INTERVENCIONES PSICOTERAPÉUTICAS EN EL

TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO

José Juan Avila Escribano

Correspondencia
JOSÉ JUAN AVILA ESCRIBANO
C/ Toro, 84-90, 3º D
37002- SALAMANCA
Teléfono: 923-216067
Correo electrónico: javilae@intersep.org.
RESUMEN

Las técnicas psicoterapéuticas son esenciales actualmente en el tratamiento del

alcoholismo. En el presente trabajo se realiza una revisión de aquellas
estrategias que, en diferentes estudios controlados, se ha comprobado su
eficacia. En todas ellas se describen los fundamentos teóricos en los que están
basadas, cómo se desarrollan temporalmente y los resultados obtenidos.
Estas estrategias psicoterapéuticas son: terapias motivacionales, terapias
conductistas, terapia de refuerzo comunitario, terapia de familia, terapias de
grupo y terapia para reducir el consumo de alcohol.

Palabras clave: alcoholismo, psicoterapia, motivación, terapia de grupo

SUMMARY

Nowadays, psychotherapeutic techniques are really important in the alcoholism

treatment. In this study, those strategies which efficacy has been proved in
several controlled studies are reviewed. Besides, it is summarized their
theoretical basics, how they develop in the time and what achieved results are.
These psychotherapeutic strategies are: motivational therapies, behavioral
therapies, community reinforcement approach, family therapy, group therapies
and techniques to reduce drinking.

Keywords: Alcoholism; psychotherapy; motivation; psychotherapy, group.

INTRODUCCIÓN

Cuenta William Wilson (1), cofundador de Alcohólicos Anónimos, que C. G. Jung

aconsejó a un paciente alcohólico al que estuvo tratando durante un año sin
mucho éxito, que intentara la conversión religiosa como último recurso; él
mismo reconoce que algo de naturaleza similar debió ocurrirle cuando tomó la
decisión de abandonar el consumo de alcohol y mantenerse abstinente;
posteriormente, este fenómeno pasó a constituir un elemento esencial de la
teoría de los grupos de Alcohólicos Anónimos, junto con el efecto beneficioso de
la ayuda a los demás. Esta anécdota viene a cuento porque en ella se dan 2
hechos: 1) la escasa eficacia de las técnicas psicoanalíticas en el tratamiento
del alcoholismo; 2) el nacimiento de una nueva técnica psicoterapéutica para el
tratamiento de esta enfermedad.
En la actualidad las técnicas psicológicas constituyen la base fundamental del
tratamiento del alcoholismo, y entre ellas las técnicas grupales han sido las que
mayor reconocimiento y éxito han tenido, aunque poseemos mayores
conocimientos biológicos acerca de la dependencia del alcohol que han
permitido la utilización de mayor número de psicofármacos para su tratamiento.
En 1975 Emrick (2) realizó una exhaustiva revisión de las publicaciones que
versaban sobre la eficacia de los diferentes tratamientos en el alcoholismo y sacó
las siguientes conclusiones: 1) el alcoholismo tenía, en general, buen pronóstico;
2) el porcentaje de pacientes sometidos a tratamiento que alcanzó la abstinencia
era significativamente mayor que el de aquellos que no lo recibieron, pero no
encontró diferencias significativas entre diversas técnicas terapéuticas, ni los
resultados fueron diferentes en función de la intensidad del tratamiento aplicado.
Más recientemente Miller y cols. (3) realizaron una revisión similar y pudieron
establecer un perfil de eficacia de las diferentes modalidades terapéuticas que se
estaban usando en el tratamiento del alcoholismo; en ese perfil se señala qué
estrategias son más eficaces que otras y cuales son totalmente ineficaces (Tablas
1 y 2).
Desde el estudio de Miller (3) podemos afirmar que en este campo ha habido
un avance considerable, que se puede concretar en los siguientes puntos:

1. Es muy importante la motivación del paciente y terapeuta para conseguir la

abstinencia. En el caso del paciente no hay que desdeñar las medidas de
coerción (familiares, sociales, legales, laborales) que se pueden ejercer sobre
éste para iniciar el tratamiento; algunos autores buscan y manejan
adecuadamente este tipo de situaciones. En el caso del terapeuta su escasa
motivación le impide ver la enfermedad, o desconfía de la capacidad del
paciente, o le reprocha las oscilaciones propias de esta enfermedad o siente
desmoralización ante este tipo de patología (4).

2. La duración del tratamiento y/o seguimiento está en relación directa con el

resultado terapéutico.
3. Hay unos elementos comunes en todo tipo de intervención psicoterapéutica.
Estos tienen como finalidad establecer y mantener una buena relación
terapéutica. Luborsky (5) hace las siguientes recomendaciones para mejorar
esta relación:

a. Apoyar los deseos del paciente para alcanzar sus objetivos, mediante la
revisión periódica de los mismos para comprobar lo conseguido.
b. Ofrecer comprensión y aceptación del paciente.
c. Manifestar aprecio por el paciente.
d. Sostener con actitud realista que los objetivos son fácilmente
alcanzables.
e. Reconocer los progresos.
f. Estimular a los pacientes para que expresen libremente sus sentimientos.

4. Hay que prestar más atención a los diferentes trastornos psicopatológicos

asociados.

5. Diferentes tipos de pacientes responden mejor a diferentes clases de

técnicas.

6. Es necesario, por lo tanto, asignar adecuadamente a los pacientes a las

diferentes técnicas con lo que se incrementará su efectividad y eficiencia.
Sin embargo nos vamos a encontrar con una serie de dificultades como : 1)
abandono prematuro del tratamiento (los datos que poseemos sobre esta
cuestión son muy contradictorios; algunos estudios (6) señalan que el 58% de
pacientes alcohólicos se adhieren al tratamiento); por otra parte no se han
encontrado variables que vayan asociadas al abandono terapéutico. 2) La
población alcohólica es muy heterogénea en función de cuatro tipos de
variables: variables sociodemográficas, variables de la dependencia del alcohol,
de personalidad y psicopatológicas. 3) Hay una ausencia de criterios para
asignar adecuadamente los pacientes a las diferentes clases de intervención
psicoterapéutica; sin embargo se puede establecer una correspondencia entre
las características de los pacientes y las diferentes técnicas. Beutler (7) describe
que los pacientes impulsivos con personalidad antisocial se beneficiarán más de
las técnicas cognitivas y conductuales (entrenamiento en habilidades); para los
pacientes con mayor capacidad de internalización las psicoterapias de “insight”
son las más apropiadas; para los pacientes más resistentes a entrar en
tratamiento es preferible utilizar técnicas menos directivas e intervenciones
paradójicas; finalmente aquellos con mayor severidad del alcoholismo se
beneficiarán más de tratamientos más intensos, como internamiento. 4)
Tampoco se dispone de experiencia contrastada acerca de cuál es el dispositivo
más adecuado para organizar y desarrollar las diferentes estrategias en cada
paciente.
En el tratamiento del alcoholismo es clásico describir varias fases; la primera es
la fase de contacto inicial en la que es fundamental conseguir una buena
relación que puede marcar, favorable o desfavorablemente, el desarrollo
ulterior del tratamiento del alcoholismo; en la segunda se realiza el tratamiento
del síndrome de abstinencia, y es más conocida aunque mal llamada fase de
desintoxicación; y la tercera es la fase de consolidación y mantenimiento de la
abstinencia o de deshabituación; es precisamente en esta fase cuando las
técnicas psicoterapéuticas se utilizan de manera preponderante. En la presente
revisión se describirán aquéllas cuya eficacia se ha comprobado en diferentes
estudios comparativos que se han realizado. En cada una de ellas se evaluarán
cuatro apartados: los fundamentos teóricos en los que están basadas, los
objetivos de tratamiento, el desarrollo y los resultados terapéuticos.

TERAPIAS COGNITIVAS

Están destinadas a modificar las creencias y pensamientos erróneos que los

pacientes alcohólicos poseen acerca del consumo de alcohol y/o alcoholismo.
Dentro de éstas hay que distinguir varias técnicas.

Terapias Motivacionales
La Terapia motivacional de Miller y Rollnick (8) es una intervención
sistematizada, destinada a provocar un cambio en los pacientes con problemas
de alcohol; está basada en los principios de la psicología motivacional (las
personas cambian sólo si tienen suficiente motivación; hay dos tipos de
motivación, interna y externa; en esta última se incluyen la pérdida de trabajo,
separación y retirada del permiso de conducir) y en el modelo transteórico del
cambio de Prochaska y Di Clemente (9) según el cual la persona pasa por
diferentes fases hasta alcanzar el cambio. Las terapias motivacionales tienen
una serie de elementos comunes:
DAR FEEDBACK: mostrar los resultados y ponerlos en relación con el consumo
de alcohol, o bien reafirmar la favorable evolución. RESPONSABILIDAD: mostrar
que es el paciente quien tiene que tomar la decisión de cambiar y debe elegir
las posibilidades de intervención. Esto evita los abandonos. ADVERTENCIA:
señalar los problemas y razones para el cambio y dar recomendaciones de
cómo hacerlo; señalar los peligros y riesgos de la abstinencia y advertir al
paciente de las consecuencias pero con optimismo; magnificar las excelencias
del cambio. MENU DE POSIBILIDADES : ofrecer varias alternativas para
conseguir la abstinencia. EMPATÍA: dar apoyo, atención, simpatía; todo lo
contrario de confrontación, suspicacia, actitud directiva; AUTOEFICACIA:
mostrar optimismo sobre las posibilidades del cambio. Entre las terapias
motivacionales hay que destacar dos:

1. Terapia para incrementar la motivación (10, 11).

1.1.- Fundamentos teóricos: Son los descritos en párrafos anteriores

1.2.- Objetivos de tratamiento: Estos consisten en estimular al paciente para
modificar el consumo de alcohol, y promover un cambio en él. Los autores
mencionados (8,10,11) han descrito 5 principios básicos que subyacen en este
tipo de intervención: Expresar empatía que se traduce en respeto y
comprensión, escuchar más que hablar y persuasión sutil. Desarrollar
discrepancia: con el fin de adquirir conciencia de su enfermedad, explorar los
pros y contras de su conducta; Miller (12) utiliza la paradoja; El objetivo es
romper la ambivalencia. Evitar discusiones: hay que evitar la confrontación con
el paciente; aunque la negación es uno de los mecanismos más característicos
del alcoholismo, con frecuencia es más consecuencia del terapeuta que del
propio enfermo; hay que evitar diagnósticos o etiquetas, tales como
alcoholismo. Seguir la resistencia: tanto la ambivalencia como la negación hay
que asumirlos como normales; sin embargo se pueden atacar mediante algunas
estrategias como las paradojas, reformulando las consecuencias y permitiendo
que el paciente tenga toda la libertad para cambiar. Promover confianza: las
personas sólo cambian si creen que pueden tener éxito en el cambio; pensar
esto no es pecar de optimismo y puede ser útil explorar como éstas tuvieron
éxito en el pasado en otras áreas.
1.3.- Desarrollo: Es un modelo de intervención breve pues se desarrolla en 4
sesiones. Después de la sesión de valoración inicial, en la primera sesión se le
exponen los resultados hallados en la evaluación y que son consecuencia
directa del consumo de alcohol, por lo que es necesario reducir o eliminar el
consumo del mismo. Una semana más tarde, en la segunda sesión, se evalúan
los resultados conseguidos y se estimula la motivación del paciente; en las dos
sesiones siguientes, distanciadas entre sí seis semanas, se continúa con la
evaluación de los resultados y se estimula al paciente a continuar en la misma
dirección.
1.4.- Resultados: Se han realizado múltiples estudios con diferentes grupos
de población y en todos ellos se ha comprobado que esta técnica es eficaz. Los
pacientes reducían significativamente el consumo de alcohol y este efecto se
mantenía durante varios meses. (12).

2. Intervenciones breves (13, 14)

Un problema muy frecuente entre las personas que presentan problemas
derivados del consumo excesivo de alcohol o que constituyen población de
riego es el bajo porcentaje de estos que acude a un servicio solicitando ayuda.
Una solución a estas dificultades es la intervención en atención primaria; así se
han desarrollado en los últimos años diversos modelos de intervención breve.
2.1.- Fundamentos teóricos: Son los mismos que en la técnica anterior.
2.2.- Objetivos terapéuticos: Las intervenciones breves son útiles para
derivar los pacientes a un centro de tratamiento específico, para reducir el
consumo de alcohol en sujetos de riesgo, en personas jóvenes que no se han
planteado la abstinencia como objetivo y cuando la accesibilidad a un
tratamiento específico es difícil o cuando éste no existe.
2.3.- Desarrollo: Este tipo de estrategias se realiza entre 1 y 4 sesiones y
requieren 30-60 minutos. La intervención breve se inicia con una evaluación
global del paciente y del consumo de alcohol mediante una entrevista
estructurada, cuestionarios, y pruebas biológicas; después se presentan los
hallazgos de la evaluación de una manera neutra, objetiva, clarificando los
hallazgos y solicitando opinión o parecer al paciente. Posteriormente se da
consejo respecto al consumo de alcohol o se pacta con él el nivel de consumo.
En las intervenciones breves se suele dar material de apoyo acerca de la
enfermedad y sus consecuencias.
2.4.- Resultados: Estudios realizados sobre la eficacia de este tipo de
intervenciones, tanto en diferentes dispositivos específicos de tratamiento,
como en atención primaria han puesto de manifiesto que entre el 10-30% de
pacientes reduce el consumo de alcohol; además acuden con menos frecuencia
a otros dispositivos sanitarios por problemas somáticos relacionados con el
consumo de alcohol; esta reducción del consumo se produce de manera similar
en los varones que en las mujeres y en los diferentes grupos de población
según su edad. Finalmente, hay un porcentaje mayor de pacientes que
recibieron intervención breve que aceptan acudir a servicios específicos de
tratamiento del alcoholismo. Sin embargo, también parece claro que a pesar de
su eficacia las intervenciones breves no son suficientes para abordar este tipo
de pacientes, pues la tasa de retenciones es muy baja (13).

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL DE ENTRENAMIENTO EN

HABILIDADES

También se la denomina y considera como terapia de amplio espectro. Está

destinada a mejorar las habilidades cognitivas y de conducta para cambiar el
consumo de alcohol y mantener la abstinencia. De forma simple este tipo de
terapia ayuda a los pacientes a RECONOCER las situaciones de consumo,
EVITARLAS y ENFRENTARSE a ellas. Es una estrategia terapéutica estructurada,
orientada hacia objetivos concretos y centrada en los problemas inmediatos
(aquí y ahora); sin embargo es flexible y adaptable a las necesidades
individuales de cada paciente y es compatible con cualquier otro tipo de
intervención terapéutica (15).
1. Fundamentos teóricos: entiende el alcoholismo como el resultado de
un proceso de aprendizaje mal adaptado y el objetivo es corregir dicha
conducta y reemplazarla por otras más adaptadas. En este contexto el consumo
se realiza siguiendo el esquema descrito en la Figura 1 (16). En los últimos 15
años han aparecido diversas técnicas que varían en duración, contenido,
espacio, etc., pero todas utilizan los mismos principios o componentes: 1)
análisis funcional: se trata de identificar los pensamientos, sentimientos,
circunstancias y estímulos externos relacionados con el consumo de alcohol que
facilitan el mantenimiento de la enfermedad o inducen a recaídas en el futuro.
2. entrenamiento en habilidades: se enseña, mediante entrenamiento,
hábitos más sanos y estrategias de enfrentamiento a los problemas cotidianos
de la vida que este tipo de personas puede haber olvidado o nunca aprendido.
Al principio el aprendizaje está destinado a controlar el consumo de alcohol;
posteriormente el entrenamiento se centra en conseguir habilidades
interpersonales e intrapersonales.
3. Objetivos del tratamiento: aprender habilidades para mantener la
abstinencia; identificar las situaciones de alto riesgo o factores precipitantes,
tanto internos como externos, fomentar el manejo de afectos dolorosos,
mejorar el funcionamiento interpersonal, cambiar los refuerzos contingentes.
4. Desarrollo: es una terapia breve, pues consta de 12 sesiones de 60
min. de duración cada una, en las que el terapeuta participa muy activamente.
El desarrollo de cada sesión está estructurado claramente; así al inicio de la
sesión se realiza una revisión de las tareas realizadas en casa y una valoración
del estado actual; después se pasa a la explicación y desarrollo de un tema;
hay temas cuyo desarrollo es obligatorio y otros son de libre elección del
paciente. En el último tercio de sesión se realiza el aprendizaje de habilidades
mediante la escenificación de determinadas situaciones.
5. Resultados: diferentes estudios han señalado que las personas
sometidas a este tratamiento presentan una evolución mejor; si se compara
esta técnica con otras su efectividad es similar o mayor a éllas; además esta
efectividad se incrementa cuando se añade a otros tratamientos. Finalmente es
muy útil en determinados grupos de pacientes como personas con trastorno
antisocial de la personalidad o con trastornos psicopatológicos asociados y en
pacientes con pocos síntomas de dependencia; también en situaciones de
riesgo de recaída.

PREVENCIÓN DE RECAIDAS

Marlatt y Gordon (17) definen la Prevención de Recaídas como una terapia

cognitivo-conductual que combina entrenamiento en habilidades conductuales
junto con técnicas cognitivas para ayudar al sujeto a mantener un cambio
conductual deseado.
1. Fundamentos teóricos: se parte del principio que la recaída es un
proceso transitorio, no un fracaso terapéutico, en la evolución de la enfermedad
y empieza bastante antes de reiniciar el consumo de alcohol. Un aspecto central
de este modelo son los factores de riesgo que pueden precipitar una recaída y
las respuestas que el sujeto da a estas situaciones. Las personas con
respuestas ineficaces a estas situaciones experimentarán falta de confianza que
junto con las expectativas positivas por el consumo de alcohol pueden provocar
un consumo del mismo, generando sentimientos de culpa que con el efecto
positivo del alcohol le inducirá a seguir bebiendo. Estos factores son de 2
clases: determinantes inmediatos y antecedentes ocultos (Figuras 2 y 3) (18).
Entre los determinantes inmediatos están las situaciones de alto riesgo como
estados emocionales negativos, que pueden ser causados por percepciones
intrapersonales ante ciertas situaciones o como respuestas al ambiente;
situaciones de conflicto interpersonal; situaciones de presión social y estados
afectivos positivos (celebraciones). Después sucede el desliz (consumo
ocasional de alcohol) que puede no conducir a una recaída pero es un riesgo
muy grande. Frecuentemente después del desliz suelen aparecer sentimientos
de culpa que junto a las expectativas positivas del alcohol inducen al consumo
que finaliza en la recaída. Marlatt y Gordon (17) han descrito una reacción que
ellos llaman el efecto de la violación de la abstinencia; esta reacción se centra
en la respuesta emocional que el sujeto tiene ante el desliz. Las personas que
atribuyen el desliz a un fracaso personal experimentan ansiedad, depresión,
sentimientos de culpa que les puede inducir al consumo de alcohol; las
personas que atribuyen el desliz a una incapacidad de controlarse recaerán con
más frecuencia que los que piensan que ha sido por ser ineficaces en el manejo
de las situaciones; éstos piensan que de los errores se puede aprender.
También se han descrito una serie de antecedentes ocultos como el estilo de
vida que lleva el paciente o el nivel de estrés al que está sometido que pueden
conducir a que el sujeto se ponga en situación de riesgo; otros antecedentes
ocultos son determinados factores cognitivos como racionalización, negación y
deseo de gratificación inmediata, que pueden provocar mayor vulnerabilidad
ante el alcohol.
2. Objetivos: prevenir y anticipar las recaídas; manejar adecuadamente una
recaída de manera que las consecuencias adversas sean mínimas y sacar
provecho de la experiencia y buscar un estilo de vida equilibrado así como
reducir los peligros que afectan a la salud.
3. Desarrollo: Es una técnica breve, muy estructurada, con un desarrollo de
cada sesión perfectamente establecido y muy similar a la técnica anterior. Se
asignan tareas para realizar en casa y se realiza la escenificación de diferentes
situaciones de riesgo. Hay dos fases: primero analizar las situaciones de riesgo
actuales y/o futuras y aprendizaje de habilidades para enfrentarse mejor a las
situaciones de riesgo. Las estrategias que se utilizan son variadas pero todas
persiguen aprender habilidades de enfrentamiento, conseguir una
reestructuración cognitiva y buscan un equilibrio en el estilo de vida del
paciente.
4. Resultados: los estudios realizados hasta la fecha han comprobado su
eficacia tanto en la reducción del número de recaídas como en su intensidad;
pero la tasa de pacientes abstinentes es similar a otro tipo de terapias, aunque
el número de días de consumo de alcohol está reducido; la evolución mejora si
se añade a éste psicofármacos u otras modalidades terapéuticas (18).

TERAPIAS CONDUCTISTAS O CONDUCTUALES

Tratamiento de Exposición a Estímulos (19, 20).

1. Fundamentos teóricos: Se basa en la teoría del condicionamiento clásico
según la cual diversos estímulos del entorno del paciente alcohólico como
olores, lugares, personas y situaciones, asociados todos al consumo de alcohol
pueden despertar deseos en el futuro, aunque la naturaleza exacta de esta
respuesta no se conoce pues puede ser que esté condicionado el efecto
placentero o los síntomas de abstinencia. Por otra parte, la teoría del
aprendizaje social sugiere que estímulos relacionados con el alcohol pueden
anular las estrategias de enfrentamiento y sus propias creencias, de modo que
el sujeto no las utilice y recaiga. Así pues, la presentación repetida de un
estímulo asociado al consumo de alcohol ante un paciente, evitando la
respuesta, puede que extinga las respuestas condicionadas; por otra parte, el
aprendizaje de estrategias de enfrentamiento ante situaciones en las que el
alcohol está presente genera confianza y sentimientos de control en la persona.
2. Objetivos: enseñar a identificar las situaciones de alto riesgo; exponer al
paciente a esos estímulos hasta que desaparezca el deseo por el alcohol;
aprender estrategias cognitivas y de conducta para resolver adecuadamente las
situaciones de alto riesgo.
3. Desarrollo: la técnica se realiza entre 6-10 sesiones y existen varias
fórmulas. Se puede utilizar esta técnica para controlar el consumo de alcohol o
en contextos de abstinencia. Antes de iniciar el tratamiento se realizan 2
valoraciones: 1) valoración de las respuestas al estímulo; 2) valoración de las
situaciones que despiertan deseo. Después se presenta una bebida alcohólica y
se pide que la huela (1-5 min.) y ver tipo de respuestas; más tarde imaginar
situaciones de alto riesgo y aprender estrategias como diferir el consumo;
pensar en las consecuencias negativas, en los efectos positivos del no consumo
y en actividades placenteras, y finalmente utilizar consumos alternativos (20).
4. Resultados: hay pocos estudios controlados y alguno de éllos se ha realizado
en pacientes sin dependencia del alcohol y cuyo objetivo era el consumo
moderado. En estudios llevados a cabo en pacientes abstinentes la evolución
fue satisfactoria. Monti y cols. han señalado que los factores que están
relacionados con una mejor evolución son: menor respuesta a los estímulos
alcohólicos, mayor confianza del sujeto y utilización de estrategias para reducir
el impulso del consumo (19).

Tratamiento Aversivo (21).

Hay diferentes métodos: 1) aversión mediante la provocación de nauseas con
Litio, emetina, apomorfina; 2) aversión provocada por shock eléctrico; 3)
aversión por parálisis respiratoria; y 4) sensibilización encubierta que consiste
en provocar nauseas mediante imágenes u olores desagradables ante la
presencia de alcohol. Debido a que este procedimiento es incruento, no es
costoso y más fácilmente utilizable en régimen ambulatorio, me referiré a él
1. Fundamentos teóricos: está basado en el condicionamiento clásico.
2. Objetivos: mantenimiento de la abstinencia.
3. Desarrollo: es una terapia breve que se puede desarrollar entre 2-6
sesiones; se trata de provocar nauseas mediante A. valérico, mientras el
paciente imagina escenas de consumo de alcohol. Antes de la sesión conviene
comprobar que el paciente no ha consumido alcohol.
4. Resultados: son contradictorios probablemente porque la aplicación de esta
técnica no se realice correctamente.

Contratos De Contingencias (22).

Es una estrategia destinada a estimular el cambio de conducta mediante la
concesión de recompensas si el paciente cumple los objetivos del tratamiento o
por el contrario se emplean medidas punitivas si el paciente desarrolla una
conducta no deseada.
1.- Fundamentos teóricos : Esta técnica se basa en el condicionamiento
operante, según el cual, el consumo de alcohol es una conducta que se
mantiene por los efectos bioquímicos reforzantes del alcohol y por las
influencias ambientales reforzantes. Por otra parte, estudios animales han
demostrado que la mayor disponibilidad de otras fuentes gratificantes,
diferentes al alcohol, disminuyen el consumo y que pérdidas directas o
indirectas, relacionadas con el consumo de alcohol, disminuyen el consumo del
mismo. Así pues, modificando las circunstancias ambientales que supongan un
refuerzo positivo o negativo podemos modificar la conducta alcohólica y facilitar
el cambio de la misma.
2.- Objetivos del tratamiento: en primer lugar, el objetivo es el cambio de la
conducta alcohólica y conseguir la abstinencia; en segundo lugar, cumplir con el
tratamiento y atender a las consultas establecidas.
3.- Desarrollo: normalmente el desarrollo de esta técnica se realiza mediante la
formulación de un contrato en el que se especifica el cambio de conducta
deseado, la duración del tratamiento, el tipo de monitorización y control que se
va a realizar (determinaciones de alcohol en el aparato respiratorio o sangre,
etc,) y tipo de premios y/o castigos que se establecerán.
4.- Resultados: Esta técnica se utiliza para complementar otro tipo de
intervenciones. Los resultados de diferentes estudios han demostrado su
eficacia tanto en la reducción del consumo de alcohol (en jóvenes y en
pacientes con trastorno dual, principalmente esquizofrénicos o con CI.
Bordeline). Esta técnica tiene un inconveniente y es que no siempre es posible
disponer de un analizador para realizar determinaciones de alcoholemia.

Terapia de Refuerzo Comunitario (Cra) (23, 24).

Consiste en dar incentivos a los pacientes alcohólicos para que dejen el alcohol
y conseguir su recuperación, mediante el aprovechamiento de los recursos
sociales, familiares, de empleo y diversión; como hace mucho hincapié en los
aspectos sociales, es muy útil en pacientes con el mayor grado de exclusión
social, minorías étnicas, etc. (24). Es un programa terapéutico de amplio
espectro y además es compatible con cualquier otro tipo de intervención.
1. Fundamentos teóricos: la CRA reconoce que los apoyos socio-comunitarios
son importantes para conseguir la abstinencia; así pues está basada en los
principios de la teoría del cambio y de la psicología conductista por lo que utiliza
las técnicas que de éllas se han derivado y que en parte hemos descrito.
2. Objetivos: los 2 objetivos principales son eliminar los efectos reforzantes del
alcohol e incrementar los efectos reforzantes de la sobriedad; es decir, aspira a
modificar las conductas desadaptativas propiciadas por el alcoholismo,
conseguir la abstinencia, mantener la integración social, fomentar el desarrollo
de actividades placenteras, todo ello mediante técnicas de aprendizaje. Algunos
programas incorporan técnicas de ayuda y manejo para mujeres de pacientes
sin motivación para cambiar su conducta con el alcohol.
3. Desarrollo. Las diferentes estrategias que suelen utilizarse son (23):
• Análisis funcional: Consiste en valorar los antecedentes del consumo de
alcohol (antecedentes externos: con quien, donde, cuando, y antecedentes
internos: pensamientos y sentimientos previos al consumo), desarrollo del
consumo y consecuencias del mismo. El segundo paso es realizar un análisis
funcional de las actividades recreativas realizadas sin alcohol.
• Pactar un periodo de abstinencia: permite fomentar una buena relación,
establecer objetivos conjuntamente, experimentar la sobriedad, aprender a
controlarse y ganar confianza y aprender nuevos hábitos.
• Utilizar Disulfiran: VENTAJAS: ganar confianza, disminuir las disputas en
la familia, reducir los deslices, reducción de decisiones complicadas, incremento
de terapia.
• Establecer un plan terapéutico a largo plazo.
• Incrementar los refuerzos positivos: buscar actividades de ocio, organizar
actividades de ocio, búsqueda de empleo.
• Entrenamiento en habilidades básicas: habilidades de comunicación,
solución de problemas, habilidades para rechazar el alcohol.
• Implicación de la familia.
4. Resultados: se han realizado algunos estudios comparativos de este método
con los tratamientos tradicionales en los que se comprobó que el CRA era
superior, no solo en la variables relacionadas con el consumo de alcohol (más
días de abstinencia y/o abstinencia más prolongada) sino que los pacientes
alcanzaban mayor estabilidad social y laboral; además se ha mostrado eficaz
trabajando con los familiares, mediante la eliminación de refuerzos positivos del
alcohol; es eficaz tanto en regímenes ambulatorios como en pacientes
ingresados (24).

TERAPIA DE PAREJA/FAMILIA

Es común comprobar que la dependencia del alcohol provoca conflictos de

pareja y situaciones familiares complicadas como discusiones, aparición de
celos, separación, divorcio, violencia y agresividad. Por otra parte la familia
juega un papel importante en el inicio y mantenimiento de esta enfermedad; las
relaciones deterioradas de pareja pueden mantener el consumo de alcohol pues
éste puede tener funciones adaptativas, como facilitar la expresión de
sentimientos o el contacto interpersonal; en la abstinencia, los conflictos
pueden persistir y pueden precipitar una recaída.
1. Fundamentos teóricos: En el momento actual el modelo teórico de abordaje
de la familia que predomina es el modelo sistémico que pone el énfasis en las
interacciones familiares habiéndose acuñado el concepto de “Familia Alcohólica
(25). Según Steinglass y Cols. (25) la conducta alcohólica puede tener dos
funciones: 1) es la señal de alarma de un mal funcionamiento familiar; 2)
puede tener una función organizadora del sistema familiar y favorecer el
mantenimiento del mismo como unidad. En cualquier caso, ambos factores
pueden suponer una dificultad añadida para la extinción de la conducta
alcohólica. A corto plazo, el consumo de alcohol puede tener una función
adaptadora en la familia que refuerza el mantenimiento de esa conducta.
Posteriormente, el consumo de alcohol, probablemente con matices de
dependencia alcohólica, se integra en el sistema familiar afectando a los
rituales, solución de problemas y otras conductas específicas de la familia; en
este momento la familia busca y pone en marcha mecanismos de afrontamiento
que comprometen su propio crecimiento y desarrollo. De manera unánime
múltiples estudios señalan que es positiva la participación de la familia en el
tratamiento del alcoholismo: hay un mejor cumplimiento terapéutico, la
evolución es más favorable y, en el seguimiento, las familias “abstinentes”
funcionan mejor que las familias de los pacientes alcohólicos que han recaído
(26).
2. Objetivos: el primer objetivo es eliminar o reducir el consumo de alcohol y
apoyar los esfuerzos que el paciente hace para cambiar, para lo cual es
necesario cambiar los patrones de interacción relacionados con el alcohol
(pasados o futuros). El segundo objetivo es mejorar y modificar el sistema
familiar como recuperar relaciones sociales y resolver conflictos. Tercer objetivo
mantener la abstinencia.
3. Desarrollo: Después de unas sesiones de valoración, tanto de la
dependencia como de las relaciones matrimoniales (nivel de satisfacción, de
comunicación, sexualidad, cambios deseados) y en las que pueden surgir
algunos inconvenientes como acudir a la sesión bajo los efectos del alcohol,
riesgo de violencia o situación de crisis familiar, comienza la terapia que se
desarrolla a lo largo de 10-20 sesiones, perfectamente estructuradas. Las
primeras sesiones se centran en la reducción y abstinencia del alcohol mediante
el establecimiento de un compromiso en el que se especifican las tareas que
cada miembro de la pareja/familia debe realizar, la posibilidad de tomar
aversivos del alcohol bajo la supervisión de la familia. Una vez conseguida la
abstinencia las sesiones se centran en las relaciones matrimoniales, marcadas
por el resentimiento y miedo al futuro en la esposa y culpa y deseo de
reconocimiento en el paciente, que pueden ocasionar tensión; para ello es
necesario incrementar los intercambios positivos (realizar actividades pensando
en la otra persona, planificar actividades recreativas conjuntamente, introducir
objetos y acontecimientos de significado especial para la pareja) y resolver los
conflictos y problemas mediante el entrenamiento en habilidades de
comunicación, resolución de problemas y cambios de conducta (27).
4. Resultados: aunque diversos estudios comparativos han señalado mejores
resultados con terapia familiar, sin embargo no pueden generalizarse los
resultados porque las técnicas psicoterapéuticas familiares eran diferentes,
algunas tenían orientación conductista, mientras que otras se basaban en la
teoría sistémica; aun más algunos estudios aplicaban la terapia a grupos de
parejas.
GRUPOS DE AUTOAYUDA (28).

Los grupos de alcohólicos anónimos fueron fundados en 1935 en Akron (Ohio)

por Willian (Bill) Wilson y Roberg Smith, con el objetivo de ayudar en la
recuperación de las personas con esta enfermedad; desde entonces han
surgido diferentes grupos con algunas peculiaridades que les diferencian como
La Sociedad del Cáliz, Recuperación Racional, Organización para la Sobriedad,
Mujeres para la Sobriedad y Alcohólicos Rehabilitados en España. El interés que
se ha despertado, en los últimos años, por estos grupos es debido a la presión
por reducir costes en este campo y a la eficacia obtenida.
1. Fundamentos teóricos: la dependencia del alcohol es una enfermedad
con componentes espirituales, emocionales y físicos y que puede ser detenida,
pero no curada.
2. Objetivos: conseguir la abstinencia aceptando que es una enfermedad
crónica y progresiva; que las personas poseen una incapacidad para controlar el
consumo de alcohol y que la abstinencia absoluta es la única alternativa; para
ello es necesario saber que se necesita la ayuda de un poder superior y que se
tienen más posibilidades de éxito si se sigue el camino de AA.AA.
3. Desarrollo: Todos los grupos de autoayuda surgen cuando uno o varios
pacientes con dependencia del alcohol encontraron que los recursos existentes
eran inadecuados a sus necesidades. Todas organizan reuniones con diferentes
modelos o formatos; el desarrollo y dirección de la reunión varía ampliamente
entre los diferentes grupos, además todos editan publicaciones periódicas. Una
parte muy importante de los grupos es la ayuda del compañero o padrino; éste
más veterano ayuda y comparte su experiencia con las personas más noveles.
4. Resultados: En un estudio comparativo entre terapia de grupo de
alcohólicos anónimos, terapia cognitiva y terapia motivacional, al año y 3 años
de seguimiento, los pacientes de los tres grupos experimentaron mejoría de su
enfermedad, pero los que acudían a AA.AA. estaban más comprometidos con el
tratamiento de su enfermedad (29).

TERAPIA DE GRUPO (30).

Para muchos autores la terapia de grupo es el método de elección en el

tratamiento del alcoholismo; sin embargo, no existe una técnica
específicamente diseñada para el tratamiento de esta enfermedad, más bien
existen múltiples orientaciones teóricas, de manera que podemos afirmar que
cada autor dispone de su propia técnica; así hay terapias de grupo de
orientación dinámica, psicodrama, terapia emocional correctiva de Ellis,
psicodrama, cognitiva-conductual (muchas de las técnicas explicadas
anteriormente pueden realizarse en grupo) y grupos de discusión.
La terapia de grupo puede ser una experiencia de apoyo, terapéutica y
formativa o educativa que puede motivar y mantener a los pacientes en
abstinencia. Los factores terapéuticos que intervienen son: identificación,
comprensión de la influencia que el consumo de alcohol tiene en su vida,
comprensión de sus reacciones y de los demás y aprendizaje en la
comunicación de sentimientos.
Es difícil hacer una sistematización de las diferentes técnicas grupales por lo
que voy a referirme a nuestra experiencia en este tipo de técnicas, que en
algunos sentidos es diferente a todo lo reseñado anteriormente y que se
denomina Terapia de Grupo Familiar.

TERAPIA DE GRUPO DE FAMILIAR/TERAPIA FAMILIAR MÚLTIPLE

Es una combinación de terapia familiar y de grupo. En 1962 Laqueur, Laburt y

Morong (31) de forma experimental iniciaron, lo que ellos denominaron Terapia
Familiar Múltiple, en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos ingresados en
el hospital. Se plantearon 2 objetivos: a) mejorar la comunicación entre los
miembros de la familia; b) mejorar la comprensión de las razones de su
conducta anómala. En general, estos autores encontraron que se daba un
proceso de aprendizaje dentro del grupo, bien directamente, o bien a través de
analogías, e identificación.
Existen muy pocas experiencias de este tipo de terapia en el alcoholismo,
aunque en nuestra Unidad se viene practicando desde 1978 (32).
1. Objetivos: El objetivo principal es mantener la abstinencia del alcohol y
conseguir una reintegración familiar; evidentemente los objetivos que
señalaban Laqueur y sus colaboradores siguen siendo válidos; es decir, mejorar
la comunicación entre los miembros familiares y conseguir una mejor
comprensión de las razones de su conducta anómala.
2. Desarrollo: Consideramos agentes terapéuticos al equipo terapéutico
constituido por un psiquiatra, un psicólogo y una trabajadora social y a los
alcohólicos ya rehabilitados y sus esposas. En el grupo la situación de base de
la que se parte es una situación transferencial grupal en la cual para el
paciente, en un primer momento, los alcohólicos rehabilitados y el equipo
terapéutico son los depositarios del conocimiento que le va a permitir abordar
su problemática. Desde esta situación inicial hasta el final de la rehabilitación
hace un recorrido estructural que le va a permitir el cambio de posición desde
la dependencia hasta la autonomía. La posición inicial en el grupo es la
identificación del paciente alcohólico y su familia con el rehabilitado y su familia,
respectivamente. Los mecanismos que operan a lo largo del desarrollo de la
Terapia Familiar Múltiple y que serían los responsables del efecto terapéutico
son: la identificación que es múltiple, es decir entre diferentes miembros a la
vez; la confrontación entre los alcohólicos rehabilitados y los que inician
tratamiento; la imitación de las conductas de los demás, se da un aprendizaje
por analogía y expresión de sentimientos (catarsis). Todo ello va a permitir un
mejor conocimiento de la enfermedad y de las razones de la conducta que
presentan los miembros del grupo; facilita una mayor comunicación de la pareja
con la consiguiente mejoría en las relaciones interpersonales; se produce una
disminución de los sentimientos de culpa y hay un apoyo dentro del grupo para
el ensayo de nuevas conductas (32).
3. Resultados: No hay estudios comparativos de los resultados conseguidos
con este tipo de terapia. Gallant y Mallot (33) en una muestra de 118 parejas
que asistieron a sesiones de Terapia de Grupo Familiar, comprobaron que
después de 18 meses de seguimiento, el 60% de alcohólicos permanecía
abstinentes y que el índice de separaciones definitivas dentro del grupo era
significativamente menor que en la población general. Otra ventaja es que
aporta una red de apoyo social a estas familias que ya tienen escaso desarrollo,
es decir, puede tener un efecto socializante.

ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL CONSUMO (34)

El objetivo de las técnicas psicológicas, descritas anteriormente, es la

abstinencia del alcohol; algunos pacientes, que no reúnen criterios de
dependencia, aunque presentan alguno o varios problemas derivados de su
consumo, no se han planteado abandonar el consumo de alcohol por lo que es
conveniente emplear otro tipo de estrategias como control y reducción del
consumo. En mi experiencia personal siempre he buscado como objetivo la
abstinencia porque muchos pacientes han realizado previamente experiencias
de control y reducción del consumo que han fracasado; pero nunca he
rechazado el hecho de que algunas personas quieran consumir cantidades
moderadas de alcohol. En estos casos se han empelado diversas estrategias
psicológicas como:
1. Monitorización del consumo de alcohol: consiste en el registro del
número de unidades de alcohol consumidas en cada ocasión, junto con el
cálculo del total semanal; hay que señalar la duración del periodo de consumo,
así como otras circunstancias tales como situaciones en las que éste se realizó,
compañías, consecuencias y si utilizó alguna estrategia de reducción del
consumo.
2. Establecer objetivos específicos para reducir el consumo: Aunque los
objetivos los debe poner el paciente, puede ser útil dar orientaciones; son
objetivos de reducción del consumo: número máximo de unidades por semana,
número de días de abstinencia a la semana, no consumir en situaciones de alto
riesgo, frecuencia del consumo en cada unidad de tiempo, reducir o cambiar el
tipo de bebida.
3. Utilizar técnicas cognitivo-conductuales para aprender a responder de
forma diferente en situaciones de riesgo y modificar el consumo.
4. Resultados: hay pocos estudios que utilicen como objetivo el consumo
moderado; no obstante Miller y cols. (35) llevaron a cabo un estudio de
seguimiento durante varios años y comprobaron que en un 50% de los
pacientes la evolución era satisfactoria (estaban abstinentes o consumían
alcohol sin presentar síntomas de dependencia). Finalmente, los criterios de
inclusión en este tipo de estrategias que se han utilizado son: menor severidad
de los trastornos, sexo femenino, ausencia de hospitalización previa y presencia
de enfermedades médicas (34).

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 FIGURA 1. MODELO COGNITIVO DEL CONSUMO DE ALCOHOL

ESTÍMULOS PENSAMIENTOS AUTOMATICOS

ACTIVADORES Y CREENCIAS SOBRE ALCOHOL

CREENCIAS
DESEO E IMPULSO
PERMISIVAS

CONSUMO DE
CENTRARSE EN
ALCOHOL
LA ACCIÓN

Tomado de Liese y Beck (16)

 FIGURA 2. DETERMINANTES INMEDIATOS DE LA RECAÍDA.
(Referencia 18)

FALTA DE CONFIANZA DESLIZ

EXPECTATIVAS POSITIVAS

VIOLACIÓN ABSTINENCIA
RESPUESTAS INEFICACES
EXPECTATIVAS POSITIVAS

SITUACIONES ALTO RIESGO RECAÍDA

 FIGURA 3.- ANTECEDENTES OCULTOS DE LA RECAÍDA
(Referencia 18)

IMPULSO Y DESEOS NEGACIÓN, RACIONALIZACIÓN,

DE CONSUMO DECISIONES IRRELEVANTES

SITUACIÓN ALTO RIESGO

DESEQUILIBRIO ESTILO DE
VIDA
 TABLA 1. MODALIDADES PSICOTERAPEUTICAS EFICACES
(Referencia 3)

MODALIDAD C.E.S.*

+239
INTERVENCIÓN BREVE
+128
ENTRENAMIENTO HABILIDADES SOCIALES
+87
AUMENTO MOTIVACIONAL
+80
REFUERZO COMUNITARIO
+73
CONTRATO CONDUCTUAL
+34
TERAPIA AVERSIVA
+34
TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE
+34
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
+33
MANUAL AUTOAYUDA
+22
TERAPIA COGNITIVA
+18
SENSIBILIZACIÓN
+15
TERAPIA MARITAL/FAMILIAR

*C.E.S.: Puntuación de evidencia acumulada

 TABLA 2. MODALIDADES PSICOTERAPÉUTICAS INEFICACES
(Referencia 3)

MODALIDAD C.E.S*.

LECTURAS EDUCATIVAS -239

CONSEJO ALCOHOLISMO GENERAL -214

PSICOTERAPIA -127

CONFRONTACIÓN -125

ENTRENAMIENTO DE RELAJACIÓN -109

MEDICACIÓN ANSIOLÍTICA -79

TRATAMIENTO INESPECÍFICO -53

*C.E.S.: Puntuación de evidencia acumulada