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SOLICITUD DE REINGRESO FONDO BLANCO

3X4
ANTE LA FACULTAD
Código: FO-MI-156
Versión: 01
Fecha: 09-12-2011
POR FAVOR DILIGENCIE ESTE FORMATO EN LETRA IMPRENTA LEGIBLE Y SIN ENMENDADURAS
ES IMPORTANTE CONSERVAR LA COPIA PARA CUALQUIER RECLAMO

FECHA ENTREGA SOLICITUD: D D MM A A A A SEDE:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS :
NRO. DCTO. IDENTIDAD: EXPEDIDO EN:
PROGRAMA ACADÉMICO:
CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO FIJO: NRO. CELULAR
DIRECCIÓN RESIDENCIA:
ESTRATO
MUNICIPIO: BARRIO: RESIDENCIA:
EPS: RH:
SEÑOR ESTUDIANTE TRAMITE PAZ Y SALVOS EN LAS SIGUIENTES DEPENDENCIAS

BIBLIOTECA BIENESTAR
TESORERÍA
UNIVERSITARIO

UNA VEZ DILIGENCIADO EL FORMATO ENTREGUE EN REGISTRO ACADÉMICO

CON COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD AMPLIADA AL 150%
FIRMA DEL ESTUDIANTE NOMBRE DE QUIEN RECIBE SOLICITUD
C.C. No.:
ESPACIO RESERVADO PARA LA FACULTAD

FECHA ESTUDIO SOLICITUD: D D MM A A AA

APROBADO: S I NO PARA EL PERIODO ACADÉMICO: A A A A S S

REINGRESA AL PLAN DE ESTUDIOS:

OBSERVACIONES:

V.B. DECANO O DIRECTOR PROGRAMA: FIRMA AUXILIAR REGISTRO QUE ENTREGA

LA RESPUESTA

ESPACIO RESERVADO PARA LA FACULTAD

FECHA ESTUDIO SOLICITUD: D D MM A A A A

APROBADO: S I N O PARA EL PERIODO ACADÉMICO: A A A A S S

REINGRESA AL PLAN DE ESTUDIOS:

OBSERVACIONES:

V.B. DECANO O DIRECTOR PROGRAMA: FIRMA AUXILIAR REGISTRO QUE ENTREGA

LA RESPUESTA
La Universidad Católica Luis Amigó hace constar que los datos aquí recogidos sólo se utilizarán para efectos de SOLICITUD DE REINGRESO, y se
garantiza el tratamiento de los mismos, amparado en la existencia de unas Políticas de Tratamiento de Datos Personales al interior de la
Institución, en concordancia con lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.