del diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico. (Sackett)

• Epidemiología clínica es el método para hacer observaciones e 
interpretarlas con rigor científico en medicina. (Fletcher)
 Epidemiología Clínica 

• La epidemiología clínica es una disciplina que cuenta con los 
elementos necesarios para la realización de investigación clínica 
con grupos de pacientes, con el fin de evaluar el proceso 
diagnóstico, el pronóstico y para la comparación del tratamiento. 
(Feinstein)

• La epidemiología clínica, a través de la correcta aplicación de la 
metodología epidemiológica, utiliza observaciones clínicas con las 
que puede establecer conclusiones válidas que respondan a las 
preguntas planteadas, salvando el obstáculo que representa la 
subjetividad, habitualmente presente en muchas de las 
mediciones realizadas en la práctica médica. (Cano Valle)
 Epidemiología Clínica
Permite
• Darle su justo valor a la clínica y a la tecnología para diagnóstico.

• Optimizar el uso de los recursos clínicos.

• Razonar lógicamente en la atención de los enfermos y a no dejarse llevar 
ciegamente por impresiones, estimaciones, sensaciones o emociones.

• Seleccionar mejor las pruebas diagnósticas.

• Interpretarlas más correctamente.

• Elegir la mejor secuencia en la estrategia diagnóstica.

• Juzgar más objetivamente los resultados de sus intentos terapéuticos
 Epidemiología Clínica
Permite
• Emitir pronósticos con bases más sólidas.

• Reflexionar más sólidamente sobre las expresiones que tienen la enfermedad.

• Identificar patrones entre los distintos enfermos.

• Comprender mejor cuanto se lee en las publicaciones médicas periódicas.

• Discernir los trabajos que vale la pena recordar, de aquéllos que sería mejor
olvidar.

• Transferir los resultados de la literatura a la atención de pacientes.

• Otorgar su justa dimensión a sus propias observaciones clínicas.

 Epidemiología Clínica: 
Objetivos

• Identificar lagunas en el conocimiento

• Platear preguntas de investigación

• Identificar las estrategias metodológicas para realizar 
investigación
 Investigación Científica Investigación Clínica Epidemiología Clínica 
La Investigación es un proceso que,  La investigación clínica tiene como  En la práctica, se orienta al estudio de 
mediante la aplicación del método  propósito la generación,  la enfermedad en tres aspectos:
científico, procura obtener  demostración y verificación de  Prevención: por ejemplo, búsqueda 
información relevante y fidedigna  conocimientos científicos sobre los  de factores de riesgo.
(digna de fe y crédito), para entender,  procesos de salud y enfermedad que 
verificar, corregir o aplicar el  ocurren en el organismo de los seres  Diagnóstico: por ejemplo, las 
conocimiento humanos, con el fin de explicarlos y  observaciones clínicas que permiten 
controlarlos y, consecuentemente,  establecer conclusiones válidas para 
brindar una mejor atención clínica,  aplicar en la práctica médica.
diagnóstica y terapéutica.
Tratamiento: por ejemplo, la 
interacción entre diagnóstico y 
La investigación científica es la  La investigación clínica es el proceso  pronóstico y criterios confiables de 
búsqueda intencionada de  de conocimiento que incluye la  terapéutica y resultados.
conocimientos o de soluciones a  participación de seres humanos o sus 
problemas de carácter científico. productos como sujetos de estudio.

El método científico indica el camino 
que se ha de transitar en esa 
indagación y las técnicas precisan la 
manera de recorrerlo.
 ¿Qué preguntas referentes a los aspectos clínicos
de un paciente debe contestar la Epidemiología Clínica?:

Acerca de aspectos: Preguntas

Normalidad ¿La persona está sana o enferma?
¿Qué anormalidades se asocian cuando se está enfermo?

Diagnóstico ¿Qué tan adecuadas son las pruebas diagnósticas o las estrategias 
utilizadas para detectar la enfermedad?

Frecuencia ¿En qué situaciones de sexo, edad, ocurre la enfermedad?

Riesgo ¿Qué factores se encuentran asociados con la probabilidad de enfermar?

Pronóstico ¿Cuáles son las consecuencias de padecer la enfermedad?

Tratamiento ¿Cómo puede modificar el tratamiento el curso de la enfermedad?
¿Qué tan útil es uno u otro tratamiento en cierta patología?
 Normalidad:

Normal como  concepto estadístico, lo frecuentes es  Pero... Hay poco fundamento 

frecuente
normal, lo ocasional es anormal. Lo  biológico que permita decidir el 
decido con ayuda de DS, percentilos,  valor de corte entre lo normal y 
curvas de Gauss etc. anormal.
Anormalidad  distribución de observaciones, separar  Pero... Siempre hay personas 
asociada a 
los enfermos de los sanos, conocer la  sanas al lado anormal del valor 
enfermedad
sensibilidad y la especificidad de los  límite y casos verdaderos al lado 
procedimientos utilizados para tal  normal.
división.
Anormalidad como  criterios derivados de los resultados  Pero... Lo que se considera 
susceptibilidad de 
obtenidos en ensayos clínicos  tratable hoy, cambia con el 
tratamiento
controlados. tiempo.
 Diagnóstico:

• Proceso de estimación probabilística que 
depende de:

Variación biológica        Validez de la prueba 
de las poblaciones                utilizada

Intra Inter Sensibilidad Especificidad

Habilidad de una prueba Habilidad de una prueba

Para identificar Para identificar
correctamente correctamente
a los enfermos a los sanos
Evaluación de la Capacidad Diagnóstica de un Test.
Población
Con Enfermead Sin Enfermedad
Tienen enfermedad No tienen enfermedad
Positivo Tienen prueba positiva Tiene una prueba positiva

Resultados de = POSITIVO VERDADERO = FALSO POSITIVO   (FP)

(PV)
la Prueba
Tienen enfermedad No tienen enfermedad
Tienen prueba negativa Tiene una prueba negativa
Negativo
=FALSO  NEGATIVO   (FN) = VERDADEROS NEGATIVOS
(VN)

PV VN
Sensibilidad =                                specificidad= VN + FP
PV+ FN
 Sensibilidad y Especificidad
Resultados de  Enfermos No  Total
una Prueba Enfermos

Positivo 80 100 180

Negativo 20 800 820
Total 100 900 1.000

80 x 100 = 80%
Sensibilidad = -------- 820 x 100 = 89%
Especificidad = --------
100 1.000
 Sensibilidad y Especificidad

• Sensibilidad (S): Probabilidad de que, en individuos 
enfermos, el resultado de la prueba sea positivo

• Especificidad (E): Probabilidad de que, en no 
enfermos, el resultado de la prueba sea negativo
 Uso de pruebas sensibles
• En primeras etapas del estudio de un enfermo

• Si una prueba tiene una sensibilidad alta, un resultado 
negativo descarta el diagnóstico

• Cuando la probabilidad de la enfermedad es baja y el objetivo 
es su detección (cribrado/tamizaje, screening)

• Cuando no detectar la enfermedad puede comportar  
problemas importantes:

 Enfermedades graves pero tratables: tuberculosis,
sífilis, enfermedad de Hodgkin y ciertos cánceres
 Uso de pruebas específicas.

• Serán útiles cuando los posibles falsos positivos puedan 
ocasionar daños emocionales, físicos o económicos:

Antes de iniciar la quimioterapia de un cáncer se debe 
confirmar el diagnóstico con un examen histológico 

• Si una prueba tiene una especificidad alta, un resultado 
positivo confirma el diagnóstico
Evaluación de la Capacidad Diagnóstica de una Prueba.

• Interpretar una prueba diagnóstica:
¿Cuánto ha cambiado la estimación de la 
Probabilidad de enfermedad en el paciente
en base a la nueva información?

Determinar los Valores Predictivos

Valor Predictivo Positivo: Valor Predictivo Negativo:
Probabilidad que un paciente  Probabilidad que un paciente 
con resultado anormal tiene con resultado normal NO tiene
la enfermedad en estudio. la enfermedad sospechada.
 Valores Predictivos
Resultados de  Enfermos No  Total
una Prueba Enfermos

Positivo 80 100 180

Negativo 20 800 820
Total 100 900 1.000

Valor Predictivo + =80---- x 100 = Valor Predictivo - = 800

------ x 100 =
44 % 180 98% 820
Razones de probabilidad o 
verosimilitud
• Probabilidad: proporción de personas que presentan una 
característica determinada.

• Posibilidad: cociente entre dos probabilidades ( la 
probabilidad de un episodio dividida por 1‐ la probabilidad del 
episodio).

• Las posibilidades y la probabilidad contienen la misma 
información pero expresada de otra manera.
 Conceptos

• Sensibilidad
Capacidad de una prueba para reconocer correctamente a los
enfermos.
Proporción de enfermos identificados por la prueba por un
resultado positivo.

S = Verdaderos positivos
Total de enfermos
 Conceptos

• Falsos negativos
Proporción de enfermos no detectada por la prueba.
Individuos que la prueba no fue capaz de identificar.
Constituye el complemento de la sensibilidad, es decir, 100 ‐
sensibilidad.

FN =   Falsos negativos
Total de enfermos
 Conceptos

• Especificidad
Capacidad de una prueba de reconocer correctamente a los
no enfermos.
Proporción de no enfermos identificados por la prueba por un
resultado negativo.

E = Verdaderos negativos
Total de “sanos”
 Conceptos

• Falsos positivos
Proporción de “sanos” no detectada correctamente por la
prueba. Son individuos que la prueba consideró
erróneamente como sospechosos.
Constituye el complemento de la especificidad, es decir, 100 ‐
especificidad.
FP = Falsos positivos
Total de sanos
 Relación entre sensibilidad y especificidad

• Idealmente una prueba debería ser 100 % sensible y 100 %

específica, que implicaría que es capaz de reconocer
correctamente a todos los enfermos y a todos los que no
tienen la alteración en estudio.

• En términos generales, sin embargo, cuando se estudia una

variable de tipo cuantitativo continuo, puede observarse que
existe una relación inversa entre el valor de la sensibilidad y el
de la especificidad, de tal manera que, a medida que uno se
incrementa, el otro disminuye.
 Concentración de glucosa     
sanguínea 2 horas después de  Sensibilidad  Especificidad 
comer (mg/100 ml)  %  % 
 
70 98.6 8.8
80 97.1 25.5
90 94.3 47.6
100 88.6 69.8
110 85.7 84.1
120 71.4 92.5
130 64.3 96.9
140 57.1 98.4
150 50.0 99.6
160 47.1 99.8
170 42.9 100.0
180 38.6 100.0
190 34.3 100.0
200 27.1 100.0

Fuente: Citado por Fletcher R., et al: Clinical epidemiology. The essentials. p. 48
 Conceptos

• Valor predictivo de una prueba positiva

Indica la probabilidad de que un individuo con una prueba
positiva realmente se encuentre enfermo.
También se le llama probabilidad posprueba de tener la
enfermedad.
VPPP = Verdaderos positivos
Total de positivos
Depende de la prevalencia de la alteración buscada, más que
de la sensibilidad y especificidad de la prueba empleada.
 Conceptos

• Valor predictivo de una prueba negativa
Es la probabilidad de que un individuo con una prueba
negativa realmente se encuentre libre de la enfermedad en
estudio.

VPPN = Verdaderos negativos

Total de negativos
 Conceptos

• Punto de corte
Valor de una prueba a partir del cual se considera que cambia
el resultado de negativo a positivo.

Se puede definir de manera arbitraria, sin embargo, puede

hacerse también en función de la máxima sensibilidad y/o
especificidad que la prueba puede ofrecer.

Constituye un criterio de referencia que permite hacer una

interpretación uniforme de los resultados por distintos
observadores.
 Concepto de RV

• La razón de probabilidades, constituye la comparación de

proporciones entre sujetos con la alteración blanco y aquéllos
que no la tienen, que presentan un nivel dado de resultado de
una prueba de diagnóstico, sea ésta la presencia (o ausencia)
de un signo, síntoma o resultado de un examen de laboratorio
(o consultorio).
 RV(+)

• La razón de probabilidades para un resultado positivo

compara la proporción de verdaderos positivos entre el total
de enfermos (sensibilidad), con la de falsos positivos, (1 –
especificidad).

RP (+) =  Sensibilidad
1 – especificidad
 RV (‐)

• La razón de probabilidades para un resultado negativo, a su

vez, compara la proporción de falsos negativos (1 –
sensibilidad) en relación con la de la especificidad de la
prueba.

RP (‐) =  Falsos negativos
Especificidad
 Propiedades de las RV

• No se ven afectados por la prevalencia de la enfermedad en

estudio.

• Puede calcularse para varios niveles del signo, síntoma o

resultado de la prueba.

• Constituyen una herramienta para reducir la lista de

hipótesis diagnósticas.
 Aplicaciones

• La RP es usada para valorar qué tan buena es una prueba de diagnóstico y

ayuda a seleccionar una prueba apropiada y la secuencia de las mismas.

• Tiene ventaja sobre la sensibildad y la especificidad debido a que es

menos probable que cambie con la prevalencia del trastorno estudiado,

• puede ser calculada para varios niveles del síntoma/signo o prueba,

• puede ser usada para combinar los resultados de múltiples pruebas de

diagnóstico y,

• puede ser utilizada para calcular la probabilidad post‐test de un trastorno

blanco.
El concepto de valores predictivos, a pesar de ser de enorme utilidad a la
hora de tomar decisiones clínicas y transmitir a los pacientes información
sobre su diagnóstico, presenta la limitación de que dependen en gran
medida de lo frecuente que sea la enfermedad a diagnosticar en la
población objeto de estudio.

Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un resultado negativo

permitirá descartar la enfermedad con mayor seguridad, siendo así el valor
predictivo negativo mayor.

Por el contrario, un resultado positivo no permitirá confirmar el diagnóstico,

resultando en un bajo valor predictivo positivo
 Guía para la interpretación de la RV

Valores de RV Cambios entre la probabilidad preprueba
y la posprueba

+ >   10.0 Grandes, y a menudo concluyentes
‐ <      0.1

+ 5.0 – 10.0 Moderados

‐ 0.1 – 0.2

+ 2.0 – 5.0 Pequeños, pero algunas veces importantes

‐ 0.5 – 0.2

+ 0.99 – 2.0 Pequeños, y rara vez importantes

‐ 0.5 – 1.0

Fuente: Adaptado de: Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. User´s guide to the medical literature. III. How to use an article
about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients?. JAMA 1994; 271: 704.
Pruebas Basadas en
Variables Continuas
 Pruebas Basadas en Variables Continuas

• Muchas pruebas diagnósticas se basan en una variable 
continua

• La distribución de la variable en pacientes con una 
enfermedad se puede dibujar de forma superpuesta a la de 
los pacientes sin la enfermedad

• Al usar una variable continua, debe decidirse que valor se 
utilizará para clasificar los individuos como sanos o enfermos 
(punto de corte)
 Curvas ROC

• Una curva ROC es la representación gráfica de la sensibilidad 
y especificidad de los diferentes puntos de corte de una 
prueba diagnóstica basada en una variable continua.

• En abscisas se representa la proporción de falsos positivos (1‐
especificidad) de cada punto y, en ordenadas, la sensibilidad.
 Curvas ROC
• El comportamiento gráfico de los diferentes puntos de corte
que pueden establecerse, (receiver operator characteristic
curve), ofrece una imagen de gran utilidad para definir aquel
en el cual se alcanza el objetivo de la aplicación de una
prueba, que puede ser:

– Obtener la mayor sensibilidad posible, sacrificando la especificidad.

– Obtener la mayor especificidad, a costa de la sensibilidad.

– Identificar el punto en que se conservan, simultáneamente, la mayor

sensibilidad y especificidad.

– Comparar los resultados de varias pruebas.

 Interpretación de la curva ROC

• La curva ROC informa del comportamiento de la variable en 
sanos y enfermos, según diversos puntos de corte (PC)
─ Cuanto más se acerque la curva al vér ce superior 
izquierdo, los discriminará mejor
─ Cuanto más se acerque a la diagonal de la gráfica, los 
discriminará peor
─ Cuanto más elevada sea el área bajo la curva ROC, los 
discriminará mejor
• El área bajo la curva ROC permite comparar dos o más 
pruebas usadas para diagnosticar una enfermedad
En resumen…
 LA EPIDEMIOLOGÍA
CLINICA
Estudia

Grupos de personas para Hechos clínicos que

Las variaciones en el
desenlace de la
enfermedad y las razones
de ese desenlace. Weiss
Los determinantes y obtener la evidencia
efectos de las necesaria para la toma
decisiones clínicas. de decisiones en la
Spitzer atención del paciente.
Feinstein
La aplicación de los
ocurren en seres
principios y métodos de
humanos, y usa métodos
la epidemiología a la
epidemiológicos para
práctica de la medicina
el análisis.
clínica. Beaglehole
Fletcher

Por lo que
SUS APLICACIONES

Son

La evaluación y
La validación y
La cuantificación El conocimiento elección juiciosa
el uso racional La medición de la La evaluación
de la frecuencia y de la historia El uso óptimo de la mejor La formación de
de los calidad de crítica de la
distribución natural y del de los sentidos opción preventiva, investigadores
Exámenes de vida literatura
de hechos clínicos pronóstico terapéutica o
Laboratorio
rehabilitaria

Para Para Mediante

El análisis de la La identificación
causalidad y o establecimiento Técnicas de
Análisis de
las consecuencias de criterios de análisis
decisiones
de la normalidad y económico
enfermedad anormalidad