Medios de contraste en RM.

Guía práctica para el radiólogo

Poster no.: S-0661

Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: M. Arias Gonzales, A. Iglesias Castañón, M. C. Ruibal Villanueva,
D. Fernández Alonso, J. Mañas Uxó; Vigo/ES
Palabras clave: Agentes de contraste
DOI: 10.1594/seram2012/S-0661

Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente

a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de
presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de
terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo
como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM,
patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no
se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación
con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las
regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes
del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método
de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted
acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo
reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o
es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas,
presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la
versión en PDF de las presentaciones.

Página 1 de 20
Objetivo docente

1. Conocer los diversos grupos de medios de contraste utilizados en RM

2. Familiarizarse con las características fisicoquímicas principales de los
distintos tipos de contraste en RM
3. Correlacionar estas características fisicoquímicas con la respuesta
fisiológica esperable y los hallazgos en imagen
4. Conocer su manejo, aplicaciones clínicas y posibles reacciones adversas

Revisión del tema

La utilización de los agentes de contraste en RM persigue fundamentalmente tres

objetivos:

• Mejorar la definición tisular

• Incrementar las diferencias entre el tejido normal y el patológico
• Proporcionar información funcional (grado de realce en función del tiempo
transcurrido desde la administración del contraste

Se trata con su admnistración de mejorar el contraste y por tanto la definición de las

estructuras (Fig. 1)

Página 2 de 20
Fig. 1: Imagen A sin contraste y B tras aumentar el contraste, permite distinguir con
mayor claridad las distintas partes de la fotografía
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

Un contraste es un medicamento, es decir, una sustancia que administrada al organismo

es capaz de prevenir, curar, paliar o diagnosticar (como es nuestro caso) una
enfermedad.

Este tipo de sustancias funcionan modificando el contraste y se objetivan llegando a

unos tejidos sí y a otros no, en una concentración u otra y a un tiempo u otro. De este
modo se modifica la señal que emite el paciente y se mejora el diagnóstico.

La base de los contrastes en resonancia magnética es la susceptibilidad magnética

intrínseca del compuesto que incluye el contraste, es decir, la disponibilidad de esa
sustancia para ser imantada (magnetizada) en un campo magnético externo.

Esta susceptibilidad magnética se debe a la existencia de electrones desapareados, es

decir, a la existencia de un número másico (suma de protones y neutrones) impar, por
lo que el espin es un número semientero.

Página 3 de 20
Según la susceptibilidad magnética las sustancias pueden clasificarse en:

• Diamagnéticas: Sin momento magnético permanente, por tanto no se

imantan y no tienen interés como contraste en RM
• Paramagnéticas: Con momento magnético permanente y por tanto
suceptibles al campo magnético. Son muy escasas pero muy interesantes
para su uso potencial como contraste en RM
• Ferromagnéticas: Son sustancias paramagnéticas en estado cristalino. Muy
susceptibles al campo magnético y muy interesantes como potenciales
contrastes en RM.
• Superparamagnéticas: Sustancias paramagnéticas micronizadas. Muy
susceptibles al campo magnético, resultan así mismo muy interesantes
como posibles contrastes en RM.

El efecto de los contrastes sobre la señal en RM puede ocurrir en dos sentidos. Bien
acortan el T1, es decir, provocan un aumento de señal en imágenes potenciadas en T1.
(Fig. 2)

Fig. 2: Acortamiento del T1 tras administración de contraste que provoca un aumento

de la señal del tejido en imágenes potenciadas en T1
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

O acortan el T2 provocando una pérdida de señal en secuencias potenciadas en T2.

(Fig. 3)

Página 4 de 20
Fig. 3: Acortamiento del T2 tras administración de contraste que provoca un aumento
de la señal del tejido en imágenes potenciadas en T2
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

Cuando se administra contraste, la diferente captación tisular incrementa la diferencia

de señal entre los tejidos, de forma que es más fácil distinguirlos. (Figs. 4 y 5)

Página 5 de 20
Fig. 4: Escasa diferencia de señal de forma previa a la administración de contraste
entre los tejidos A y B, que se incrementa tras la admnistración del mismo, permitiendo
distinguir mejor ambos tejidos
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

Página 6 de 20
Fig. 5: Mejor diferenciación tisular tras admnistración de contraste (imagen de la
derecha)
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

CONTRASTE IDEAL

El contraste ideal debería cumplir todos aquellos requisitos que caracterizan la acción
de un fármaco en su más alto grado:

• Actividad: Máxima influencia sobre los parámetros responsables de la

señal en RM (tiempo de relajación T1 y T2)
• Toxicidad: Nula
• Farmacocinética
• Administración: Fácil (preferentemente oral)
• Distribución: Selectiva
• Eliminación: Rápida y completa
• Estabilidad: Alta
• Eficiencia: Buena relación coste/efectividad

CLASIFICACIÓN DE LOS CONTRASTES DE RM

Los medios de contraste en RM podemos clasificarlos atendiendo a diversas

características:

• Morfología de la molécula
• Lineal
• Cíclico
• Susceptibilidad magnética

Página 7 de 20
 • Paramagnético
• Ferromagnético
• Superparamagnético
• Positivo / negativo
• Tejido diana
• Extracelular inespecífico
• Tejido específico
• Características fisicoquímicas
• Iónico - no iónico
• Isoosmolar -hiposomolar…

Los medios de contraste más habitualmente utilizados en la práctica clínica diaria en

RM son los medios de contraste basados en gadolinio (Gd), que es una sustancia
paramagnética o ión metálico con electrones no pareados.

Dado que el gadolinio es tóxico si se administra directamente, todos los medios de

contraste cuya base es el gadolinio añaden a su composición una sustancia quelante de
morfología lineal o cíclica que "sujeta" el gadolinio y limita su toxicidad en el organismo,
dando origen a la clasificación de los agentes de contraste en RM en lineales o cíclicos.
(Fig. 6)

Fig. 6: A. Gadopentato de dimeglumina, medio de contraste lineal. B. Gadoteridol,

medio de contraste cíclico
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

Contrastes intravenosos de gadolinio

Página 8 de 20
Así atendiendo al tejido diana, los medios de contraste de gadolinio de distribución
extracelular son los más comúnmente utilizados y son los que aparecen en la tabla
siguiente:

Principio activo Nombrecomercial Estructura Carga

Gadopentato de Magnevist® Lineal Iónico
dimeglumina Gd-
DTPA (1983)
Gadodiamida Gd- Omniscan® Lineal No iónico
DTPA-BMA (1986)
Gadoteridol (1992) Prohance® Cíclica No iónico
Gadoversetamida Optimark® Lineal No iónico
Gd-DTPA-BMEA
Gadoterato de Dotarem® Cíclica Iónico
meglumina Gd-
DOTA (1988)
Gadobutrol Gd-BT- Gadovist® Cíclica No iónico
DO3A
Gadograf®

Todos ellos presentan una concentración 0,5 molar excepto el Gadobutrol que es 1
molar.

Existen tres medios de contraste de gadolinio de distribución hepatobiliar

comercializados:

• Mangafodipir trisódico (Teslascan®)

• Gadobenato de dimeglumina (Multihance®) que también puede ser utilizado
como contraste extracelular
• Ácido gadoxético (Primovist®) que también puede ser utilizado como
contraste extracelular

Y un contraste de gadolinio de distribución intravascular, el gadofosfoverset trisódico

(Vasovist®) de administración intravenosa y distribución intravascular mediante unión
reversible a la albúmina plasmática y formado por una molécula de gran tamaño que no
difunde al espacio extracelular, por lo que resulta indicado para la realización de estudios
vasculares con RM.

Contrastes intravenosos de manganeso

Página 9 de 20
Además de contrastes de gadolinio, que son los más habituales, también podemos
encontrar quelatos de manganeso como el Mangafodipir trisodio (Mn-DPDP) o
Teslascan® que es un medio de contraste hepatobiliar que se administra por vía
intravenosa y es captado fundamentalmente por los hepatocitos y por tanto eliminado
fundamentalmente a través de la bilis (una pequeña proporción se elimina vía renal),
por lo que puede utilizarse para valoración de patología hepática o de la vía biliar y
en algunos casos de patología pancreática debido a que también el páncreas realza
levemente tras su administración.

Contrastes intravenosos de partículas de hierro

Existen también contrastes cuya base es el hierro, son los conocidos como agentes de
partículas de mayor o menor tamaño, lo que va a condicionar su biodistribución.

Así existen agentes de partículas de mayor tamaño (>200nm) formados por óxido
de hierro superparamagnético como el Endorem®, Feridex®, Abdoscan®. Agentes
con partículas de menor tamaño como el Resovist® (100-200nm) e incluso menores
(<100nm) como el Sinerem® que causan un acortamiento de la señal T2 (señal
hipointensa en T2).

Contrastes orales

Poco utilizados por su alto coste, pueden ser positivos o negativos.

Lo más habitual es emplear como medio de contraste oral una dilución de un contraste
de gadolinio extracelular convencional con agua en la proporción de 1:200 que provoca
un acortamiento de la señal T2 (hiposeñal en T2) que resulta de utilidad para realizar
adecuadamente las colangio-RM al oscurecer las estructuras del tubo digestivo que
impiden la adecuada visualización de la vía biliar. (Fig. 7)

Página 10 de 20
Fig. 7: A. Colangioresonancia. B. Colangioresonancia tras administración de gadolinio
diluido en agua y la consiguiente opacificación duodenal
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

También es habitual emplear distintas soluciones acuosas para la realización de estudios

del tubo digestivo con objeto de distender las asas de intestino delgado o el colon. (Fig. 8)

Página 11 de 20
Fig. 8: Imagen T2 coronal en estudio de enteroresonancia . El paciente ha tomado
durante la hora previa al estudio una disolución de 30g de sorbitol en 1,5 litros de
agua.
Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

Página 12 de 20
FARMACOCINÉTICA

Las características generales de los contrastes de RM de gadolinio extracelulares, que

van a determinar su farmacocinética, son las siguientes:

• Son hidrosolubles (no se distribuyen en la grasa, sólo en el agua)

• Moléculas grandes (se moverán con dificultad)
• No unión a la albúmina
• No se metabolizan
• Eliminación lenta

Administración: Todos ellos se administran por vía intravenosa.

Distribución: Todos se distribuyen en el compartimento (parte del organismo en el

medicamento se mueve de la misma forma) extracelular.

Eliminación: Todos se eliminan por vía renal de forma prácticamente completa a las
24 horas.

El gadobenato de dimeglumina (Multihance®) presenta la particularidad de que puede

ser utilizado como contraste extracelular con las mismas características que los ya
mencionados, pero que se elimina fundamentalmente por la bilis con un pico máximo de
concentración hepática a los 60 minutos de su administración, lo que lo hace útil para
su uso como contraste hepatoespecífico.

El Mangafodipir trisódico (Mn-DPDP) o Teslascan® es un quelato de manganeso que

actúa como medio de contraste hepatobiliar de administración intravenosa en infusión
lenta (15-20 minutos) aumque puede administrarse hasta a 1ml/s.

Es captado fundamentalmente por los hepatocitos (80%) y por tanto eliminado a través
de la bilis (una pequeña proporción 15-20% se elimina vía renal en las primeras 24
horas), por lo que se utiliza para valoración de patología hepática o de la vía biliar y
en algunos casos de patología pancreática debido a que también el páncreas realza
levemente tras su administración.

El pico máximo de realce (acortamiento del T1) con este tipo de contraste ocurre
aproximadamente a los 15-20 minutos de su administración y persiste hasta trascurridas
aproximadamente unas 4 horas.

Los contrastes cuya base es el hierro o agentes de partículas deben administrarse

en perfusión lenta (aproximadamente 30 minutos) y son captados por el sistema

Página 13 de 20
reticuloendotelial (hígado, bazo, ganglios linfáticos…) provocando un acortamiento del
T2 durante una o dos horas posteriores a su administración y se incorporan a la vía
metabólica del hierro en el organismo.

Los de mayor tamaño se utilizan para valoración de patología hepática y los de menor
tamaño para valoración ganglionar, observándose captación a las 24 horas de la
administración en los ganglios no patológicos

TOXICIDAD

La toxicidad de los compuestos de gadolinio va a depender directamente de la estabilidad

del quelato, que está definida por el valor de la constante termodinámica de disociación
del preparado.

Influirá también en la aparición de efectos adversos, especialmente náuseas y vómitos

en una inyección rápida, la osmolaridad del preparado. La introducción de una sustancia
hiperosmolar provoca una elevación de la osmolaridad del plasma con deshidratación
intracelular y una alteración de los metabolitos de la sangre, provocando dolor vascular,
lesión endotelial, vasodilatación con hipotensión y/o hipovolemia por bradicardia. Lo ideal
es que la osmolaridad del preparado se aproxime lo más posible a la osmolaridad del
plasma (isoosmolar) que es de 300mOsm.

Del mismo modo, la viscosidad deberá ser baja para evitar toxicidad.

Principio Nombre Osmolaridad Log cte Carga Viscosidad

activo comercial estabilidad a 37º
(mOsm/Kg) termodinámica (centipoises)
Gadopentato Magnevist® 1960 22,1 Iónico 2,9
de
dimeglumina (1% exceso
Gd-DTPA quelante)
(1983)
Gadodiamida Omniscan® 780 16,9 No iónico 1,9
Gd-DTPA-
BMA (1986) (5% exceso
quelante)
Gadoteridol Prohance® 630 23,8 No iónico 1,3

Página 14 de 20
Gadoversetamida
Optimark® 1110 16,6 No iónico 2
Gd-DTPA-

BMEA
Gadoterato Dotarem® 1350 25,8 Iónico 2
de
meglumina
Gd-DOTA
(1988)
Gadobutrol Gadovist® 1603 21,8 No iónico 4,96
Gd-BT-
DO3A Gadograf®

Las características farmacológicas de todos ellos son similares, siendo la diferencia

principal su estructura y carga iónica.

La estabilidad de los quelatos de gadolinio es muy alta y los compuestos macrocíclicos

fijan el ión de gadolinio más fuertemente que los de estructura lineal.

La ionicidad mejora la estabilidad de la molécula. Los agentes no iónicos tienen una

menor osmolaridad y son menos viscosos.

La concentración de las preparaciones de estos quelatos de Gd comercialmente

disponibles es de 0.5 molar y a excepción del gadobutrol que es 1 molar.

REACCIONES ADVERSAS

Los medios de contraste radiológicos compuestos de gadolinio son considerados

clásicamente muy seguros aunque pueden producir reacciones adversas con
prevalencia entre el 0,17 % - 2,4 %.

Los efectos secundarios más frecuentes son leves, fundamentalmente nauseas-vómitos,

pero también:

• Sensación de calor o frío (velocidad de inyección)

• Dolor en el punto de inyección (velocidad de inyección)
• Mareo, cefaleas, náuseas (velocidad de inyección)
• Disgeusia o sabor metálico
• Urticaria (rara, puede ser aviso de reacción grave)
• Convulsiones (muy raro, cuidado pacientes epilépticos)

Página 15 de 20
 • Reacción anafiláctica (muy rara, puede ser grave/mortal)

Otro efecto secundario a tener en cuenta y que ha preocupado de forma importante es

la fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) de la hablaremos de forma separada.

En la última década y fundamentalmente en los últimos 3 años están apareciendo

publicadas reacciones alérgicas a estos contrastes, con prevalencia de 0,04 - 0,07%.

Las reacciones alérgicas de mayor gravedad, las reacciones anafilácticas, pueden

aparecer en el 0,01%.

Actualmente la mortalidad por reacciones alérgicas con el uso de estos agentes de

contraste es mayor que por fibrosis sistémica nefrogénica, con aproximadamente 7
muertes/año en EEUU en los últimos años, dado que la FDA tiene registradas 40 muertes
por reacciones alérgicas entre los años 2004 y 2009.

REAC. ADVERSAS MUERTES por R. Inmediatas

INMEDIATAS
Prince et al. FDA Prince et al. FDA

(2000-9) (2004-9) (2000-9) (2004-9)

/1000 pac /millón pac /1000 pac /millón pac

GADOTERIDOL 3,3 49 0 0.7

Prohance®
GADOBENATO 1,2 322 1 2,7

Multihance®
GADOPENTETATO
0.5 62 0 0,97

Magnevist ®
GADIDIAMIDA 0.2 4.7 0 0.15

Omniscan®

Incidencia de reacciones inmediatas a la administración de contraste de gadolinio.

AJR 2011; 196 (2): 138-43

Página 16 de 20
En los contrastes cuya base es el hierro, los efectos adversos vienen normalmente
derivados de la inyección rápida, habiéndose descrito hipotensión, disnea, sofocos, dolor
lumbar…

FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA

En el año 1997 se describe la fibrosis sistémica nefrogénica como una dermopatía

idiopática con aumento de formación de tejido conectivo en la piel y posible afectación
sistémica, en pacientes con insuficiencia renal grave y que puede ser rápidamente
progresiva y fulminante en un 5% de los pacientes.

Es en el año 2006 cuando se describe su asociación con la administración de contraste

de gadolinio en pacientes con insuficiencia renal.

En el año 2009 la agencia española de medicamentos y EMEA clasifican estos

contrastes en función de los datos publicados hasta ese momento y según su riesgo
asociado de provocar fibrosis sistémica nefrogénica en:

• Riesgo alto: Magnevist®, Optimark®, Omniscan®

• Riesgo medio: Vasovist®, Primovist®, Multihance®
• Riesgo bajo: Dotarem®, Prohance®, Gadovist®

De esta forma se establecen unas pautas de conducta ante la administración de

contraste de gadolinio en los pacientes con insuficiencia renal:

• Contraindicación a la administración de contrastes de riesgo alto en

pacientes con insuficiencia renal severa (tasa de filtración glomerular <30ml/
2
min/1.73m )
• Contraindicación a la administración de contrastes de riesgo alto en
pacientes con transplante hepático y/o renal
• Contraindicación a la administración de contrastes de riesgo alto en niños
menores de 1 año
• Cuidadosa valoración del riesgo/beneficio en pacientes con tasa de filtración
2
glomerular <30ml/min/1.73m
• No sobrepasar la dosis de 0,1 mmol/Kg en p.acientes con tasa de filtración
2
glomerular <30ml/min/1.73m

MANEJO DE LOS CONTRASTES DE GADOLINIO

Después de un pico de incidencia a mediados de la pasada década, la FSN

prácticamente ha desaparecido en nuestros días, probablemente debido a la toma de

Página 17 de 20
conciencia por parte de los radiólogos del problema y a un seguimiento de las normas
previamente expuestas.

Incluso en una reciente presentación de los resultados iniciales del estudio prospectivo
francés sobre FSN que comenzó en 2008 parece concluirse la no aparición de FSN
incluso en pacientes en fallo renal, sometidos a diálisis. De hecho la recomendación de
septiembre de 2010 de la US Food and drug administration no prohíbe la administración
de contrastes de gadolinio en estos pacientes sino que recomienda la inyección de la
menor dosis posible de un contraste de bajo o moderado riesgo.

La elección del contraste adecuado debería fundamentarse en la función renal del

paciente de forma que en pacientes con función renal alterada es importante considerar
el uso de los contrastes que menos frecuentemente producen FSN. En cambio, en
los pacientes que tengan función renal normal, en la elección del contraste debería
considerarse el riesgo de reacción alérgica con mayor peso al riesgo de FSN. (Fig. 9)

Fig. 9: Algoritmo de elección de contraste

Referencias: M. Arias Gonzales; Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria),
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, SPAIN

Para determinar la función renal del paciente parece complicado el realizar un análisis
de la tasa de filtración glomerular en cada paciente que va a recibir contraste, por ello
se proponen otros métodos como el cuestionario de Choyke et al. que mediante seis

Página 18 de 20
preguntas sencillas detecta con una fiabilidad superior al 99% si el paciente tiene una
2
tasa de filtración glomerular inferior a 30ml/min/1.73m :

• ¿Alguna vez ha tenido problemas de riñón?

• ¿Alguna vez ha tenido proteinuria?
• ¿Es usted hipertenso?
• ¿Es usted diabético?
• ¿Tiene gota?
• ¿Alguna vez ha sido operado de riñón?

Como hemos visto, los dos efectos secundarios más graves de los contrastes de
gadolinio son la FSN y las reacciones alérgicas.

Por eso, independientemente de que su incidencia sea baja, el personal que realiza
la RM debe estar entrenado en el reconocimiento precoz y manejo inmediatode las
reacciones alérgicas.

Dado que como hemos visto, este grupo de medicamentos no está exento de afectos
secundarios aunque sean poco frecuentes, debemos siempre preguntarnos antes de su
administración y especialmente como hemos visto en pacientes con mal funcionamiento
renal, si podríamos obtener lo mismo, sin contraste, con las secuencias de pulso
adecuadas.

Debe valorarse siempre también el tiempo de máquina necesario para obtener esas
secuencias y el ahorro potencial del mismo si utilizamos contraste.

Es fundamental preguntarse si su administración va a cambiar el diagnóstico/pronóstico.

Por último debemos evaluar cuidadosamente la dosis de contraste que es necesaria para
conseguir el realce adecuado para el diagnóstico, prestando mucha atención al tiempo
de realce máximo del contraste.

Conclusiones

• El contraste modifica la señal del tejido con el objetivo de mejorar el

diagnóstico.
• Los contrastes más utilizados son los paramagnéticos (gadolinio) que
acortan el T1 provocando un aumento de la señal

Página 19 de 20
• Todos ellos se administran por vía intravenosa, se distribuyen por el espacio
extracelular y se eliminan por vía renal con muy escasa toxicidad y efectos
adversos.
• Conocer las características de los diversos agentes de contraste disponibles
en RM ayuda a escoger el más adecuado
• Permite también anticipar las posibles reacciones adversas y su manejo

Página 20 de 20