ORDEN DE COBRO

IPS Genera: IPS SURA LOS MOLINOS-MEDELLIN Orden No.: 2660-29102002

Fecha de Expedición: 2019/12/05 Hora: 15:28:27
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)002660002910200200008(92)001000000024945016(93)20201129

CC 24945016 MARTHA BEATRIZ SANCHEZ DE ARIAS BENEFICIARIO Edad: 68 años

Fecha N: 1951/08/03 Semanas Cotizadas: 1236 Plan: POS IPS SURA LOS MOLINOS
Tel: 2521072 Tel Contacto: 2521072 Celular: 3105284068 Correo: glorianancy38@hotmail.es

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

INSTITUTO COLOMBIANO DEL DOLOR S.A.S NIT 900274660 CH: 050011114703
Dirección: AV LA 33 # 74E - 156 Datos de Contacto: 4488919

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: C Tipo de convenio: SUCITA
Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
Porcentaje de Copago: Valor: 33,500 Tope Máximo:
Cobrado en: PRESTADOR

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
50170 50170 50170 CONSULTA ORTOPEDIA Z718 1

OBSERVACIONES

DATOS CITA:
Fecha: 2020/03/05
Hora: 10:00
Médico Tratante:LONDO¿O ARIAS ANDRES CAMILO
Dirección:AV LA 33 # 74E - 156
Teléfono:4488919

SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2020/11/29. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

_____________________________________
Firma Médico - Institución
_____________________________________
Firma Afiliado
_____________________________________
Número Identificación Afiliado
INTERNET
_____________________________________
Firma Responsable y Sello Cód.