2.

Introducción
Se publicaron las primeras Guías de la ESC para el manejo del síncope
en 2001, con versiones posteriores en 2004 y 2009. En marzo
2015, el CPG del ESC consideró que había suficientes datos nuevos para
justificar la producción de nuevas Pautas.
El aspecto más importante que caracteriza este documento es el
composición del Task Force, que es verdaderamente multidisciplinario.
Los cardiólogos forman una minoría del panel; expertos en emergencias
medicina, medicina interna y fisiología, neurología y autonomía
enfermedades, la medicina geriátrica y la enfermería cubren todos los aspectos de
manejo de las diversas formas de síncope y pérdida transitoria de
conciencia (TLOC).
En comparación con las versiones anteriores de estas Directrices, el
El documento 2018 contiene datos complementarios como parte integral.
Mientras que el texto impreso tiene como objetivo principal proporcionar
recomendaciones formales basadas en la evidencia
de acuerdo con las reglas estandarizadas del ESC, esto
la nueva función de solo web permite la expansión del contenido a prácticas
problemas, y tiene como objetivo llenar el vacío entre la mejor evidencia científica
disponible
y la necesidad de diseminación de estos conceptos en clínicas
práctica ('Tenemos el conocimiento, tenemos que enseñarlo'). Gracias a
Se proporciona una explicación adicional de datos suplementarios sobre puntos
específicos,
y gracias a las instrucciones prácticas de la Web se brinda asesoramiento sobre cómo
para evaluar pacientes con pérdida de conciencia (LOC) y cómo
realizar e interpretar pruebas correctamente; siempre que sea posible, proporcionamos
trazados, videos, diagramas de flujo y listas de verificación.
El documento apunta a orientarse al paciente y enfocarse en la terapia,
y para reducir el riesgo de recurrencia y la amenaza para la vida
consecuencias de la recurrencia del síncope. Para este propósito, incluso en el
la ausencia de pruebas sólidas de los ensayos, damos tantos consejos como
posible en la terapia más apropiada basada en la experiencia práctica
de los miembros del Task Force ('Nuestros pacientes buscan soluciones,
no solo explicaciones '). Cuando sea posible, brindamos servicios terapéuticos y
algoritmos de toma de decisiones.
Finalmente, reconocemos que un desafío importante en la gestión del síncope
es la reducción de ingresos inapropiados e inapropiados
uso de pruebas mientras se mantiene la seguridad del paciente. Damos fuertes
centrarse en las vías y los problemas de organización ("Tenemos el conocimiento;
tenemos que aplicarlo '). En particular, proponemos un camino de atención para el
manejo de pacientes con TLOC desde su llegada a la emergencia
departamento (ED), y dar instrucciones prácticas sobre cómo establecer
clínicas de síncope ambulatorio (unidades de síncope) destinadas a reducir la
hospitalización,
diagnósticos erróneos y erróneos, y costos.
2.1 ¿Qué hay de nuevo en la versión 2018?
Los cambios en las recomendaciones hechas en la versión 2018 comparados
con la versión 2009, las nuevas recomendaciones y el
los conceptos nuevos / revisados más importantes se resumen en la Figura 1.
3. Definiciones, clasificación y
fisiopatología
3.1 Definiciones
• El síncope se define como TLOC debido a la hipoperfusión cerebral, caracterizada
por un inicio rápido, corta duración y espontánea completa
recuperación.
El síncope comparte muchas características clínicas con otros trastornos; eso
por lo tanto, se presenta en muchos diagnósticos diferenciales. Este grupo de
desordenes
está etiquetado TLOC.
• TLOC se define como un estado de LOC real o aparente con pérdida de
conciencia, caracterizada por amnesia durante el período de inconsciencia,
control motor anormal, pérdida de capacidad de respuesta y
una corta duración.
Los dos grupos principales de TLOC son 'TLOC debido a un trauma en la cabeza'
y 'TLOC no traumática' (Figura 2). Traumático TLOC no será
considerado más adelante en este documento, por lo que TLOC se usará para
significar
TLOC no traumático.
Las características clínicas que caracterizan TLOC generalmente se derivan de la
historia
tomando de pacientes y testigos oculares. Características específicas que
el diagnóstico de la ayuda se describe en la sección 3 de las Instrucciones prácticas
de la web.
Los grupos TLOC se definen mediante fisiopatología: el criterio de calificación
para el síncope es la hipoperfusión cerebral; para las convulsiones epilépticas,
es anormal actividad cerebral excesiva; y para TLOC psicógena es
el proceso psicológico de conversión La definición del síncope descansa
en fisiopatología porque no hay un conjunto de características clínicas que abarque
todas las formas de síncope y también excluyen todas las convulsiones epilépticas y
eventos psicológicos TLOC.
• El presíncope adjetivo se usa para indicar síntomas y signos
que ocurren antes de la inconsciencia en el síncope. Tenga en cuenta que
El sustantivo presíncope a menudo se usa para describir un estado que se asemeja a
el pródromo del síncope, pero que no es seguido por LOC.
Se usa una variedad de términos que generalmente no coinciden con las definiciones
en este documento lo suficientemente cerca como para ser utilizados como sinónimos
de los definidos
condiciones. Por ejemplo, un "desmayo" aproximadamente se ajusta al síncope pero
enfatiza el síncope vasovagal (VVS) sobre otras formas. Un glosario de incertidumbre
términos se muestra en la sección 1 de las Instrucciones prácticas de la web.
3.2 Clasificación y fisiopatología de
síncope y pérdida transitoria de
conciencia
3.2.1 Síncope
La Tabla 3 proporciona una clasificación de las principales causas del síncope,
haciendo hincapié en grupos de trastornos con fisiopatología común,
presentación y riesgo Características clínicas, epidemiología, pronóstico, impacto
sobre la calidad de vida, y los problemas económicos se muestran en la sección 2 de
las instrucciones prácticas de la web.
La clasificación fisiopatológica se centra en una caída en sistémica
presión arterial (PA) con una disminución en el flujo sanguíneo cerebral global como
la característica definitoria del síncope La figura 3 muestra baja BP y global
hipoperfusión cerebral como la vía común final central de
síncope. Un cese repentino del flujo sanguíneo cerebral tan breve como
6-8 s puede causar LOC completo. Una PA sistólica de 50-60 mmHg en
nivel del corazón, es decir, 30-45 mmHg a nivel del cerebro en posición vertical,
causa LOC.8,9
La PA sistémica es el producto del gasto cardíaco y la
resistencia; una caída en cualquiera de ellos puede causar síncope. Sin embargo, en
síncope,
ambos mecanismos a menudo actúan juntos en un grado variable.
Hay tres causas principales de una baja resistencia periférica total.
El primero es la disminución de la actividad refleja que causa vasodilatación
a través de la retirada de la vasoconstricción simpática: este es el "Tipo
vasodepresivo" de síncope reflejo, visto en el anillo externo en
Figura 3. El segundo es un impedimento funcional, y el tercero un estructural
deterioro del sistema nervioso autónomo, con drogas inducidas,
falla autonómica primaria y secundaria en el anillo externo.
En la falla autonómica, hay una vasoconstricción simpática insuficiente
en respuesta a la posición vertical.
Hay cuatro causas principales de bajo gasto cardíaco. El primero es
una bradicardia refleja, conocida como síncope reflejo cardioinhibitorio.
El segundo se refiere a las causas cardiovasculares: arritmia, estructural
enfermedad que incluye embolia pulmonar y pulmonar
hipertensión. El tercero es el retorno venoso inadecuado debido al volumen
agotamiento o acumulación venosa. Finalmente, cronotrópico e inotrópico
la incompetencia por falla autonómica puede perjudicar
salida cardíaca.
Tenga en cuenta que estos mecanismos primarios pueden interactuar en diferentes
maneras: en primer lugar, la acumulación venosa y el retorno venoso inadecuado
también es una
factor que puede desencadenar un reflejo inapropiado en el reflejo ortostático
síncope; en segundo lugar, una baja resistencia periférica total puede causar venosa
acumulación de sangre debajo del diafragma, a su vez disminuyendo venosa
retorno y consecuentemente gasto cardíaco.
Los tres grupos principales de síncope, es decir, reflejo, cardiovascular y
secundaria a la hipertensión ortostática (OH), se muestran fuera del
anillos en la Figura 3. Tanto síncope reflejo y OH abarcan los dos principales
mecanismos fisiopatológicos.
3.2.2 Formas no sincopales de transitorios (reales o aparentes)
pérdida de consciencia
Solo aquellas formas de epilepsia en las que se pierde el control motor normal,
para que los pacientes puedan caer, se incluyen en la Figura 2. Estos son tónicos,
clónicos, convulsiones tónico-clónicas y generalizadas atónicas, y se pueden clasificar
como
primario o secundario. Las formas de epilepsia en las que las personas permanecen
activamente en posición vertical, es decir, sentado o parado (por ejemplo, ataques
parciales complejos)
o ausencia de epilepsia) no se consideran TLOC, pero a veces
se diagnostican incorrectamente como síncope.
La TLOC psicogénica consta de dos formas: una se asemeja a epiléptica
convulsiones (convulsiones psicogénicas no epilépticas [PNES]) y una, sin
movimientos gruesos, se asemeja a síncope (pseudosyncope psicógeno
[PPS]).
Las raras causas de TLOC rara vez causan confusión con el
formas principales de TLOC, probablemente porque en la mayoría de los casos
difieren
lo suficientemente clínicamente para ser claramente sin síncope. Ambos transitorio
vertebrobasilar
los ataques isquémicos (TIA) y el síndrome de robo subclavio son
asociado con signos neurológicos focales. Una hemorragia subaracnoidea
puede presentarse con un LOC corto, pero el extremo abrupto asociado
el dolor de cabeza sugiere la causa. En hechizos de respiración cianótica,
la apnea espiratoria con hipoxia es el mecanismo primario10.
"Hechizos pálidos de retención de aliento" en niños no constituyen un
problema respiratorio, pero son síncope reflejo cardioinhibitorio.
La Tabla 4 enumera las características principales que distinguen el síncope de los
trastornos
eso se puede confundir con síncope.
4. Evaluación de diagnóstico y
gestión según riesgo
estratificación
4.1 Evaluación inicial
Las características clínicas que caracterizan TLOC generalmente se derivan de la
historia
tomando de pacientes y testigos oculares. Cuando un paciente presenta por primera
vez con posible TLOC, la toma de antecedentes debería primero establecer si hay
fue de hecho un TLOC. A menudo, esto permite una distinción entre los principales
TLOCgroups. El diagrama de flujo para la evaluación de TLOC se muestra en
Figura 4. La evaluación inicial debe responder preguntas clave:
(1) ¿Fue el evento TLOC?
(2) En el caso de TLOC, ¿es de origen sincopal o no sincopal?
(3) En caso de sospecha de síncope, ¿existe un diagnóstico etiológico claro?
(ver la sección 4.1.1)?
(4) ¿Existe evidencia que sugiera un alto riesgo de eventos cardiovasculares o
muerte (ver sección 4.1.2)?
TLOC tiene cuatro características específicas: corta duración, anormal
control motor, pérdida de capacidad de respuesta y amnesia para
el período de LOC (para una explicación de las características clínicas de
TLOC vea la Tabla 4 de la Web en la sección 4.1 de la Web Práctica
Instrucciones).
TLOC es probablemente un síncope cuando: (i) hay signos y síntomas
específico para síncope reflejo, síncope por OH o síncope cardíaco
y (ii) signos y síntomas específicos para otras formas de TLOC (cabeza
trauma, convulsiones epilépticas, TLOC psicógena y / o causas raras)
Están ausentes. Las instrucciones prácticas para tomar historia se dan en secciones
3 y 4 de las Instrucciones prácticas de la web.
Cuando las convulsiones epilépticas o los ataques psicógenos son probables, es
apropiado
se deben tomar pasos. Mediante el uso de una historia clínica detallada, los médicos
puede diferenciar el síncope de otras formas de TLOC en aproximadamente el 60% de
los casos.12 Para el TLOC no sincopal, consulte las secciones
7 y 8.
4.1.1 Diagnóstico de síncope
El punto de partida de la evaluación diagnóstica de TLOC de sospecha
La naturaleza sincopal es la evaluación inicial del síncope, que consiste en:
• Toma cuidadosa de la historia con respecto a los ataques actuales y anteriores,
como
así como cuentas oculares, en persona o por teléfono
entrevista.
• Examen físico, incluyendo supino y permanente BP
mediciones.
• Electrocardiograma (ECG).
En base a estos hallazgos, se pueden realizar exámenes adicionales
cuando sea necesario (ver sección 4.2):
• Monitoreo ECG inmediato cuando hay una sospecha de arritmia
síncope.
• Ecocardiograma cuando hay una enfermedad cardíaca conocida anterior,
datos sugestivos de cardiopatía estructural o síncope secundario
a causa cardiovascular
• Masaje del seno carotídeo (CSM) en pacientes mayores de 40 años.
• Prueba de inclinación de la cabeza cuando hay sospecha de síncope debido a
OH o síncope reflejo.
• Análisis de sangre cuando esté clínicamente indicado, p. hematocrito o hemoglobina
cuando se sospecha hemorragia, saturación de oxígeno y
análisis de gases en sangre cuando se sospecha hipoxia, troponina cuando
se sospecha síncope relacionado con isquemia, o dímero D cuando
se sospecha embolia pulmonar, etc.
Incluso si no hay un estándar de oro / referencia independiente para diagnosticar
síncope, existe un fuerte consenso de que la evaluación inicial
puede conducir a un diagnóstico cierto o altamente probable cuando
los criterios de diagnóstico enumerados en la tabla de recomendaciones son
reunió.
Cuando un diagnóstico es casi seguro o altamente probable, no hay más evaluaciones
es necesario, y el tratamiento, si hay alguno, se puede planificar. En otra
casos, la evaluación inicial puede sugerir un diagnóstico cuando las características
enumerados en la Tabla 5 están presentes, o no pueden sugerir
diagnóstico.
4.1.2 Manejo del síncope en la emergencia
departamento basado en la estratificación del riesgo
El manejo de TLOC de naturaleza sospechosa sincopal en el ED
debe responder las siguientes tres preguntas clave:
(1) ¿Existe una causa subyacente seria que pueda identificarse?
(2) ¿Cuál es el riesgo de un resultado grave?
(3) ¿Debería el paciente ingresar al hospital?
La Figura 5 muestra un diagrama de flujo para la gestión y la estratificación del riesgo
de pacientes remitidos al servicio de urgencias por sospecha de TLOC de síncope
(modificado de Massagranda et al.40).
Pregunta 1: ¿Hay una causa subyacente seria que puede ser
identificado en el ED?
Normalmente, la queja de presentación del síncope puede establecerse.
El objetivo principal de un médico de urgencias es establecer un subyacente
diagnóstico, especialmente aquellos asociados con el potencial de una rápida
deterioro.41,42 Es la enfermedad aguda subyacente que con mayor frecuencia
determina los eventos adversos a corto plazo en lugar de la
síncope en sí mismo.43 La gestión posterior se centrará en el tratamiento de este
causa subyacente (Figura 5). Muchos (40-45%) no cardiovasculares y
algunas afecciones subyacentes que amenazan la vida cardiovascular son obvias
en el ED.44 La Tabla 6 enumera las características de alto riesgo que sugieren la
presencia
de una causa subyacente grave y características de bajo riesgo que sugieren
una causa subyacente benigna.
Pregunta 2: ¿Cuál es el riesgo de un resultado grave?
Las características de alto riesgo se muestran en la Tabla 6 y cómo usar este perfil de
riesgo
para guiar la administración y disposición posterior se muestra en
Figura 6.
La estratificación del riesgo es importante, por dos razones:
(1) Para reconocer a los pacientes con una condición de bajo riesgo probable que
pueda ser dada de alta
con una adecuada educación del paciente.
(2) Para reconocer pacientes con una condición cardiovascular de alto riesgo probable
requiriendo una investigación urgente. Esto puede requerir la admisión.
Los pacientes de alto riesgo son más propensos a tener síncope cardíaco.
Cardiopatía estructural25-27,31,35,36,45 y enfermedad eléctrica primaria46
son los principales factores de riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) y en general
mortalidad en pacientes con síncope. Los pacientes de bajo riesgo son más propensos
tener síncope reflejo y tener un pronóstico excelente.47 OH es
asociado con un riesgo de muerte dos veces mayor debido a la gravedad
de comorbilidades en comparación con la población general.48
Pregunta 3: ¿Debería el paciente ingresar en el hospital?
Aproximadamente el 50% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con
síncope son admitidos (aunque la tasa varía entre 12-86%)
(ver Tabla de Datos Suplementarios 4). El uso de reglas de decisión clínica y
los protocolos estandarizados no han cambiado esta tasa significativamente. El
compuesto
la estimación de los resultados es que en los próximos 7-30 días, solo el 0.8%
mueren y el 6,9% tienen un resultado grave no mortal mientras están en el SU,
mientras que
otro 3,6% tiene un resultado grave posterior a la DE (ver suplemento
Tabla de datos 4). La admisión innecesaria en pacientes de bajo riesgo puede ser
perjudicial.
87 Considerando que es crucial identificar a estos pacientes de alto riesgo para
garantizar
investigación temprana, rápida e intensiva, no todos los pacientes con alto riesgo
necesitan hospitalización

Las pruebas de diagnóstico, procedimientos e intervenciones que pueden requerir

la admisión en pacientes con características de alto riesgo se enumera en la Tabla 7.
Además, este Equipo de Trabajo cree que la implementación
de nuevas vías de atención y enfoques organizacionales, como la observación ED
unidades y síncopes dentro y fuera de los pacientes (Figura 6),
ofrecer alternativas seguras y efectivas a la admisión en los casos
enumerados en la Tabla 7. Basado en un documento de consenso, 40 un centro único
experiencia que consiste en una estancia corta en el ED bajo observación de <_48 h
junto con el seguimiento rápido a una unidad de síncope redujo la admisión
tasa al 29% .77 Entre los pacientes no admitidos, el 20% fueron dados de alta
después de una breve observación en el servicio de urgencias, el 20% se rastrearon
rápidamente para
la unidad de síncope, y el 31% fueron dados de alta directamente del ED77.
Puntajes de estratificación de riesgo: hay varios síncope de disfunción eréctil
reglas de decisión que pretenden estratificar a los pacientes con síncope a partir de
historial médico, examen y hallazgos del ECG (ver Tabla de datos 3) .26,34-36,44,88
Ninguna de estas reglas se usa ampliamente en los DE
debido a la baja sensibilidad y especificidad informada por la validación externa,
o debido a una falta de validación externa.70,78-85 Syncope clinical
las reglas de decisión no funcionan mejor que el juicio clínico al predecir
resultados serios a corto plazo.86 Las reglas de decisión clínica pueden predecir
resultados deficientes, pero la mayoría de las muertes por síncope y muchos
resultados deficientes
se asocian a una enfermedad subyacente más que a un síncope per se, 58
particularmente a largo plazo.56
Incluso si la calidad de la evidencia es moderada, existe un fuerte consenso
de varios estudios que la estratificación de riesgo actualmente disponible
los puntajes no han mostrado una mejor sensibilidad, especificidad o
rendimiento pronóstico en comparación con el juicio clínico en la predicción
resultados serios a corto plazo después del síncope. Por lo tanto, ellos
no debe usarse solo para realizar estratificación de riesgo en
el ED.