FORMATO 05-A:

REGISTRO DE IDEA DE PROYECTO O PROGRAMA DE INVERSIÓN

(La información registrada e n e s t e f o r m a t o t i e n e carácter de Declaración Jurada - D.S. N" 2 8 4 - 2 0 1 8 - E F )

1 NOMBRE DE IDEA DEL PROYECTO/PROGRAMA DE INVERSIÓN CREACION DEL C A M P O D E P O R T I V O EN LA LOCALIDAD DE

C O N C H A M A R C A , DISTRITO DE C O N C H A M A R C A , PROVINCIA DE
Nota: en el caso de ideas de proyecto, se construye en base a la información consignada en el numeral 6

2 RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DE LA INVERSIÓN

Función 2 1 : CULTURA Y DEPORTE

División F u n c i o n a l 0 4 6 : DEPORTES
G r u p o Funcional 0 1 0 2 : INFRAESTRUCTURA D E P O R T I V A Y RECREATIVA
S e c t o r Responsable EDUCACION
Nota: para programas se consigna la cadena funcional representativa del programa

3 ALINEAMIENTO A UNA BRECHA PRIORITARIA

SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA: SERVICIO DE PRACTICA DEPORTIVA Y/O RECREATIVA

INDICADOR DE BRECHA DE ACCESO A SERVICIOS: Nombre: RECREACION Y DEPORTES

N o t a : Se puede incluir más d e u n servicio público c o n brecha y más d e u n Indicador
Unidad de Espacio
Año: Valor:
medida: geográfico

CONTRIBUCIÓN AL CIERRE DE BRECHA: Valor:

N o t a : Se refiere a la capacidad de producción que a p o r t a el p r o y e c t o ( i n c r e m e n t a l )
TIPOLOGIA DE PROYEaO INFRAESTRUCTURA DEPORTIVA
Nota: solo para Ideas de proyecto
Nota: Se puede incluir más de un servicio público con brecha y más de un indicador

UNIDAD FORMULADORA
Sector: GOBIERNO LOCAL
Entidad: M U N I C I P A L I D A D DISTRITAL DE C O N C H A M A R C A
N o m b r e de la UF: OFICINA DE LA U N I D A D F O R M U L A D O R A
Responsable d e la U F : J U A N JUA T A R A Z O N A T U C T O

UNIDAD EJECUTORA DE INVERSIONES

Sector: GOBIERNO LOCAL
Entidad: M U N I C i P A L l D A D DISTRITAL DE C O N C H A M A R C A
N o m b r e de la UEI SUBGERENCIA DE DESARROLLO U R B A N O Y RURAL
Responsable de la UEI JOSE A N T O N I O ZEVALLOS A D R I A N O

UNIDAD EJECUTORA PRESUPUESTAL

Sector: GOBIERNO LOCAL
Entidad: SUBGERENCIA DE DESARROLLO U R B A N O Y RURAL
N o m b r e d e la UE JOSE A N T O N I O ZEVALLOS A D R I A N O

DATOS DE LA INVERSIÓN

N a t u r a l e z a de intervención CREACION
/1
/ /
/
/
N o m b r e de la u n i d a d p r o d u c t o r a C A M P O DEPORTIVO —- í

Localización geográfica de la unidac p r o d u c t o r a

Departamento Provincia Distrito
HUANUCO AMBO CONCHAMARCA
8 DESCRIPCIÓN AGREGADA DEL PROYECTO/PROGRAMA

8 . 1 Para proyectos de inversión

TIPO DE ITEM COSTO REFERENCIAL
C A M P O DEPORTIVO 126,143.04
M A L L A OLIMPICA 183,095.44
IMPACTO AMBIENTAL 3,000.00
GESTIÓN DEL PROYECTO 3,000.00
EXPEDIENTE TÉCNICO 8,004.08
SUPERVISION 8,004.08
LIQUIDACIÓN 2,000.00
TOTAL 331,246.64

Capacidad de producción e s t i m a d a c o n el p r o y e c t o de inversión

Capacidad de
Servicio UM
producción
Recreación M2 100

8.2 Para p r o g r a m a s de inversión

INVERSIONES COSTO REFERENCIAL

T O T A L PROYECTOS 331,246.64
T O T A L lOARR 0.00
GESTIÓN DEL P R O G R A M A 0.00
ESTUDIOS DE BASE 0.00
TOTAL 331,246.64
 8.3 D o c u m e n t o técnico para la declaración de viabilidad

FICHA TECNICA SIMPLIFICADA

N o t a : s o l o p a r a p r o y e c t o s d e inversión

8.4 C o s t o a p r o x i m a d o del e s t u d i o de p r e i n v e r s i o n o ficha técnica 5,000

9 M O D A L I D A D DE EJECUCIÓN T E N T A T I V A

M o d a l i d a d d e Ejecución M a r q u e c o n u n a X la
Administración Directa

Administración Indirecta - Por c o n t r a t a X

Administración Indirecta - Asociación Público Privada
Administración Indirecta - Obras por I m p u e s t o s
Administración Indirecta - Núcleo Ejecutor

F U E N T E DE F I N A N C I A M I E N T O

F u e n t e de F i n a n c i a m i e n t o M a r q u e con u n a X la f u e n t e
1 . Recursos Ordinarios
2. Recursos D i r e c t a m e n t e Recaudados
3. Recursos por Operaciones Oficiales de Crédito
4. Donaciones y t r a n s f e r e n c i a s X
5. Recursos D e t e r m i n a d o s
 Para efectos de c u m p l i r con lo establecido e n el n u m e r a l 14.7 del artículo 14 d e l R e g l a m e n t o d e l D e c r e t o Legislativo 1 2 5 2 , se d e b e e l a b o r a r u n a N o t a
C o n c e p t u a l q u e c o m p l e m e n t e al p r e s e n t e f o r m a t o para su remisión a la Dirección G e n e r a l del T e s o r o Público del M i n i s t e r i o de Economía y Finanzas. El
c o n t e n i d o mínimo de dicha n o t a c o n c e p t u a l es el s i g u i e n t e :

a) Se debe a m p l i a r la información planteada e n el f o r m a t o de idea de p r o y e c t o o p r o g r a m a de inversión, s o b r e la base de lo siguiente:

• Explicar cómo el p r o y e c t o o p r o g r a m a de Inversión se e n m a r c a e n los objetivos del plan estratégico sectorial, plan de d e s a r r o l l o c o n c e r t a d o regional o local,
de corresponder.
• Explicar si el p r o y e c t o o p r o g r a m a de inversión se articula o genera sinergias con o t r a s i n t e r v e n c i o n e s públicas de la cartera de p r o y e c t o s de la e n t i d a d ,
sector, g o b i e r n o regional o g o b i e r n o local.
• Justificación del p l a n t e a m i e n t o del p r o y e c t o o p r o g r a m a de inversión e n términos de su prioridad y de su contribución al cierre de brechas.
• Hipótesis del p r o b l e m a c e n t r a l , causas y efectos.
• Delimitación p r e l i m i n a r del área geográfica a i n t e r v e n i r y de los beneficiarios directos.
• P l a n t e a m i e n t o p r e l i m i n a r del p r o y e c t o de inversión, e n términos de su o b j e t i v o c e n t r a l , sus c o m p o n e n t e s , principales acciones, m e t a s físicas referenciales de
p r o d u c t o y c o s t o de inversión p r e l i m i n a r .
• Descripción cualitativa de los beneficios sociales que genera el p r o y e c t o o p r o g r a m a de inversión.
• ¿Cómo se plantea garantizar la operación y m a n t e n i m i e n t o del p r o y e c t o ?
• Descripción cualitativa de los principales riesgos ( i n s t i t u c i o n a l , legal, o p e r a c i o n a l , presupuestad desastres, e n t r e o t r o s ) q u e el p r o y e c t o podría e n f r e n t a r
d u r a n t e su ejecución y f u n c i o n a m i e n t o .

b) La n o t a conceptual tendrá un límite máximo de seis (06) páginas, sin c o n t a r con los anexos q u e la Unidad F o r m u l a d o r a juzgue c o n v e n i e n t e alcanzar para
t e n e r una m e j o r comprensión del p l a n t e a m i e n t o de la idea de p r o y e c t o o p r o g r a m a de inversión.

*La N o t a Conceptual se deberá a d j u n t a r j u n t o con el p r e s e n t e f o r m a t o .

MUNICIP/