CÓDIGO FORMATO VERSIÓN

FORMATO No. 20 - CARACTERIZACIÓN DE ACCIDENTES / INCIDENTES/ TERCEROS

FO-GIP-069 2.0

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

SUBDIRECCIÓN GENERAL

DIRECCIÓN TÉCNICA

SUBDIRECCIÓN TÉCNICA

CONTRATO OBRA No. CONTRATISTA

CONTRATO INTERVENTORIA No. INTERVENTOR
OBJETO

PERIODO DE INFORME: A

TIPO DE VINCULACION EDAD (años) GÉNERO JORNADA DE TRABAJO CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS
EVENTO DIAS DE AREA DE LABOR DEL
PROCESO O LUGAR
SEVERIDAD DEL CLASE DE AGENTE DEL PARTE DEL CUERPO
( Según NTC 3701) ( Según NTC 3701) MEDIDAS DE
INTERVENCION/ACCIO FECHA DE
FECHA DE OCURRENCIA TERCERO NOMBRE ACCIDENTADO CEDULA CARGO INCAPACIDAD
DIA DE OCURRENCIA
ACCDENTADO
DE OCURRENCIA DEL TIPO DE ACCIDENTE
ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE
AGENTE DE LA LESION TIPO DE LESION
AFECTADA
COSTO TOTAL
NES CORRECTIVAS Y CUMPLIMIENTO
FECHA DE SEGUIMIENTO
ACCIDENTE
PREVENTIVAS
< 20 20 a 40 > 40 MASCULINO FEMENINO DIURNA NOCTURNA CODIGO
FACTORES
PERSONALES
CODIGO
FACTORES DE
TRABAJO
CODIGO
ACTOS
SUBESTANDARES
CODIGO
CONDICIONES
SUBESTANDARES

No. AT/ EL DIRECTA INDIRECTA VISITANTE OTRO

(Firma)
(Nombre)

Residente S&SO de la Interventoría

 CÓDIGO FORMATO

FORMATO No. 20 - CARACTERIZACIÓN DE ACCIDENTES / INCIDENTES/ TERCEROS

FO-GIP-069

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

SUBDIRECCIÓN GENERAL

DIRECCIÓN TÉCNICA

SUBDIRECCIÓN TÉCNICA

CONTRATO OBRA No. Escriba el número del contrato de obra

CONTRATO INTERVENTORIA No. Escriba el número del contrato de interventoria

OBJETO

Escriba claramente el objeto del contrato de ejecución suscrito

EVENTO TIPO DE VINCULACIÓN EDAD (años) GÉNERO JORNADA DE TRABAJO

ÁREA DE LABOR
FECHA DE TERCER NOMBRE DÍAS DE DÍAS DÍAS DIA DE
No. CON CEDULA CARGO DEL
SIN TIEMPO OCURRENCIA O ACCIDENTADO INCAPACIDAD PERDIDOS CARGADOS OCURRENCIA
TIEMPO DIRECTA INDIRECTA VISITANTE OTRO < 20 20 a 40 > 40 MASCULINO FEMENINO DIURNA NOCTURNA ACCIDENTADO
PERDIDO
PERDIDO

Escrib Escrib señale Escriba el Señale

Escriba el Escriba la Escriba la Escriba
a el Escriba la Escriba el Escriba el Escriba el a el con un Escriba el número Escriba el Escriba en Escriba Escriba Escriba la con una Señale con
Escriba tiempo del edad edad Señale con Señale con Escriba el día exactamente
númer fecha exacta tipo de tipo de tipo de tipo de a x si nombre completo de cedula cargo actual números los exactamen exactament edad actual (X) la una (X) la
el tiempo evento sin actual del actual del una (X) el una (X) el exacto de la el área en
o de la vinculació vinculación vinculació vincula es de y claro del claro del del días de te los días e los días del jornada jornada de
perdido incluir el accidentad accidenta genero genero ocurrencia donde ocurrió
conse ocurrencia n actual actual n actual ción tercer accidentado accidenta accidentado incapacidad perdidos cargados accidentado de trabajo
perdido o do el accidente
cutivo actual tipo do trabajo

(Firma)

Nombre Director de Obra Nombre del residente SISO del contratista

Nombre de la Firma Contratista
CONTRATISTA
 VERSIÓN

EROS
2.0

CONTRATISTA Escriba el nombre completo del contratista

INTERVENTOR Escriba el nombre completo del interventor

PERIODO DE INFORME: Escriba la fecha dd/mm/aaaa del informe presentado

CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS

PROCESO O LUGAR SEVERIDAD

TIPO DE CLASE DE AGENTE DEL AGENTE DE LA PARTE DEL CUERPO COSTO MEDIDAS DE FECHA DE FECHA DE
DE OCURRENCIA DEL TIPO DE LESIÓN
ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE LESIÓN AFECTADA FACTORES FACTORES DE ACTOS CONDICIONES TOTAL INTERVENCIÓN CUMPLIMIENTO SEGUIMIENTO
DEL ACCIDENTE ACCIDENTE CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO CÓDIGO
PERSONALES TRABAJO SUBESTANDARES SUBESTANDARES

Escriba Escriba Escriba los Escriba las Escriba en Escriba las Escriba la
Escriba el lugar Describa la identifiqu identifiqu identifiqu identifiqu Escriba la
clarament que clase Especifique Especifique describa la parte Escriba los Identifique actos condiciones números medidas de fecha
o sitio en severidad Escriba el tipo ey ey ey ey fecha
e el tipo de el agente del el agente de del cuerpo la cual factores los factores subestandare subestandares el costo intervenció dd/mm/aaaa
donde ocurrió del de lesión escriba el escriba el escriba escriba dd/mm/aaaa de
de accidente accidente la lesión fue afectada personales de trabajo s que se que se total del n que se de
el accidente accidente código código el código el código cumplimiento
accidente ocurrió presentaron presentaron evento realizaron seguimiento

(Firma)

Nombre Director de la Interventoría Nombre del residete SISO de la interventoria

Nombre de la Firma Interventora
INTERVENTORÍA
 CONTROL DE FORMATO

Código: FO-GIP-069

Nombre del Formato: FORMATO Nº 20 CARACTERIZACIÓN DE ACCIDENTES, INCIDENTES, TERCEROS

Documento de Formalización: Numero y Fecha:

Dependencia Responsable: SUBDIRECCION GENERAL DE DESARROLLO URBANO

REGISTRAR Y FACILITAR EL ACCESO A LA INFORMACION MINIMA REQUERIDA SOBRE LA CARACTERIZACIÒN DE LA

Objetivo del Formato: ACCIDENTALIDAD DEL PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA EJECUCION DE LA OBRA

Manual de MANUAL DE SEGUIMIENTO AMBIENTAL PARTA PROYECTOS DE

Documento que lo soporta: Nombre del documento: INFRAESTRUCTURA URBANA DEL IDU
Gestión

Proceso o Procesos a que ESTRUCTURACIÓN DE PROYECTOS

Pertenece
SUBDIRECCION TECNICA DE EJECUCION DEL SUBSISTEMA DE TRANSPORTE, SUBDIRECCIÓN TECNICA DE EJECUCION
Usuarios que lo utilizan: DEL SUBSISTEMA VIAL, SUBDIRECCION TECNICA DE MANTENIIENTO DEL SUBSISTEMA DE TRANSPORTE,
SUBDIRECCIÓN TECNICA DE MANTENIMIENTO DEL SUBSISTEMA VIAL, CONTRATISTAS DE OBRA E INTERVENTORIA

Original: DEPENDENCIA RESPONSABLE DEL CONTRATO

Control de copias: Copia 1: INTERVENTOR

Copia 2: CONTRATISTA

RECORD DE MODIFICACIÓN

Fecha Versión Justificación Documento Soporte

29-Aug-19 1.0 Creación del formato Resolución 5608

Actualización del formato de acuerdo con la guia de

2.0
normalización y la estructura actual de la entidad

Eliminación: Numero y/o fecha: